ERFARENHET XXI: Vad kan (grupp)operativ psykoanalys säga oss om dagens behandling av psykiskt lidande? Föreläsning 2012. Av Sören Lander

Aning – Förening för Filosofi och Psykoanalys, presenterar, i sammarbete med Lunds Stadsbibliotek och Folkuniversitetet Vi vantrivs fortfarande i kulturen – Psykoanalys, Politik och din Pappa Det är som att vårt samhälle aldrig kan vara riktigt ”där”. Att det alltid är något eller några som stör den helhet och harmoni som väl ändå snart ska vara vår? Eller som en gång fanns i en mytisk guldålder? Det finns alltid något hinder som måste elimineras, alltid någon grupp som riskerar att exkluderas. Å andra sidan sägs det också att ideologierna är döda och att historien är slut. Allt som återstår är tekniska finjusteringar inom det rådande systemet. Psykoanalysen, en praktik sprungen ur det lilla rummet, har alltsedan sin tillkomst använts för att förstå även det stora rummets neuroser, försvar och omedvetna komplex.

Höstens föreläsningserie från Aning- Förening för Filosofi och Psykoanalys, söker ta hjälp av en skara föreläsare från såväl klinisk verksamhet, som sociologi, filosofi, psykologi, genusvetenskap, idéhistoria och kulturgeografi för att undersöka om psykoanalysen har en plats i dagens samhälle, samt om den kan användas för att formulera skarpare frågor och ge djupare analyser i relation till människans dans med kulturen.

Föreläsningar: 10/9 Sören Lander (leg psykolog, leg psykoterapeut med gruppanalytisk inriktning och översättare)

Titel: Från 60-talets radikala Argentina till 2010-talets vårdcentraler i Dalarna - Vad kan (grupp)operativ psykoanalys säga oss om dagens behandling av psykiskt lidande?

Beskrivning: Är ett "operativt" psykoanalytiskt/psykodynamiskt tänkande möjligt i dagens resultatinriktade behandlingsvärld där endast det mätbara tycks verkligt (ha evidens)? Föreläsaren Sören Lander utgår från den legendariske argentinske psykiatern, psykoanalytikern och socialpsykologen Enrique Pichon-Rivière samt egna kliniska primärvårdserfarenheter för att kritiskt reflektera omkring denna fråga. Föreläsningen rör sig mellan vårdpolitiska frågeställningar och den konkreta kliniska vardagens arbete med terapi, handledning och organisationspsykologi.

20190818_004120.jpg

………………………………………………………………

Något om vad föreläsningen innehåller

A. Den kanske viktigaste aspekten (som finns implicit i ovanstående titel) är konceptet ”det omedvetna” och hur det på ett eller annat sätt måste hanteras som fenomen av terapeuten i mötet med patienten (vare sig det handlar om en psykodynamiskt/psykoanalytiskt eller beteendekognitivt inriktad behandlare);

B. 60-talets radikala Argentina med sina psykoanalytiska tillämpningar (och här rör det framförallt de vägar den argentinska psykoanalysens enfant terrible Pichon-Rivière slog in på med nya tankar om individuellt, gruppsligt, socialt, vad gäller behandlingsåtgärder och vikten av att få dessa att bli ”operativa”, dvs effektiva etc) och huruvida det finns något intressant att hämta därifrån (att betrakta dagens verklighet med det förflutnas teoretiska ”glasögon”) till vårt svenska 2000-tal (en konkret beskrivning återges här nedan i form av den korttidsterapi (”korrigerande process avgränsad i varaktighet och målsättning”) som lanserades i slutet av 60-talet av den argentinske psykoanalytikern Hernán Kesselman).

C. Den svenska primärvårdens samtalsbehandlingsmöjligheter idag som en möjlighet för fler medborgare än tidigare att få tidig hjälp med psykologisk problematik samt vikten av att det som erbjuds faktiskt fungerar (är operativt);

D. Ett eventuellt motsatsförhållande mellan begreppen ”operativ” och ”evidens” (som ju är dagens sätt att söka beskriva/synliggöra vad man uppfattar som effektiv behandling och som åtminstone hittills passat KBT:s behandlingskoncept bäst) kan föreligga utifrån att allt inte är möjligt att mäta.

Med tanke på tidsutrymmet kommer ingen av dessa frågor att få någon längre behandling, men förhoppningsvis blir det möjligt att någorlunda beskriva de bärande tankegångarna bakom det ”operativa” argentinska korttidsterapeutiska konceptet från 60-talet och även tänka omkring hur pass relevant det är idag i en helt annan kultur och tid.

…………………………………………………………………….

Har de psykoanalytiska/psykodynamiska teorierna blivit för komplexa alternativt alltför förutsägbara – eller till och med icke-operativa? Och därför växer behovet av en teori (läs KBT), som kan ge till synes operativa och enkla svar på komplicerade frågor. Idag ses dock den psykoanalytiskt inspirerade IPT (interpersonell psykoterapi) som tillräckligt mycket beforskad för att vara likvärdiga med KBT åtminstone vad gäller behandling av depression. Som ett intressant kuriosum kan här tilläggas att såväl IPT som Pichon-RIvière har den amerikanske psykoanalytikern Harry Stack Sullivan som en av sina inspirationskällor.

Då kunskapen om behandlingsmetoder och teoretiska ansatser utanför den anglosaxiska inflytandesfären är ganska liten i Sverige börjar jag med en kort resumé av psykoanalysens intåg i den argentinska världen (den delen redovisas inte i föreliggande text) och framförallt hur den pichonianska grenen av den utvecklades. Man skulle lite lekfullt kunna tala om “Freud på Pampas” med en anspelning på en intressant bok från 2002 om hur psykoanalysen slog rötter i Argentina: Freud in the Pampas. The Emergence and Development of a Psychoanalytic Culture in Argentina skriven av Mariano Ben Plotkin. För den som vill informera sig mer om psykoanalysen i Argentina är den boken något att rekommendera.

Några centrala begrepp och föreställningar kommer även att presenteras som del av bakgrundskontexten till den korttidsterapimodell (Hernán Kesselmans) från slutet av 60-talet som jag kommer att beskriva (”en korrigerande process avgränsad i målsättning och varaktighet”).

Under framställningen kommer då och då psykoanalytiskt orienterat tänkande att ställas i relation till beteendekognitivt, men inte i antagonistiskt syfte utan mer för att försöka åskådliggöra vad den ”pichonianska” operativa psykoanalysen/korttidsterapin söker göra om den skulle tillämpas inom ett sådant behandlingsfält som den svenska primärvårdens psykosociala samtalsbehandlingar (den första linjens psykiatri).

Med begreppen ”epistemofiliska” (kunskapsmässiga) respektive ”epistemologiska” (känslomässiga) hinder kan man också söka beskriva de områden KBT respektive psykodynamisk terapi fokuserar på. KBT intar en tydligare pedagogisk roll och vill lära ut sådant som man uppfattar att patienten behöver lära sig. Psykodynamisk terapi söker göra dels detta, men även tydliggöra de mer epistemofiliska hinder som kan göra det svårt att ta till sig den information som erbjuds (det vill säga får svårt att använda sig av informationen så att den förvandlas till kunskap).

I den (argentinska) pichonianska operativa traditionen rör man sig med begreppet ECRO (enkelt översatt till “referensram”), vilket fritt översatt innebär att man söker förhålla sig till såväl teori/(begreppsvärld), realiteter (eller den ”råa verkligheten”) som till huruvida ens ”karta” är effektiv som ”verktyg för att såväl beskriva som påverka och/eller förändra de tillstånd eller situationer man fokuserar på.

……………………………………………………………

Ett centralt begrepp i den pichonianska tankevärlden är den ”dialektiska spiralen”, vilken utgör en grundläggande illustrativ resurs som Pichon-Rivière använde sig av för att kunna ”läsa” en individuell eller gruppslig process. Spiralen utgör en referenspunkt som kommer tillbaka med jämna mellanrum i denna föreläsning då den kan ge en illustrativ föreställning om “djupet” i de behandlingsteoretiska överväganden som såväl en psykodynamisk som en beteendekognitiv samtalsterapeut medvetet eller omedvetet måste förhålla sig till - och som också är något den psykoanalytiskt orienterade korttidsterapin måste ha med sig i sin analys av vart en kort terapi siktar (mer ingående om detta finns i redovisningen av Kesselmans korttidsterapimodell här nedan).

spiralen.png

I denna spiral går man från den explicita ytan (det som är manifest, medvetet eller möjligt att tala om eller beskriva i processen) ned mot det implicita (det som inte är tydligt, som är diffust eller osynligt, omed­vetet och där­för svårt att benämna eftersom man inte har ord för det). ”Vägen ned” beskrivs som en spiral. Det är dock inte bara att gå raka vägen ned och avslöja det som är implicit, utan det kräver ett arbete som utförs mot något (motstånd). I detta arbete upptäcker man nya in­nehåll och innebörder och inte minst får man mer kännedom om vad det är som kan bromsa kunskaps­tillägnandet.

Den dialektiska spiralen … en referenspunkt som kommer tillbaka med jämna mellanrum … från den explicita ytan … ned mot det implicita … kräver ett arbete som utförs MOT något (motstånd).

Fokus på uppgiften, som alltid innehåller två grundkomponenter:

  • Fokus på uppgiften, som alltid innehåller två grundkomponenter: 1) att utveckla och genomföra målsättningen med behandlingen; 2) att bearbeta den ångest uppgiften väcker (dvs de basala ångestformerna (implicit uppgift) som förhindrar att individen arbetar konstruktivt med det han/hon föresatt sig att uppnå (explicit uppgift)). I generell mening är uppgiften den mängd handlingar som genomförs för att uppnå ett syfte eller mål. I särskild mening är uppgiften det moment som följer på förarbetet.

