Fernando Fabris: Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning mellan 1956 och 1958.

Denna text kommer från biografin över Enrique Pichon-Rivière: ”Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos” av Fernando Fabris (sid 292-304).

Hos Pichon-Rivière utvecklades, som sagt, gruppterapi, lärogrupper (1957), kommunikations- och uppgiftsgrupper (1958), samhällsforskning och samhällsinterventioner under dessa år. Det handlade dock inte bara om metodologiska innovationer och skapandet av nya an­ordningar inom grupp- och samhällsområdet. Även teorin rörande psykoterapeutisk teknik och den egna psykoterapeutiska praktiken kom att omvandlas radikalt. Så - vad kännetecknades sistnämnda av?

Vissa vittnesbörd gör det möjligt att få en levande (praktisk) bild av Pichon-Rivière som terapeut. Jag inleder här nedan med Angel Fiaschés bidrag.

/ Angel Fiasché, bemärkt argentinsk psykiater och psykoanalytiker, gick i analys hos Pichon-Rivière. Dessutom deltog han i samtliga dennes projekt fram till år 1966; då flyttade han till Förenta Staterna för att delta i samhällspsykiatriska projekt och, därefter, till Sverige där han bland annat organiserade utbildningen i klinisk psykologi vid Göteborgs Universitet. /

Därefter går jag igenom någ­ra fragment från Teoría del vínculo (Förbindelseteorin) och Pichon-Rivières prolog till en bok av T. French och F. Alexander vid namn Terapéutica psicoanalítica (Psychoanalytic Therapy, 1946). Slutligen kommer jag att redovisa några slutsatser därav.

Angel Fiasché: ”Min uppfattning om Pichon-Rivière är att han alltid respekterade hur den andre utvecklade sitt tänkande”. Och han tillägger: ”Att formulera tolkningen i form av arbetshypotes var något att beakta; man måste kunna ge psyket frihet att generera hypoteser kapabla att organisera ett tänkande, vilket alltmer närmar sig det som är rimligt. Pichon-Rivière hade en humanistisk – och samtidigt dialektisk – inställning. Han sade att psykoanalysen utgjorde en 'översättning' på tre: två som arbetade med ett permanent (närvarande) tredje oavsett om detta var en sak, en person eller ett objekt. Han hade en gestaltisk uppfattning som andra psykoanalytiker saknade” (Fiasché, Angel, 2001).

Pichon-Rivières uppfattning om jaget som komplex funktion skilde sig från Garmas tanke om jaget som underkastat överjaget. ”Han underströk att jaget - genom sina analys- och syntesprocesser, sin förmåga till särskiljande och jagteknikernas instrumentalitet - hade en speciell förmåga som gör dem till inte bara försvarsmekanismer”. Hans tankar låg närmare Winnicotts och skilde sig från den nordamerikanska jagpsykologins tankar om ett ”konfliktfritt område” genom att (enligt honom) konflikten - i dialektisk bemärkelse - ständigt fanns där. Till skillnad från Winnicott gick Pichon-Rivière dock längre vad gäller förhållandet mellan individuellt och samhälleligt, mellan klinik och kontext.

För Pichon-Rivière ”är grundkonflikterna desamma hos alla människor och jagets roll mest inverkande: om jaget står i tjänst hos det konstruktiva eller destruktiva, det kreativa eller det upplösande”. Konflikterna är desamma, det neurotiska och det psykotiska bär vi alla med oss. Utifrån hur jagmekanismerna fungerar kommer de att bli till jagets akutmekanismer (neuros) eller till jagstrategier (hälsa). Ytterligare ett bidrag från Pichon-Rivière är tanken att det omedvetna inte befinner sig utanför tiden utan att det är sammansatt; i det omedvetna samspelar med andra ord alla tempus: förfluten tid, nutid och framtid (Fiasché, 2001).

”Som terapeut var Pichon en person som talade mycket lite; dock inte från en nagelfarande tystnad - som andra psykoanalytiker där patienten upplevde tystnaden som tyngden hos någon navigerande i det omedvetnas djup ... ”. ”Han talade lite, och när han talade gjorde han inte det utifrån böcker – han talade som en människa inbegripen i ett samtal med en annan person och föreslog ... Efter att ha lyssnat femton eller tjugo minuter föreslog han något eller frågade. Det fanns ingen psykoanalytiker som frågade! I allmänhet konstruerade psykoanalytikerna en tolkning, som var mycket svår att uttrycka i form av arbetshypotes i och med att den medvetet formulerades som en sanning, vilken inkorporerades i personens psykiska process' inre värld. Sådan var inte Pichon! Han kunde säga att 'för mig verkar detta vara något att fundera över etc ... '. Han sökte alltid formen: 'Hur blir det om Ni ser det på detta sätt?'. Det handlade alltid om ett förslag, en arbetshypotes. Verifiering av tolkningen såsom 'riktig' eller 'oriktig' sker via patienten och inte genom vad analytikern tänker och känner. Pichon uttryckte det som att människans villkor är av epistemofilisk karaktär; det vill säga att kunskapsteorin – la episteme = vetande – var viktig, vilket innebar att söka det verkliga och att inte leva i sanningens skugga. Detta implicerade konstruerandet av en hypotes, en väg - inte ett fundamentalistiskt utövande, vilket psykoanalytiker såväl då som nu är upptagna med” (Fiasché, 2001).

Vad gruppsykoterapin beträffar, fortsätter Fiasché, förde Pichon de operativa gruppernas schema in i terapins och lärandets värld. Från K. Lewin tog han mycket som hänger samman med konceptet ”gruppstrategier”, men han integrerade det med affekternas område. ”Den produkt han skapade – den operativa gruppen – innefattar föreställningen om gruppstrategisystem eller gruppslig organisation ur strategisk synvinkel, men han gör den mer komplex med sina tankar om gruppen sedd utifrån läroprocess, och konflikternas och affekternas perspektiv” (Fiasché, 2001).

Ytterligare en viktig källa för att kunna förstå Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning under dessa år var föreläsningarna från 1956-57 (Teoría del vínculo - förkortas TdV/Förbindelseteorin/övers.anm.). Det som följer här nedan (det kursiverade är från TdV/övers.anm.) kompletterar vad som hittills sagts i det här kapitlet .

Den analytiska situationen är en situation på två, men det grundläggande målet är att upptäcka det tredje; att se var det befinner sig och vilka funktioner det har.

Det tredje är temat, personen eller saken (objektet) som patienten behöver göra något (undvika, ta itu med, attackera etc) med. Det är med utgångspunkt häri som patienten tillskriver terapeuten en roll, där utgångspunkten är en ”schizoid situation” - vilken är överföringsrelationens eller den terapeutiska förbindelsens grundläggande situation:

I den schizoida positionen kan man observera hur patienten intar två roller på samma gång. I den ut­sträckning det finns två objekt talar man då om bivalens. I den de­pressiva positionen däremot befinner sig patienten - trots att det då rör sig om ett enda objekt - i en ambivalent relation. Pati­entens personlig­het integreras undan för undan ju mer han närmar sig det normala. Därvid tar han alltmer på sig endast en roll i varje situation och särskilt ögonblick - även om han mycket väl kan inta olika roller i olika situationer.

En god tolkning bör inkludera dels det goda objekt som placerats i psyke, kropp eller omgivning; dels det onda objekt som likaledes pla­cerats inom ett eller flera av dessa tre områden. En god ana­lytikers uppgift liknar en detektivs som söker finna ut var pro­cesserna äger rum och inom vilket område de befinner sig - men hela tiden medveten om att det rör sig om tre objekt. Även om dessa till synes är två är de i realiteten tre på grund av att den triangulära situationen utgör grundläggande uni­versell relationsmodell.

I en psykoterapeutisk process alternerar ögonblick av självanalys med ögonblick av analys på två (eller flera; den spanska något svåröversättliga termen är heteroanálisis i motsats till autoanálisis eller självanalys/övers.anm.). Förstnämnda består av ett operationellt fält konstituerat

... av patientens jag och ett internaliserat objekt ... (1956-57 TdV).

Terapeuten måste kunna uppta vad som tillskrivs honom för att på så sätt lära känna det och återlämna det i form av tolkning.

Den analytiska si­tuationens huvudsynd och samtidigt det allvarligaste analyti­kern kan ställas inför är att inte kunna inta den roll analy­sanden tilldelar honom.

Detta intagande

... kommer att ge honom kunskap om vad som sker i samspelet dem emellan.

Analytikerns accepterande av den inre emergent, som hänger samman med det patienten tillskriver honom, utgör tolkningens grund (1956-57 TdV). Men analytikerns motöverföringsemergent motiverar i sin tur analys.

Under arbetet med att analysera den andre bör analytikern vara medveten om att han också analyserar sig själv och att han använder instru­ment - sina inre objekt och fantasier - vilka inte kommer från någon annan än honom själv.

Om terapeuten inte upptar det som deponerats (hos honom) uppstår en interferens:

Analytikerns - eller vår - attityd kan betecknas som "vild" när en tolkning hamnar vid sidan om i ett visst ögonblick av be­handlingssessionen. Man kan se det som ett psykopatiskt be­teende i sådan mening att vi inte koncentrerat oss på pati­entens emergent ... utan istället tolkat denne uti­från vårt eget schema, att vi alltså sökt placera detta inom patienten för att få denne att acceptera vår (egen) situation.

Den önskvärda attityden bör vara sådan att den inrym­mer så lite ångest som möjligt och med en förmåga att - som "depo­nerat" - kunna acceptera vadhelst patienten vill lägga hos terapeu­ten; gott eller ont, moderligt eller faderligt, feminint eller maskulint etc.

... vad pati­enten i ett visst givet ögonblick och i en viss situation gör är det enda han kan göra just då. Vår ständiga hypotes är att patienten på nå­got sätt söker kommunicera.

Patienten kan inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen. Detta betyder dock inte att det yttersta syftet inte skulle vara att söka kommunicera med omgivningen.

När handlar om psykos är ångesten mycket extremare och därför är det viktigt att förstå att:

... om den schizofrene skulle söka kommunicera direkt skulle han uppleva en så stark ångest att den vore outhärdlig. Uttryckt på detta sätt kan man förstå att galenskap innebär en förvrängd kommuni­kation i syfte att kom­municera - trots alla svårigheter den sjuke upplever i och med att direkt kommunikation förknip­pas med hotet om att den ska av­brytas. Patienten fruktar att han ej ska bli accepterad i en direkt kommunikationssitua­tion, eller att kommunikationen ska bryta samman, eller att objektet ska bli attackerat och förstört och att, som en kon­sekvens därav, såväl relationen till objektet som objek­tet självt ska förloras.

Av somliga uppfattas den schizofrene som utan kontakt med verkligheten eller någon som avvisar all kommunikation eller inte kan etablera överföringsrelationer. Pichon-Rivière säger att psykiatriker som inte accepterat denna kommunikation

... inte accepterat sin egen psykotiska ångest (1956-57).

Och han tillägger:

... att den schizofasiske i den sociala gruppen på sjukhuset är schi­zofasisk huvudsakligen tillsammans med psykiatern ...

Det öppna och stängda ur dialektisk synvinkel:

Den dialektiska uppfattningen pekar på det faktum att det inte föreligger någon motsägelse mellan en öppen och en slu­ten situation. Det beror på att det rör sig om situationer, som öppnar och sluter sig tillfälligt eller gradvis, och därvid skapande spiralsituationer.

Sjukdomen har inte med det stängda att göra, utan med ett stillastående i det stängda eller det fullständigt öppna. I det ena fallet kommer ingen information in och i det andra flyr individen (subjektet) hela tiden varvid en manisk situation etableras/tar form (1956-57).

Det existerar ingen motsätt­ning mellan det öppna och det slutna. Dessa två moment är nödvändiga i den fortsatta dialektiska processen. Ett moment av tillslutning är nödvändigt för assimileringens skull likaväl som ett moment av öppning, vilket måste till för att nya erfa­renheter ska tas in - vilka sedan berikas i det ögonblick en ny tillslutning sker etc.

Den psykoanalytiska metoden använder sig av dels rationell observation, dels fri association ... skapande fö­reställningsförmåga ... syntes mellan det ra­tionella och det irrationella ... en hypotes angående det latenta skeendet just då.

Vid psykoterapi intar patienten ofta en ambivalent hållning gentemot terapeuten; patienten känner dels att terapeuten sträcker ut en hand, men samtidigt också att den knuffar framåt eller utåt; eller också upplevs tolkningen som att älskade objekt förstörs eller plockas isär. En god analytiker är den som

... inte sö­ker den felande biten hos sig själv, utan istället med det han redan har tillgång till på en annorlunda väg söker nå fram till en lösning på patientens situation.

Patienten som språkrör

För Pichon-Rivière är patienten inte en isolerad individ (subjekt). Patientens beteende och symtom är uttryck för honom själv, men samtidigt också för den grupp och det samhälle han tillhör. Hans sjukdom är en gruppemergent och han själv ett språkrör. Denna uppfattning om insjuknandeprocessen kom att påverka gruppsykoterapitekniken i vilken det är viktigt att tolka rollernas ”gemensamma nämnare” utifrån de processer dessa roller spelas eller intas i (1956-57). Gruppen möjliggör dessutom diagnosticering av individerna (subjekten) med utgångspunkt i analys av interaktionsdimensionen. Sedan flera år tillbaka, 1947, hade Pichon-Rivière diagnosticerat individerna via gruppen (Gruppkongressen 1957).

1955 skrev han ”Presentation av den spanskspråkiga utgåvan” till en (till spanska översatt) bok av T. French & F. Alexander: Terapéutica psicoanalítica. Principios y aplicación (Psychoanalytic Therapy: Principles and Application, 1946). Efter att där först ha prisat författarna och övriga bidragsgivare från Chicago Psychoanalytic Institute kommer han med följande kritiska iattagelse:

” ... författarna understryker speciellt att de inte inkluderat ett enda fall i boken där behandlingen varit i enlighet med den klassiska psykoanalytiska proceduren. De säger att 'detta utelämnande är avsiktligt; i första hand därför att den psykoanalytiska litteraturen svämmar över av sådana beskrivningar, och i andra hand därför att vi i våra undersökningar stött på få fall som under hela behandlingstiden kräver strikt anpassning till den normala tekniken'. Om väl författarnas uppfattning enligt mig förtjänar all respekt tror jag ändå att där finns något slags förvirring eller omkastning av frågeställningen - som om det funnes vissa fall som hade med en sak att göra och andra fall som berörde något annat”.

Han säger att det är oriktigt att tala om fall avpassade för den normala (ortodoxa) tekniken och andra avpassade för annan (heterodox) teknik. Tekniken ifrågasätts och omdefinieras i sin helhet; och det gäller såväl den klassiska (etablerad av freudianerna) som kleinianernas, vilken vid den tiden är på väg att öka sitt inflytande och kort därefter bli till dominerande strömning. Man kan sluta sig till att Pichon-Rivière redan då menar att det finns fall där användning av klassisk psykoanalytisk teknik är olämplig. I sin presentation av French och Alexanders text säger han att dessa i första kapitlet uttrycker sig mycket tydligare och ser sig mer som psykoterapeuter än psykoanalytiker. Han tillägger att bokens bästa och mest innebördsrika texter är Frenchs. Och han skriver: ”Jag vill framförallt understryka hans magnifika sätt att formulera problemet med nuet; mycket lik min egen, som är baserad på Kurt Lewins teori”.

I ovannämnda kapitel läggs betoningen på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”. Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.

/Den, som under 70-talet utvecklade detta perspektiv på det mest relevanta sättet, var Hernán Kesselman (en av Pichon-Rivières disciplar) i sin bok Psicoterapia breve (Korttidsterapi); han löser där på ett korrekt sätt upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa. Hector Fiorini utvecklar samma perspektiv när han vägrar att beskriva förhållandet mellan psykoterapi och psykoanalys som antagonistiskt, en särskillnad som ibland tenderar att diskvalificera alla former av psykoterapi. Detta kan man läsa om i Hector Fiorinis Teoría y técnica de las psicoterapias (Psykoterapiernas teori och teknik) och Estructuras y abordajes en psicoterapia (Strukturer och tillvägagångssätt vid psykoterapi)./

Som vi sett nedtecknade Fernando Ulloa (1995) sin ”vänskapliga och långvariga diskussion” med Pichon-Rivière, vilken stod fast vid att inte överdrivet mycket särskilja den (terapeutiska) psykoanalytiska ramen från den operativa. Ulloa understryker att Pichon-Rivière ”tycktes ställa sig över dessa”. Det handlade inte om att vara ”operativ” i det samhälleliga, pedagogiska och sociala, och djup (”psykoanalytisk”) i det individuella eller terapeutiska. Pichon-Rivière lägger inte en annorlunda praktik (den operativa) till den traditionella psykoanalytiska; han konstruerar däremot ett nytt slags praktik, vilken har sin bas i en ny teori. Ulloa ger oss en vink om implikationerna av Pichon-Rivières position när han säger att ”Pichon-Rivière i grund och botten framstod som socialpsykolog och därvid framkallade viss upprördhet hos sådana som uppfattade honom som psykoanalytiker” (Ulloa, F, 1995).

/Vid en av sina interventioner inom Gruppkongressens ram 1957 berömde Pichon-Rivière Oyarzúms inlägg trots att han också var kritisk på grund av att denne höll isär kognitiva och affektiva omedvetna aspekter vid lärande (Gruppkongressen 1957)./

Willy Baranger anspelade på denna teoretiska omvandlingsprocess när han påpekade att Pichon-Rivière - mellan 1954 och 1958 - höll på att röra sig bortom de gränser psykoanalysen tillåter med begreppet ”dialektisk spiral” (i vilket kontradiktionerna ”äntras” utifrån ett integrerande perspektiv). Tilläggas kan att den gränsen överskridits även med förbindelsebegreppet och (till stor del) begreppen ”språkrör” och ”emergent”, poängterandet av ”förfluten tid-nutid-framtid”, erkännandet av den terapeutiska relationens icke-överföringsmässiga aspekter, understrykandet av social kontext och föreställningen (baserad på G. H. Mead) om den inre världen som rekonstruktion av ett förbindelseskeende; också betonandet av att den terapeutiska relationen är ett ”samhälle på två” och ett särskilt sätt att vara delaktig i den ”terapeutiska operationen”. Till dessa teoretisk-praktiska ”överskridanden” kan läggas ett prospektivt synsätt där jagteknikernas defensiva funktion alltid ses som samexisterande med deras instrumentella funktion. Denna förståelse placeras in i en annan människouppfattning och metod: den dialektiska.

Med utgångspunkt i Fiaschés hågkomster, och utdrag från Pichon-Rivières egna texter, drar jag vissa egna slutsatser som tas upp till behandling i det följande:

a) Inbrytandet av ett nytt begreppsligt schema omkring 1956 kom inte bara att uttryckas som ett teoretiskt brott, utan också som en väsentlig modifiering av teknikteorin och själva den psykoterapeutiska praktiken.

b) Pichon-Rivière ställde inte den (för psykoanalysen kännetecknande ) kliniska ramen mot den operativa (vilken psykoanalytikerna – delvis diskvalificerande – knöt samman med icke-psykoanalytisk psykologi, psykoterapi och socialpsykologi).

c) En ny överensstämmelse mellan teori, teknik, förhållningssätt, etik, epistemologi samt individ (subjekt)- och verklighetsuppfattning utformas. Som vi kunnat konstatera var Pichon-Rivière-”stilen” något mer än en ”stil”.

d) Flera föregående processer (föregångare) bidrog till framväxten av ett nytt psykoterapeutiskt perspektiv; grundläggande resultat av en uppfattning om beteendet som ”totalitet i dialektisk utveckling” med sin omedvetna dynamik, formulerandet av en psykopatologiteori (Teorin om den Enda Sjukdomen=TES; den spanska förkortningen är TEU och står för Teoría de la Enfermedad Unica), förbindelse- och spiralprocessbegreppen, studium av den skapande processen tillsammans med J. Batlle Planas, Franco Di Segni, abstrakta konstnärer och surrealister, individen (subjektet) uppfattad som språkrör etc.

Slutligen – och som något av en sammanfattning – tror jag att något kännetecknande för Pichon-Rivière på detta, liksom andra områden, är ett signifikativt tillägnande sig av och respekt för det existerandes konkreta natur; likaså en exceptionell förmåga att försjunka in i ”vansinnets kriszon” (akutpunkten).

/Jag uppfattar att ”det existerande” definieras genom sin konkrethet, komplexitet, objektivitet, täthet och struktur; också genom det innevarandes och det möjligas (förflutet-nuet-framtiden) samexistens./

Han tillmätte det existerande – såsom det konkret manifesterades - en fundamental vikt i och med att:

1a) han i varje sessions inledning accepterade den förståelsestrategi patienten gav uttryck för. Först något senare formulerade han en tolkning eller annan typ av intervention.

1b) Han formulerade interventionen som förslag och inte som sanning. Den hade tonen av ett förslag; han frågade och det var något ”ingen psykoanalytiker brukade göra”.

1c) Han utvärderade interventionen utifrån dess effekt på patienten och dennes nya emergent.

1d) Han lade sig vinn om samtliga tidsdimensioner: förflutet, nu och framtid; likaså alla fenomeniska uttrycksområden: psykiskt-kroppsligt-beteendemässigt etc.