  • Uppgiften utgörs av tre moment: förarbete, uppgift och projekt. Dessa uppträder vanligtvis när en individ måste möta en förändringssituation.

  • Implicit (latent) uppgift utgörs av utforskning och upplösning av de konflikter som håller en individ kvar i förarbetets improduktiva fas.

  • Allteftersom dessa konflikter eller hinder avlägsnas kan individen ta itu med den explicita uppgift som består i att fullgöra de mål han/hon föresatt sig.

  • Denna etapp utmynnar – allteftersom den explicita uppgiften genomförs – i ett projekt, som genomsyrar individens här-och-nu (med terapimålets lösande blir det också lättare att göra upp en planering för framtiden).

  • Sekvensen ”förarbete-uppgift-projekt” preciseras egentligen bättre av sekvensen ”förarbete-implicit uppgift-explicit uppgift-projekt”. Dessa sekvenser a) går inte bara åt ett håll eftersom en individ som befinner sig i uppgiften i ett visst ögonblick kan återvända till förarbetsmomentet och vice versa; b) det finns inget abrupt ”brott” som skiljer dessa moment åt (det handlar snarast om en kontinuitet eller gradvis övergång).

  • Tolkningar vertikalt och horisontalt: Det innebär att individen med sin livshistoria (den vertikala aspekten) och den terapeutiska processen här-och-nu (den horisontala aspekten) tolkas.

  • Bearbetning av de depressiva (rädsla för förlust) och paranoida (rädsla för attack) ångestformerna: Pichon-Rivière tar detta från Melanie Klein. I förändringssituationer aktiveras de som rädsla för förlust (en diffus fruktan för att förlora en situation man redan är instrumenterad för) och rädsla för attack (en diffus fruktan för att bli utsatt för attack genom att man befinner sig i en ny okänd situation). En del av behandlingsuppgiften är att bearbeta dessa ångestformer så att individen på så sätt ska kunna gå framåt och uppnå förändring.

  • Att bryta upp stereotypier: Stereotypi innebär rörelse eller handling, som upprepas på samma sätt och också kan ge intryck av att vara något slags automatisk aktivitet (jmfr ex vis begreppet ”autopilot” från kognitiv terapi). Rädsla för förlust och för attack kan leda till uppkomsten av stereotypier som en form av ”obsessiv ritual”. En stereotypi kan sägas forma en sluten cirkel (som motsats till den öppenhet som kännetecknar den dialektiska spiralen).

  • I den (grupp)operativa teorin utgör begreppet emergent en viktig pro­cessaspekt (ordet ”emergent” finns faktiskt på svenska och betyder en­ligt Nationalencyklopedin: ”uppdykande”, ”oförutsedd”, av lat. emergo ”komma upp”, ”framträda”, som framträder eller ger sig till känna mer eller mindre oväntat eller oförutsägbart). Som terapeut väntar man alltid på vad som ska växa fram – vad detta än kan bestå av. Emergenterna öppnar möjligheter att göra upptäckter, som i sin tur genererar ”verktyg” för att upptäcka ytterligare nya emergenter. Pichon-Rivière lade alltid stor vikt vid de svar som gavs och en tolkning eller intervention sågs som en arbetshypotes. Terapeuten befinner sig exempelvis alltid i situationen ”här-och-nu” - lyssnande och sökande det annorlunda nya som kontinuerligt växer fram som ”svar” på just situationen.

  • Kommunikationen kan vara verbal eller preverbal (i form av gester). Vi noterar härvid inte endast budskapets innehåll, utan även dess utseende och avsändare (i en individualterapi är det två personer – men med begreppet ”det omedvetna” kompliceras situationen/se Lars Gustafsson-citat här nedan). Att öka förmågan att sända och ta emot budskap, vilka så lite som möjligt förvrängs av ”brus” är ett av syftena med den operativa tekniken (såväl individuellt som i grupp). Psykoanalys innebär exempelvis att något implicit eller omedvetet omvandlas till en situation präglad av explicitet och kommunikation.

  • Övervinnande av förändringsmotstånd: Motstånd mot förändring kännetecknar initialfasen i alla behandlingar. Med jämna mellanrum upprepas detta motstånd som i grund och botten handlar om de grundläggande rädslorna (rädsla för att förlora en stabil situation, rädsla för att utsättas för attack i en ny förändrad situation och rädsla för att bli förvirrad om man lämnar något gammalt välbekant). Man kan säga att individen organiserar sig på ett stereotypt sätt för att försvara sig mot den ångest en förändring väcker.

  • En individs klargörandeprocess tenderar att bli dialektisk när problematiska situationer (vilka kan beskrivas som förändringsblockerande situationer i och med att problem framläggs i form av dilemman och som ett val mellan ”ja” och ”nej” där det inte finns möjlighet till lösning) bryts upp. Dessa ”dilemma-situationer” utgör motsatsen till situationer med lösning (dialektiska situationer) i vilka man genom en samspelsprocess hanterar problemet fram till en lösning (en syntes), som i sin tur omvandlas till utgångspunkt för en ny dialektisk situation (vilken i sin tur sedan blir till tes och genererande en ”operation” eller handling på grund av att där växer fram nya motsatsförhållanden – alltså en antites).

  • I varje behandling möter vi som behandlare förändringsmotstånd som ett universellt fenomen. Detta motstånd kan dock visa sig på olika sätt: uttråkning, aggressivitet, ouppmärksamhet, skämtande etc.

  • Kritisk ”läsning” av verkligheten: Pichon-Rivières psykosociala filosofi baseras till stor del på kritik av vardagen i form av en kritisk ”läsning” av verkligheten (”analys av det vardagliga som kungsväg till det omedvetna”). Enligt detta synsätt innebär psykisk hälsa att man genom en sådan ”läsning” kan dra lärdomar av verkligheten för att på så sätt möta, hantera och lösa konflikter på ett konstruktivt och integrerande sätt.

  • Utformande av kriterier för aktiv realitetsanpassning: Om en individ (liksom en grupp) kan han/hon sägas ha uppnått aktiv realitetsanpassning när medvetenhet har uppnåtts om vissa aspekter rörande den egna strukturen och dynamiken samt när aspirationsnivån (dvs vad patienten söker uppnå) avpassas efter de faktiska förhållandena. ”Vårt begrepp 'aktiv anpassning' är dialektiskt i den meningen att på samma gång som individen förändras, så förändrar han även sin omgivning – men genom att förändra sin omgivning förändrar han även sig själv”.

  • Målet för individen genom behandlingen kan sägas vara: a) Aktiv realitetsanpassning; b) större flexibilitet och förmåga att ta nya roller; c) förmåga att ta större ansvar; d) övergivande av tidigare roller som är inadekvata i den aktuella situationen; e) när patienten känner trygghet och tillit i behandlingssituationen, har god samarbetsförmåga och fokuseringsförmåga (i behandlingen) blir han också mycket produktiv.

  • Utvärdering i termer av ”den upp-och-nedvända-konens” vektorer: En vektor är i det här sammanhanget främst ett diagnostiskt verktyg; en indikator som visar hur en individ (grupp) fungerar i ett visst ögonblick. Ursprungligen kommer vektorsbegreppet från matematiken och fysiken, och utgör där ett sätt att representera storhet, vilka besitter en viss intensitet, riktning och innebörd. En mer detaljerad genomgång av dessa vektorer görs i beskrivningen härnedan av Hernán Kesselmans korttidsterapimodell.

  • Enrique Pichon-Rivière använde sig av termen ”vektor” för att uttrycka ett visst slags gruppinteraktionsprocesser. Han gör det genom att låta vektorerna bilda ett schema som möjliggör en ”läsning” av gruppinteraktionen, att gruppens utvecklingsväg kan utvärderas och att man kan komma fram till en diagnostik mot bakgrund av gruppens tema. Som vi kommer att se i Kesselmans korttidsterapimodell kan detta schema användas även i individuell behandling (liksom i Balintgrupper som jag själv gjort).

vektor2.jpg

  • Den ”upp-och-nedvända-konen” är en visuell resurs att använda för att bättre förstå hur (grupp)situationer systematiskt kan analyseras. ”Att analysera” betyder här att göra det implicita explicit. Uppgiften att göra det implicita explicit är vad som mer konkret benämns ”tolkning”.

  • Enhet i operationen (existerande-tolkning-emergent): Den grundläggande arbetsenheten utgörs av observation och utforskning av det individen säger (det existerande eller explicita). Detta tas upp till behandling via en intervention från terapeuten (tolkning, påpekande, understrykande etc), som tenderar att göra situationens implicita aspekter manifesta eller explicita (emergent). Arbetsenheten delas således upp i tre komponenter: a) Det existerande; b) tolkning; c) ny emergent.

  • Tids- och rumsram: Terapeut och patient utgör ”en avgränsad mängd personer” som (sammanbundna tids- och rumsmässigt genom sina ömsesidiga inre representationer) – implicit och/eller explicit – föresätter sig ett mål.

  • I och med att det implicita har med det förflutna att göra innebär tydliggörandet av det implicita att tydliggöra ”som om”. Att tolka är att belysa överföringskaraktären hos de innehåll, vilka manifesterar sig som inadekvata beteenden. Det innebär att konfrontera två tempus: det arkaiska i fantasierna och behandlingssitutionens ”här-och-nu”-presens.

  • I tidshänseende genomgår behandlingssessionen tre olika moment: öppning, utveckling och stängning.

  • Terapeutens roll är dels att visa patienten på vad som händer när denne ger sig i kast med att lösa sin uppgift (registrera data och indicier som möjliggör formulerande av hypoteser rörande patientens utvecklingsprocess, hans förhållande till sina mål samt de svårigheter som uppträder relaterade till uppgiften), dels att hjälpa patienten att tänka och ”äntra” det epistemofiliska hinder som skapas av den grundläggande ångesten (rädsla för förlust och rädsla för attack). Ett växelspel mellan terapeut och patient tar form där man faktiskt kan tala om en ömsesidig läroprocess, vilken har formen av en permanent spiral i vilken ut- och inlärningsprocesser hänger samman som en enhet av givande och tagande (feedback). I viss mening kan man även tala om terapeuten som patientens ”medtänkare”.