1e) Han ”läste” och intervenerade genom att kombinera den vertikala (hos subjektet/individen) och horisontala (motsvarande familjegruppen och den sociala kontexten) innebörden.

1f) ”När han talade gjorde han det inte med utgångspunkt i böcker; han gjorde det som vilken människa som helst i dialog med någon annan”, ”han sökte den form eller plats som gav lättast tillträde”.

/ Ovanstående a-f: Angel Fiasché. Personligt samtal./

Förmågan att nedsjunka i ”vansinnets kriszon” hänger samman med beredskapen att ta sig ned till akutpunkten (punto de urgencia); till den omedvetna innebördens kritiska djup, som behöver klargöras och ibland (genom att inta den tilldelade rollen) bara delas .

/Vansinnets kriszon: Jag använder här delvis ett begrepp med sitt ursprung hos W. Baranger./

Akutpunkten utgör en riskzon i vilken det är nödvändigt att vara så delaktig som möjligt. Men den utgör också ett moment av maximal närhet beträffande det explicita och implicita och – därför - innebär den en möjlighet till effektiv kommunikation, personligt möte och maximalt klargörande med minsta möjliga symboliska våld. När Pichon-Rivière konstruerade sina interventioner utgick han från såväl det mest uppen- och påvisbara som det mest oroande och paradoxala. Han gick då stundvis in i ett tillstånd av ”drömskhet” från vilket han återvände med en ovanlig, men påträngande, relevant intervention. Det var av vikt för honom att ”ge sig i lag” med den andre i dennes ”förvirring” för att därefter komma ut ur den tillsammans (99).

/Ett sådant fall är när han – mitt under en session – omfamnade och på så sätt drog bort en person från ”järnvägen”; det rörde sig om en person som led av en traumatisk neuros förknippad med en sådan händelse. /

Många gånger sade han att ”det närmast ytan liggande är det djupaste” .

/Vid ett tillfälle, när han skulle påbörja en föreläsning, uppstod viss nervositet eftersom han inte kom igång utan blev distraherad av diverse andra saker. Publiken, nervös, började hosta. Då sade han något i stil med att ”nu när ångesten fördelats kan vi börja”. /

Pichon-Rivières psykopatologiuppfattning vid tiden omkring 1957.

Pichon-Rivières nya psykopatologiuppfattning växte fram med influenser från såväl kleiniansk teori som egna bidrag, vilka vid denna tid integreras. Hans psykopatologiuppfattning, och den egna klassificering han gör av patologierna, passerar genom olika moment och influenser: 1930-talets kliniska psykiatri (Griesinger, Ey-Nodet), freudianska konceptualiseringar på 40-talet, inverkan från Paul Schilder, därefter Melanie Klein och hennes skola i början på 50-talet samt andra teoretiker såsom Franz Alexander, Otto Fenichel, R. Fairbairn, Daniel Lagache. H.S. Sullivan, vilka bidrog med element till hans konceptuella schema. 1946 hade han redan skapat sin teori om den enda sjukdomen. Dessutom utvecklade han grupptillämpningar, som konceptualiserades i termer av förbindelse, grupp, interaktion, språkrör etc. Hans observationer avseende sambandet mellan grupp och språkrör – given teoretisk form omkring 1956 – förstärkte hans tankar om beteendets interaktiva karaktär vid en tid när detta slags kunskap ännu inte var accepterad.

Med sina utgångspunkter i en psykologi framställd i form av ett förbindelseperspektiv (och interaktionsperspektiv såsom förbindelsens ”yttre” aspekt) söker han - vid konstruerandet av sin psykopatologiteori - definiera vad det är subjektet (patienten) gör med den andre i såväl det yttre som det inre. Detta sker i så pass hög grad att nosografin under denna period struktureras i förbindelsetermer (och utifrån språkrörsbegreppet). Till det faktum, att de psykopatologiska strukturerna (psykos, neuros etc) utgör specifika struktureringar av den inre världen, läggs att de samtidigt - vad individen (subjektet) anbelangar - utgör former för kommunikation och kunskap (eller okunskap) visavi den andre samt misslyckade försök till reparation av såväl inre som yttre värld; och ur gruppslig och samhällelig synvinkel uttryck för en viss grad av ångest som deponerats hos en viss person (språkröret).

Konceptualiseringen sker i termer av manisk, schizofren, paranoid, depressiv, hypokondrisk, hysterisk, obsessiv, fobisk, pervers, psykopatisk, epileptoid etc förbindelse. Denna definition – i förbindelsetermer – gjorde det möjligt att karaktärisera psykisk patologi och att, samtidigt, definiera sätt (personlig stil) att relatera till andra.

Vilka variabler är det som etableras för att specificera de diagnostiska strukturerna?

- Förbindelsen som total struktur.

- Klyvning av förbindelsen i god och ond.

- Projektion och kontroll (av objekt, delobjekt och inre upplevelser): a) i psyket; b) i kroppsschemat och kroppen (med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros); c) i den yttre världen.

- Andra försvarsmekanismer (bortträngning, förnekande, rationalisering, förförelse, undvikande, maniskt förnekande, brott, självmord, fragmentering (1956-57) etc) spelar in.

- Och faktorer eller mekanismer som: a) störning av kommunikationsprocessen i syfte att undvika delaktighet (schizofreni, autism, depersonalisering, schizofasi); b) kvalitén i kunskapsprocessens öppnande- och stänganderelationer; c) förbindelsens rytm (epilepsi, mani, depression etc); d) agerande av det projicerade (psykopati, karaktäropati); e) lugnande och kontrollerande av det som dessförinnan var förföljande (perversion); f) låsande av den andre (den epileptiska förbindelsens ”klibbighet”).

- Organiserade som svar på en viss grad av ångest (depressiv och paranoid) för förlust och attack.

- Med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros.

Vi håller fast vid tanken att det är nödvändigt att förstå den inre världens strukturerande, men också den interaktion som äger rum och i vilken individen (subjektet) är delaktig. Pichon-Rivière ger många infallsvinklar på hur denna relation kan förstås.

Tankeblockering bör, likt varje annat symtom, förstås utifrån

... en speciell relation till ett inre objekt

som framkallar en störning,

... korsar individens (subjektets) väg.

Denna intrapsykiska situation

... kan jämföras med en yttre situation, i vilken man förbjuder en person att tala.

Redan 1947 - före dessa konceptualiseringar - diagnosticerade han patienternas psykiska strukturerande via deras gruppdeltagande (Gruppkongressen 1957). Från 1956 integrerades intersubjektivitet (grupp) och intrasubjektivitet (inre värld) inte bara i praktiken utan även på det teoretiska planet:

På grund av att man inte innefattade begreppen objektrelation och förbindelse (sedda utifrån) i relationen psykiater-patient eller schizofren patient-yttervärld körde exempelvis forsk­ningen kring schizofreni fast runt 1920.

De kliniska bilder som framställs i psykiatriböcker är god­tyckligt konstruerade utifrån fragmentariska observationer. De speglar inte alls den schizofrene patientens existentiella verklighet.

I sammanfattad form hänvisas här nedan till alla slags patologier:

Schizofreni och andra psykoser

Vid schizofreni kan samtliga dessa förbindelser uppträda ... Autismen förläggs sålunda till den schizofrena förbindelsens och verk­lighetsfrånvändhetens cen­trum. Detta kan sägas gälla för var och en av de psykopatiska personligheter som har sin motsvarighet i varje psykos ...

... samma projiceringsprocess av en inre förstörelseprocess mot det yttre ...

... den autistiskt schizofrene gör alltid en ansträngning för att kommunicera. Patienten kan dock inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen ...

Extremsituationen uppvisas av den schizofrene, vars budskap blir outtydbart på grund av rädslan för att ej bli förstådd. Deformeringen ökar därigenom fram till den punkt när schizofasi eller "ordsallad" uppstår.

Kataton stupor: Den utgör ett extremt försök att inom krop­pen (dit pati­entens hela aktivitet koncentrerats) kontrollera det inre förföljande objek­tet. Samtidigt bevaras den an­dra de­len av patientens psyke intakt. En patient kan i åratal be­finna sig i ett tillstånd av kata­ton stupor och detta till trots vara fullständigt medveten om skeenden i omgivningen.

Ka­talepsi (catalepsía) och flexibilidad cèrea (vaxliknande böj­lighet): En klyvning i kroppsschemat har ägt rum varvid stimulin och därpå följande skeen­de i en kroppsdel inte införlivas med det övriga kroppsschemat ... försvaret mot förföljaren (har) placerats i den delen av kroppen ...

Stereotypier: ... De är också subjektrelationer till inre objekt ... I reali­teten upprättas emellertid en kontaktrelation - en lekrelation - till ett i kroppen deponerat inre objekt varvid en särskild relation upprättas till detta.

... de röster en psykotiker hör är resultatet av inre förbindelser, vilka genom en splittringsmekanism spritts ut och placerats i den omgivande världen ...

Psykopatiska personligheter

... kan definieras i termer av en speciell förbindelse till bestämda objekt. Där ageras de omedvetna fantasierna utan att individen (subjektet) är medveten därom. Psykopaten är med andra ord inte medveten om sitt psykopa­tiska beteende i och med att han kommunicerar med projek­tioner som till övervägande delen lagts över verkligheten ... .

Karaktäropati

Karaktäropati och psykopati skiljer sig egentligen inte åt ef­tersom det i realiteten rör sig om samma sak.

Hypokondri, konversionshysteri och organneuros

... i hy­pokondrin befinner sig det onda objektet inom kroppen, medan det goda objektet befinner sig i psyket eller i yttervärl­den.

Om de till organet knutna funktionerna igångsätts som reaktion mot den hos sig utpla­cerade förföljaren framträder konversionshysteriska symtom och då sekundärt till hypokondrin.

Om personligheten struk­tureras kring konversionsmekanismen och över ett inre organ står vi inför organneurosen. Dess innebörd kan sökas i den inre relationen till ett objekt som placerats inom organet ifråga. Denna inre relation har sin egen speciella historia och process.

Perversioner

... vi stöter här på olika typer av förbindelser ... En av dess grundläg­gande funktioner är att etablera en speciell förbin­delse till ett objekt som från början var förföljande. Den homosexuella förbindelsen syftar till att vinna förföljarens gunst genom en pacificerande och kontrollerande teknik.

Epilepsi

... den använder sig av samtliga försvarsmeka­nis­mer och förbindelsetyper ...

... vad som karak­täriserar den epileptiska förbindelsen - bestående av alla slags del­förbindelser - är ett särskilt slags "klibbighet", ihär­dighet och des­truktivitet. Den kan med andra ord förlång­sammas och göras allt­mer "klibbig" tills slutligen objektet ka­raktäriseras av orörlighet ...

... epileptikerns slutna system kan fungera under stark press och sedan i ett visst ögonblick ... frambringa en genialisk lösning. Men om systemet förblir stängt är han inget annat än en epileptiker.

Depersonalisering

... kan defi­nieras som en strävan att bli kvitt varat, sig själv eller jaget; att inte vara den som vill skapa förbindelsen utan någon annan. Eller att inte vara någon alls för att på så sätt slippa vara inblandad i förbindelsen.

Självmord

... vi är vana vid att förknippa detta med den depres­siva situationen eller positionen. I realiteten hänger det mer samman med den paranoida situationen; det rör sig om ett inre brott ...

Masochism

... utgörs av en libidinös relation till ett inre ont ob­jekt, vilket - pla­cerat i det yttre - kan ge upphov till vissa ty­per av beteende.

Mani

Det maniska förne­kandet är en process som karaktäriseras dels av att den bortträngda upplevelsen förnekas, dels av hastigheten i de projektions- och introjek­tionsprocesser som är typiska för maniskt tänkande.

Det rör sig om en

... fullständigt öppen situation ... ett tillstånd av permanent flykt för individens (subjektets) del ... vilken knappt tar sig tid att lära känna kunskapsobjektet innan det är dags för nästa och sedan nästa etc.

... han lyckas aldrig stänga av sitt kunskapssökande under tillräckligt lång tid för att kunna integrera de erhållna kunskaperna ...

Det är mycket viktigt att ha i åtanke att

... det inte hos någon patient finns bara en enda typ av förbindelse; alla objektrelationer, alla relationer till världen är blandade.

... man etablerar å ena sidan relationer av ett visst slag, å den andra sedan relationer av ett annorlunda slag.

Man kan å ena sidan etablera en paranoid förbindelse och å den andra sidan en normal; eller lika väl en förbindelse som tenderar åt depression, hypokondri etc.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 080819


José Bleger: Kriterier för bot och psykoanalysens mål.

Officiell rapport till den nionde latinamerikanska psykoana­lytikerkongressen i Caracas 1972

Psykoanalysen tog sin början som terapeutisk åtgärd och har aldrig upphört att vara en sådan. Att bota har varit och fort­far att vara dess mål. Emellertid överskrider den psykoanaly­tiska behandlingens mål och uppnådda effekter vad man med medicinsk terminologi benämner bot - vilken i sin tur är bero­ende av i vilken utsträckning ovanstående mål uppfylls. Med andra ord är det vi benämner bot en del eller viss mängd av effekter som har att göra med psykoanalysens mål eller resul­tat. Upprepade gånger har man pekat på den störande inver­kan ett alltför strikt upprätthållande av ett visst terapeutiskt mål haft för psykoanalysen och att detta mål därvid också på­verkat de terapeutiska resultaten. Vissa författare i ämnet har till och med kommit att tala om de risker som är förknip­pade med denna "furor curandis". Det torde emellertid inte råda något tvivel om att psykoanalysen syftar till bot och att - även om det är korrekt att peka på "furor curandis" - ingen analys saknar en botande intention. Möjligen är det så att frågan handlar om hur den bot man vill uppnå kan karaktäri­seras: huruvida det handlar om att lidandet och patologin försvinner eller om att personligheten i grunden förändras. Frågeställningen är beroende av om samtliga psykoanalysens resultat eller målsättningar kan benämnas bot. Jag tror inte att det är så. Psykoanalysen utövar inverkan genom att söka framkalla förändringar eller uppnå mål, vilka i sin tur påver­kar det mål vi benämner bot.

Jag kommer i det följande att hävda att psykoanalysen syftar till åtskilligt mer än boten som mål - men att denna även frambringar ett slags blandprodukt eller (som Glover uttrycker det) "byproduct". Om man siktar till att acceptera att alla psykoanalysens mål eller resultat och allt det som händer un­der psykoanalysens gång bör kallas för bot kan man fastna i ett besvärligt semantiskt problem. Ett sådant kriterium kom­mer inte att hävdas här - snarare tvärtom. Att inkludera alla psykoanalysens mål eller effekter i benämningen "bot" utgör ett likadant fel som om man skulle betrakta de positiva effek­terna av en grupprelation, en parrelation eller en god relation mellan lärare och elev etc som bot. Att hävda motsatt stånd­punkt innebär att låta sig invaderas av den traditionella me­dicinarutbildningens fördomar. Fortfarande är det tillåtet att fråga sig huruvida analytisk terapi även framgent bör kallas terapi och om inte orden sjukdom och bot borde försvinna från den psykoanalytiska terminologin. Och knappast då för att psykoanalysen inte skulle bota, utan för att dess sätt att åstadkomma bot så totalt överskrider ordets innebörd. Vad beträffar den medicinska modellens negativa konsekvenser för den psykoanalytiska behandlingen har Szasz pekat på dessa.

Som ett metodologiskt klargörande bör här med en gång info­gas att detta mitt inlägg inte har ett normativt syfte i sådan mening att det skulle söka formulera mål eller typ av bot, vilka psykoanalysen bör framkalla eller uppnå. Syftet är tvär­tom att undersöka vilka mål som uppnås under den psyko­analytiska terapin och att bland dessa komplexa mål under­söka såväl typ av uppnådd bot som de kriterier utifrån vilka vissa effekter benämns bot.

Det bör likaledes understrykas att jag här inte direkt kommer att uppehålla mig vid närbesläktade teman som analysens avslutning eller slut, utvärdering av det terapeutiska i psyko­analysen eller det terapeutiska resultatet. Inte heller kommer läroanalysens problem och kriterier eller definitioner rörande hälsa eller sjukdom att beröras. Jag noterar bara att vad gäl­ler en stor del av dessa termer och deras användning står det i realiteten inte klart vad vi talar om när vi använder dom. Även om dessa teman stundtals berörs härnedan kommer vi dock inte direkt eller specifikt att uppehålla oss vid dom och inte heller vid psykoanalysens botande faktorer eller meka­nismer, vid teorier om bot eller utvärdering av huruvida en behandling går bra eller dåligt.

Utifrån vad som skrivits har psykoanalytikerna inte ägnat sig så mycket åt att utforma kriterier för bot. Intresset har istäl­let kretsat kring studiet av psykodynamiken. Freud uppvisar själv många exempel på detta. Nästan alla kliniska arbeten som presenteras i vårt "Sällskap" (det vill säga APA) studerar förändringar rörande psykodynamik, överföringsrelation etc. I allmänhet säger man dock inte något om huruvida man anser patienten vara botad. Eller också rör det sig om patientfall där behandlingen ännu ej avslutats. I denna studie inkluderar jag givetvis inte icke-psykoanalytiska tillvägagångssätt. Inte för att de skulle vara ointressanta utan därför att de faller utanför mitt syfte.

Säkert är dock att psykoanalysens villkor paradoxalt nog inte gynnar en utvärdering av grad av bot. Det beror på att vi - allteftersom tiden går - förlorar helhetsperspektivet och istäl­let alltför mycket fastnar i det vi inte lyckas förändra. Detta är dessutom något som har mycket att göra med patientens förutsättningar vad gäller överföringsrelationen.

Rickman pekar på överföringen som en källa till förvirring vid utvärdering av en terapi. Det beror på att det mest är det olösta som framträder i analysen och att analytikern mer mö­ter ointegrerade än integrerade aspekter av patienten.


…………………………………………………………….

Även om psykoanalysen redan från början i grund och botten är ett terapeutiskt tillvägagångssätt, så är det emellertid lika tveklöst så att den typ av terapi - som i och med psykoanaly­sen introduceras - också kan betraktas som ett pedagogiskt tillvägagångssätt eller som en psykogogik ("psicogogía" på spanska - skulle detta månne kunna översättas till psykope­dagogik?). Återigen måste dock det förbehållet göras att om psykoanalysen uppfattas som ett pedagogiskt eller psykogo­giskt förfarande så innebär detta också att man härmed in­troducerar en ny pedagogik; ett nytt sätt att undervisa och att lära - ett sätt som i hög grad förändrar eller breddar innebör­den därav. Det är likaså en psykogogik som i mycket skiljer sig från de innebörder denna terms skapare gav den (Kronfeld och Baumgarten Tramer).

I och med detta har jag gått in på en allmän analys av psyko­analysens mål. Hittills har jag noterat att även bot, lärande och undervisning kan inkluderas däri, men då på ett sådant sätt att den traditionella formuleringen av dessa termer bör tas upp till förnyat betraktande; att de definitionsmässigt om­värderas, breddas eller modifieras.

I den mening som intresserar oss betyder "bot" gynnsam för­ändring avseende lidande och/eller patologisk organisation. Med denna innebörd är psykoanalysen terapeutisk, dock med en räckvidd långt utöver termens gränser. Och denna utvidg­ning av termen har ett nära samband med den typ av bot som närmar sig lärande - dock utan att innebära ett lärande i ve­dertagen mening. Den latinska etimologiska betydelsen av cura är "omhändertagande" eller "omsorg". Härifrån överfördes det till "församlingspräst". En församlingsprästs uppgift var att sörja för bot eller andligt omhändertagande av församlingsborna. De latin­ska och grekiska rötterna till "terapeutisk" har en liknande innebörd (°Förutom att använda sig av lexikon och etimologiska ordböcker är det här intressant att konsultera "La medicina hipo­crática" av P.Laín Entralgo (kap VI). Madrid. Ed. Revista de Occidente, 1970).

Alla tillvägagångssätt genom vilka man åstadkommer ett lä­rande benämner vi "undervisning". Samtliga de förändringar som är en funktion av erfarenheten benämner vi "lärande". I den meningen är lärande - i denna terms vidaste mening - ett av psykoanalysens grundläggande mål vad beträffar analysan­den. Termen inrymmer i sig givetvis också de förändringar av patologiska strukturer som av oss benämns bot. I denna bety­delse av "undervisning-lärande" inbegrips som minimidel i processen det som kan kallas den intellektuella definitionen av "undervisning-lärande", nämligen ett tillägnande sig av el­ler meddelande av kunskaper. Som funktion av erfarenheten innebär lärande i strikt bemärkelse alltid en förändring av personligheten. Etimologiskt innebär ordet "undervisa" att "anvisa/ markera" eller "beteckna" (ovanstående om ords eti­mologiska betydelse gäller alltså spanska/övers). I psykoana­lysen utgörs "erfarenhet" av det som upplevs som överförings­relation och lärandet har ett nära samband med insight.

……………………………………………………………………….