  • Pichon-Rivière formulerade det begreppsliga ”verktyget” ECRO/CROS (ECRO = Esquema conceptual referencial y operativo; CROS = Conceptual referential operative schema) eller konceptuellt, referentiellt och operativt schema, vilket kan ses som en flexibel ”tankeapparat för att tänka verkligheten”. I detta understryker han såväl de begreppsliga elementen (det ytstrukturella) som den egna ”livsresan” (det djupstrukturella). Den referentiella aspekten i ett ECRO pekar mot det område av verkligheten (fenomenvärlden) man funderar över och vill påverka. Att schemat refererar till en viss bestämd sektor av verkligheten är något fundamentalt i och med att inget begreppsligt schema kan täcka in hela verkligheten. Det operationella kriteriet (eller handlingskriteriet) representerar här det som i andra referentiella scheman benämns sanningskriterium, det vill säga vad i det tänkta - eller konceptuella (begreppsvärlden) - som motsvarar verkligheten.

………………………………………………………………………….

I föreläsningen finns flera ytterligare aspekter närvarande, men för mig som psykoanalytiskt orienterad behandlare har konceptet ”det omedvetna” gradvis blivit allt viktigare och intressantare genom att konceptualisera det som inte går att beskriva i ord i de mer beteendekognitiva ansatserna. Den kände svenske författaren Lars Gustafsson gör följande intressanta reflektion avseende “det omedvetna”:

Vad Sigmund Freud … gjorde i sina mest hermeneutiska arbeten “Drömtydning” och “Vardagslivets psykopatologi” var att göra oss till överraskade avlyssnare av oss själva.

diciembre 2016    cuadro .jpg

Det språk vi talar, verbalt och genom våra handlingar, har inte bara avsändarmening, det har en för oss själva inte omedelbart uppenbar mottagarmening. Det omedvetna inte bara talar, det vill någonting, dess yttringar är ändamålsenliga. Det finns en avsändare till. Ett namn för denne andre avsändare är “det omedvetna” …

Det är svårt att arbeta effektivt psykoterapeutiskt utan att ha med sig något slags föreställning om något omedvetet, något inte direkt grip- eller fattbart, i sin referensram (sitt ECRO på ”pichonianska). Paradoxalt nog har fokuseringen på KBT gjort behovet av ett synliggörande av det ”frånvarande” allt viktigare – och därmed träder åter ”det omedvetna” (som på Freuds tid) in på scenen. Ty vart vänder man sig som behandlare när en patients problematik inte låter sig konceptualiseras eller synliggöras tillräckligt effektivt med den terminologi man har att röra sig med?

Vi befinner oss idag dessutom i den något unika situationen att för första gången lyfts psykologiska behandlingsmetoder fram som förstahandsval (eller åtminstone likvärdigt med medicinering) vid behandling av psykisk ohälsa. Det innebär att man faktiskt på ett tidigare stadium har möjlighet att hjälpa människor som kanske i ett senare stadium annars skulle sluta som patienter inom sluten- eller öppenvårdspsykiatrin (och kanske med en livslång fortsatt komplikation och psykofarmakologisk behandling). En dörr för psykologisk behandling har öppnats och det är rimligt att tänka sig att olika terapeutiska tillämpningar kan gå in genom denna dörr: psykoanalytiskt orienterade, beteendekognitiva, systemiska, gruppsliga etc.

Finns det ett motsatsförhållande mellan konceptet ”operativ” och ”evidens”? Möjligen är det så. ”Evidens” pekar på det vi utifrån mätningar kan sägas få effekter. ”Operativt” är mer ospicifikt och talar om att något är effektivt (kanske det är detsamma som beskrivs som skillnaden mellan ”efficiency” och ”evidens”?). Som behandlare vet vi att terapier kan få högst märkbara förändringseffekter – utan att detta kan mätas säkert eller att vi vet vad som givit effekt (det kan ju finnas förändringsorsaker utanför själva terapin … men som samtidigt kanske är en indirekt effekt av terapin – ex vis att man går in i ett förhållande därför att en effekt av terapin är att man vågar mer än tidigare eller ser sig själv på ett annat sätt). Det kanske främst är relationen terapeut-patient(er) som haft den botande effekten (vilken modern forskning ser som något gemensamt för olika terapiinriktningar) – att man som patient blivit lyssnad på, ”sedd” och därigenom ”identifierad” både som människa och i sin problematik … och att med den tillitsbasen ett ”operativt” behandlingsarbete (med förändring som mål) kunnat inledas.

Gränslinjerna mellan den specialiserade och den första linjens psykiatri är dock viktiga att tydliggöra för att avskilja den ”ram” inom vilket ett operativt psykologiskt behandlingsarbete kan bedrivas. ”Behandlingskontexten” är viktig att definiera och detta är kanske en av de större utmaningarna för den psykologiska behandling som idag ska ge medborgarna den hjälp vid psykisk ohälsa som tidigare (i en senare fas och ett sämre mående) erbjudits av specialistpsykiatrin. Några intressanta reflektioner omkring denna gränslinje har psykoanalytikern Jurgen Reeder lagt fram i en text från 2010 (“Det tystade samtalet”):

Första linjens psykiari på primärvårdsnivå? Livsproblemen är bara till liten del medicinska frågor – så varför inte befria sig från den medicinska modellen? En autonom sektor fri från psykiatrin, men parallellt med den somatiska primärvården. Baserad på humanistiska, psykologiska och samhällsvetenskapliga utgångspunkter och endast till mindre del på medicinska. Psykologisk behandling som fokuserade icke-medicinska metoder för att åstadkomma symtomreduktion vid avgränsade psykiatriska diagnoser. Psykoterapi (traditionell) syftar till att genom insikt hjälpa människor med ett psykiskt lidande som oftare har sin grund i livsproblem än i ett diagnosticerbart sjukdomstillstånd. Denna autonoma sektor samarbetar med såväl somatisk som psykiatrisk sjukvård. Samverkan framöver mellan psykoanalytiskt orienterade behandlingsmetoder och KBT-rörelsen borde vara möjligt.

Kunskap om patientens historia är, enligt KBT-perspektivet, viktig i och med att den hjälper terapeut och patient att förstå såväl hur besvären en gång kan ha uppstått som hur de vidmakthålls (hållit i sig) fram till den dag som är. På sätt och vis kan man säga att det är patentens inlärningshi­storia som är viktig här … hur patientens beteenden, tankar och känslor genom livet formats i relation till hennes liv. Och detta låter bekant ty – säger inte psykoanalysen något liknande?

Med mer diagnosspecifika behandlingar ritas nog den psykoterapeutiska kartan om. En flora av teoretiska och metodologiska tillämpningar som orienteras mot specifika diagnoser och med symtomreduktion som mål (en mer varierad ”verktygslåda”). Ett mer flexibelt samarbete mellan offentliga institutioner och privatmottagningar framöver kan göra psykoterapi mer ekonomiskt åtkomligt (psykoteapi som ”hushållsnära tjänst” och därmed skattereduktion för terapeuten) för den som föredrar psykoterapi framför psykologisk behandling för sina livsproblem (Ibid).

…………………………………………………………………….

Härifrån går vi direkt in på en kortfattad presentation av Hernán Kesselmans korttidsmodell och några av de resonemang han där för:

Inledningsvis drar han upp skiljelinjer mellan vad en mer ortodox psykoanalys syftar till och på vilket sätt en sådan skiljer sig från den korttidsmodell som här presenteras.

Tidsåtgång: Vid psykoanalys sker arbetet gradvis (”genomarbetning”) och undan för undan i en process som utvecklas under flera års tid. Korttidsterapi bör vara begränsad till veckor eller månader. Ett alternativ annars är planerade terapier av kort eller lång varaktighet.

Lidandetolerans: Vid psykoanalys bör patienten kunna släppa fram sin personlighets mest smärtsamma, bortträngda och förnekade sidor, hålla kvar dem i medvetandet och därvid kunna hålla isär den del av sig själv, som uthärdar lidandet och den del som kan tänka omkring det egna lidandet; vidare krävs insikt i de egna drivkrafternas djupgående natur och dess samband med det egna beteendets alla delar. I korttidsterapin kan såväl för lite som för mycket ångest bromsa tillfrisknandeprocessen där ångesten är drivkraft och sporre till lärande. Onödigt hög ångest kan minskas med hjälp av annat stöd, andra tekniker, psykofarmaka.

Förbindelsen terapeut-patient: Psykoanalys är en sluten tvåpersons-sfär där analytikern svarar på de budskap, som patienten på ett direkt eller vardagligt sätt avsänder, genom verbala tolkningar avseende budskapens indirekta eller symboliska innebörder. Korttidsterapin behöver finna mer omedelbara lösningar genom att användas vid mer akuta konflikter: lösa upp krispunkter och skapa trygghet omkring behandlingen; ibland ta sig an hela familjen, paret (den patologiska gruppkonstellationen där pat är ”språkrör” för den gemensamma problematiken).

Behandlingskostnad: Vid psykoanalys är arvodet till analytikern tecken på den respekt patienten känner inför sin egen behandling. Arvodet storlek hänger samman med allmänna utbuds- och efterfrågelagar och betingas av psykoanalytikerns professionella prestige. I korttidsterapi bör kostnaden utgöra en avvägning mellan patientens möjligheter och terapeutens ersättningsbehov.

Ett av psykoanalysens mest revolutionerande bidrag bestod i att eli­minera den faderliga eller styrande rådgivarfunktion den traditio­nelle psykoterapeuten använde sig av i behandlingen. Den ersattes av en ”öp­pen väg”, de fria associationerna, felhandlingar och patientens dröm­mar, vilka förvandlades till en ”kungsväg” till det omedvetna. Här ut­formades en ej på förhand planerad psykoterapeu­tisk utforskningsbana och därmed en väg utan tematiska gränser eller tidsbegränsning. Varje patient har på så sätt ”sin” tid och ”sina” sär­skilda behandlingsmål, vil­ka inte på förhand kan förutsägas ef­tersom man inte ens är helt med­veten om dem på förhand.

Korttidsterapin karaktäriseras av ”Fri”, och inte styrd, utforskning. Att planera en strategi (början, utveckling och slut med uppföljning och periodvis utvärdering av behandlingsprocessen) kan kombineras med psykoanalytisk teori och teknik: Friheten till utforskning bör hållas inom vissa fåror och gränser och sträva mot balans mellan behov och möjligheter hos terapeut (institution), patienter och den situation terapeut-patient-relationen utspelas inom. Planerad psykoterapi av kort, medellång eller lång varaktighet uformas beroende på vad det handlar om.

Den korrigerande processen är en uppgift i vilken den korrigerande agenten (terapeuten) i en bestämd situation – med hjälp av ett instrumentellt schema – psykologiskt hjälper den individ (patienten) som är föremål för korrigeringen. ”Korrigering” innebär förändring och denna består i att under behandlingsprocessens gång lära sig nya sätt att möta psykiska konflikter som dittills fungerat begränsande för patientens förmåga.

Uppgiften utvecklas inom en referens- eller arbetsram.

Referensramen utgörs av det begreppsschema den korrigerande agenten använder sig av för att genomföra ett givet fälts omvandling: ECRO (begreppsligt, referentiellt och operativt schema).

ECRO:t hos terapeuten innehåller ytstruktur, djupstruktur och världsåskådning (inklusive inställning till förändring).

ECRO:t hos den korrigerande agenten innehåller dels en ytstruktur (su­perstruktur) be­stående av det begreppsskelett han eller hon inför­livat under sin vetenskapliga utveck­lingsbana, dels en djupstruktur (infra­struktur) huvudsakligen bestående av de psykolo­giska driv­krafter, som läggningsmässigt kommit att styra honom eller henne i riktning mot den här typen av verksamhet, samt slutligen hans eller hennes ideologi (världs­åskådning, inställning till förändring och samhället överhuvud­taget).

Arbetsramen innefattar relationsområdet mellan patient och terapeut (korrigerande agent). Området är de avvikande beteendenas område.

Den korrigerande processen anpassar sin modell efter situationer; dess meningsfullhet framgår av om den är funktionellt och socialt verkningsfull, dvs operativ.

Varje korrigerande process innehåller 6 konstanter: Tillhörighet, samarbete, tillämplighet/relevans, kommunikation, lärande, télé. Dessa gör det möjligt att spåra en avvikelses natur och planera en korrigerande process.

vektoraqtext.png

Tillhörighet: Hur mycket identifierar sig patienten med den korrigerande uppgiften? Hur mycket ansvar tas för att utföra den?

Samarbete: Hur pass effektivt bidrar patienten i realiteten till att uppgiften utförs eller misslyckas? Reell effektivitet utvärderas inte genom patientens medvetna intentionsstyrda utsagor, utan genom de faktiska beteendeeffekter som växer fram som en följd av arbetet med uppgiften.

Tillämplighet/relevans: Hurdan är förmågan att fokusera på den föreskrivna uppgiften (att hålla kvar processens verkliga innebörd i uppgiftsfokus)?

Kommunikation: Här är det lättast att upptäcka och synliggöra relationsstörningar. ”Avsändare”, ”mottagare” och ”budskap” avgränsar en ”kommunikationskrets” i vilken vi söker identifiera ”kortslutningar” (missförstånd).

Lärande: Att tillägna sig förmåga till alternativa beteenden för att kunna ta itu med hinder; lära sig tänka omkring känslor, handlingar och tankar och sätta det egna beteendet i relation till andra. Här inbegrips utvärdering, vilket skulle innebära förmåga till rekonstruktion av livshistoriska händelser i syfte att förstå nuet och - med utgångspunkt i vad man uppfattat - konstrue­ra ett framtidsprojekt.

Télé: De basala rädslorna gör att man omedvetet närmar sig (+) respektive intar distans (-) till vissa personer, situationer eller objekt. Det handlar egentligen om ”möten” i den yttre världen som blir till ”återseenden” med arkaiska objekt i den inre världen.

De tekniska verktyg den korrigerande agenten (terapeuten) använder sig av (tolkning, konfrontation, klargörande etc) syftar till att patienten på ett adekvat sätt ska kunna hantera och minska sina basala rädslor – och i grund och botten sin rädsla för förändring.

Fokus i den korrigerande verksamheten ligger på: minskning av de basala rädslorna; flexibilitet mellan introjektion och projektion; göra det implicita explicit; gynna rollföränderlighet; gynna återskapande av ideologier (världsåskådning).

Vektorsmodellens vektorer utgör referenspunkter för att dels planera en uppgift, utvärdera behandlingsprocessens bana och tänka omkring hur att gå vidare.

”Korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning” kan utvecklas med såväl personer som egentligen inte kan räknas som ”psykiskt sjuka” (hälsans område) och med personer som är psykiskt sjuka (sjukdomens område).

Fyra grundläggande principer för planering och genomförande av den korrigerande uppgiften: logistik, strategi, taktik och teknik.

”Logistik” är ett utforskande närmande till arbetsområdet och syftar till att ordna och systematisera relevanta data från detta för att därefter använda sig av dessa för att genomföra operationer vilka skapar gynnsammast möjliga förutsättningar för att patienten ska få en användbar erfarenhet. Terapeuten bör söka värdera möjligheterna till framgång och ge patienten och arbetsområdet bästa möjliga förutsättningar för att man med minsta möjliga energi ska nå bästa möjliga resultat.

Erfarenheter från grupper (fotbollslag, terapeutiska team, ”komman­do”-grupper i krig etc) ledde tanken in på ... att man kan se kampen mot psykisk sjukdom i termer lik­nande de som används när man ta­lar om att konfrontera en fiende eller rival på slag­fältet. Den korrigerande agenten ses då som en soldat i kamp mot en fien­de – sjukdomen. Här bör den korrigerande agenten söka bli klar över möj­ligheterna till framgång samt sträva efter att ge sitt stu­dieobjekt (patienten), och det område inom vilket arbetet sker (den tera­peutiska relationen), bästa möjliga förutsättningar för att kampen (mot sjuk­domen) ska bli så fruktbar och lite frustrerande som möjligt. Det in­nebär också att an­vända sig av minsta möjliga energi för att nå bästa möjliga resultat. För att så ska kunna ske bör den korrigerande agenten dock först utföra ett inledande observationsar­bete där han eller hon sö­ker ordna och systematisera relevan­ta data från det aktuella området ifråga; vidare utvärdera möjlighe­ten att använda sig av dessa data eller genomföra operationer, vilka syftar till modifiering av det som utgjorde utgångsdata. Allt detta benämner jag logistik …

”Strategi”: En handlingsplansbeskrivning över vägen fram till det slutliga målet. Vad bör vi göra? Hur pass länge? Vart att nå? Vi har här hjälp av data från den logistiska (utforskande) etappen.

När väl detta område och studieobjekt utforskats kan vi utforma ett sätt att attackera, ”äntra” och bli bekanta med studieobjektet; ut­veckla en form som indikerar vad vi bör göra, hur pass länge och vart att nå – det vill säga till vilket mål och genom vilka etap­per. Denna ”de­sign” har inte skapats utifrån ett på förhand uppgjort sche­ma eller en i förväg ut­formad fantasi i den korrigerande agentens huvud, utan uti­från de reel­la möj­ligheter, som vuxit fram ur den in­ledande logistiska åtgärden. Det här benämns strate­gi.

”Taktik”: Terapeutens känsla för ”timing” indikerar när, var och hur handlingplanen ska sättas i verket.

Hur handlingsplanen kommer att användas, tidpunkten för när vi sät­ter den i verket eller ändrar den, ögonblicket när vi utvecklar den helt eller delvis etc – allt detta indike­rar hur pass mycket ”käns­lighet” den korrigerande agenten besitter. I vardagslag säger man att det krävs viss timing för att göra eller säga saker vid rätt tidpunkt eller plats; att man exempelvis kan göra mycket goda tolkningar, men att de måste göras på ett taktfullt sätt gentemot personer och under omständigheter som är rimliga. Just denna suntförnuftsbaserade förståelse, genom vilken en handlingsplan sätts i verket vid lämp­lig tidpunkt och plats, är vad vi kallar taktik.

Teknik: Man kan tänka sig en repertoar av olika instrument respektive ETT instrument att använda på olika sätt. Exempel: Användning av ord, kroppen och gester via dramatisering, symboliska förmedlingar i form av figurer, illustrationer, teckningar etc. Ordet kan användas på olika sätt som tolkning, förslag, fråga, instruktion, hinder etc. De olika sätt instrumenten används på inom arbetsområdet – en systematisering av olika vägar för att uppnå samma mål eller syfte – benämns just ”teknik”.