Under psykoanalysens historia har dess mål formulerats på olika sätt. Utan att fördenskull innebära någon kronologisk ordning eller att listan därmed skulle vara uttömd följer här­nedan några av dessa:

- avreagerande;

- fylla ut minnesluckor;

- göra det omedvetna medvetet;

- (satt i relation till föregående) lösa upp bortträngningar;

- omvandla neurosen till överföringsneuros;

- lösa upp infantila fixeringar;

- åstadkomma en mognare personlighet;

- självkännedom; insight;

- "där Detet finns skall Jaget vara" (Freud 1923);

- "working through";

- större förmåga till sublimering;

- större förmåga till reparation;

- relation till inre objekt; förändring av patientens inre värld;

- ökad inre frihet; större frihet och plasticitet i Jaget (Waelder);

- ökad Jagautonomi; anpassningskriterium (Hartman);

- integrera det dissocierade. Integrera Jaget eller åstadkomma framsteg vad gäller förmåga till Jagsyntes (M. Klein);

- skapa förmåga att skilja ut.

"Att med ett mer fullgånget resultat råda bot på barndomens ofullkomligheter för att på så sätt förstärka Jaget" utpekades 1937 av Freud som psykoanalysens "huvuduppgift".

Nunberg (1931) avslutar sin bok med att säga att "de förän­dringar - Det-energin får större rörlighet, Överjaget blir mer tolerant och Jaget frigör sig från ångest och återfår därmed sin syntetiserande funktion - som i idealfallen uppnås genom behandlingen påverkar hela personligheten".

Botens essentiella mekanism benämns av Balint (1935) som "omstart". Den består i att patienten i behandlingens avslut­ningsfas ger uttryck för bortglömda infantila önskningar, som han begär att omgivningen ska tillfredsställa. Balint citerar Ferenczi och Rank, vilka beskrev analysens mål som en "till den analytiska erfarenheten hörande fullständig reproduktion av de oedipala relationerna". Rank betonade för sin del födel­setraumat, medan Reich höll fram den fulla orgastiska kapa­citet som hör till mogen genitalitet. Kovác pekade på bemäs­trandet av upprepningstvånget.

Även om mitt tema har att göra med vare sig analysens eller läroanalysens avslutning vill jag här beröra den officiella rap­port rörande "Analysens avslutning" som 1964 presenterades i Mexico av doktorerna Alvarez de Toledo, Grinberg och Langer. Ur den rapporten anför jag några citat angående "adekvata re­sultat" av läroanalysen, det vill säga - uttryckt i andra termer - hur några andra författare definierar psykoanalysens mål:

1) Uppnående av "ett starkt och kritiskt Jag kapabelt att ut­härda åtskillig anspänning och fritt från onödiga identifika­tioner, automatiska överföringar eller tankemönster" (Balint);

2) Kandidaten "bör kunna omvandla sitt beroende till en reell introjektion och därigenom uppnå ett genuint intresse" (Bibring);

3) En integrativ Jagstyrka för att "det rationella ska kunna omfatta det irrationella som element i det egna formandet" (Gitelson).

……………………………………………………………………

Angående analysens avslutning pekar J. Rickman på 6 krite­rier:

1) Förmåga att fritt röra sig från det förflutna till nuet och omvänt, det vill säga att lyfta bort barndomsamnesin, vilket givetvis inkluderar att möta och bearbeta oedipuskomplexet;

2) förmåga till genital heterosexuell tillfredsställelse;

3) förmåga att uthärda libidinös frustration och förlust utan att ta till regressiva försvar och utan att känna ångest;

4) förmåga till arbete och vila;

5) förmåga att uthärda aggressiva spänningar inom såväl sig själv som andra utan att vare sig förlora kärleken till objektet i utvidgad mening eller att känna skuld;

6) förmåga att sörja.

För att vara säker på att rötterna till det inledningsvis presen­terade symtomkomplexet tagits bort bör de kriterier som gäller för avslutningen alltid sättas i relation till behandlingens in­ledning. För Rickman (1950) framstår irreversibiliteten i det uppnådda som viktig.

Hoffer å sin sida understryker 3 kriterier:

1) Grad av kännedom om de omedvetna psykiska processerna;

2) minskning av bortträngning och motstånd;

3) förändring från "acting out" till att kunna minnas i överfö­ringen.

Vad gäller boten betonar H. Segal (förutom förmågan att få och uthärda insight): "förnekandet av den psykiska realiteten ersätts av ett accepterande; accepterande av konflikt, ambiva­lens och skuld; omnipotensen ersätts av en realistisk attityd vad gäller den uppgift som ska lösas (och i synnerhet förmå­gan att på ett realistiskt sätt använda sig av analytikerns hjälp); minskning av persekutorisk ångest och aggressivitet tillsammans med ökad kärlek och tillit i förhållande till såväl sig själv som andra; acting out lämnar plats för symbolisering, och symtomet för sublimering; accepterande och användning av såväl tänkande som verbal kommunikation".

För Szasz består behandlingsmålet i att frambringa förut­sättningar som gynnar full utveckling av Jagets potential eller - annorlunda uttryckt - tillåter ett obehindrat växande.

I anslutning härtill bör man också påminna sig att Glover in­nefattar psykoanalysens terapeutiska kriterier i tre kapitel (vilka vi inte kommer att analysera här), nämligen metapsyko­logiska faktorer, kliniska faktorer och metodologiska faktorer.

När Balint (1935) observerar de av olika författare fastslagna eller föreslagna slutliga målen för psykoanalysen sammanfat­tar han dessa i vad han benämner den klassiska och den ro­mantiska positionen. Förstnämnda utgörs av formuleringar i stil med att göra det omedvetna medvetet, övervinna barn­domsamnesin och motstånden. Den sistnämnda grundar sig på de emotionella faktorernas dynamik och är besläktad med katarsis. Balint menar att allt detta sammantaget utgör nöd­vändiga - men ej tillräckliga - faktorer.

För Fairbairn består psykoanalysens grundläggande mål i att åstadkomma maximal jagsyntes. I detta mål inkluderas även maximal reduktion av det infantila beroendet och hatet mot det libidinösa objektet, samt att göra den inre världens slutna system mottagligt för påverkan från den yttre verkligheten.

…………………………………………………………………..

Dessa ovan citerade mål, vilka är korrekt formulerade, är inte varandra uteslutande. Huvuddelen av formuleringarna är dock partiella eller betonar snarast någon specifik faktor, utan att därmed exkludera andra, och blir därigenom komplementära till karaktären.

Några (formuleringar) är alltför vida - som att "göra det omed­vetna medvetet" - eller alltför detaljerade i stil med Rickmans beskrivning. Men där sistnämnda är föredömligt klinisk, kan inte detsamma sägas om förstnämnda. Å andra sidan fram­står vissa mål av typen "personlighetsmognad" som mycket allmänna och bristfälliga vad gäller mer precisa kliniska indi­kationer.

Bland de olika bidragen kan emellertid också urskiljas tek­niska mål som inte nödvändigtvis utgör slutliga behandlings­mål, utan snarare medel för att uppnå dessa. Detta är exem­pelvis fallet vid "avreagera sig" eller "fylla ut minnesluckor". Dessa utgör inte slutmål för psykoanalysen, utan medel för att nå dit. Detsamma kan sägas om satsen "omvandla neuro­sen till överföringsneuros".

Man använder sig således av mycket skiftande kategorise­ringar. Det är dock nödvändigt att upprätta en hierarki bland dessa, och då inte bara för att skapa ordning, utan i grunden även för att avgränsa vårt tema eller problem.

Sålunda ser man att formuleringarna "avreagera sig", "working through" eller "omvandla neurosen till överförings­neuros" inte befinner sig på samma nivå ens när det gäller indikatorer/riktningsgivare eller tekniska mål. En lämpligare ordning och hierarkisering bland dessa medel och tekniska eller tillfälliga (ej slutliga) mål för den psykoanalytiska be­handlingen skulle möjligen kunna uppnås om de efter när­mare undersökning kategoriserades såsom varande teknik, taktik eller strategi.

En annan och intressantare ordning eller kategorisering kan uppnås genom att man skiljer mellan psykoanalysens mål och de formuleringar med vars hjälp målen föreslås eller tydlig­görs. På så sätt måste vi ta hänsyn till skillnaden mellan tekniska (omedelbara mål och medel) och kliniska mål. Dessa (tekniska och kliniska) mål kan å sin sida formuleras såväl tekniskt, kliniskt som teoretiskt. De tekniska målen kan ex­empelvis kliniskt formuleras som "omvandla neurosen till överföringsneuros", teoretiskt som "göra det omedvetna med­vetet" och tekniskt som "working through".

Vad som klart kan fastslås är att vi inte syftar till en be­skrivning eller studie av omedelbara eller tekniska mål; däre­mot till en beskrivning av slutliga eller kliniska mål, som i sin tur kan formuleras (tekniskt, kliniskt och teoretiskt) på åt­minstone tre ovannämnda sätt .

………………………………………………………………………………..

När nu väl det område jag kommer att behandla här nedan avgränsats är det dags att återvända till den skillnad som in­ledningsvis fastslogs mellan bot och andra mål för psykoana­lysen. I detta syfte understryks att man bland de så kallade målen (eller effekterna) för den psykoanalytiska terapin kan urskilja två mycket olika företeelser. Å ena sidan rör det sig om mål vi kan kalla mayeutiska (maieutik=en sokratisk metod där man inom ett system av motsatser karaktäriserat av konti­nuerlig och optimal föränderlighet genom att samarbeta söker upphäva och lösa antinomier/syntes/. Situationen får sin prägel av flödet fram och tillbaka mellan konkret och abstrakt); i andra hand rör det sig om vilka målen är för boten. Strängt taget vet vi att de sistnämnda är beroende av de förstnämnda. I viss mening kan de dock vara oberoende, existera och vara upp­nåeliga i sig själva - därav kommer sig vikten av att skilja mellan dom.

Med jämna mellanrum kan observeras hur man i analysen uppnår mayeutiska mål utan att patienten fördenskull tillgo­dogjort sig dessa på så sätt att de patologiska strukturerna (vare sig dessa är jagdystona eller jagsyntona) förändrats. Det är inte heller ovanligt att man tillgodogör sig en psykoanaly­tisk behandling utan att fördenskull uppnå den önskade bo­ten. Det kan också bli så - vilket Freud pekade på - att en sjukdom i vissa fall ersätts av en annan. När det exempelvis gäller en homosexuell, en frigid kvinna eller en patient med tics, så vet vi att dessa drar nytta av psykoanalysen vad gäller mayeutiska effekter. Däremot sker ingen förändring vad be­träffar homosexualiteten, frigiditeten eller ticsen. Även om det här rör sig om avsevärda mayeutiska förändringar kan man inte tala om uppnådd bot.

I andra fall ser man det som ett gott framsteg - och till och med som ett bra slut på behandlingen (när man inte lyckas uppnå något annat) - att patienten kan känna igen och ac­ceptera sina symtom, fel, begränsningar och svårigheter. Med andra ord uppnår man - återigen - mayeutiska mål och effek­ter; bot uppnås dock ej.

Om vi å andra sidan följer den väg som inledningsvis skisse­rats - nämligen att inte sträva mot ett normativt mål, utan istället undersöka vad som sker - kan man notera att jag inte endast talar om psykoanalysens mål, utan även om dess ef­fekter. Sistnämnda är de mål man uppnår i psykoanalysen. Det innebär att jag inte är intresserad av att utgå från en i förväg gjord formulering, vilken kan vara korrekt eller god­tycklig, men som för det mesta är normativ, utan från effek­terna eller resultaten för att därav kunna sluta mig till målen.

…………………………………………………………………………………..

Mayeutiskt mål eller effekt består i ett berikande; en större utveckling, vilken berör delar av personligheten alternativt personligheten som helhet. Utifrån psykoanalytisk synvinkel - och däri innefattande de kliniska målen - kan detta preciseras med en klinisk formulering som jagsyntes, sublimerings- eller reparationsförmåga; en teoretisk formulering i stil med "där detet är bör jaget vara"; och slutligen en teknisk formulering i stil med uppnående av insight.

Det väsentliga är att alla de ovan citerade kliniska målen är möjliga och ej varandra sinsemellan uteslutande. Detta pekar på att enhetligheten eller det sammanlöpande bör sökas i en mer omfattande kategorisering. Och jag uppfattar att denna inre omfattande kategori uppnås med konceptet mayeutiska effekter eller mål. Härigenom inkluderas eller omfattas alla delkriterier, vilka på så sätt sätts in i ett koncept eller en för­ståelse av mer enhetlig och global art.

Att undersöka hur uppfattningen om mayeutiska effekter eller mål kan inkluderas i ett perspektiv, som ser neurosen som främlingskap och dedialektisering och den psykoanalytiska behandlingen som psykologisk desalienering och dialektise­ring, är dock något jag får låta anstå till ett annat tillfälle (Bleger 1958 och 1965).

…………………………………………………………………………….

Om vi nu mer specifikt återgår till frågeställningen "bot", så tror jag att den termen uteslutande bör användas för att be­teckna en fullständig, delvis eller gynnsam förändring vad gäller lidande och patologiskt strukturerande. Freud (1937) pekar på att den psykoanalytiska behandlingens uppgift be­står i att "söka befria en människa från hennes neurotiska symtom, hämningar och karaktärsanomalier". För mig fram­står detta som enda valida kriterium - skilt från mayeutiska effekter - vad gäller kurativa mål eller effekter (eller bot). Begreppsligt överensstämmer "bot" aldrig med "normalitet". Å andra sidan existerar varken fullständig hälsa eller fullständig bot.

För psykoanalytikern är det också skillnad mellan att åstad­komma en patients botande och att komma fram till - eller besluta om - när en analys ska avslutas. En analys kan av­slutas därför att den inte "fungerar" eller - vilket ofta är fallet - när terapeuten inte tror ytterligare framsteg möjliga; alter­nativt när de ytterligare framsteg som kan nås inte motsvarar i så fall nedlagda pengar, tid eller möda. Detta leder i sin tur till en betydelsefull iakttagelse. Psykoanalytikern sätter alltid behandlingsmålen i relation till såväl uppnådda effekter som till effekter han uppfattar möjliga eller omöjliga att uppnå. "Boten" utgör inte en essens som måste uppnås; ej heller utgör den en essens' (sjukdomens) attribut. Istället är den en grundläggande konsekvens av en helhet eller Gestalt och då sammansatt av patient, psykoanalytiker samt relatio­nen dem emellan. På så sätt värderas också boten som mål utifrån effekterna. Analytikern kan således vid avslutningen vara nöjd med uppnådda (bot)effekter satta i relation till symtomens svårighetsgrad vid behandlingens start eller med tanke på den försämring som därigenom undvikits. Det handlar alltid om att åstadkomma bästa möjliga bot för en given patient. "Som läkare bör vi vara toleranta vad avser den sjukes svaghet och nöja oss med att ha återgivit individen - såvida det inte handlar om personer med överlägsen förmåga - en del av dennes funktionsförmåga och förmåga till njut­ning"(Freud 1912 obs. kolla här den svenska översättningen!). Problemet är också annorlunda när det handlar om kriterier för bot (vilket jag redan har gått igenom) eller indicier för att statistiskt utvärdera psykoanalysens terapeutiska effekter.

Det finns åtminstone två fundamentala frågor att ställa: "Hur mycket bot?" och "Vilken typ av bot"? "Mängden" bot har - trots att den är mycket besläktad med "typ" av bot - mycket att göra med typ av patient eller sjukdom vid behandlingens inledning. En patient kan avsluta sin analys med gott resul­tat och i ett tillstånd som för en annan patient utgör ut­gångspunkten för den analys som påbörjas. En psykotiker av­slutar en tioårig behandling med mycket avsevärda framsteg. Det resultat boten lett till kan dock vara den sjukdom, som en annan patient - som aldrig varit psykotisk - kan påbörja sin behandling utifrån. "Mängden" bot är ett mycket använt kriterium vid utvärderingar och i regel graderar man enligt följande: helt eller delvis botad; alternativt mycket god, mitt­emellan eller ingen bot alls.

De terapeutiska resultat som psykoanalytiker informerat om har - som kriterium - tagit sikte på huruvida de patologiska manifestationerna försvunnit, förändrats till det bättre eller inte alls förändrats. Vad gäller den kvantitativa skalan har det handlat om helt, delvis eller inget tillfrisknande.

Detta är det kriterium och de kännemärken som användes i rapporter av Fenichel (1920-30) från Berlinkliniken, av Jones (1926-36) från den psykoanalytiska kliniken i London, av Alexander (1932-37) och av Knight (1941) från det psykoana­lytiska institutet i Chicago.

I en undersökning av Miles, Barrabee och Finesinger utvärde­ras psykoterapiresultaten i 52 fall av ångestneuros. Härvid beaktas symtom, insight, levnadssätt efter sjukhusvistelsen och social anpassning (anpassning till arbetsliv, äktenskap och sexualliv, samt interpersonella relationer). Varje sådan del graderas i sin tur i en skala med följande indelningar: åter­ställd, mycket förbättrad, förbättrad, lite förbättrad, oförän­drad och försämrad.

Glover återger i sin bok "Technique de la Psychanalyse" resul­taten från en enkät som skickats ut till 29 psykoanalytiker. 24 av dessa svarade och resultaten återspeglar hela den brit­tiska gruppens uppfattningar fram tills 1938. Nionde kapitlet be­handlar enkätens resultat vad beträffar "avslutning" och här låter en tredjedel av psykoanalytikerna bli att svara. De som svarade sade sig använda följande kriterier: a) symtoma­tiska; b) psykosexuella; c) sociala. Symtomkriteriet tycks dock över­väga. Huvuddelen av analytikerna medgav att deras krite­rier var huvudsakligen intuitiva.

1963 organiserade det brittiska sällskapet ett symposium över "Kriterier rörande behandlingens framgång". Här medverkade Jones, Sharpe, Brierley och Glover. Den sistnämnde samman­fattar bidragen i ovannämnda bok. Jones fastslog en skillnad mellan "terapeutiska" resultat och "analytiska" resultat; en skillnad som knappast återspeglar annat än patientens och analyti­kerns respektive åsikter om behandlingens utfall. Jones pekar också på risker för fanatism hos analytikern vad gäller att bota. Man bör föra analysen så långt som möjligt; dock finns det fall där man - för att ej riskera en katastrof - knappast bör söka modifiera djupare liggande försvar.

Sharpe å sin sida hävdade att inget enskilt normalitetskrite­rium i sig kan utgöra mål för analysen. Kriterierna för bot bör fastställas utifrån faktiskt möjlig psykisk rörlighet i varje en­skilt fall.

Brierley behandlade två teman, vilka rörde kriteriernas värde i förhållande till det relativa i vad som uppnåtts. De psyko­sex­uella kriterierna är för honom viktigare än de symtombase­rade.

Glover underströk att det är vetenskapligt vanskligt att be­döma analytiska kriterier: "Vissa subjektiva faktorer kan på­verka analytikern när denne väljer sina kriterier. Troligen växer tvånget att ta hänsyn till standardideal i takt med en ökande osäkerhet. På liknande sätt tillväxer i omvänd rikt­ning en bekräftelsens dogmatism utifrån hur pass säker in­formationen är. De största misstagen inträffar i de fall för­ut­fattade psykoanalytiska standards är rigida. I och med att vi är kliniska psykologer gör vi nog säkrast i att basera våra vär­deringar om framgång på kliniska vittnesbörd hellre än på förutfattade teoretiska idéer". Han föreslår en analys av

a) olika faktorer (självbevarelsedrift, erotism, aggression, hat etc);

b) kliniska faktorer (förändringar i drömmarna; av känslore­aktioner etc);

c) signifikativa kliniska detaljer.

I sin "Diskussion" angående Eysencks bok säger Zetzel mycket riktigt att analysens resultat inte kan mätas genom att ord som "återställd" eller "förbättring" definieras. Han tillägger att en utvärdering av resultat som relateras till inte ett specifikt symtom utan en bred uppsättning funktioner utgör en reell och svår utmaning.

Kubie fastslog att när man undersöker en psykiatrisk terapis effekter krävs vissa utgångsförutsättningar:

1) Enhetliga processer i sjukdomen bör identifieras och av­gränsas.

2) Sjukdomens inledande processer bör skiljas från dess se­kundära och tertiära konsekvenser.

3) Fastslå förändringens karaktär samt förändringskriterierna.

4) Urskiljande av konsistenta enhetliga processer i terapin.

5) Urskiljande av yttre faktorer med inverkan på terapins ef­fektivitet.

………………………………………………………………………………

Efter att i de psykoanalytiska målen dels ha gjort åtskillnad mellan botef­fekter och mayeutiska effekter, dels tagit i beak­tande kvantiteten bot, kommer jag nu mycket summariskt att referera till olika sorters bot. Vad beträffar den psykoanaly­tiska behandlingen vet vi redan att det slutliga målet består i att åstadkomma mayeutiska effekter, vilka i sin tur inverkar på de effekter man kallar bot. Men samtidigt inverkar även andra mekanismer - som ibland framträder isolerade - i den botande processen. Vi tänker dels på den redan kända "över­föringskuren"; dels på en företeelse vi menar borde beaktas mer och som ett kapitel för sig, nämligen det vi kallar "depo­neringskuren". Vanligtvis inverkar båda dessa företeelser även vid mer betydande psykoanalytiska terapeutiska framgångar, men ibland kan de framträda isole­rat och självständigt i för­hållande till de mayeutiska effek­terna. Härigenom komplette­ras sålunda de argument, vilka syftar till att särskilja botande och mayeutiska effekter vid psykoanalys. Till de fall med may­eutiska, men ej botande, effekter jag hänvisade härovan kan nu läggas den motsatta situationen - botande, men ej may­eutiska, effekter vid överförings- och deponeringskuren.