När väl ett visst bestämt område utforskats, en handlingsplan (tänkt att inverka på detta) utformats och vi blivit klara över de omständighe­ter under vilka det är lämpligt att sätta planen i verket, kommer vi att hitta många sätt att använda den på. Vi kan tänka oss antingen en re­pertoar av sinsemellan olika instrument alternativt ett instru­ment, som kan an­vändas på olika sätt. Vid psykoterapi kan de olika tekniska resurser­na innefatta en verktygsrepertoar som den korrigerande agenten har till­gång till i sina operationer: användning av ord, av krop­pen och gester via framställningar eller drama­tiseringar, av symboliska förmedlingar i stil med teckningar, målningar eller bearbet­ning av olika arbetsobjekt såsom lera etc. Man kan också inkludera hanterandet av ett och samma instrument, men på olika sätt och i olika syften, exempelvis användning av ord: som tolkning, som förslag eller fråga, som instruktion eller hinder etc. Man kan alltså med ett och samma instrument – i det­ta fall ordet – verka på olika sätt. De olika sätt instrumenten används på inom arbets­området – alltså en systematisering av olika vägar för att uppnå samma mål eller syfte – benämns teknik.

Om uppgiften inte kan genomföras bör terapeuten systematiskt gå igenom i vilken av dessa 4 principer (som inte behöver följa på varandra) en störning inträffat och en justering behöver göras.

Det är utifrån dessa 4 principer man som terapeut tar sig an den – i varaktighet och målsättning avgränsade – korrigerande uppgiften!

De korrigerande processerna kan, beroende på varaktighet och målsätt­ning, delas in i avgränsade och icke-avgränsade. Korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning kan även delas in i sådana som utvecklas med personer, vilka söker psykolo­gisk hjälp (syftande till större effektivitet och kunskap) men där de av varken sig själva eller den korrigerande agenten betraktas som sjuka (hälsans område); vidare sådana korrigerande processer som ut­vecklas med personer, vilka söker psykologisk hjälp (för att bli friska) och därvid av den korrigerande agenten (vilken söker göra dem friska) betraktas som sjuka (sjukdomens område). Inom detta område bedriver den korrigerande agenten psykoterapi ...

Begreppet ”beteeendeavvikelse” hänger samman med olika varianter av vad som kan kallas ”det normalas rättesnöre” - vilket inte kan vara en fast och universell norm (då man i så fall skulle riskera att förvandla korrigering till ett instrument för passiv an­passning och social under­kastelse). Utgående från sitt ECRO beaktar den korrigerande agenten tids- och rumssituation, roll och social status, ålder, kön etc avseende den eller de individer som är föremål för korrigering.

Något kännetecknande för den korrigerande processen är därför att den inte använder sig av fixa, utan situationsbundna modeller; och vidare att korrigeringens menings­fullhet framgår av om den är funk­tionellt och socialt verkningsfull (operativ).

………………………………………………………………………….

Mitt eget ECRO (dvs referensram): Ovanstående empiriskt baserade reflektioner kommer från mina egna primärvårdserfarenheter i egenskap av behandlare, handledare och samordnare för samtalsterapeuter samt Balintgruppledare (för dels en vårdcentral, dels ST-läkare vid vårdcentraler).

Som ytterligare ”bakgrundsscen” att referera till tjänar min verksamhet som samtalsterapeut inom företagshälsovård samt tidigare erfarenhet inom St Lukas (den moderna affärsinriktade varianten) och många år inom såväl sluten som öppenvårdspsykiatri.

Tilläggas skall att jag sedan mitten av 90-talet hållit på med översättningar från den ”pichonianska” tendensen inom argentinsk psykoanalytiskt orienterad behandling (såväl individuell som grupp).

Allt detta sammantaget utmynnar således i titeln på dagens föreläsning: ”Från 60-talets radikala Argentina till 2000-talets vårdcentraler i Dalarna – vad kan (grupp)operativ psykoanalys säga oss om dagens behandling av psykiskt lidande?”.

Bild8b.jpg

Inom den pichonianska traditionen talar vi om ”emergenter” (något slags ”aha-upplevelse”) som uppkommer som konsekvens av att nya samband synliggjorts, att något öppnats och att tidigare ej insedda företeelser etc kommer upp till ytan (se här den dialektiska spiralen där man från det existerande/explicita går ned mot det implicita och via bearbetning/interventioner nya innehåll skapas som sedan stiger upp mot det explicita och blir till del av det existerande).

Förhoppningsvis har den här föreläsningen varit en ”intervention” hos er åhörare och att vissa tankar (emergenter) väckts. Den sista delen ikväll kan därför (som del av en gruppoperativ metodik) med fördel fokuseras på att få syn på och diskutera sådana eventuella emergenter.

Reflektioner omkring den argentinske psykoanalytikern José Blegers begrepp "Operativ psykoanalys" samt korttidspsykoterapi som en aspekt därav. Av Sören Lander

Den legendariske argentinske psykoanalytikern José Bleger (1922-1972), som också var en av Enrique Pichon-Rivières lärjungar, menade på 1960-talet att den operativa psykoanalysen kännetecknas av att vara ett slags ”tillämpad psykoanalys” - i och med att den utövas utanför den kontext som utgörs av den kliniska psykoanalysen. Vissa av dess drag särskiljer den dock från ”tillämpad psykoanalys". Dessa drag är följande:

- Den används i vanliga mänskliga vardagssituationer och i vad slags aktivitet, göromål eller institution där människor är verksamma (i konkreta situationer såsom undervisning, arbete, lek, fritid etc); vidare i de normala krissituationer som människan nödvändigtvis går igenom (förändring av boendeort, civilstånd, arbete, faders- eller moderskap; närståendes frånfälle; normala utvecklingskriser etc).

- Liksom vid ”tillämpad psykoanalys” utforskas omedveten psykologisk dynamik och drivkrafter, men man använder ovannämnda utforskning till att åstadkomma förändringar via en förståelse av ”vad?” som sker, ”hur?” och ”varför?”.

- Denna ”intervention” (operation) åstadkommes genom en mångfald åtgärder (vare sig tolkningarna nu rör sig om relationer, uppgifter, procedurer, organisation, institution, kommunikation etc) vilka syftar till att modifiera situationer, organisation eller interpersonella relationer med utgångspunkt i den utforskning som gjorts och de slutsatser som därvid dragits. När man verkställer modifikationen eller tolkningen görs detta i form av en ”hypotes” på så sätt att denna bekräftas eller korrigeras allteftersom man fortsätter att observera. Som man kan se så handlar det inte om en enda operation, utan om ett berikande upprepande av den ”sekvens” som utgörs av observation-intervention-observation.

Målsättningen är att människor ska kunna identifiera och tänka omkring vad som sker i ett visst givet ögonblick, att de ska kunna igenkänna drivkrafter och motiv, handla i överensstämmelse med denna kunskap - utan att direkt bli ångestfyllda eller tillgripa blockerande försvarsmekanismer.

- Den operativa psykoanalysen öppnar mycket viktiga perspektiv inom områdena mentalhygien och psykoprofylax; den gör det möjligt att använda psykoanalysen i en skala som inbegriper hela samhället. Men den är inte någon ny och annorlunda psykoanalys, utan en strategi som använder sig av psykoanalytiska kunskaper.

TRISTEZA   VARONIL.jpeg

Vi rör oss alltså inom ett slags mental- och allmänhälsoområde där problemens mängd och variation är sådan att man ställs inför ett nästan oöverblickbart panorama. Det handlar inte bara om att hantera psykiska sjukdomar, utan även om antisociala beteenden och andra störningar av skiftande slag – och då sett inte endast utifrån ett terapeutiskt perspektiv, utan kanske snarare med ett psykoprofylaktiskt fokus.

Sammanfattningsvis kanske läget (enligt Bleger) kan beskrivas enligt följande:

- Ett behov av att förbättra och utvidga hjälpen till människor med psykiska eller psykologiska problem av något slag;

- Söka fokusera på tidig diagnosticering och behandling/rehabilitering;

- Behov av att agera i situationer där man – utan att det handlar om psykisk sjukdom etc – skulle kunna dra nytta av en psykoanalytikers, psykoterapeuts, psykologs, psykiatrikers eller samtalsterapeuts insatser.

- Stor brist i samhället på många åtgärder av främst terapeutisk – och inte preventiv – karaktär;

- Stor brist på många åtgärder av individuellt (eller gruppsligt) slag, men med vilka man endast kan behandla en liten mängd individer;

- Beroende på de känslomässiga störningarnas karaktär kräver det stora flertalet av dessa, profylaktiskt sett, inte att man söker efter och behandlar problem med en specifik orsak. Orsaksmässigt rör det sig snarare om en multifaktoriell, samhällsrelaterad och mångfacetterad störningsbild (utbildning, mor-barn-relation, arbete, föda, beroende etc) som gör att de problem man möter får en komplex karaktär.

- Inom psykoanalytikerkåren kan vissa föreställningar frodas och fungera som sannskyldiga fördomar. En av dessa fördomar handlar om att söka utbilda fler psykoanalytiker (men det är otvivelaktigt också så att det är psykoanalytikerna som har bäst förståelse för problematiken).

Även om man kan ifrågasätta att det verkligen är så att de psykiska sjukdomarna har ökat är det ändå uppenbart att det rör sig om en enorm uppgift sett ur professionell psykologisk och psykoanalytisk synvinkel. Vare sig vi talar om en varaktig ökning av de psykiska sjukdomarna eller om att det som intresserar oss inte främst eller endast rör dessa utan de psykologiska förutsättningarna för att gynna hälsa och välstånd; eller om att dagens kunskaper om psykologiska och känslomässiga faktorers inverkan är mycket större än tidigare – så handlar det om en mycket omfattande uppgift. Mer koncist kan problemet uttryckas på nedanstående sätt:

- Vi besitter idag psykologiska kunskaper (huvudsakligen framtagna via psykoanalytisk forskning) som vi vet har goda möjligheter att förbättra människors liv, men;

- Hur tillämpa dessa kunskaper så att hela eller större delen av samhället kan dra nytta därav?

Som man kan notera handlar problemet inte längre om psykisk sjukdom, utan om att gynna hälsan: profylax på sin högsta nivå. Problemet består i att konstruera en adekvat strategi, som gör det möjligt att tillämpa och dra nytta av våra kunskaper på bredast möjliga sätt.