Faktorerna i en effektiv psykoterapi karaktäriserades av Knight i begreppen "support", "rapport" och "import". Förstnämnda begrepp har att göra med de explicita och im­plicita element, som bidrar till att öka patientens känsla av trygghet i psykoterapin; det andra till överföringen och det tredje till den inne­börd, förståelse eller insight patienten uppnår i terapin. Vad psykoanalysen beträffar kan de tre sä­gas samexistera under den analytiska processens gång. De samexisterar emellertid också i botandet som deponerings-, överförings­- och insight-kur. Vid andra tillfällen är endast ett av de två första begreppen för handen; alternativt de två för­sta, men ej det tredje.

Jag lämnar nu därhän andra typer eller klasser av bot - i stil med vad exempelvis Gitelson kallade "analytisk karaktär", vil­ken jag förmodar är en variant av deponeringskuren, samt så­dana som inte lämpar sig att ta upp här (bot i stil med "flykt till verkligheten" eller "flykt in i hälsan" etc).

………………………………………………………………………………….


Även om mycket av den litteratur jag refererat till är av senare datum än 1937 uppfattar jag att det i samtliga fall rör sig om utvecklingar och preciseringar av slutsatserna i Freuds arbete "Den ändliga och oändliga analysen" (1937). Där klarläggs psykoanalysens landvinningar och perspektiv, dess mål och terapeutiska effekter. Slutsatserna gäller enligt min åsikt fortfarande. I samma artikel räknar Freud upp tre faktorer, vilka han ser som avgörande för psykoanaly­sens möjligheter - trauman ,drifterna och jaget.

Utifrån detta Freuds klargörande kan vad jag kallar psyko­ana­lysens mayeutiska effekter och mål preciseras inte bara i sina fenomeniska utan även psykodynamiska aspek­ter. Samtliga psykoanalysens mayeutiska mål och effekter kan förstås uti­från den referensram Freud angav - trau­man, drifterna och ja­get.

Samtidigt utgör emellertid vad som skulle kunna kallas en trifakto­riell karaktäristik av psykoanalysen en formulering som strukture­rats utifrån kunskaperna om neuroser. Detta faktum nödvändiggör ett beaktande av nya "faktorer" som öppnar möjligheter för en vidare förståelse av de av oss be­nämnda mayeutiska målen och dessas psykody­namiska struk­tur. Efter 1937 och fram tills nu har man inte utom i undan­tagsfall i tillräcklig utsträckning tagit hänsyn till de lärdomar som dragits av psykoanalys med psykotiker, barnpsykoanalys, psykoanalys av karaktäropatier och allvar­liga personlighets­störningar. Man har åtminstone inte beak­tat dessa lärdomar tillräckligt när man betraktat målen för psykoanalysen.

Såvitt jag kan förstå omfattar den "trifaktoriella psykoanaly­sen" såväl endast en del av personligheten som en del av vad som i realiteten sker eller utspelar sig under den psykoanaly­tiska behandling­ens gång. Detta inryms i vad jag benämner personlighetens neurotiska del (PNP=la Parte Neurótica de la Personalidad), som alltså huvudsakligen består av ovan­nämnda tre faktorer - trauman, drifterna och jaget. Förståelsen av vad som innefattas i PNP kan utvidgas genom att vi erinrar oss att det psykoanalytiska vetandets utveckling grundas på trauma, konflikt, gratifikation och frustration, bortträngning och pro­jektion, integrering samt jagfunktio­nerna och deras relationer till överjaget, driftimpulser och de inre objekten. Hela PNP kan också förstås som baserat på dy­namiken mellan den schizo-paranoida och den därefter föl­jande depressiva positio­nen. Med andra ord har PNP och den trifaktoriella psykoana­lysen med objektrelationer och inter­personella rela­tioner att göra. De grundläggande tekniska målen består i att utnyttja överföringen och att göra det omedvetna medvetet. Det may­eutiska målet kan kortfattat formuleras som uppnåendet av bättre eller ökad jagintegra­tion, vilken i sin tur innefattar mellanliggande mål som re­glering av relationerna till drifter, överjag och yttervärld.

Om vi beaktar vad som utifrån kliniska och tekniska erfa­ren­heter skrivits om patienter med andra karaktäristika i stil med psykopatiska personligheter, missbrukare, psykotiker, ka­raktäropatier, personlighetsstörningar ("as if", auktoritär per­sonlighet, tvetydig personlighet etc) måste vi förutom ovan­stående tre faktorer, som i sig utgör en personlighets- och analysnivå, lägga till ytterligare en nivå - den psykotiska delen av personligheten (PPP=la Parte Psicótica de la Personalidad). Vi har inte beaktat hur såväl vår allmänna psy­koanalytiska teori som den teori, vilken avser målen för psykoanaly­sen och boten, lider av eftersläpning i förhållande till den psykoanaly­tiska klinikens och teknikens nuvarande vidd och komplexi­tet.

I PPP inkluderas hela den personlighetsdel, som inte nått den schizo-paranoida positionens förmåga till särskiljande, utan fortfarande upprätthåller eller har återvänt till ett fu­sionerat tillstånd - en brist på förmåga till särskiljande - av mig be­nämnt synkretism (från grekiska synkretismos med ungefärlig betydelse "okritisk sammanslagning eller sammanblandning av synpunkter från olika oförenliga religioner eller filosofier så att motsägelsen döljs" /Filosofilexikonet sid. 535) . Delvis har denna PPP innefattats i undersökningar rörande massiv pro­jektiv och introjektiv identifikation. Jag tror emellertid också att en stor del av PPP beror inte endast eller helt på projektiv-introjektiv identifika­tion, utan också på vad som finns kvar av synkretism; den primitiva symbios, vars struktur också är synkretisk.

I viss utsträckning innebär detta en utvidgning eller modifie­ring av psykoanalysens trifaktoriella koncept, vilket grundar sig på en ontologisk uppfattning, som postulerar att bar­net är en individ som föds isolerad; som måste knyta an, rela­tera och finna tillfredsställelse och därvid ge­nomgår trauman och frustrationer. Detta äger sin riktighet, men gäl­ler för endast en del av personligheten - PNP. Vad gäller PNP utgör målen för psykoanalysen breddning och integrering av jaget - något som vilar på ett annorlunda och bättre förhåll­ningssätt visavi trauman, konflikter, impulser, objekt och överjaget.

Beträffande PPP leder teori och klinik till konstateran­det att samtidigt med ett gradvis strukturerande av objekt­relationer och interpersonella relationer existerar också re­dan från fos­terstadiet ett fusionerat tillstånd i avsaknad av särskiljande mellan subjekt och objekt, jag och icke-jag, jag och överjag etc. Detta primitiva or­ganiserandestadium har jag gett nam­net syntetiell (sammansatt) struktur (estructura sincicial). Ovannämnda synkretiska struktur utgör en variant därav. Fragment från den syntetiella strukturen - vilka ut­vecklats från icke-differentiering till särskiljande i en­lighet med den schizo-paranoida positionen - klungar sig samman. En stor del av den syntetiella strukturen bibehålls dock som sådan. Dess stabilisering är ett grundläggande villkor för att utveckla för­mågan till särskiljande och därmed också förmågan till PNP. Stabiliseringen uppnås genom att skapa en "fasthet" el­ler sä­kerhet vad beträffar omgivningsmiljö och känslomässigt sig­nifikativa personer (vilka för oss är yttre, men som för in­divi­den ifråga är varken yttre eller inre). Om detta mål inte nås ställs vi inför ett kapitel inom psykoanalysen - rörande utveck­ling och patologi - som inte längre fokuserar på kon­flik­ter, trauman och frustrationer, utan på deprivation. Härvid har det hittills lagts för liten uppmärkamhet vid bidra­gen från exempelvis Spitz, Bowlby, Searles och undertecknad. Såvitt jag kan förstå utgörs i dessa det grundläggande anta­gandet av att barnet inte föds som en isolerad varelse eller individ, utan snarare som en odifferentierad struktur - vilken aldrig helt försvinner och som tjänar som utgångspunkt för etablerandet av objektrelationer och individens strukture­rande.

Endast om den primitiva syntetiella strukturen organiserar sig som ett symbiotiskt beroende med en eller flera förvarare kan PPP (den psykotiska delen av personligheten) hejdas, pa­ralyseras och deponeras i tillräcklig omfattning för att möjlig­göra utveckling och konsolidering av PNP (den neurotiska de­len av personligheten). Deprivation hänger samman med brist på eller störning av denna symbiotiska förbindelse.

PNP:s konsolidering kulminerar i och med att latensperioden etableras. Det är då PPP hålls paralyserad, depone­rad och stabiliserad. Härigenom uppnås en utveckling av PNP.

Dessa framsteg (som hör till latensperioden) beror emellertid också på vad som hänt tidigare under barnneurosen; alltså på de försvar jaget förmått utveckla och som i sin tur är knutna till närvaro, frånvaro eller störning av det infantila symbio­tiska beroendet. Under latensperioden sker även en tydlig se­paration - av mig benämnd klyv­ning - mellan PNP och PPP. I pubertetskrisen går emellertid den klyvningen sönder - eller blir mer permeabel - på grund av PPP:s utbrott, som på så sätt framkallar PNP:s desorganisering. Pubertetskrisen har just den innebörden. I varierande omfattning bibehålls denna ge­nomsläpplighet senare i vuxenli­vet. Därvid har en patologi dels att göra med sönderfall av, brist eller ofullstän­dighet i klyvningen - eller på att klyvningen eller se­parationen är allt­för omfattande. Men en fråga man kan ställa sig är också hu­ruvida det rör sig om en normal symbiotisk relation/ett nor­malt symbiotiskt beroende eller omvänt om symbiotisk de­pri­vation eller i vissa fall till och med om en störd eller patolo­gisk sym­bios (Bleger 1966 och 1967).

Psykoanalysens mål och kriterier för bot har då att göra med inte endast det skeende som kan knytas till PNP - vars karak­täristika Freud sammanfattade i de tre faktorer som nämnts tidigare - utan också med PPPs och klyvningens öde och rikt­ning.

Jag har pekat på att psykoanalysens "trifaktoriella karaktär" - sammansatt av samspelet mellan trauman (däri inkluderat konflikter och frustationer), drifter och jaget (innefattande överjaget) - endast har att göra med PNP. PPP däremot karak­täriseras av en synkretisk struktur (brist på särskiljande), problem som härrör från symbiotisk deprivation eller problem i samband med en patologi i symbiosen; omständigheter vilka kretsar kring huruvida en klyvning etablerats eller ej, hur den i så fall ser ut, hur PNP utvecklats samt PPPs riktning och "öde". Ibland består patologin just i ri­giditet, orörlighet eller brist på genomsläpplighet vad klyv­ningen beträffar - såsom sker när jaget ålägger sig kraftiga re­striktioner, när det hand­lar om karaktäropatier etc. Precis som PNP etablerar överfö­ringsrelationer, så är PPP ansvarigt för deponeringar och/eller psykotisk eller narcissistisk överfö­ring (vars grundläggande karaktär består just i att vara odiffe­rentierad).

Sålunda bör en dynamisk förståelse av psykoanalysens may­eutiska mål även inkludera PPP och klyvningen satt i relation till PNP. Det rör sig alltså inte endast om det trifaktoriella be­stående av trauman, drifterna och jaget, utan också om ett tvådimensio­nellt synsätt, vilket inbegriper två olika strukturer eller orga­niseringar: PNP och PPP med klyvningen dem emel­lan. Betraktat på detta sätt och beroende på vilket fall det rör sig om kan den psykoanalytiska behandlingens mayeutiska mål in­nefatta:

- att till den terapeutiska relationen lägga den symbios som patienten saknat i sin utveckling (psykopatisk personlighet);

- modifiera en patologisk symbios (homosexualitet, drogmiss­bruk);

- etablera en klyvning (borderline);

- göra en klyvning genomsläpplig (karaktäropatier);

- förstärka PNP och i motsvarande grad förminska PPP (förtydligande av jaget).

De aspekter jag exemplifierat härovan - utan att därför syfta till en uttömmande beskrivning - leder till mayeutiska mål: att personligheten berikas vare sig detta överensstämmer med vad vi kallar bot eller ej. Den trifaktoriella psyko­analysen ut­görs av analys av PNP. Detta är möjligt med alla patienter i vilka PPP ej är synligt i och med att klyvningen är stabil och deponeringen sker på ett tyst och obemärkt sätt. Mot den "bakgrunden" avtecknar sig överföringen som "figur" i en Gestalt.

……………………………………………………………………………………………….

Om vi så återgår till det här behandlade problemet i sin hel­het, så kan bot (i sin medicinska betydelse) alltid sägas vara psykologiskt länkad till exorcism; att ta bort eller avlägsna sjukdom. Psykoanalysen ställer återigen frågan om bot på dagordningen, men på ett sådant sätt att det är rimligt att fråga sig om man ska fortsätta använda termen. Studiet av symtomneuroserna ledde fram till förståelsen att det är möj­ligt att bota endast genom att hela personligheten inbegrips och att man därigenom återvinner det som skilts av som sym­tom. Återvinnandet (och inte extraherandet) består - i första hand - av det beri­kande av personligheten, vilket jag specifikt beskrev som psykoanalysens mayeutiska mål. Psykodynamiskt innefattas däri bland annat jagsyntes, bättre realitets­förankring, upp­lösning av konflikter, att omedvetet blir med­vetet, större eller bättre reparation eller sublimering, uppnå­ende av insight och den depressiva positionen etc. Allt detta omfattas av det jag kallar psykoanalysens trifaktoriella upp­fattning.

När psykoanalysen ställs inför studiet av psykoser och "karak­tärsneuroser" eller karaktäropatier uppnås inte det mayeu­tiska målet genom ett inkorporerande av det som skilts av (som ju var fallet när det rör sig om symtomneuroser). Annorlunda ut­tryckt uppnås ett berikande av personligheten inte längre uti­från vad patienten hade, men ej kunde an­vända. Istället upp­nås detta berikande genom förändringar, vilka är nya och an­norlunda i förhålllande till vad patienten hade innan.

Vad olika typer av personligheter beträffar passeras en tredje milstolpe inom psykoanalysen när det handlar om problema­tik i stil med psykopatiska personligheter, tvetydiga personlig­he­ter ("as if", auktoritära, konstlade etc), drogmissbrukare etc. Här beror berikandet uppenbarligen inte på en lösning eller ett återvinnande, som i fallet med symtomneuroser, utan på en sannskyldig förändring åstadkommen genom särskil­jande och samtidigt förvärvande av möjligheter, förmågor och känslor, som al­drig tidigare funnits hos patienten. Det hand­lar inte om att göra omedvetet medvetet, utan om att förvärva något som ti­digare inte ens existerade som omedvetet.

Detta betyder inte att det finns olika varandra uteslutande former av psykoanalys. Tvärtom - det kommer ögonblick i analysen av symtomneuroser där man bör eller kan övergå till analys av PPP och omvänt. Det finns också situationer där båda tillsammans kräver vår uppmärksamhet.

Problemet med det mayeutiska målet eller personlighetens be­rikande som en - åtminstone - tvådimensionell process har i och med ovanstående framställning tagit sin början. En mer detaljerad presen­tation skulle innebära att kliniska, teore­tiska och tekniska aspekter av psykoanalysen infogades - nå­got som det dock inte är möjligt att ytterligare gå in på här.

Litteratur:

Alvarez de Toledo, L., Grindberg, L., Langer, M.: "Terminación de análisis". Revista de Psicoanálisis. 1967, 24, 2.

Balint, M.: "The final Goal of Psychoanalytic Treatment" (1935). Från Primary Love and Psychoanalytic Technique. New York. Liveright Pub. Corp. 1965.

Balint, M.: "Changing Therapeutical Aims and Techniques of Psychoanalysis". Int. J. Psychoanal. 1950.

Bleger, J.: Psicoanálisis y dialéctica materialista. Buenos Aires, Paidos, 1958.

Bleger, J.: "Alienación, psicología y psicopatología". Seminario 1965.

Bleger, J.: "Simbiosis, psicopatía y manía". Från Rascovsky, A. & Liberman, D.: Psicoanálisis de la manía y la psicopatía. Buenos Aires. Paidos, 1966.

Bleger, J.: Simbiosis y Ambigüedad. Buenos Aires. Paidos, 1967.

Bleger, J.: "Ensayo de categorización de entrevista". Från Temas de Psicología. Buenos Aires. Ed. Nueva Visión, 1971.

Deutsch, H.: "Psychoanalytic Therapy in the Light of Follow-up". J. Am. Psychoanal. Assn. 1959, 7.3.

Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International Science Press. 1965.

Fairbairn, W.R.D.: "On the Nature and Aims of Psychoanalytic Treatment". Int. J. Psychoanal. 1953. 39.5.

Fenichel, O.: Teoría psicoanalítica de las neurosis (The Psychoanalytic Theory of Neuroses). Buenos Aires, Ed. Nova, 1957.

Freud, S.: "Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico" (Råd till läkaren i den psykoanalytiska behandlingen) (1912). Obras Completas. Band 14. Buenos Aires, Ed. Americana, 1943.

Freud, S.: "On the history of the Psychoanalytic Movement" (1914) St. Ed. XIV.

Freud, S.: "Introductory Lectures on Psychoanalysis" (1916-1917). St. Ed. XV och SVI.

Freud, S.: "The Ego and the Id". (1923) St. Ed. XIX.

Freud, S.: "New Introductory Lectures on Psychoanalysis" (1932). St. Ed. XXII.

Freud, S.: "Análisis terminable e interminable" (Den ändliga och oändliga analysen) (1937). Revista de Psicoanálisis. 1946. 4.2.

Gitelson, M.: "The Analysis of the 'Normal Candidate' ". Int. J. Psycho-Analysis. 1954. 35.2.

Glover, E.: "Therapeutic Criteria of Psycho Analysis". Int. J. Psychoanal. 1954. 35.2.

Glover, E.: Technique de la Psychoanalyse. Paris. P.U.F. 1958.

Hoffer, W.: "Three Psychological Criteria for the Termination of Treatment". Int. J. Psycho Anal. 1950. 31.

Klein, M.: "Sobre los criterios para la terminación de un análisis". Rev. Urug. Psicoanal. 1961-62. 4.2.

Knight, R.P.: "An Evaluation of Psychoterapeutic Techniques". Bull. Menninger Clinic. 1952. 16.4.

Kubie, L.S.: "Discussions". Från Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International Science Press. 1965.

Menninger Foundation: "The Psychotherapy Research Proyect of the Menninger Foundation". Bull of the Menninger Clinic. 1956. 20.5 & 1958. 22.4.

Miles, H.H.W.; Barrabee, E.L.; Finesinger, J.E.: "Evaluation of Psychotherapy". Psychosomatic Medicine 1951. 13.2.

Nunberg, H.: Teoría General de las Neurosis basada en el Psicoanálisis. (1931). Barcelona. Ed. Pubul. 1950.

Oberndorf, C.P.: "Results of Psychoanalytic Therapy". Internat. J. Psychoanal. 1943. 24. 3-4.

Oberndorf, C.P.; Greenacre, P. & Kubie, L.: "Symposium on the Evaluation of Therapeutic Results". Internat. J. Psychoanalysis. 1948. 29.1.

Rickman, J.: "On the Criteria for the Termination of an Analysis". Int. J. Psychoanal. 1950. 31.

Schmideberg, M.: "After the Analysis". Psychoanal. Quart. 1938. 7.

Segal, H.: "Factores curativos en psicoanálisis". Rev. Uruguaya Psicoanál. 1965. 7. 2-3.

Strachey, J.: "Naturaleza de la acción terapéutica del psicoanálisis". Rev. Psicoanal. 1948. 5.4.

Symposium on the Theory of the Therapeutic Results of Psychoanalyis. Int. J. Psychoan. 1937. 18. 2-3.

Szasz, T.S.: "On the Theory of Psychoanalytic Treatment". Int. J. Psychoanal. 1957. 38. 3-4.

Waelder, R.: "The Problem of Freedom in Psycho Analysis and the Problem of Reality Testning". Int. J. Psychoanal. 1936. 17.

Wallerstein, R.S.: "The Goals of Psychoanalysis". Journ. Am. Psychoanal. Assn. 1965. 13.4.

Zetzel, E.R.: "Discussions". Från Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International. Science Press. 1965.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 070104

Fernando Taragano: Introduktion till "Förbindelseteorin" av Enrique Pichon-Rivière.

Av Fernando Taragano (1979)

Det vetenskapliga material, som utgör den här bokens inne­håll, härrör från en kurs som Enrique Pichon-Rivière gav rö­rande "Intervjuns metodologi". Kursen hölls inom det argen­tinska psyko­analytiska sällskapet (APA) med start i oktober 1956 och avslut­ning i januari 1957.