Här blir det av vikt att reflektera vidare över det som nämnts härovan: kan vi gå in i en ”tävling” med de psykiska sjukdomarna genom att i motsvarande proportion utöka antalet psykiatriker, psykoterapeuter och psykoanalytiker? Är det så man kan angripa problemet med psykisk sjukdom och mental hälsa?

Problemet består i att konstruera en adekvat strategi som gör det möjligt att tillämpa och dra nytta av våra kunskaper på bredast möjliga sätt.

I grunden finns likheter mellan klinisk psykoanalys och experimentell metodik i det att antalet variabler begränsas genom att man konstruerar en artificiell situation i vilken vi – genom viss schematisering av fenomenen – rigoröst observerar denna ”förenklade” situation.

PENSAMIENTOS  DIFUSOS .jpeg

Men även om psykoanalysen som utforskningsteknik skulle kunna breddas är det dock inte detta vi främst intresserar oss för här, menar Bleger. Man kan inte av någon vetenskaplig disciplin kräva att den ska lösa problem på samhällsnivå. Det enda man kan förvänta sig är att den bidrar med kunskaper på vilka man kan basera en vetenskaplig planering som når ut i samhället. Av psykoanalysen kan man således inte kräva att den på något sätt ska kunna lösa sjukdomens eller den psykiska hälsans problem. Psykoanalysens värde och samhällspåverkan utgörs av dess kunskapsbidrag i förhållande till vad den utforskar och de förutsättningar under vilka detta sker.

Ju mer den psykoanalytiska utforskningen uppehåller sig på överföringens område, desto mer överenstämmer den med den experimentella metodens kännetecken.

Den kliniska psykoanalysen är … en laboratoriemetod vars enorma effektivitet som utforskningsprocedur utgörs av kravet på rigorös systematisering av tekniken – vilken huvudsakligen är baserad på ramens fastställande.

Denna ram utgörs av en begränsning av antalet variabler (=fastställandet av konstanter) och en viss kontroll över de variabler som utövar påverkan i varje moment.

…………………………………………………………………………………….

Ovanstående framställning bygger främst på José Blegers bok Psicohigiene y psicología institucional (Psykohygien och institutionell psykologi) från 1966. I anslutning till Blegers resonemang i den boken bör även den argentinske psykoanalytikern (och psykodramatikern) Hernán Kesselmans korttidsterapeutiska modell från slutet av 60-talet, beröras. Dennes modell skulle kunna beskrivas som just en form av ”operativ psykoanalys”, vilken på ett korrekt sätt löser upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa. Kesselmans tankar föreligger i boken Psicoterapia breve (Korttidspsykoterapi), som kom ut 1969. För att avslutningsvis återknyta till José Bleger och dennes tankar om operativ psykoanalys (som skulle kunna sägas konkretiseras i begreppet “korrigerande processer” från Kesselmans bok) säger han följande i företalet till ovannämnda bok:

Med dagens kunskapsnivå inom psykologi, psykoanalys och psykopato­logi samt de krav och behov, som finns inom den psykiatriska vård­apparaten, ifrågasätter nog ingen det faktum att korttidsterapier är såväl nödvändiga som legitima. Fram tills nu har dock inte insikten om detta avsatt några avtryck inom vårt lands bokproduktion. Dr Kessel­man har dock tagit sig an uppgiften och denna bok utgör ett resultat av hans erfarenheter inom området. Han visar fram mycket av dess ut­veckling samt presenterar tankar, tekniker och metoder, vilka kan be­traktas från många olika synvinklar och utifrån olika motiv. Det viktiga är dock att korttidspsykoterapins fält tas upp utifrån sin legiti­mitet, vidsträckthet och implikationer.

Enligt min mening ligger en av bokens stora värden i att den söker ta bort en viss blyg­samhet som vidlåter och styr korttidsterapins praktik. Det är som om korttidsterapi vore något ”onaturligt” eller otillåtet; nå­got man utövar i hemlighet eller med dåligt samvete; att man slösar bort tiden eller erbjuder substitut för något man borde göra istället. Kort­tidsterapin är mer än någonsin i behov av att dess utövare berättar om sina erfarenheter, tekniker och teorier. Det är enda sättet att ta sig ur sin nuvarande ”låsning” och det klimat av heterodoxi eller kätteri som finns omkring den. Därför tror jag – liksom bokens för­fattare Dr Kesselman – att man också (utan att förtröttas) bör klargöra att man inte praktiserar eller ”tillämpar” psykoanalys. Däremot an­vänder man kunskaper från psykoanalysen, men på ett sådant sätt att samman­blandning undviks, även beträffande teknik och begrepp.

Ytterligare en aspekt, som denna bok speciellt framhåller, är att kort­tidsterapin är ka­pabel att utforma en egen referensram och teori om per­sonlighet, sjuk­dom och bot samt kategorier för diagnostik och utvär­dering. Varje in­strument ”avgränsar” eller skapar sin egen mängd feno­men, sitt eget perspektiv och sin egen problematik.

Vi befinner oss mycket långt från att fullständiga vad man kan kräva av korttidspsykoterapin. Det är dock något man bör försöka ta itu med. Inom det vetenskapliga fältet händer det ofta att vissa vägar inte leder någon vart - men tills vi prövat dem vet vi inte om de verkligen är ofar­bara eller antyder en lo­vande utveckling. De vägar vi måste ge oss in på, oaktat det slutliga resultatet, utgör emellertid alltid - utifrån ett kun­skapsperspektiv - framgångsrika försök, alltså oavsett om svaren blir negativa eller posi­tiva. Om man dessutom mer noggrant överväger pro­blemet kan man se att svaren brukar vara vare sig kategoriskt bekräf­tande eller falsifie­rande, utan snarast en blandning av bäggedera, något som får till följd ett slags hållningarnas samexistens som endast kan försonas eller lösas upp genom nya hållningar eller frågeställningar. Uttryckt på annat sätt kan man säga att falskt och sant brukar samexistera; och detta kan inte lösas upp annat än genom nya frågeställningar som förnyar problembe­skrivningen, fast på en annan nivå.

Ett inte mindre komplext problem att ta itu med är hur man ska utbilda psykoterapeuter i korttidsterapi. Och det är i denna mening jag funde­rar över min egen bana och position i förhållande till korttidspsykotera­pin.

Det är nu länge sedan jag lämnade korttidspsykoterapin ... fast jag var redan då medveten om att jag gjorde det inte på grund av att den inte var framgångsrik. Tvärtom – jag fick resultat som jag idag inte vet om jag skulle kunna åstadkomma med samma medel. I grund och botten kände jag mig dock mycket missnöjd med något som tycktes sty­ras av en grovhuggen och blind empirism där man inte visste vad som botade patienten eller vad som händer under terapiprocessen. Ställd in­för detta valde jag psykoanalysen och psykoanalytisk terapi. Den väg Dr Kessel­man gått är på sätt och vis tvärtom. Han börjar med kort­tidsterapi först efter att ha utbildat sig till psykoanalytiker och ett antal år ha arbetat som sådan.

Jag undrar om det är möjligt att systematisera den väg Dr Kesselman följt så att den kan bli till utbildningsväg för psy­koterapeuter som hål­ler på med korttidstekniker ... i och med att dessa då med flexibilitet och vetenskaplig stringens kan pröva olika vägar ef­ter att en (väg för dem dessförinnan/övers. anm.) redan formats och sta­biliserats. Jag vet inte vem som vid något tillfälle - av­seende psykotera­pi - sagt att för att framföra en bil i hög hastighet måste man först ha lärt sig att köra den mycket bra vid låga has­tigheter. Men jag vet inte om det är korrekt att uppfatta korttidspsykoterapi som psykoanalys ”i hög hastighet” eller om det är något annat och inte bara en kvantitets­mässig variation. Vad man dock inte bör betvivla är att en solid psyko­analytisk skolning utgör en stor tillgång. Och när jag här säger ”solid psykoanalytisk skolning” inkluderas däri också själva den psykoanaly­tiska behandlingen. För närvarande, och inom överskådlig framtid, kan jag inte se att sistnämn­da förutsättning kan undvaras om man vill få fram en effektiv behand­lare och rigorös forskare. Vad gäller dessa två sistnämnda förutsätt­ningar anser jag dem omöjliga att uppfylla såvitt inte den föregående uppfyllts. Om så inte skulle vara fallet kommer korttidspsykoterapeuten att befinna sig i samma situation som jag själv befann mig i innan min psykoanalytiska utbildning.

Som något kompletterande i förhållande till alla de frågeställningar läs­ningen av Dr Kesselmans bok aktualiserar, bör också påpekas att många av oss som genomgått en psykoanalytisk utbildning vid dess slut upplever stort motstånd och svårigheter att tillämpa korttidstekniker, vilka vi även – med eller utan skäl – i viss utsträckning ser som under- eller sidoordnade det som ”är huvudsaken”. Jag personligen har sett en mer löftesrik väg i det jag kallat ”operativ psykoanalys” och användning av psykoanalytiska kunskaper för att arbeta mentalhygieniskt inom primärpreventionens område. Jag bortser dock inte från att nya genera­tioner psykoanalytiker ser på och förhåller sig annorlunda till dessa pro­blem. Dr Kesselman och hans bok kan ses som representant för en ny strömning av psykoanalytiker, vilka frestats att pröva dessa (nya) vägar utifrån de kunskaper de besitter.