Från varje inspelad föreläsning gjordes avskrifter i två exem­plar. Det ena överlämnade jag till Pichon-Rivière. Det andra behöll jag själv. Jag hyste förhoppningar om att en dag kunna publicera Pichon-Rivières grundläggande verk - något som jag flera gånger lovat honom. Den bakomliggande tanken härvid var att kunna lära ut hans tänkande och teorier. För att kunna göra något så­dant var det emellertid absolut ound­gängligt för mig att även få den andra kursen inspelad. Pichon-Rivière höll den kursens föreläs­ningar under tiden april till december 1957. Ämnet var "Psykopatologi och dyna­misk psykiatri" och dessa föreläsningar - som likaledes gavs inom APA - kommer att bli ämne för en kommande pu­blice­ring.

På liknande sätt har jag kvar inspelningar från Pichon-Ri­vières fö­reläsningar under åren 1960 till 1963. Dessa hölls på "Primera Escuela Privada de Psiquiatría Dinámica". Jag med­arbetade där tillsammans med andra av hans disciplar - José Bleger, David Liberman och Edgardo Rolla. Beroende på att Bleger, Liberman och Rolla hade lämnat skolan 1961 kom vi två att ansvara för ut­formningen av de föreläsningar som gavs till första, andra och tre­dje årskurserna. Detta varade fram till 1964 när jag lämnade Pichon-Rivière för att grunda den skola i gestaltisk psykoanalytisk psykiatri - "Escuela de Psi­quiatría Psicoanalítica Guestáltica" - som jag fortfarande fö­restår.

Idag drygt ett år efter hans frånfälle och mer än tjugo år efter de föreläsningar, vilka utgör innehåll i föreliggande bok, upp­fattar jag detta som helt och hållet giltigt inom dagens veten­skapliga tän­kande. Det beror på såväl den kunskap föreläs­ningarna förmedlar som på det kvalitativa dialektiska tän­kande, vilket röjer en origi­nell forskare.

Pichon-Rivière valde medvetet att ägna sitt liv åt humanistisk forskning; att lära ut psykoanalys och skola de unga utövarna av yrket. Men det handlade i grunden också om att permanent skydda och utveckla sitt dialektiska tänkande - som en sig ständigt öpp­nande och slutande process - genom att inkorpo­rera nya kun­skapsbidrag från de människorelaterade veten­skaperna. Han inne­fattar dessa nya kunskaper i sitt veten­skapliga tänkande, vilket succesivt byggs upp i form av alltmer komplexa och harmoniska gestaltiska strukturer.

Jag kan försäkra att Enrique Pichon-Rivière varit och är en sann­skyldig Maestro för oss alla som varit hans lärjungar. Han uppfyl­ler vad man kan kräva av en Maestro - en ständigt demonstrerad generositet i sin strävan att undervisa sina ele­ver i den svåra kon­sten att lära sig tänka själv och i att bli kapabel att återupptäcka den i universum inneboende ord­ningen och harmonin.

Den som inte haft förmånen att personligen bli undervisad av Pichon-Rivière kommer vid läsningen av denna bok att finna inte bara sådana kunskaper som han brukade använda sig av för att gestalta sitt tänkande. Man kommer också att i grun­den upptäcka såväl detta tänkandes dialektiska kvalitet som dess vetenskapliga värde och förmåga till risktagande. Sist­nämnda manifesteras ge­nom ett ständigt reviderande, modifi­erande och/eller korrigerande av tänkandet. Man kommer också att upptäcka det forskarmod han visade när han utan fruktan konfronterade de - såväl psykia­triska som psykoana­lytiska - rigida referentiella scheman, vilka användes på ett dogmatiskt sätt av flertalet av de forskare och professionella som omgav honom. Hans vetenskapliga ärlighet och mod som forskare tillät honom att uthärda de långa perioder av isole­ring som krävdes för en utveckling av tänkandet.

De mål Pichon-Rivière ständigt hade för ögonen var ett beri­kande av sig själv som människa, självkritik vad den egna ideologin be­träffar samt rektifiering och utveckling av sitt tänkande. Som hans lärjungar blev vi ofta överraskade av hans klara intelligens, men samtidigt också desorienterade av nya tillskott till hans tän­kande. Ibland var vi överens med honom när det han lärde ut över­ensstämde med våra för­väntningar. Men vid andra tillfällen blev vi störda på grund av att han inkluderade för oss helt nya referenti­ella scheman - scheman som vi ännu inte kunde hantera och vilka därige­nom ställde oss inför såväl den ångestfyllda upplevelsen av att vara avväpnade i ideologiskt hänseende som att samtidigt känna oss begränsade i vår vetenskapliga skolning.

Hans tänkande var alltid mångfaldigt och gränsöverskridande. Därmed ställdes vi ständigt inför den krävande uppgiften att följa honom i hans permanenta utvecklingsprocess. Att be­finna sig vid Pichon-Rivières sida innebar att läroprocessen aldrig stannade upp. Det innebar också att befinna sig i ett konstant tillstånd av beredskap för att inte falla för den be­drägliga illusionen att redan besitta den vetenskapliga san­ningen.

Att säga att Pichon-Rivière har varit och fortfar att vara den ar­gentinska psykoanalysens främste Maestro är enligt min åsikt ingen överdrift. Det räcker med att konstatera vilka som idag är de främsta vetenskapliga utövarna inom psykiatrins område i hela Argentina - vad gäller psykoanalysens teoretiker och den psyko­analytiska psykiatrins kliniker; användningen av partekniker, familjetekniker, grupptekniker, samhällstekni­ker etc; institutionell och social forskning etc. Hos nästan samtliga dessa kan man känna av inflytandet från Enrique Pichon-Rivières tänkande. Det har dessutom via hans många disciplar spritt sig i såväl direkt som indirekt form till nästan samtliga spansk- och portugisiskspråkiga länder i Latiname­rika.

De tolv kapitlen i denna bok överensstämmer med kursens tolv fö­reläsningar och har bibehållits i den ursprungliga ord­ningsföljden. Min uppgift har bestått i att selektera den in­formation som Pichon-Rivières föreläsningar innehåll. Därvid har mitt rättesnöre varit sådant som har att göra med förbin­delseteorin. För att kunna bevara hans stil och tänkandes dialektiska kvalitet i en mot origi­nalet trogen form transkribe­rar jag stora delar av hans utlägg­ningar som de återges på in­spelningarna.

Min övertygelse är att om Pichon-Rivière idag kunde läsa denna bok skulle han bli behagligt överraskad över att åter­finna sitt ve­tenskapliga tänkande och återupptäcka dess gil­tighet idag. Han skulle omedelbart känna igen sin egen stil. Kanske skulle han stö­ras av den enkla och mer direkta form jag givit åt hans tankeflöde. Han föredrog ju att låta tankarna vandra fritt - dock utan att nå­gonsin förlora ur sikte den röda tråden i sitt tänkande.

Inledningsvis pekar Pichon-Rivière på behovet av att komplet­tera den psykoanalytiska undersökningen med en social, vil­ken är tre­faldig i sin inriktning. Man närmar sig människan betraktande henne utifrån endast den mänskliga dimensio­nen. Samtidigt ses hon som en av tre dimensioner integre­rad totalitet - psyke, kropp och omgivning (områden 1-2-3), vilka integreras dialektiskt.

Med förbindelseteorin lyckas han ta det kvalitativa språnget från en företrädesvis intrapsykisk psykoanalytisk teori till en social­psykiatri, vilken betraktar individen som dynamiskt-me­kanistiskt resultat (inte av skeenden knutna till drifter och internaliserade objekt, utan) av det samspel som etablerats mellan individ/subjekt och inre och yttre objekt i en relation som huvudsakligen karaktä­riseras av en dialektisk interak­tion, vilken uttrycks i ett visst be­teende. Härmed blir det möj­ligt för honom att utveckla en psykiatri vars fokus ligger i studiet av de interpersonella relationerna. Han benämner den Förbindelsens psykiatri - en dynamisk psykiatri som byggs uti­från psykoanalytiska postulat.

Han ser förbindelsen som en dynamisk struktur stadd i kon­tinuer­lig rörelse och därvid innefattande såväl subjekt som objekt. Strukturen kännetecknas av drag, vilka betraktas som normala, och förändringar, vilka tolkas som patologiska. Förbindelsen eta­bleras i varje ögonblick av personen betraktad som en helhet. Pichon-Rivière tolkar denna totalitet som en Gestalt stadd i en konstant utvecklingsprocess.

Analys av den patologiska förbindelse individen upprättar till nå­gon annan (eller något annat) gör det möjligt att förstå hur det normala strukturerandet av personligheten störs och hur man bör agera gentemot patienten för att därigenom kunna korrigera den­nes patologiska förbindelser, samt hur man tera­peutiskt och pro­fylaktiskt kan bidra till att skydda en sund personlighetsutveck­ling.

Den psykoanalytiska undersökningen förs närmare den expe­ri­mentella vad gäller såväl patient som terapeut. Därför be­traktar Pichon-Rivière psykoanalytikern som medagerande ob­servatör i den psykoterapeutiska handling, vilken på det tera­peutiska områ­det innefattar konstanta variabler som på ett eller annat sätt in­verkar på patienten. Patient och terapeut betraktas såsom for­mande en dialektisk enhet i vilken de utö­var påverkan på varan­dra. Detta slags dialektiska tänkande (vilket hela tiden styr Pichon-Rivières tänkande) gör det möj­ligt att eliminera en mängd antinomiska par: omedvetet-med­vetet, irrationellt-rationellt, pati­ent-terapeut, normalt-pato­logiskt, konstitutionellt-förvärvat etc.

……………………………………………..

I bokens första kapitel utvecklas några allmänna betraktelser rö­rande patologiska förbindelser. Han betonar därvid de olika syften som subjektets beteende gentemot objektet kan ha. Dessa syften kommer att prägla förbindelsernas utseende. En förbindelse kan således vara av paranoisk, hypokondrisk, me­lankolisk, hysterisk, manisk, autistisk, obsessiv, pervers etc karaktär. Pichon-Rivière betonar att man aldrig har att göra med endast ett slags förbin­delse i och med att de relationer subjektet upprättar till världen alltid är blandade. Detta hänger samman med i vilken utsträckning indivi­den samtidigt använder sig av olika förbindelsestrukturer.

Närmandet till socialpsykiatrin gör att han studerar individen inte som en isolerad varelse, utan som medlem av en grupp och i första hand då familjen. På så sätt genomför han en psykosocial och so­ciodynamisk undersökning. Samtidigt un­dersöker han denna grupps inlemmande i och betydelse inom det samhälle den är del av. Detta benämns "institutionell un­dersökning".

Med hjälp av dessa tre typer av undersökning - psykosocial, socio­dynamisk och institutionell - inhämtar han information om vad som sker i patientens inre. Samtidigt ges tillfälle att avtäcka och/eller upptäcka de orsaker vilka - uttryckt i mer generella ter­mer - har pressat patienten så pass mycket att dennes psy­kiska jämvikt, vilken dittills bevarats mer eller mindre stabil, bru­tit samman. När på grund av en bestämd faktor gruppen förlorar sin stabilitet - vanligtvis på grund av att familjens ledare genomgår en prestigeförlust och i sin tur relaterat till hela skeendet inom gruppen - kommer detta att betinga framväxten av psykos hos en av gruppens medlemmar. Att en av gruppmedlemmarna blivit psykotisk framstår då som att något nytt och originellt brutit fram (en ny och originell emergent). Följden blir att sagde psykotiker undan för undan omvandlas till gruppens ledare.

Denna hypotes leder Pichon-Rivière till att peka på vad som får den psykotiske familjemedlemmen att ta på sig ansvaret för hela familjegruppens psykiska sjukdom. Det förvirringstill­stånd en pa­tient uppvisar bör förstås som försök till lösning av en speciell konflikt. Men det bör samtidigt ses som ett för­sök till rekonstruktion av inte bara den egna världen utan även av i första hand familjegruppens och i andra hand sam­hällsgruppens värld. Detta gör det till något grundläg­gande - vad förståelsen av ett förvirringstillstånd beträffar - att under­söka alla inverkande krafter i den familjemiljö där psykisk sjukdom växer fram. På så sätt utvecklar Pichon-Rivière en ope­rationell psykiatri i sådan mening att neuros eller psykos förknip­pas med den struktur ur vilken den växer fram.

Vad beträffar karaktärsstörningarna betonar han att det inte är omdömet som är stört - vilket inträffar vid förvirringstill­stånden - utan beteendet. I konsekvens med sin förbindelsete­ori tolkar han depersonalisering som ett förnekande av för­bindelsen. Den utgör ett försök att undslippa varat, att ej be­höva identifieras med sig själv och att slippa vara någon för att ej behöva stå för en förbin­delse till någon annan. En för­bindelse mellan subjekt och objekt be­traktas som normal när båda parter - som konsekvens av bådas tillräckliga differenti­ering - har möjlighet att göra ett fritt objektval.

I bokens andra kapitel betonar Pichon-Rivière att använd­ningen av begreppet "förbindelse" är mer konkret än använd­ningen av be­greppet "objektrelation". Sistnämnda utgör för­bindelsens inre struktur. Förbindelsen bildar en av psykolo­giska motiv driven dy­namisk struktur i ständig rörelse, vilket resulterar i ett visst upp­trädande i såväl den inre som den yttre objektrelationen. Förbindelsen uttrycks på två psykolo­giska områden - det inre och det yttre. Psykoanalysen inriktar sig framförallt på den inre förbindelsen, medan socialpsyko­login mer fokuserar på den yttre. Det är av vikt att notera att den inre förbindelsen betingar många av beteendets yttre och synliga aspekter. En individs/subjekts karaktär är för­ståelig satt i relation till i vilken utsträckning de inre förbindelserna blottläggs.

Pichon-Rivière återger introspektionen en plats genom att om­tolka den till att vara jämförbar med självanalys, samtidigt som han ser två-analys som analys av relationen till ett yttre objekt. Självanalys är endast möjlig efter genomgången två-analys i och med att självanalysen utgörs av relationen mel­lan två inre perso­ner - inte av en persons relation. Pichon-Rivière uppfattar att den överföringsrelation patienten upprät­tar till psykoterapeuten kommer att variera alltefter hur de inre relationerna till de inre objekten varierar. En psykospsy­koterapis öde kan relateras till graden av exakt och systema­tisk förståelse av överföringspsyko­sen. Hur den kommer att te sig har att göra med analytikerns upp­trädande gentemot pati­enten. Analytikern är ju aldrig en opartisk observatör eller stående utanför situationen. Tvärtom är han som observatör djupt inbegripen i patientens situation. Härvid betonas också att en tolknings effekt och verkningsgrad har att göra med hur pass mycket den syftar till att återförena den goda och onda förbindelsen. Denna hypotes gör att Pichon-Rivière istället för ambivalens talar om bivalens och detta på grund av att de två förbindelserna - den som etablerats till ett gott och den som etablerats till ett ont objekt - hela tiden samexisterar. Av den anledningen lägger Pichon-Rivière enfas vid att det är nöd­vändigt att uppmärksamma det goda objektets patologi - som motvikt till den överdrivna betydelse som alltid lagts vid det onda objektets patologi. Studiet av förbin­delsen innefattas här i den triangulära situation, vilken Pichon-Rivière uppfat­tar som universell grundläggande relation.

Han betonar i det tredje kapitlet att förbindelsen etableras av per­sonen som helhet och inte bara av en del av denne. Därför kan man inte säga att förbindelsen upprättas av Överjaget, Jaget eller Detet. Den psykiska apparaten ses som en helhet. Galenskap tol­kas som resultat av att en inre förbindelse lagts ovanpå en annan yttre och att den inre därvid dominerar. Processen att lära av den yttre verkligheten betingas av karak­täristika, vilka uppstått till följd av hur man tidigare lärt av den inre verkligheten - en läropro­cess som etablerats mellan subjektet och dess inre objekt. Inre och yttre förbindelser in­tegreras i en process som bildar en permanent dialektisk spi­ral. Härigenom uppstår en passage i vilken det inre hela tiden rör sig utåt och det yttre likaledes rör sig konstant inåt.

I det fjärde kapitlet formulerar han skillnaden mellan begrep­pen "irrationellt" och "rationellt" som en gradskillnad. Det ir­rationella i ett beteende beror på graden av omedvetenhet om den inre förbin­delse som i ett givet ögonblick utövar sin inver­kan på en individ. En rationell förbindelse inkluderar alltid en irrationell sådan. Det är denna sistnämnda man strävar att göra rationell under den analy­tiska processen. Omvandlandet av irrationellt till rationellt sker i termer av en spiral - som dialektisk omvandling.

På samma sätt visar Pichon-Rivière på att man inte kan upp­rätta en formell åtskillnad mellan medvetet och omedvetet i och med att dessa två begrepp - som kvaliteter av det psykiska - endast ut­trycker gradskillnader. Överföringsregressionen ut­gör det som tillå­ter en patient att revidera sitt förflutna. Detta sker när patienten i överföringen upprepar ett tidigare beteendemönster och därmed återupplever en historisk situa­tion, vilken - genom att patienten lär på nytt av verkligheten - korrigeras i den aktuella psykoanaly­tiska situationen.

I det femte kapitlet betonar Pichon-Rivière vikten av att stu­dera situationskonceptet eftersom detta pekar på de förän­dringar i vilka miljön inverkar som en faktor. Beteendekon­ceptet inkluderar personligheten som modifierande kraft. Konceptet "psykologiskt område" innefattar interaktionen mellan individ och miljö.

Beteendeaspekten integreras med den existentiella fenomeno­login genom att Pichon-Rivière påtalar det omöjliga i att skilja beteen­dets yttre aspekt från upplevelsens inre aspekt. De båda aspek­terna bildar en momentan situationsbetingad helhet i vilken som helst här-och-nu situation. Han utvecklar här sin teori om de tre områdena - område 1 eller psyket, om­råde 2 eller kroppen och om­råde 3 eller den yttre världen. Denna teori används för att på ett systematiskt sätt iaktta, känna och förklara.

Pichon-Rivière betraktar tolkningen som ett på patienten in­ver­kande faktum, vilket på ett förmedlande sätt åstadkommer synte­sen mellan teori och praktik. Genom att uppfånga indi­cier och ge­nom att använda sig av ett konceptuellt, referen­tiellt och operativt schema (ECRO) kommer man fram till tolkningen. Antinomin mellan teori och praktik upplöses härigenom. Detta sker likaså med antinomin mellan normalt och patologiskt i den meningen att Pichon-Rivière betraktar skillnaderna däremellan som väsentligen kvantitativa och en­dast i vissa moment omvandlande sig till kvali­tativa. Han tar även itu med antinomin mellan beteende och med­vetande och använder sig därvid av Gestaltpsykologin - i synnerhet Kurt Lewins bidrag. Även dikotomin mellan psyke och soma, omed­vetet och medvetet, individ och samhälle, konstitutionellt och förvärvat, endogent och exogent etc tas upp. Vikten av att gå mer på djupet vad gäller utarbetandet av en teori om beteen­det beto­nas. Beteendet utgör konsekvens av interaktionen och är förståe­ligt i den mån den inre världen och förbindelserna till de inre objek­ten inkluderas.

I det sjätte kapitlet analyserar Pichon-Rivière identifikations­pro­cessen. Det gäller dels den introjektiva identifikationen, vilken är resultatet av att en bestämd person internaliserats i form av en roll; dels den projektiva identifikationen, vilken är resultatet av en projektion som lagts över en yttre person. Identifikationsmekanismen sätts i samband med rollteorin. Under den psykoanalytiska sessionen bör terapeuten ständigt vara i stånd att uppta den roll patienten tilldelar honom i och med att den vetenskapliga kunskapen om förbindelsesituatio­nen gör det möjligt för analytikern att förutsäga skeendet un­der sessionen.

I det sjunde kapitlet understryker Pichon-Rivière att analy­sens operationella område bör behandlas som ett den experi­mentella psykologins operationella område. Varje observatör är alltid delta­gare inom och modifierare av observationsområ­det. Mellan obser­vatör och observerad skapas en interak­tionssituation; en rela­tionsenhet eller dialektisk enhet i vil­ken terapeut och patient in­verkar på varandra.

Ytterligare en viktig uppfattning är att själva tolkningen har olika innebörd för varje analytiker. Därför bör alla terapeuter vara med­vetna om sina egna fantasier om tolkningsakten för att inte bli av­trubbade eller störda i sin speciella uppgift gent­emot patienten.

Vid undersökning av de olika roller en person samtidigt och succe­sivt intar under sitt liv är det av grundläggande vikt att analysera såväl graden av överensstämmelse rollerna emellan som den ord­ningsföljd i vilken de intas. Syftet med detta är att bestämma mognadsgraden hos personen ifråga.

I det åttonde kapitlet relaterar Pichon-Rivière sjukdom till stör­ningar i förmågan att dra lärdomar av verkligheten och att därvid den normala dialektiska läroprocessen - sedd som en operativ se­kvens av öppnande och tillslutande vad gäller att inkorporera och assimilera information mottagen från den yttre världen - förän­dras. Han beskriver de två grundläggande ångestformerna - den klaustrofobiska med rädsla för att bli instängd, och den agorafo­biska med rädsla för att alltför länge exponeras gentemot ytter­världen.

Pichon-Rivière menar att till det mest primitiva och ound­gängliga hos människan hör behovet av kommunikation. I fördjupad mening innebär kommunikation allt det en individ gör - i kommunikativ mening kan detta uttryckas såväl i form av en dröm som i svårigheten att uppnå kommunikation, vil­ket sker i autismen. Förbindelsen med den an­dre är kommu­nikationens centrala syfte vare sig det gäller att närma sig el­ler att isolera sig. Vad beträffar de strukturer som skapats mellan subjektet och den andre utgör analys av inre och yttre förbindelser det centrala målet för den analytiska psykote­ra­pin. Syftet härvid är att återskapa den dialektiska kvalitet vil­ken möjliggör en normal personlighetsutveckling.

I det nionde kapitlet pekar Pichon-Rivière på att undersök­ningen av den inre förbindelsen står i förgrunden när det handlar om den introspektiva psykologin. I den psykologi som inriktar sig på bete­endet fokuseras intresset främst på den yttre förbindelsen. Psykoanalysen är den enda teori som beak­tar bägge förbindelsety­perna (inre och yttre). Samtidigt utgör den också den enda opera­tionella teori som i form av en tolkning återlämnar vad som obser­verats till patienten. Där­vid skapas en dialektisk spiralsituation mellan terapeut och patient. Förenade bildar de två en Gestalt och såväl det exis­terande som det framväxande (emergerande) bör uppfattas som figurer, vilka träder fram mot den bakgrund som utgörs av varje här-och-nu.

Förbindelseteorin används för att förstå psykotiskt beteende som konsekvens av ett konstant samspel mellan projektions- och intro­jektionsprocesser, vilka innefattar inre externalise­rade och reintro­jicerade förbindelser. Teorin möjliggör ökad förståelse av det feno­meniska och fenomenologiska i männis­kans beteende.

Pichon-Rivière kritiserar den freudianska och kleinianska psyko­analysen därför att dessa genom att stänga in sig i en ond cirkel utan öppningar för nya kunskaper också kväver det kreativa tän­kandet. Han kan inte heller acceptera nutidens filosofiska system vilka undviker att undersöka människans omedvetna dimension.

I det tionde kapitlet analyseras det konceptuella, referentiella och operativa schemat (ECRO). Antinomin mellan det som är a priori och a posteriori löses upp. Båda dessa aspekter upp­fattas som formande en struktur i kontinuerlig rörelse - en Gestalt i utveck­ling. ECRO bör vara ständigt öppet gentemot nya och successiva rektifieringsprocesser. En sådan inställ­ning hos terapeuten utma­nar dennes ärlighet och vetenskap­liga mod. Människan uppfattas i en dimension - den mänsk­liga. Som person betraktas hon dock som en av tre dimensio­ner integrerad meningsbärande helhet - psyke, kropp och yttre värld; dock utan formella åtskillnader där­emellan, men däre­mot sedda som dialektiskt integrerade. Inte hel­ler tid och rum kan ses som två åtskilda dimensioner. Tvärtom ut­gör de en enda enhet.

Det existerar ingen motsättning mellan analys och syntes. Syntesen är möjlig endast efter analys, och analysen å sin sida kan bli möjlig endast genom att utföras på en syntes. De båda bildar en struktur eller Gestalt. Det finns heller ingen motsättning mellan det öppna och det slutna i och med att det rör sig om två moment av samma dialektiska process.

I det elfte kapitlet utvecklar Pichon-Rivière teorin om depone­raren, förvararen och det deponerade. Han kopplar detta till förbindelse­teorin. Kommunikationen mellan terapeut och pa­tient upprättas utifrån vad patienten lägger över analytikern, vilken då fungerar som förvarare av de inre objekten eller det deponerade.

Den analytiska relationen är avhängig det förtroende den de­pone­rande (patienten) känner för förvararen (terapeuten) vad gäller dennes förmåga att ta vara på och/eller kontrollera det som depo­neras (goda och onda inre objekt). Denna teori (om den depone­rande, förvararen och det deponerade) knyts nära samman med rollteorin. Förvararen intar en särskild roll i förhållande till dels vad som kännetecknar det som depone­ras; dels utifrån den funktion den deponerande ger förvararen i förhållande till det deponerade.

I det tolfte kapitlet understryker Pichon-Rivière återigen att psy­kisk sjukdom innebär störningar i förmågan att dra lärdo­mar från verkligheten. Därför bör läroprocessen innefattas i den terapeu­tiska processen. I den utsträckning yrket som analytiker och den egna analytiska terapin - sedd som lä­roområde - löper samman, kommer utbildningsanalytikern att möta fler svårigheter än de flesta andra som befinner sig i nå­gon typ av utbildning. En god analytiker är den som utifrån de kunskaper patienten har om sig själv förmår att organisera dessa i en annorlunda Gestalt utan att behöva lägga till nå­got nytt.

Pichon-Rivière pekar slutligen på vikten av att utarbeta ett sam­manhängande psykoanalytiskt schema, vilket fungerar som en sammansatt helhet; ett schema vars minsta gemen­samma näm­nare bör utgöras av samtliga psykoanalytiska te­orier - detta för att möjliggöra en gemensam förståelse psyko­analytikerna emellan och därmed en hög vetenskaplig nivå som har ett värde för alla.


Ana Quiroga: Text och kontext vid ett referentiellt schemas tillkomst (Pichon-Rivière). Några reflektioner kring den skapande processen. Del 6.

Föreläsning 12 den 20 juli 1982

Vi har nu tillsammans med andra årets team reflekterat kring vad som kännetecknat den läroprocess ni genomgått under året. Utgående från den analysen skulle man kunna säga att i läroprocessen kom ”lärotexten” (och som ”text” definierar vi här tematisk utveckling, begreppsbearbetning och konstruerandet av gruppen som miljö- och uppgiftsinstrument) att betydligt påverkas av den de-strukturerande kontexten: krigssituationen (Malvinaskriget mellan Argentina och Storbritannien 1982/övers. anm.), som var en ny situation … som innebar en ny kris i vardagen och därpå följande kris vad gäller referensramar … en inre och yttre mobilisering … samt därefter krigets slut, ”efterkrigstiden” med känslor av frustration, vrede, misstro och osäkerhet. Alla dessa händelser kom att sätta sin prägel på vår uppgift … ibland kom de att generera stora svårigheter för såväl er elever som för oss samordnare och lärare att finna vår roll, definiera behoven och det som var relevant.

Vad vi idag kan konstatera är att i ett visst ögonblick (i början) dök speciella hinder att ”äntra” såväl det tematiska som texten upp på grund av att gruppmiljön hela tiden ”invaderades” av nyss nämnda kontext … och detta skakade om oss alla. I den stunden föreföll det oss i teamet lämpligast att modifiera vissa aspekter av programmet, anpassa oss till emergenten (alltså det som framträtt som ”behovspunkter”) och att med utgångspunkt däri följa er i ert företag att ”träda in i” läromiljön … och i ert konstruerande av en gruppmiljö utifrån redan given information - men så att denna erfarenhet (ovannämnda yttre kontext) skulle bli belyst. Vi talar alltså här om lärande, utbildning, institutionella mål och didaktik. Vi gjorde ett första ”äntrande” av ECRO-temat, individ(subjekt)uppfattningen och definierandet av socialpsykologi. Men - varje gång vi avancerade från teorin i riktning mot det komplexa i temat fick vi ”svar” som talade om överkrav.

När vi (utifrån en analys av relationen mellan historisk-sociala förhållanden och en teoris framväxt) fördjupade oss i temat om ett visst ECRO:s ursprung och konstituerande, så dök ett tema upp, nämligen ”kreativitet”. ”Det skapade” och ”kreativitet” (som teman) utgjorde dock inte temafokus. Vi riktade först in oss på en analys av den freudianska teorins fundament och påverkanskällor; därefter gick vi över till grunderna … till Pichon-Rivières ECRO:s ursprung samt de mångfaldiga influenser som samlas upp och syntetiseras däri … det rör sig alltså om den teori vi använder här.

Som teman kom ”det skapade” och ”kreativitet” att få störst betydelse i grupparbetet. Den ”avgränsning” - och också betoning - ni här gjorde med utgångspunkt i er information ”skvallrar” om en emergent … ett tecken på behov att reflektera över skapandets mekanismer som mekanismer för reparation och klarhet.

På frågan om man arbetar i grupperna är svaret ”ja”. Man arbetar ambitiöst och engagerat. Man tar sig an färre teman än de som tagits upp i (den givna) informationen, men man fördjupar sig i dessa teman … annorlunda uttryckt arbetar man sig på gruppnivå fram till en mer genuin integration (av informationen) än vad som var fallet från början. Sammanfattningsvis kan man säga att det inte främst handlar om att hantera begreppen, utan mer om att fördjupa det perspektiv och den ”optik” eller tankemodell som utvecklas med socialpsykologin som utgångspunkt … det vill säga en fördjupning av analysen av relationen ”individ(subjekt)-kontext” och denna kontextproduktions ”emergent-betingelser”. Men här uppträder hos er också en oro inför lärandet.

Jag ska söka lugna er beträffande denna oro, som hänger samman med att vi (på grund av ovannämnda yttre kontext) är en och en halv månad försenade i förhållande till vårt program och dess utveckling. Vi ska försöka lösa situationen genom att be er läsa två små skrifter som Ediciones Cinco kommer att ge ut. Den ena skriften är en sammanställning av lektioner från 1981 som handlar om grunderna för Pichon-Rivières tänkande. Den andra skriften är en sammanställning av lektioner som handlar om kritiken av det vardagliga – också från 1981.

Mot bakgrund av er läsning av 1981 års lektioner kommer jag att fokusera på några nyckelpunkter i Pichon-Rivières tänkande. Jag kommer att nämna de historiska förhållanden under vilka hans utvecklingsarbete äger rum, de erfarenheter som leder till utarbetandet av hans hypoteser eller begrepp samt de tankeströmningar som ger näring åt hans konceptualiseringar.

Förra veckan underströk vi erfarenheten att integrera två mycket heterogena kulturmodeller; alltså att kunna föra samman tänkesätt och familjeideologi hos en familj från den franska storbourgeoisien med guaraní-kulturen i vilken (som Pichon säger) ”överraskning och metamorfos, magiskt tänkande strukturerat som projektiv identifikation skapar en tolkning av verkligheten där närvaron av smärta, död och vansinne är central”. I guarani-tänkandet förmänskligas naturen … solen och månen pratar och djuren gör likadant såväl sinsemellan som med människorna. På samma gång förföriska som farliga ”personligheter” i stil med el Yací Yateré och el Pombero eller Curupí uppträder. Den oedipala tragedin får sin gestaltning genom legenden om Carao, som överger sin sjuka mor (därtill förförd av hönan) och därefter (ställd inför sin mors död) förvandlas till en svart fågel (desperat på grund av sina skuldkänslor), som gömmer sig i skogen under klagande hjärtskärande skrin. Vad jag med detta vill ha sagt är att det system av representationer Pichon-Rivière kommer att innefattas i kännetecknas av en flytande övergång mellan reellt och imaginärt … alltså en ”läsning” av verkligheten och själva existensvillkoren som är på samma gång realistisk och mytisk.

Dessa, av Pichon internaliserade, två tankeformer - kontrasterande former mellan vilka det tidigt finns beröringspunkter med upplevelsen av kontinuitet mellan dröm och vakenhet, medvetet och omedvetet … upplevelser som finns inte endast i guaraní-legender, utan även i Rimbauds poesi och den estetiska sensibilitet som förmedlas via fadern – leder (enligt Pichon själv) till ett sökande som syftar till att avtäcka och dechiffrera det implicita. Men med utgångspunkt i vad? I vissheten om att bakom det tänkande, som följer den formella logikens regler, finns underliggande icke-manifesta innehåll, vilka via gradvisa symboliseringsprocesser genomgått metamorfoser.

Pichons sökande finner ”svar” i psykoanalysen och surrealismen. Det inre samspelet mellan tankemodeller får Pichon att luta mot en ”uppgift” i vilken psykoanalysen (som vetenskaplig utforskning av omedvetna processer) och surrealismen (som speciell kunskapsform gynnsam för framväxt av konst och sökande efter nya konstnärliga uttrycksformer) inkluderas. Breton beskriver surrealismen som ”ett försök till total frigörelse i förhållande till etablerade uttrycksformer och med möjligheter att få fram nya sätt att känna och tala – ett fritt tänkandes äventyr”.

Sammanfattningsvis kommer Pichon-Rivières konkreta erfarenheter av att integrera uppenbarligen motsägande livsstilar (å ena sidan samlevnaden med och ”impregnering” av ett urbefolkningssamhälles kultur, å andra sidan livet i ett samhälle offer för fördomar samt avmytifieringen av dessa grundlösa och till övervägande delen projektiva föreställningar - vilka utgör värderingar av ”den andre” utifrån okunskap och oförmåga att sätta sig in i dennes värderingar och erfarenheter) att hos honom generera en förmåga till öppningar, identifikationer, återhållsamhet och utveckling av ett tänkande kapabelt att etablera relationer och förbindelser mellan sådant som vid första ögonkastet verkar vara sammanhangslöst eller motsägande. En psykologisk attityd tar form som på ett speciellt sätt ”sensibiliserar” honom för att arbeta med vårt samhälles marginaliserade eller fördömda – de psykiskt sjuka. De drag av fördomsfullhet, segregering, projicering in i ”den andre” av upplevda egna farliga aspekter, förkastandet av ”den andres” erfarenheter, systematisk diskvalificering av dennes tankar och känslor (allt det han under barndomen såg ske i förhållande till indianerna) stöter Pichon-Rivière (när han år 1936 börjar arbeta på mentalsjukhus) återigen på som samhälls-, familje- och institutionell ”terapeutisk” attityd gentemot den psykiskt sjuke. I likhet med andra marginaliserade ses den sjuke som annorlunda och farlig. Den sjuke berövas allt han har … inklusive det meningsfulla i sitt tänkande.

Vad Pichon-Rivière syftar till att klargöra (vilket hans kliniska verksamhet skvallrar om) är att den förvirring och det sätt att tänka, som på ett deformerande sätt tolkar verkligheten, inte endast döljer eller förvränger, utan att det (i likhet med myten) också avtäcker, pekar på och avslöjar (jämför med Laing!) … det alluderar öppet eller dunkelt på konflikt och upplevd erfarenhet. Och med begreppet ”psykisk konflikt” ger psykoanalysen ett teoretiskt verktyg att förstå detta.

Att ge sig i kast med detta uppdrag i 30-talets Argentina implicerar att bryta med de dominerande organiska strömningarna (där symtomet ses som renons på varje slags innebörd). Men Pichon-Rivières praktiska verksamhet som läkare på olika psykiatriska institutioner samt närheten till patienterna tillåter honom att göra upptäckter som öppnar en ny väg för honom. En av dessa upptäckter är förekomsten av överföringsprocesser hos psykotiska patienter. Pichon säger: ”Det finns alltid ögonblick när en terapeutisk dialog är möjlig … och dessa fenomen inte bara existerar, utan de är intensiva och tumultskapande”. En annan upptäckt, som har med det föregående att göra, är symtomets interaktiva karaktär. Den freudianska hypotesen talar om libidons tillbakadragande till jaget, vilket skulle förklara det bristande intresset för objekt och yttre värld samt den inre världens förstörelse. Emellertid … med vissa patienter och vissa terapeuter kan en förbindelse etableras och en dialog upprättas. Detta leder Pichon till hypotesen att det inte finns något sådant som den inre världens förstörelse … att det inte finns någon absolut regression … att det alltid finns en dialektik mellan friska och sjuka aspekter – något som öppnar stora möjligheter till psykospsykoterapi. (”Isoleringen bakom den narcissistiska väggen är inte total; väggen har sprickor …”, kommenterar Freud).

De teoretiska bidrag som ger näring åt Pichons utforskning kring psykospsykoterapi är följande: Melanie Kleins och Fairbairns upptäckter rörande det tidiga psyket, objektrelationers etablerande redan från livets början samt fixeringspunkter människan återvänder till i psykotiska processer; vidare den forskning med psykoanalytiska utgångspunkter som Frida Fromm-Reichmann utvecklar i USA rörande behandling av schizofrena patienter.

Utan tvivel utgör Pichon-Rivières erfarenheter från mentalsjukhuset hans viktigaste erfarenheter som terapeut, ty dessa får honom att ifrågasätta, utforska och nå fram till svar som bland annat rör sambanden mellan struktur och dynamik i såväl patientens inre värld som dennes omedelbara kontext och omgivning – familjeorganisationen. (Åren 1940-45. Teorin om den enda sjukdomen).

Vi nämnde att Pichons erfarenheter och lärdomar från barndomsåren (innefattade i och bearbetade utifrån en viss verklighetsuppfattning samt utvecklade med en dialektisk metod som hävdar att verklighet och tänkande sätts i rörelse med sin utgångspunkt i motsatser) får honom att utveckla ett icke-auktoritärt, icke-dilemmatiskt tänkande … att ”processa” egna erfarenheter och undersökningar i en psykologi, som ”äntrar” den konkreta människan i hennes faktiska omständigheter och existensvillkor … vilket gör det möjligt för honom att förstå dessa erfarenheter … och att de konkreta omständigheterna intar en determinerande roll i psykets formande.

Och härifrån så till det relativa i kriterier rörande hälsa och sjukdom … och kulturella determinanters inverkan … Tucumán … Pumamarca … förvirring och den sjuka kvinnan pratande med getter och stenar … utifrån det ”etnocentriska” tänkandet … som getherde … dagar av ensamhet … hon pratar och detta pratande utgör (i just den situationen) aktiv anpassning … (efter flytten till staden) blir hon mycket deprimerad på grund av förlust av sin hemtrakt och kravet på anpassning till storstaden (här anknyter uppenbarligen Ana Quiroga antydningsvis till ett konkret fall åhörarna redan är bekanta med/övers. anm.).

Vid ”äntrandet” av individen (subjektet) kan man här se vikten av att till ”referent” ha kunskap om hur dennes vardag, konkreta existensvillkor, livsmönster och förhållande till hemtrakten ser ut.

Pichons barndomserfarenheter (inkluderat däri att mycket tidigt ha inträtt i produktionslivet på landsbygden) sätts i rörelse genom hans praktik på mentalsjukhus. Den situation av rotlöshet, som han bearbetat, möjliggör nu ett möte, en dialog och identifikation med patienterna, vilka till större delen består av europeiska immigranter och människor från det inre av Argentina … de utgör merparten av mentalsjukhusets ”befolkning”. Pichon-Rivière studerar här transkulturella fenomen, inre förbindelsers de-struktureringar som en effekt av förlust av hemtrakten … och som en attack mot identiteten … en attack som fungerar determinerande för framväxten av paranoid och depressiv ångest. Rädsla och ångest växer fram ur ett konkret faktum, nämligen att ha blivit berövad det som tidigare fungerat som stöd för identitet och självkänsla … och med en åtföljande känsla av att sakna ”verktyg” för att klara av en ny situation och nya anpassningskrav.

Nyligen gjord forskning av Josefin Racedo (som tar sin utgångspunkt i Pichon-Rivières teoretiska ram) understryker att flyttning till ny stad i en transkulturell process genererar följande möjliga ”svar” (reaktioner) från ”emigranten”: aktiv anpassning, varvid individen (subjektet) bevarar sin identitet även när han eller hon ”operativt” innefattas i den nya ”hemtrakten”; passiv anpassning, som innebär identifikation med stadsbon-aggressorn (i detta fall el porteño, Buenos Aires-bon) som inte accepterar den nyinflyttade, förnekande av egen tidigare identitet, bristande anpassning, återvändande samt många gånger psykisk eller somatisk sjukdom.

Denna uppfattning om individen (subjektet) såsom determinerad utifrån sin vardag, sina konkreta existensvillkor och erfarenheter gör att Pichon-Rivière i sin teoretiska referensram också inkluderar – och ”processar” – bidrag från den folkliga kulturen, folklore, myter, berättelser och tangon.

Men om man i få ord skulle söka karaktärisera Pichons bidrag vad gäller förståelse av individen (subjektet) och dennes uppträdande – vad skulle man då säga? Man skulle tala om individen (subjektet) som en emergent framsprungen ur ett relationellt och samhälleligt skeende … man skulle tala om förbindelsebegreppet och tanken om den psykiskt sjuke som en emergent ur familjesamspelet … och den sjuke som språkrör.

Hur kommer Pichon fram till dessa kärnbegrepp i det ECRO han formulerar? Hans namn är ju dessutom för alltid också förknippat med grupper och ett visst arbetssätt (den operativa gruppen), så - hur formas dessa begrepp? Han pekar på detta i prologen till Del psicoanálisis a la psicología social.

Vad är det den praktiska verksamheten som psykospsykoterapeut uppenbarar för honom? Jo, i första hand att det är möjligt att etablera en förbindelse – en interaktionsprocess – till patienten och att det utvecklas en överföringsprocess i denna relation. I ”här-och-nu”-situationen återupplevs relationsmodeller som redan finns ”inskrivna” i patientens inre värld … känslor och önskningar som fanns gentemot andra vid en annan tid återupplevs. Terapeuten som person kommer alltså att ”maskeras” av patientens ”inre person”. Vad avslöjar en analys av denna relation … denna överföringsprocess? Patientens inre ”dramatik”, sätt att tolka verkligheten och ”inre verklighetskrönika”.