De olika vägar, alternativ och relationer, som finns mellan psykoanalys, psykoanalytiker och korttidstera­pier i vårt land, är egentligen ännu mer komplexa än vad som hittills framkommit i och med att en stor del av de korttidsterapier, vilka spridits och konsoliderats i såväl praktik som teo­ri, fått sin inspira­tion från psykoanalytiker eller ... psykoanalysen. Vi bör med andra ord känna oss stolta över gruppsykoterapi, operativ in­tervjuteknik etc. Ett paradoxalt faktum ... är dock att en stor del av oss psykoana­lytiker, som här varit verksamma, avstått från att fortsätta inom de fält som öppnats ... I detta avseende formulerar Dr Kesselman pro­blemet på ett mycket bra sätt när han understryker att ansvaret för korttidsterapins framtid inte vilar på psykoanalysen i sig, utan mer handlar om hur vi förmår ”använda oss” av psykoanalysen. Denna an­vändning av psykoanalysen ser jag som sammanlänkad med psykotera­peuternas ”användning” i sådan mening att förstnämnda är beroende av dessa senares vetenskapliga utbildning och teknik.

Även om jag här talar om korttidspsykoterapi kan jag inte bortse från att Dr Kesselman refererar till den som endast en del av vad han benämner ”korrigerande processer”. Och jag vill poängtera denna skill­nad eftersom jag tror den är viktig. En annan benämning kan göra det lättare att förhålla sig och konceptualisera annorlunda även om det in­skränker sig till endast en föresats. Jag tror nämligen att allt, som kan lyfta psykologi och mentalhygien bort från det ensidiga fokuserandet på den sjuka människan eller människans sjuka delar, måste vara av godo. ”Korrigerande processer” är för mig ett imponerande försök att fokusera på de människor som eventuellt inte är sjuka. Det är också i denna me­ning Dr Kesselman använder benämningen, vilken jag uppfattar som helt korrekt i förhållande till sitt syfte samt vad psykologi och mentalhygien idag behöver.

Bokens innehåll stämmer verkligen med ”korrigerande processer”: jag kommer ihåg de böcker vi ”lärde oss” psykoterapi ur och där det aldrig saknades kapitel om suggestion och övertalning. Dessa (kapitel) saknas här och jag tolkar denna frånvaro som tecken på den väg för­fattaren till­ryggalagt och om vilken vi då inte hade den blekaste aning.

Dr Kesselman sammanställer de nödvändiga förutsättningarna för att pröva dessa nya vägar: solid psykiatrisk och psykoanalytisk utbildning, psykologiska och psykosociala kunskaper, stor känslighet för sociala problem samt stor pliktkänsla avseende professionellt och intellektuellt ansvar ...

I detta sammanhang bör också lyftas fram hur Enrique Pichon-Rivière tänkte i denna fråga. Den argentinske socialpsykologen Fernando Fabris diskuterar i sin biografiska framställning över Pichon-Rivières utveckling fram till slutet av 50-talet (Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos, 2007/Pichon-Rivière, en resenär genom tusen världar) i termer av att denne gradvis höll på att förändra vissa saker i den psykoanalys han dittills tillämpat – samt att hans tankar därefter kom att vidareutvecklas och få konkret form i den bok om korttidsterapi som ovannämnde Hernán Kesselman (med José Blegers goda minne) skrev i slutet av 60-talet:

… betoningen läggs (hos Pichon) på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”. Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.

ERFARENHET XX: Användning av Balintgrupp för läkare 2010-2013. Av Sören Lander

Nedanstående text utgjorde det orienteringsmaterial för gruppens medlemmar som jag använde mig av (det varierade något genom åren). Sammanlagt ett trettiotal läkare deltog i Balintgrupp under dessa år.

Balintgrupp. Bakgrund:

I) I slutet av 40-talet börjar den psykoanalytiskt skolade psykiatrikern Michael Balint erbjuda engelska allmänläkare att i seminarieform fokusera på patient-läkarrelationen. Syftet var att göra doktorn mer medveten om och lyhörd för de processer och brister i kommunikationen, som så ofta kan hota att omintetgöra bådas strävan att uppnå ett gott samarbete och förhoppningsvis en framgångsrik behandling. Nedanstående citat beskriver det väsentliga i konceptet:

Balintgruppen är en plats där du som läkare kan få tid att bearbeta patientkontakter som varit störande. I gruppen blir man lyssnad till, reflekterar, analyserar, är kreativ, upptäcker alternativ, byter generöst erfarenheter och åsikter, allt utan att bli kritiserad. Deltagarna övar upp sin förmåga att inte ta till standardlösningar vid osäkerhet och att söka en konstruktiv dialog med patienten för att förstå dennes djupare problematik.

En Balintgrupp består av 5-10 läkare som oftast träffas en och en halv timme varannan vecka under en längre tid. Hur länge gruppen skall pågå bestäms i regel i förväg. Två år är en vanlig tid, men ofta fortsätter gruppen efter denna tid. Om man deltar regelbundet i gruppen har man funnit att det leder till en positiv förändring hos deltagaren. Tystnadsplikt gäller. http://www.balintgrupp.nu/praktiken.htm)

Sedan början av 70-talet började det växa fram s k Balintgrupper i Sverige. I början av 90-talet fanns det ca ett 40-tal sådana grupper igång i Sverige. Hur det ser ut idag ca 25 år senare (och med ett mer utpräglat KBT-lösningsfokuserat förhållningssätt och –perspektiv inom vården) är dock oklart.

Balints viktigaste avsikt med sina gruppseminarier var att få läkaren att flytta tyngdpunkten från den ”sjukdomsinriktade medicinen” mot en ”individinriktad medicin”. Den vägen eller omställningen är emellertid mödosam och kräver det Balint själv kallar

en begränsad men betydelsefull förändring av läkarens personlighet”.

Med ett systematiskt och dynamiskt arbetssätt under relativt lång tid skulle detta innebära ett nytt och annorlunda förhållningssätt hos doktorn – utan att dessa seminariegrupper därför ska förväxlas med gruppterapi.

I Balintgruppen värderar man inte det läkaren sagt och gjort. Fokus är inte heller på den medicinska behandlingen. Man tränas istället i psykologiskt tänkande och försöker att förstå det drama som iscensatts mellan läkaren och patienten. Vilka roller spelar de och vad vill de varandra? Vad är det patienten vill berätta genom sina symtom och sitt uppträdande? I gruppen försöker vi att ge ord till det som patienten ännu inte lyckats formulera för sig själv.(från http://www.balintgrupp.nu/praktiken.htm)

Vad är då det dunkla som skymmer siktet? Vad står mellan mig och patienten?

Några exempel: Läkarens försiktighet, rädsla, ambition, kategoriseringar, fördomar, projektion, brist på kunskap, brist på nyfikenhet, förväntningar, egen livssituation, att det kanske bara får finnas en människa närvarande i rummet. Patientens idealisering, förnekande, tidiga störning som ageras ut i konsultations-rummet, t ex ”det finns ingen som står ut med mig”.

Som ledare vill jag synliggöra alltför höga ambitioner och krav, så att deltagarna kan ta till sig rimliga förväntningar på sig själva i läkarrollen. Jag vill lära ut viss psykologisk kunskap kring fallen, inte för att läkaren skall bli psykoterapeut eller för att hon skall använda den psykologiska terminologin, utan för att erbjuda ett sätt att tänka och bemöta patienterna på och underlätta för läkaren att förstå svåra skeenden. Jag vill förmedla kunskap om att många känslor, som maktlöshet, meningslöshet, idealisering m m, kan vara patientens kommunikationsmedel, som smittar av sig på läkaren (Från anförande av Balintgrupp-ledare Ingrid Wermelin vid Svenska Föreningen för Medicinsk Psykologis årsmöte den 15 mars 2006 på Svenska Läkarsällskapet, Stockholm). (Från http://www.balintgrupp.nu/Ingrid_Wermelin.htm)

Frågor och teman som kan komma upp i Balintgruppen är t ex:

- Hur hantera sorg, skuld och aggression?

- Patienter kommer och beställer sjukskrivning.

- Underläge i förhållande till patienten.

- Anmälan och hot om anmälan.

- Attraktion till patient.

II) I Balints ursprungliga version (7-8 gruppmedlemmar) riktar han sig framförallt till allmänläkare. Formen lämpar sig emellertid också för andra yrkesutövare ex vis distriktssköterskor och lärare och är ju en form av handledning.

En text skriven av Balint om detta slags seminariegrupp delas ut till samtliga gruppdeltagare för att få närmare kännedom om metoden (som den utsprungligen tänktes).

Grundtanken är att försöka förstå vad som händer i relationen läkare-patient och vad det kan vara som gör att läkaren ibland känner sig hjälplös eller rådlös.

Läkarna uppmanas att inte ge medicinska råd i Balintgruppen utan istället försöka vara lyhörda för egna reaktioner. Alla personliga känslor och tankar är viktiga för att försöka fånga det omedvetna skeendet i mötet mellan läkaren och patienten. (Från http://www.balintgrupp.nu/Ingrid_Wermelin.htm)


Det finns en ”sekvens” att följa i de falldragningar som sker enligt Balintgruppens metodik:

1) Falldragning (någon av deltagarna berättar - utan alltför mycket hjälp av dokumentation - om ett fall som av någon orsak behöver ”processas”). Här ska falldragaren vara i stort sett ”fredad” i sin framställning (kortare kompletterande frågor kan dock ställas från övriga gruppmedlemmar).

2) När falldragaren tycker sig ha fått sagt det som behöver sägas drar han/hon sig tillbaka och lyssnar. Nu är det gruppdeltagarnas tur att diskutera hur man reagerar på det som lagts fram (utan att falldragaren deltar i diskussionen eller går i svaromål om det som sägs).

A) Vad väcks?

B) Reflektioner från gruppen.

3) Ev sammanfattning från Balintgruppledaren. Balintgruppledaren sammanfattar gruppreflektionerna. Oftast blir det så att denna del kommer in i en senare fas (som ett sätt att fokusera diskussionen på 4a-4d).