Så långt var denna upptäckt (som väl i sig innebar en öppning för det psykoanalytiska tänkandet genom upptäckten att de psykotiska patienterna etablerade överföringsrelationer) något som delades med flera andra analytiker. Vad är det då som får Pichon att gå längre … som får honom att tala om en emergent … och att etablera orsakssrelationer mellan patientens inre grupp, förvirring och symtom (denna anpassningsform som utgörs av sjukdomen) samt familjens struktur och dynamik? Det arbete som är kopplat till det akutpsykiatriska … det vill säga vid krisens utbrott, den kris som äger rum inom patienten när denne inte längre kan stå ut med sitt lidande och sin ångest … det arbete, som är fokuserat till krisen, växer primärt fram som konsekvens av att Pichon-Rivière var ansvarig för intagningsenheten på Hospital Neuropsiquiátrico.

Hur kommer den patient, som befinner sig i kris, till intagningsavdelningen? Han eller hon förs dit av den egna familjen som inte längre står ut med situationen … eller ibland av grannarna eller polisen. Patientens omedelbara ”kontext” kan vara aktivt närvarande eller – omvänt - bli betydelsefull genom sin frånvaro. I sin uppgift som ”inläggningsansvarig” och i arbetet med krisen blir det emellertid tydligt för Pichon att processen inte kan begränsas till patienten. Patienten är protagonist eller huvudperson, men ämnet och ”scenen” inbegriper även andra. Det finns samband mellan ”figur” och ”bakgrund” – mellan språkrör och familjegrupp – i den akuta krissituationen … det är inte endast den ”identifierade patienten” som befinner sig i kris. Patienten är ”översvämmad”, förvirrad, vill ta sitt liv, angriper andra – men vad händer i hans omedelbara ”omgivningsgrupp”? I denna är man ångestfyllda och panikslagna … även här känner man sig översvämmade och förskräckta … några personer tar rollen som ledare i utstötningsprocessen och att göra sig av med patienten i och med att man inte står ut med den egna ångesten. Andra kan lättare identifiera sig med patienten; de känner sig skyldiga … allianser och konfrontationer uppträder. Krisen får likt en ”förstoringslins” samspelsmekanismerna (i gruppen) att bli manifesta.

Krissituationsintervention i en familjegrupp gör det möjligt för oss att fastställa dialektiska – ej spekulativa eller mekaniska – kausalitetssamband mellan vad som händer i språkröret och i övriga medlemmar. Vi upptäcker att det rör sig om ett system och en struktur; att det finns ömsesidiga samband mellan olika personers beteenden. Som Lewin (vars bidrag märkbart spelar in i Pichon-Rivières tänkande) skulle uttrycka det, så utgör detta beteende funktionen i ett psykologiskt fält. Förvirring, självmordsförsök och aggression har innebörd och riktning inom en struktur där lidandet inte bearbetats … där mängden ångest ökat till nästan outhärdliga nivåer … där läroprocesserna hejdats och kommunikationsnäten försämrats.

Ni kommer väl ihåg att inre organiserande principer för varje grupp utgörs av följande: de sammantagna behoven, målen och uppgifterna samt deras ömsesidiga inre representation (hos var och en av medlemmarna). Vad händer i en familjegrupp där sjukdomen bryter ut? Vad händer med dessa organiserande principer? Behoven hos medlemmarna blir på ett ”systematiskt” sätt till något okänt. ”Uppgiften” blir i konsekvens härmed förändrad och kan ibland –vid ett första ögonkast – snarast tyckas utgöras av ömsesidig förintelse. Man förmår inte uppfatta gemensamma behov; kan inte definiera mål som beaktar samtligas behov och som en följd därav blir medlemmarna ensamma, utlämnade åt sina inre förföljande objekt. Och detta äger rum speciellt hos språkröret, vilket (genom sin obearbetade ambivalenskonflikt och skuldkänslor inför det hat, som frustrering av de mest näraliggande förbindelserna väcker) ”gör sig till bärare” av ångesten. Vad händer då med den ömsesidiga inre representationen? Den genomgår förändringar och det system av fantasier, som upprätthåller familjeinteraktionen, antar formen av ett ”tema” i vilket det finns offer och förövare, idealiserade individer (subjekt) … och farliga individer (subjekt) som är förvarare av allt det onda.

Hela strukturen blir påverkad. Det är interaktionen, det vill säga medlemmarnas ömsesidiga relationer, som genererar patologin. Rör det sig om en struktur, en multipel helhet, så är det denna som bör ”äntras” … det är denna interaktion som bör omvandlas.

Dessa konstateranden inom sjukdomens område leder Pichon-Rivière till att hierarkisera interaktionsprocesserna vid den inre världens bildande. Och detta får honom även att omformulera konceptet ”inre värld” i och med att detta hos honom inte längre har den omedvetna fantasin – psykiskt korrelat till driften (såsom Melanie Klein formulerar det) - som strukturerande princip. Istället utgör den inre världen - eller inre gruppen - en inre dimension i vilken det interagerande relationsnät individen (subjektet) är inflätat i rekonstrueras. Pichon-Rivière pekar här på Meads bidrag. Den internalisering Melanie Klein talar om finns – men det Pichon lyfter fram är betydelsen av erfarenheter och verkliga relationer. Även om det är viktigt att analysera individens (subjektets) fantasier, så fångar inte dessa in insjuknandeprocessens mångkausalitet. Man måste ta hänsyn till ”den andres” konkreta handlingar … eller ”de andras” (handlingar) vilka faktiskt i förbindelsen ”rör sig” (i riktning) mot gratifikation eller frustration … och som förmår eller inte förmår fylla en jagfunktion och ett stöd för ”den andres” lärande – eller som lämnar denne oförmögen och berövad de element, vilka är nödvändiga för utvecklandet av ett normalt psyke.

Ana Quiroga: Text och kontext vid ett referentiellt schemas tillkomst (Freud). Några reflektioner kring den skapande processen. Del 4.

Föreläsning 10 den 6 juli 1982

De emergenter, som samordnarna förmedlat, gjorde intryck på mig speciellt genom två drag, vilka tydligt pekar på ett moment av lärande och gruppintegration därigenom att relationen mellan text och lärokontext blir mycket manifest. Vi talade om detta tema i början av året … på samma sätt som vi nu talar om relationen mellan ett verks text och kontext, ett ECRO:s text och kontext.

Vad beträffar det begreppsligt-innehållsliga handlade ert grupparbetes text om temat ”skapande”. Ni arbetade med förhållandet mellan skapat och kreativitet, skapat och vansinne … mellan det kulturella verket och dess betingelser … och ni talade om individuellt och kollektivt skapande. Hos flera grupper var dock ”arbetsklimatet” mycket färgat av depression … alltså av berättelser om förluster eller om osäkerhet kring den egna grupplärandeerfarenhetens fortsättning … eller osäkerhet beträffande framtiden för var och en av er genom svårigheterna att arbeta fram ett projekt. I andra grupper visade detta sig som ett slags bristande tolerans inför att kunna vänta samt brådska med att få svar … som om det skulle saknas tid eller som om frånvaron av svar på vissa ställda frågor skapat ett outhärdligt tomrum.

Vad gäller det individuella har var och en av er kännedom om sin egen historia och de omständigheter ni lever under. Så när det gäller det gruppsliga – vad skulle då det gruppsliga kunna ha att göra med vad som händer? Man kan säga att i det gruppsliga ”installeras” sorgen på ett tydligare sätt … över en grupp som inte längre finns och som börjar förstå att den inte längre finns … sorgen över en erfarenhet som ni lämnat bakom er och nu också sorgen över en grupp som ni idag (i en process) konstruerar med annorlunda drag.

Detta ”klimat” och denna avgränsning av kreativiteten som kunskapsobjekt har också sina tydliga determinanter … och då inte bara vad ni upplever individuellt som personliga omständigheter … och inte heller bara det ni upplever i gruppen. ”Klimatet” har också tydliga determinanter vad beträffar de historisk-sociala omständigheter vi delar här … omständigheter som handlar om sorg och otrygghet; omständigheter och en historisk tid i vilken kriget är närvarande (Malvinaskriget 1982 mellan Argentina och England/övers anm), men inte längre som aktuell närvaro, utan som ett just passerat förflutet som har sina konsekvenser. Krisen är närvarande … brytpunkten är närvarande … Argentinas senaste år är närvarande kanske genom att visa på slutet av en situation, som varit mycket smärtsam för oss alla. Vi upplever omständigheter, som mot bakgrund av oundvikliga realiteter, sätter förstörda objekt i rörelse … förlorade objekt … eller förföljande objekt. Den yttre världen ger sig med andra ord tillkänna på ett speciellt sätt i den inre världen och detta får oss också att formulera frågor rörande möjligheterna till reparation, kreativitet och överblickbarhet.

Detta har utgjort ett depressivt moment … ett moment i vilket många av oss hade upplevelser av oförmåga … som av futilitet, värdelöshet och att inte kunna se igenom … lite av att fråga sig vad det vi gör tjänar till … med ögonblick av tvivel på oss själva och det vi gör.

Våra möjligheter till bearbetning av denna förlust och dessa känslor är beroende av vår kreativa förmåga; utgående från ert arbete avgränsas därför också kreativiteten på ett speciellt sätt som undersökningsobjekt. Vi kunde nämligen ha valt vilket annat tema som helst i denna information (från er) … vi kunde ha valt ett annat ”äntringssätt” som mindre skulle ha betonat kreativiteten som tema. Jag tror att detta är en emergent som många av oss är språkrör för.

När vi talar om ett konceptuellt, referentiellt och operativt schema (ECRO) talar vi om en teori och en metodologisk repertoar … alltså om ett system av begrepp, vilka ”pekar” på en viss sektor av verkligheten samt en uppsättning procedurer som utgångspunkt för hur man ”opererar” i denna verklighet.

Som tidigare understrukits växer varje teori (som en social produktion) fram ur en historiskt determinerad kontext … och (denna teori eller detta kulturella verk) utgör ett försök att ge ett sammanhängande och meningsfullt svar på behov som ”aktualiseras” i denna speciella historiska tid. Det kulturella verket, teorin eller konstverket, utgör former av svar på de ”frågor” som de konkreta existensvillkoren formulerar för en viss tidsepoks människor … för människor som lever i en viss samhällsorganisation. Och detta ”svar” kan vara mer eller mindre avslöjande, alternativt mer eller mindre döljande beroende på de samhällsintressen som uttrycks däri.

Vi sade också att verket eller teorin uttrycker en viss samhällssektors tanke-, känslo- och handlingstendenser … dock är det verkets upphovsman som - genom sitt verk - gör dem explicita.

Vad är det alltså vi håller på med just nu? Vårt fokus ligger på att analysera det freudianska verket … och då som en analys av hur ett ECRO formats. Vi har alltså inte gått in i Freuds tänkande för att förklara Freud, utan det vi är upptagna med är att analysera hur ett ECRO blir till. Denna typ av analys utgör vårt konceptuella, referentiella och operativa schemas essens. Den utgör också essensen av såväl Pichon-Rivières tänkande som Socialpsykologin. Och varför detta? Jo, därför att vi analyserar teorin - det freudianska verket - i förhållande till en historisk-social … och kulturell kontext. I denna kontext närvarar eller ”utmejslas” de mer eller mindre utvecklade tankar och värderingar som sedan sammanfattas i verket. Vi håller med andra ord på att inom en bestämd historisk kontext utforska dels den skapande processens utseende, dels det säregna med den skapande människan själv.

Ni har ställt en fråga om förhållandet mellan det skapade och kreativitet. Vad är kreativitet? Kreativitet är en ”upplysande möjlighet” … en möjlighet till fri lek mellan det imaginära och det reella och som sådan är kreativiteten en del av det mänskliga varat. Och varje mänskligt beteende (oavsett att förmågan att tänka och tala är en del av det mänskliga varat) är också historiskt och socialt determinerat. Därigenom är även den kreativa förmågan, liksom varje mänskligt beteende, determinerad … med andra ord gynnas eller begränsas den av individernas (subjektens) sociala kontext och relationer.

Vi vet att auktoritära och repressiva sociala organisationer inte kan tolerera lärande uppfattat som fri utforskning av verkligheten. Men vilken typ av tänkande är det då repressiva sociala organisationer och familjer istället tenderar att ”installera”?

Elev: Ett rigidt stereotypiserat tänkande.

Ana Quiroga: Rigidt, stereotypiserat och repetitivt … och just motsatsen till kreativitet. Ett tänkande som inte stöder sig på att man tar tillvara erfarenheter … tvärtom tenderar dessa former av auktoritära organisationer att förkasta individens (subjektets) erfarenheter. ”Att förkasta” kan här översättas med att antingen förhindra eller förneka (individens erfarenheter). Om möjligt söker man förhindra deras möjlighet och om detta inte går så förnekas eller omtolkas de. Med andra ord ersätts det, som skulle kunna bli till utforskning av en erfarenhet, med ett innehåll som istället är främmande för den erfarande individen (subjektet): ”Jag upplever något, men när jag ska försöka förstå det tolkar man mig på ett annorlunda sätt”.

Hur fungerar de auktoritära samhällena? De fungerar genom utövandet av makt … men inte bara på det sättet utan även genom indirekt maktutövande vilket utgör en effekt av det direkta maktutövandet - eller, uttryckt på annat sätt, genom att en ”censur” internaliseras. De auktoritära samhällena ”installerar” således inte endast en censur vad beträffar upplevandet … och förkastar inte endast erfarenheter, utan ”installerar” även en inre självcensur och hejdar därigenom den ”lek” mellan det imaginära och det reella som är kreativitetens själva essens. Det läggs hinder för utforskning av verkligheten … forskningsfält beslöjas … och utforskningsmetoder göms undan. Därför säger María Elena Walsh att detta land (alltså Argentina/övers anm) har förvandlats till en ”kindergarten” (i ordets sämsta innebörd) på så sätt att vuxna behandlas som barn … som om vi inte hade förmåga att definiera vad vi kan se och inte se … vad vi kan läsa och inte läsa … vad vi kan skapa och inte skapa. Allt detta åstadkommes med utgångspunkt i ett samhällssystem - men också utifrån ett familjesystem.

Kreativiteten som reparation av inre förstörda objekt … kreativiteten som vår reparation, reparation av subjektet och som en handling i den yttre världen … kreativiteten som en verkningsfull mekanism för kontroll av inre förföljande objekt och neutralisering av dessa … kreativiteten som möjlighet att trygga identiteten genom att finna oss själva i en objektiverad produkt som återspeglar oss i den yttre världen … kreativiteten som möjlighet till bearbetning av upplevelser av död … kreativiteten som bekräftelse på liv. Kreativiteten är ett grundläggande psykologiskt behov. Även om kreativiteten bekämpas, fängslas och stängs in av censur och självcensur (den internaliserade censuren) med sitt ursprung i yttre samhällsmakt och internaliserade ”personer”, så kan kreativiteten ofta undandra sig dessa begränsningar. Och de (psykologiska) behoven ger oss impulser att söka former och utrymme för kreativitet i vilken det nya och estetiska … och moment av nyskapande framträder.

Kreativiteten utgör en förutsättning för något skapats existens - men detta sistnämnda går också utöver kreativiteten. ”Det skapade” utgör en brytning och nystrukturering, men framförallt är det en kvalitativt annorlunda brytning än den som utgörs av kreativitetens brytning. Den skapande verksamhetens produkt är något originellt, något nytt … den är ”något dittills osett”, vilket uppnår såväl varaktighet som konsensus.

Det som uttrycks i ett kulturellt verk och en kulturell ”skapelse” (vare sig det handlar om ett konstverk, en teori- eller samhällsorganisation) möjliggör en identifikation med detsamma tvärsigenom historien. I konstverket eller ett teoretiskt verk känner inte bara den skapande personen igen sig. Även dennes samtida och efterkommande kan känna igen sig. Vi kan exempelvis känna igen oss i Vivaldis musik … i Atahualpa Yupanquis musik … i Van Goghs eller Picassos målningar … eller i Shakespeares teater. Jag nämner här flera klassiska ”skapare”, vilka uppenbarligen återspeglar universella värden … och detta gör att många år kan förflyta, men män och kvinnor kan fortfarande känna igen sig.

Vi kan exempelvis också känna igen oss i analysen av Freuds drömmar (som ett kulturellt verk, vilket reflekterar aspekter av våra liv). Och just genom att analysera Freud som en skapande person … som för samman det åtskilda (dissocierade) och genomför dittills okända integreringar … som låter sin tids olika begreppsliga, estetiska och känslomässiga tendenser konvergera … och det är genom denna analys vi ska försöka få syn på hur den skapande processen implicerar ett kvalitativt språng förbi och utöver kreativiteten – och detta utifrån såväl individuella som sociala betingelser. Det är dessa sistnämnda betingelser som ”introducerar” möjligheten att skapa ett visst verk … och som ”begär” och ”producerar” den skapande individen.

Vi underströk under den senaste lektionen att Freud syftade till ett vetenskapligt grundande av psykologin och att han därvid stötte på ett epistemologiskt hinder – det inre livet, funktionernas och förmågornas psykologi, den ”atomiserade” människans hindrande bild samt åtskillnaden mellan själ och kropp. Det inre livet uppfattades inte så som vi uppfattar det idag, nämligen som en mängd processer. Det uppfattades inte heller (vilket vi gör) som en dimension av individen (subjektet), utan som en ”substans” och något som kan existera separat, självständigt och bortom varje samhällelig-ideologisk determinering.

Det är under 1800-talet, som de rörelser tar form, vilka bryter med den dominerande strömning vi skulle kunna benämna ”det mytiska närmandet” till en förståelse av det psykiska livet. Och de rörelser som med störst tydlighet och framgång söker övervinna detta hinder är psykoanalysen, beteendepsykologin och formernas psykologi eller gestaltteorin.

Vi har såväl under dagens lektion som tidigare sagt att verken uttrycker vissa sociala gruppers tanke-, sensibilitets- och handlingstendenser. Vilka tendenser är då Freud ”arvtagare” till och vilka nya utforsknings- och tankelinjer kommer han att uttrycka genom psykoanalysen?

Låt oss här först tänka över vad det är han ärver. Låt oss också erinra oss att det är från och med Renässansen samt utvecklandet av nya produktivkrafter, som västerlandets människa börjar överge de teologiska föreställningar, vilka dominerat under medeltiden. ”Kosmovisionen” kommer sålunda att förändras genom Renässansen. Fokus på människan som kunskapsobjekt kommer också alltmer att accentueras. Istället för att reflektera över världens ursprung och framförallt det gudomligas attribut, varats ursprung etc börjar människan inta en central plats i människans tänkande. Hon börjar lära känna sig själv och återuppta en problematik som den grekiska filosofin utvecklat. Man måste dock övervinna hinder och förbud av varjehanda slag. Ty varför utvecklades exempelvis inte kunskaperna om anatomi? Därför att man inte fick dissekera lik. För att kunna utföra sina undersökningar måste Leonardo (da Vinci) göra detta i smyg på grund av att Inkvisitionen bestraffade sådant med döden.

Tron, som utifrån ett religiöst tänkande hade högsta rang som kunskapskälla, ger så småningom plats för förnuftet. Och en av de största filosofiska frågorna under 16- och 1700-talet rörde kunskapens former. Ty människan tar till sig världen … och sätt att vara … och naturlagar, vilket möjliggör ett förvånande kvalitativt språng i behärskandet av naturen. Detta återspeglas i tankar om hur, vad och varför man lär känna något samt hur pass valid denna kunskap är. Den franska revolutionen bär – förutom problematiken kring det samhälleliga – med sig hela sitt system av tankar (encyklopedismen, upplysningen etc), gynnandet av förnuftet (ni har säkert hört uttrycket ”det gudomliga förnuftet”) och en agnostisk position, ett övergivande av det religiösa teologiska tänkandet etc … och tillsammans med framhävandet av förnuftet också behovet av att lysa upp allt vilket tidigare framträtt som dunkelt och ovetbart … med andra ord verklighetens dolda aspekter.

Bland de aspekter som börjar kräva svar om att bli ”upplysta” … finns människans inre processer och i synnerhet då psykisk sjukdom. Betänk att det är endast 50 år innan Freud föddes som man börjar (och endast börjar eftersom denna process ännu inte avslutats) bryta med den ”demoniska” föreställningen om psykisk sjukdom. Vad innebär detta? Det innebar tanken om att den som led av en psykos var besatt av demoner … att själen invaderats av demoner. Därför var också den organiska, ensidigt mekaniska uppfattning vi idag bekämpar, revolutionär under den epok i vilken Pinel säger att mentalsjukdomen springer fram ur en skada i det centrala nervsystemet. Han uppnår också att man inte längre kedjar fast den mentalsjuke.

Vad är det Freud föresätter sig när han söker lyfta psykologin till en naturvetenskaps nivå? Han föresätter sig att avtäcka orsakerna till allt det som dittills framträtt som mysteriöst, oförklarligt och fördolt. Freud hävdar existensen av en psykisk determinism och säger: ” … i det psykiska livet finns det mycket mindre slumpmässigheter och tillfälligheter än vi kan föreställa oss”. Det han vill är att hitta knutpunkterna, sambanden mellan det irrationella – som dittills framträtt som något demoniskt – och det rationella. Vad han med andra ord söker införa är begriplighet i det som fram tills dess framstått som obegripligt … han söker göra det som dittills varit oförståeligt – exempelvis symtomet, psykosen eller neurosen - förståeligt. Och genom att utveckla nyckelbegreppet ”psykisk konflikt” uppnår han detta.

Med hjälp av den förmåga, som kännetecknar en skapande människa (att integrera det tidigare fragmenterade och dissocierade), formulerar han något som verkligen är revolutionärt, men som ändå kostar på mycket att lyssna till - trots att vi vet det i teorin … nämligen att gränserna mellan psykos och neuros, neuros och normalitet, inte är så absoluta. Han visar med andra ord på det flytande mellan hälsa och sjukdom … de labila gränserna mellan hälsa och sjukdom. Freud visar att de fenomen, vilka uppfattas som patologiska, på sätt och vis inte är oss så avlägsna. Utifrån en mer övergripande föreställning om de psykiska processerna visar han vad de så kallade patologiska processerna har gemensamt med vad vi kallar normala processer. Därigenom öppnar Freud ett nytt område - ”ett dittills osett utrymme” - för omformulering av hälso- och sjukdomskriterierna … en omformulering av kriterierna för vad som är normalt och onormalt. Därigenom ”återvinner” han nytt territorium till människan … och genomför utifrån sitt speciella perspektiv en kritik av vardagslivet på så sätt att han utforskar den dialektik som finns mellan de medvetna och omedvetna processer, vilka utgör del av vår vardag.

Vi var alltså upptagna med att bearbeta det Freud ”ärvde”: det positivistiska tänkandet, förnuftstänkandet samt att ”upplysa” allt som varit dunkelt. Vilken ny tendens är det då Freud ger uttryck för? Inom hans område finns en ny tendens, som växer fram (en emergent) utifrån den grad av kunskapsutveckling och naturbehärskande man uppnått … och som tillåter 1800-talets människa att ställa relevanta frågor rörande exempelvis ursprunget till dels de då förhärskande samhällsrelationerna, dels institutioner som dittills tyckts eviga och utomhistoriska, exempelvis familjen. I mitten av 1800-talet föds en vetenskaplig sociologi och historieteori, som sedan vidareutvecklas under andra hälften av 1800-talet och 1900-talet. Även andra discipliner såsom exempelvis antropologin föds och den väger tungt hos Freud. Den nya analytiska tendens, vilken uttrycks såväl i historieteorin, den vetenskapliga sociologin, antropologin som i det freudianska tänkandet, utgörs av utforskandet av de underliggande strukturer, vilka upprätthåller en manifest och observerbar ytstruktur inom exempelvis samhällsvetenskapernas område … att alla ideologisk-juridisk-politiska fenomen utgör en ofantlig ytstruktur, som vilar på en struktur som har att göra med samhällets produktionsförhållanden. När det exempelvis handlar om det freudianska tänkandet kan man uttrycka sig så här: det finns ett ytstrukturellt observerbart fenomen, som är symtomet; det finns en infrastruktur som är given utifrån konflikten mellan två motsatta önskningar.

Under vår förra lektion nämnde vi att Freud formas som vetenskapsman under inflytande av den mekaniska materialismen. Som åskådning implicerar den följande teser: 1) att fenomens orsaker utgörs av fysiska krafter; 2) att alla fenomen är underkastade en strikt determinism, det vill säga att det finns ingen slump; 3) att varje kunskap, om den ska uppfattas som vetenskaplig, bör kunna formuleras kvantitativt.

Vi underströk också förra gången att Freud var trogen dessa principer under hela sitt liv … till en början med ”Utkast till en psykologi” och långt senare när han beskriver det psykiska livet som resultat av eller grundat i ett spel mellan krafter som stimuleras, hämmas, kombineras och sinsemellan kommunicerar … samt att dessa krafter är av driftkaraktär. Här har vi återigen modellen om det ytstrukturella och det strukturella.

Den mekaniska materialismens fenomen (och detta är den syn Freud omfattar) reduceras till materia och kraft … och därför handlar det om att inom varje undersökningsområde hitta de verkande krafterna. Den vetenskapliga tankelinjen inom varje sektor av verkligheten bör med andra ord vara underkastad denna vetenskapliga ideologi – nämligen att söka bli klar över vilka de inverkande krafterna är.

Den driftsuppfattning Freud inledningsvis formulerar (och som han senare - mellan 1919 och 1921 - förändrar när han omformulerar teorin om den psykiska apparaten och övergår från att tala om medvetet-förmedvetet-omedvetet till att tala om det-jag-överjag) framstår redan då som något innovativt jämfört med de driftsuppfattningar som vid den tiden var rådande. Varför? Därför att Freud i denna första formulering understryker att man i driften kan urskilja en energiladdning som ”rörelsefaktor”; en källa i form av ett kroppsligt spänningstillstånd, ett mål som utgörs av urladdning och spänningstillståndets försvinnande samt ett objekt … och det är genom objektet som driftsurladdningen uppnås.

När Freud pekar på att objektet är utbytbart och att urladdningen kan ske genom olika objekt (urladdningen är alltså inte oundvikligen knuten till ett objekt) bryter han med driftsuppfattningen som rigid beteendemodell och rigidt beteendeschema. Utgående från driftsobjektets utbytbarhet söker Freud koppla samman föreställningen om drift som kraft med det psykiska livets komplexitet … och genom att introducera objektets utbytbarhet och möjligheten att driftens objekt kan växla för han också in individens (subjektets) historia under driftens växlingar. Han erkänner det unika i varje individ (subjekt) genom att hålla isär tanken om fixeringsbenägenhet och det rigida schema som driftbegreppet i allmänhet implicerar.

Freud upphör aldrig att använda begreppet laddning … med andra ord att använda kraft som ursprungligt element. Han fortsätter att fördjupa sig i sökandet efter de krafter och laddningar som är ”ansvariga” för de psykiska processerna. Och när han väl upptäcker sexualitetens grundläggande roll (sexualiteten inom det psykiska livet alltid uppfattad i vid mening) omvandlar han denna energiladdning (kraft) till libido – sexualdriftens energi. Och här inträffar återigen (vilket är något säreget för den integrering, konvergens eller ”associering” av det ”dissocierade”, som kännetecknar såväl det freudianska verket som i stort sett alla skapade verk) att när han lokaliserar energin (sexualdriftens energi libidon) till en grundläggande plats länkas den mekaniska materialismen samman med sin sedan lång tid tillbaka gamla ”fiende” – energetismen och vitalismen (Not 19).

Vad är då den ”energetistiska åskådningen”? I Freuds tänkande intar tanken på en psykisk energis existens en central plats i det psykiska livets utveckling. Denna tanke får honom att (alltid trogen sin epoks dominerande uppfattningar) ”modellera” teorin om de psykiska processerna i enlighet med principerna för en av dåtidens mest avancerade grenar av vetenskapen – termodynamiken.

Termodynamikens första princip säger att energin vare sig skapas eller förstörs, utan att den omvandlas. Detta är något vi har hört många gånger, men vad innebär det exempelvis i termer av libidinös energi? Mängden libido är oföränderlig hos var och en av oss, men denna energi är kapabel till en mångfald fenomeniska manifestationer … den här energin kan alltså manifesteras på tusen olika sätt och det är på detta sätt Freud söker förklara det enhetliga psykiska liv, som finns underliggande till fenomenens mångfald.

Vad är det då som händer? Jo, om beteendet förändras, så är det för att det skett en rörelse i libidon. Hos en individ (subjekt) uppträder exempelvis hysterisk stumhet eller hysterisk hosta. Detta utgör en konversion och orsaken är inte av organisk utan psykogen natur. Vad har hänt? Orsaken utgörs av en konflikt mellan önskan och försvar … en konflikt mellan två motsatta önskningar – men konflikten determinerar att libidon passerar från den psykiska apparaten till organet och framkallar därvid stumhet eller hosta.

Termodynamikens andra princip säger att energin inom slutna system följer en irreversibel bana. Med andra ord äger en tendens till nivellering och energiförlust rum. Detta kallas entropi. Freud har upptäckt att det finns något bortom lustprincipen som styr de psykiska processerna. Han sluter sig till detta utifrån kliniska observationer, vilka får honom att fundera över förekomsten av ett upprepningstvång. De olustsituationer, som inte kan förklaras genom lustprincipen, får honom med andra ord att söka en annan förklaring … en förklaring som befinner sig bortom lustprincipen (titeln på ett av Freuds mest imponerande verk i vilket hans uppfattning om psykologi, utveckling, människa etc får ett av sina klaraste uttryck) … och som ogiltigförklarar hans tidigare hypotes om lustprincipen … dock inte fullständigt, men han söker något bortom lustprincipen. Genom att stödja sig på den termodynamiska modellen kommer han fram till sin hypotes om förekomsten av en dödsdrift … vilket utgör hans andra formulering av driftteorin. Enligt Freud består den dominerande tendensen i det psykiska livet med andra ord av förminskning, att behålla konstant och till yttermera visso av att få den spänning, som har sitt ursprung i inre spänningar, att försvinna … annorlunda uttryckt att hålla den psykiska apparaten så fri från spänning som möjligt och, om inte detta lyckas, behålla spänningen på en konstant nivå.

Freud omdefinierar alltså sin driftsuppfattning i ”Bortom lustprincipen” och avlägsnar den också från varje annan driftsuppfattning. Varför? Därför att han definierar driften som en regressiv kraft, som tenderar att rekonstruera ett tidigare tillstånd, vilket på grund av yttre störande faktorer varit tvunget att överges. Driften, den regressiva kraften, tenderar således att ”återställa” det organiska till ett tidigare oorganiskt tillstånd. Och genom att vara en regressiv kraft lägger den grunden till upprepningen. Denna regressiva karaktär gäller såväl för dödsdriften som för livsdriften i och med att ytterst kommer den dominerande kraften att sträva åter mot ett föregående tillstånd.

Freud importerar således modeller. Det är vanligt att man importerar modeller från andra teorier när man håller på att utarbeta en teori. Han importerar modeller från den mekanistiska fysiken och från termodynamiken … dessa sistnämnda är giltiga för slutna system, men problemet här är att han importerar dem till ett öppet system - vilket ett biologiskt system eller psyket är.

José Bleger skriver att dessa hypoteser var mycket användbara för Freud för att kunna närma sig vissa processer, men genom fasthållandet vid den mekaniska materialismen ”översätter” han dialektiken i psyket (som han förstått den och vilket han uttrycker genom konceptet psykisk konflikt) - eller snarare reducerar den till en storheternas dynamik - till en principernas och ”substansernas” dynamik såsom i samspelet mellan Eros och Thanatos, livsdriften och dödsdriften (se not 18). Med ett sådant perspektiv skulle med andra ord den dialektiska motsättningen mellan liv och död reduceras till ett motsatsförhållande mellan livsdrift och dödsdrift. Och det som där väger tungt är en utvecklingsföreställning enligt vilken en utvecklingsprocess’ slutpunkt utgörs av den tidigare utgångspunkten. En utvecklingsprocess’ slutpunkt skulle då inte ligga längre fram utan istället kunna sökas i det förflutna. Detta är något som för tankarna till en filosof, vilken kan ha utövat inverkan – eller utan tvivel inverkade – och det är Nietzsche med sina tankar om ”den eviga återkomsten”. Utifrån denna föreställning skulle materien inte tendera mot ökad komplexitet utan snarare mot förenkling.

Den moderna fysiken (med Heisenberg, Planck och framförallt Einstein) tvingar oss till mycket radikala omformuleringar av dessa hypoteser – inte av termodynamikens principer inom slutna system, men väl av uppfattningen om utveckling och att tillämpa termodynamikens principer på öppna system. Å andra sidan pekar forskning kring livets uppkomst på att materiens utvecklingslinje utgör en alltmer växande komplexitetsprocess och inte en tendens i riktning mot att återställa ett tidigare tillstånd. Detta implicerar inte att förneka att organismer dör, men däremot att universum - som helhet - tenderar mot en materiens tilltagande komplexitet.

En annan av det freudianska tänkandets källor är Darwins evolutionstänkande – en av 1800-talets mest betydelsefulla teorier. Freud drar nytta av Darwin och med utgångspunkt häri utarbetar han det för psykoanalysen karaktäristiska historisk-genetiska kriteriet. Så - på vilket sätt fungerar detta kriterium? I den utsträckning det mänskliga beteendets ursprung utforskas så rör det sig om en genetisk utforskning. Det är historiskt i den utsträckning ett aktuellt beteende determineras utifrån det föregående … det kan inte förstås utom i förhållande till tidigare situationer. Ni erinrar er exempelvis formuleringen ”komplementära serier” där detta historisk-genetiska kriterium formuleras.

Genom att föra samman mekanisk materialism och evolutionstänkande kommer det centrala i Freuds tänkande att röra kausaliteten (det vill säga determinering) och det förflutna – inte det närvarande eller det finala, som är fallet med andra teorier.

”Installerad” i hjärtat av 1800-talets tänkande introducerade Darwins evolutionsuppfattning begrepp som process, förändring och rörelse samt söker bryta med en världsåskådning i vilken objekten är fixa och oföränderliga; en världsåskådning som framträdde genom exempelvis begreppen ”medfött” och ”degenerativt” i synen på mentalsjukdom.

Hur påverkades Freuds tänkande av Darwin? På det sätt vi nämnde idag – genom att kunna innefatta olika händelser eller fakta i en och samma process … som när det gäller normalitet, neuros och psykos … att kunna uppfatta kontinuiteten mellan sömn och vakenhet … att kunna etablera en utvecklingsmässig eller genetisk kontinuitet mellan barnets psyke och den vuxnes … och att därigenom ge innebörd åt barnets psykiska fungerande … att upptäcka barnsexualitetens genes och utveckling. Det är med andra ord psykoanalysens utvecklingstänkande som möjliggör ett fokus, vilket studerar beteendet som en process med ursprung, utveckling och successiva omvandlingar.

Vad som återstår för oss är att beskriva influenserna från en annan form av kunskap, nämligen konsten … och inom konsten den estetikuppfattning som utgörs av den tyska romantiken. Den tyska romantikens poeter Hoffman (vars verk Freud analyserar och använder för att utarbeta temat om det kusliga), Novalis och Hölderlin är alla – om man betraktar dem utifrån perspektivet analys av den skapande processen – upptagna av förhållandet mellan dröm och vakenhet.

Jag ska här ta upp några texter av poeterna. En av dessa kommenterar exempelvis en kinesisk tankegång och säger därvid: ”Är jag den som drömmer eller har jag omvandlats till någots teater eller till någon som presenterar galna och geniala föreställningar”? En annan fråga som de tyska poeterna gör sig är följande: ”Detta skeende av bilder vars sammansättning jag inte styr och som inverkar på mig … har sambandet dem emellan någon meningsfull relation till mitt liv eller till händelser som undflyr mig? Är drömmen en dans, som inte regleras av mitt tänkandes atomer och av mina minnen? Finns det i nattliga drömmar och dagdrömmar en existens som uppenbaras i dessa och andra tecken? Alluderar drömmens, mystikens och poesins språk till samma universum? Är vi bara det medvetna eller kan vi acceptera och erkänna oss som den som drömmer, fantiserar och uppfinner? Vilken plats tillerkänner vi dessa mysteriösa aktiviteter? En underlägsen plats … eller kan vi se dem som en överlägsen form av sanning eller kunskap?”. Detta är några av de romantiska poeternas tankar.

Låt oss då betänka att dessa tankar kring förhållandet mellan skapat, dröm och vakenhet måste ha haft stor inverkan på Freud och inte endast därför att han utforskar drömmarnas innebörd - förhållandet mellan dröm och vakenhet, drömmar och önskningar – utan också därför att hans egna drömmar blev ”nycklar” i den skapande processen. Låt oss inte glömma att upptäckter såsom Oedipusstrukturen, att drömmarnas innebörd utgörs av omedveten önskeuppfyllelse (och detta som en process hos såväl neurotikern som den normale), upptäckten att ordrepresentationen har att göra med ”det näraliggande” (alltså med metonymi och med någots representation) alla framträder utifrån hans drömmar. Och beträffande detta … jag vet inte om ni kommer ihåg att Freud föddes i Tjeckoslovakien, men att även om han föddes i en judisk familj, så var hans barnflicka tjeckiska … han börjar väcka till liv ett glömt språk. Några ord på tjeckiska, den akustiska bilden och ordrepresentationen associeras till representationen av barnflickan – som bör ha varit en mycket betydelsefull bild på samma sätt som att jiddish associeras till modern eller till föräldrarnas samtal med varandra.

Freud bearbetar med andra ord sina upptäckter i sömnen … och han gör upptäckter utifrån sina drömmar (dock inte uteslutande) – vilket intar en central plats i hans bearbetning. Den berömda drömmen om Irmas injektion får Freud att fundera över hysterins problematik. I förhållande till Irma (vän och patient), som lider av hysteri, framträder två vägar, vilka representeras i hans dröm: dels kemisk behandling, dels den väg som uttrycks genom psykoanalysen … vilket är en väg som visar på sambandet mellan hysteri och sexualitet. Detta var något som redan uppenbarats för Freud såväl i hans eget arbete som genom det han lärt via Charcot.

Varför ”dröm” i en skapande process? Därför att i drömmen har censurens inverkan minskat. I drömmen ”återser” man varseblivningar och händelser eller data, som man tidigare - genom censurens inverkan - inte kunnat sammanlänka eller se sambanden mellan … och därmed har de inte heller blivit möjliga att inkludera i någon känd symbolisk ”organisation”. Freud är inte den enda skapande människan, som löser konflikter genom bearbetning under sömnen; Poincaré är ytterligare en sådan person … och det behöver inte nödvändigtvis röra sig om situationer av skapande karaktär, det finns många andra teman … jag vet inte om ni någon gång befunnit er i en mycket pressad studiesituation med stor vånda och att svaren sedan uppenbarat sig under natten.

Freud analyserar således sina drömmar, vilket implicerar att anknyta till deras psykiska innehåll - och att vara kvar i regressionen och stå ut med den, att ha modet att utmana skräcken för att bli fångad i dessa inre ”personer” och önskningar - och att redan i vaket tillstånd kunna varsebli och ”fixera” dessa perceptioner, fantasier och önskningar samt att därefter bearbeta och nedskriva dem. Freud går från drömmens vision till skriften … med andra ord från det intuitiva i drömmens och fantasins språk till den mer avancerade symboliseringsnivå, som skriften utgör. Och just detta är ett karaktäristiskt drag hos den skapande människan – förmågan hos hennes ”jag” att i form av ett skriftligt, plastiskt eller musikaliskt språk strukturera något som dittills inte funnits inom någon känd symbolisk ”organisation”.

Vad har då Freud med den tyska romantiken att göra? Vad har denne positivistiske vetenskapsman att göra med en känslo- och tankeströmning, som fascineras av det dunkla, mysteriösa och döden? I ett verk som heter El alma romántica y el sueño (Den romantiska själen och drömmen) säger Beguín att den romantiske poeten har medvetenhet om sina rötter i det dunkla … om sina rötter i de inre djupen. Den romantiske poeten vet att han inte är ensam upphovsman till sitt verk och att poesin är en sång som bryter fram ur avgrunderna … och att han kommer att söka få dessa mysteriösa röster att framträda. Ytterligare något gemensamt - förutom detta med dröm och vakenhet - är kanske att Freud kunde lyssna på dessa inre röster … och att han genom sitt verk påtog sig att återspegla alla dessa som kom för att berätta, sina egna inre ”personer” samt allt det som utspelades under hans tid … alltså under det liv han har förmåga att återspegla i sitt verk.

Vi har här tidigare nämnt att vi upplever depressiva ögonblick … svåra ögonblick … ögonblick när det är svårt att tänka framåt och planera … när det är krig, smärta etc … och om vi drar oss till minnes hur Freuds liv var (och om vi tänker på att i lärandet spelar alltid hjälteidentifikationer in, så skulle vi kunna ta Freud till hjälte i sådan mening … som en mycket betydelsefull figur som möjliggör vissa identifikationsnivåer), så ser vi att det fanns ett permanent lidande i hans liv. Det fanns mycket lyckliga stunder, men det pågick även krig och revolutioner, som han inte förstod. Han ”sammanlevde” med döden i sin kropp under många år och genomgick 35 canceroperationer. Freud hade käkcancer, vilket tvingade honom att använda protes. Det var med andra ord en mycket smärtsam fysisk beroendesituation. Han kunde inte äta utan hjälp och tvingades (som alla människor som uppnår hög ålder) uppleva såväl ett barns som barnbarns död. Mot slutet av livet genomlevde han också exil och nazi-förföljelse. Men även om Freud upplevde en skepticism, som tog sig sådana uttryck som ”jag förstår mig inte längre på människorna”, fortsatte han att arbeta tills sina sista dagar. Han fortsatte arbetet med att utveckla mekanismer för större klarsyn och reparerade därvid sina inre objekt – och inte bara för egen del, utan han lämnade även kreativitetens väg öppen för andra.

Noter:

(19) Vitalism – biologisk teori, enligt vilken allt organiskt liv beror på en unik livskraft (ibland kallad enteleki), vars beskaffenhet inte kan förklaras utifrån fysisk-kemiska lagar.

Energetism – enligt den är det psykiska en särskild energiform som tillhör energiprocessernas allmänna dynamik i naturen. Denna teori utvecklades av den tyske naturforskaren Ostwald. Han antog att det i naturen existerade en immateriell egenskap, energin, som manifesterar sig i alla processer, fysiska såväl som psykiska.