4 a) Gruppdiskussion: Hur har läkaren upplevt pats problem (enligt gruppen)?

A) Olika perspektiv som ser olika saker? Fokus ligger här på läkaren.

B) Reflektioner från gruppen.

4 b) Gruppens uppfattning om patientens problem.

A) Fokus ligger här på patienten;

B) Reflektioner från gruppen.

4 c) Svårigheter läkare-patient.

A) Epistemologiska (dvs kunskapsmässiga) och epistemofiliska (dvs känslomässiga) hinder (rädsla för förlust, för attack och för förvirring avseende de egna referensramarna; kommunikations- och/eller samarbetsproblem; ömsesidig överföring som télé – se nedan ”den upp-och-nedvända konen”/vektorsmodellen));

B) Reflektioner från gruppen.

4 d) Vad vill patienten egentligen ha för hjälp?

A) Vad är egentligen relevant? Patientens önskemål satt i relation till vad som är möjligt?

B) Reflektioner från gruppen.

Vad är målet?

När är det ”färdigt”?

Var ”lägga ribban”?

Ska pat bli ”lycklig” efter avslutad behandling?

Fri från ångest?

Få ”verktyg” till självhjälp?

5) Hypotes-mothypotes som 4a-4d lett fram till?

A) Vilka emergenter/reflektioner (”emergent” - se nedan) växer fram när de olika ECRO:na/referensramarna aktiveras?

B) Preliminära slutsatser.

6) Hur ska hypoteserna prövas? Olika förslag prövas. Vilka slutsatser är mest rimliga?

7) Falldragaren får nu ordet, medan gruppen i övrigt är tyst. Falldragarens ställningstagande till gruppens förslag.

A) Vad har man lärt sig under diskussionen? Vad är relevant? Vad är tillämpligt av de förslag som lagts? Vad kan falldragaren tillämpa?

B) Vilka förslag passar falldragaren?

8) En mer fri diskussion som avslutning där samtliga kan göra sin röst hörd.

Det finns alltid plats för återkoppling till gamla fall. Det är en trygghet att kunna återvända och berätta hur det gått och kanske fortsätta diskutera fallet. Att ha en grupp med kollegor att dela tankar och känslor med kan ge en ökad tolerans att orka med osäkerhet och maktlöshet.

Jag påminner om en reflekterande inställning och om lyssnandets konst. Ofta dominerar frågor från läkaren och svar från patienten kring symtom. Små nyanser kan gå förlorade som kan vara nyckeln till patientens problem. Det är dock inte alltid enkelt. (Från http://www.balintgrupp.nu/Ingrid_Wermelin.htm)

III: Balintgruppen är alltså ett mer psykoanalytiskt reflekterande förhållningssätt - som en väg att söka fördjupa förståelsen för vad som händer i mötet läkare-patient. Det är ett sätt att gå från det synligt explicita, observerbara, mot det osynliga, implicita (eller nya) – för att nu använda ett perspektiv som är vanligt inom den (moderna) argentinska socialpsykologins gruppmetodik:

Emergenter (aha-upplevelser) … som konsekvens av att nya samband och företeelser blir synliga … stiger upp mot ytan i den upp-och-nedvända-konen” … från explicit nivå nedåt till implicit nivå - och uppåt igen!

spiraldia.jpg

Det nya som uppkommer benämns ”emergent”; innebörden i detta be­grepp är att något nytt växer fram som inte bara är summan av det man vetat eller behärskat ti­digare (ordet ”emergent” finns faktiskt på svenska och betyder enligt Nationalencyklo­pedin: ”uppdykande”, ”oförutsedd”, av lat. emergo ”komma upp”, ”framträda”, som framträder eller ger sig till känna mer eller mindre oväntat eller oförutsägbart).

I ovannämnda kon (eller spiral) går man från den explicita ytan (det som är manifest, medvetet eller möjligt att tala om eller beskriva) ned mot det implicita (det som inte är tydligt, som är diffust eller osynligt, omedvetet och där­för svårt att benämna eftersom man inte har ord för det).

”Vägen ned” beskrivs således som en spiral. Det är dock inte bara att gå raka vägen ned och avslöja det som är implicit, utan det kräver ett arbete som utförs mot något (motstånd).

I detta arbete upptäcker man nya innehåll och innebörder och inte minst får man mer kännedom om vad det är som kan bromsa kunskaps­tillägnandet.

I botten på spiralen finns det som genererar motståndet … två (egent­ligen tre) olika rädslor (ångestformer) som begränsar den in­divid (eller grupp) som ska lära sig något nytt (alltså något som leder till förändring i någon mening).

Det finns 1) en rädsla för att bli förvirrad av det nya man ställs inför (för­virringsångest eller konfusio­nell ångest); 2) det finns en rädsla för att för­lora det man redan kan (har tillägnat sig) när man ska ta in/ta sig an något nytt; 3) det finns en rädsla för att bli ut­satt för ”attack” när man ska tillämpa det man lärt sig in i en ny situa­tion man inte är så bekant med (alltså en rädsla för att inte ha tillräck­ligt med ”verktyg” för att klara av exempelvis nya arbetsuppgifter, nya situationer etc).

I den här situationen och med dessa rädslor kan man komma att stänga till om sig; få svårt att ta in ny kunskap och ny information (det gäller såväl en lärosituation som terapisituation, organisationsförändring eller över huvud taget förändringar i livet). Man faller tillbaka till stereoty­pier, upprepar sådant man gjort tidigare (som fungerat) och bromsar uppkomsten av nya insikter och förmågor.


IV: Som ett eget ”tillägg” till Balintmetoden (och mötet i Balintgruppen) har jag lagt den s k vektorsmodellen (av argentinskt gruppoperativt ursprung) som i sig utgör något av en ”karta” (jämför med ”den upp-och-nedvända konen”) över olika saker att betänka när det gäller mötet (och framförallt kommunikationen) läkare-patient och dess möjligheter att bli till en ”korrigerande process”.

OBS! I nedanstående framställning (som ursprungligen var tänkt för samtalsterapeuter) har jag kompletterat beteckningen ”terapeut” med ”läkare”.

Varje korrigerande process innehåller 6 konstanter:

Tillhörighet

Samarbete

Tillämplighet/relevans

Kommunikation

Lärande

Télé.

Vektorsmodellens vektorer utgör referenspunkter för att

- planera en uppgift

- utvärdera behandlingsprocessens bana

- tänka omkring hur att gå vidare.

vektorfigur.png

Tillhörighet: Hur mycket identifierar sig patienten med den ”korrigerande uppgiften”? Hur mycket ansvar tas för att utföra den?

Samarbete: Hur pass effektivt bidrar patienten i realiteten till att ”uppgiften” utförs eller misslyckas? Reell effektivitet utvärderas inte genom patientens medvetna intentionsstyrda utsagor, utan genom de faktiska beteendeeffekter (=resultat) som växer fram som en följd av arbetet med ”uppgiften”.

Tillämplighet/relevans: Hurdan är förmågan att fokusera på den föreskrivna ”uppgiften” (dvs att hålla kvar processens verkliga innebörd i uppgiftsfokus)?

Kommunikation: Här är det lättast att upptäcka och synliggöra relationsstörningar.

- ”Avsändare”

- ”mottagare”

- ”budskap”

avgränsar en ”kommunikationskrets” i vilken vi söker identifiera ”kortslutningar” (missförstånd).

Lärande: Att tillägna sig förmåga till alternativa beteenden/behandlingsföljsamhet för att kunna ta itu med hinder; lära sig tänka omkring känslor, handlingar och tankar och sätta det egna beteendet i relation till andra/annat. En utvärdering som innebär förmåga att rekonstruera livshistoriska händelser (bakgrundsfaktorer) i syfte att förstå nuet (fysisk och psykisk problematik) och sedan konstruera ett framtidsprojekt (hur går livet vidare?).

Télé: De basala rädslorna (rädsla för förlust, attack, förvirring) gör att man omedvetet närmar sig (+) respektive intar distans (-) till vissa personer, situationer eller objekt. Det handlar egentligen om ”möten” i den yttre världen som blir till ”återseenden” med arkaiska (livshistoriska) objekt i den inre världen.

V. Iakttagelser (från gruppmedlemmar och SL) vid Balintgrupptillämpning bland distriktsläkare under tiden 2010-2013.

Vektorsmodellen tillämpas via främst vektorerna tillhörighet, kommunikation, samarbete och lärande. SL lämnar tillbaka sina ”emergenter”/reflektioner efter att ha lyssnat … SL blir också någon att ”deponera” sin frustration hos (tillsammans med den övriga balintgruppen) och härigenom ”avgiftas” ärendet och kan förhoppningsvis tas tillbaka av den falldragande i mer hanterlig ”form”.

”4 F-konceptet”, som läkare har med sig från sin utbildning; det rör sig om patientens förväntningar, föreställningar, förutsättningar, farhågor när denne möter läkaren.

Stundtals tänker SL utifrån ”den dialektiska spiralen” omkring hur djupt att gå med frågor. Är man som läkare ex vis beredd att ta sig an det som ens frågor till patienten väcker? Hur mycket ”brus” kommer in från ”det tredje” (= omgivningsfaktorer) och stör mötet läkare-patient?

”Dilemman ofta för läkare när det skulle vara mycket enklare med ”frågeställningar” … Vad är det som ”deponeras” hos läkaren? Blir läkaren ”gisslan” hos patientens förväntningar?

Balingruppmodellen kan stundtals bli alltför friflytande … Vektorsmodellen fungerar då som ett sätt att återvända till det som är relevant med Balintgrupper? Det är alltså reflekterandet/reflektionsutrymmet för respektive falldragare och reflekterande övrig grupp som man tappar när man bli alltför ”friflytande” i diskussionen .. och då påverkas också vektorsmodellens ”lärandevektor”.

Vad är ”det tredje” i Balintgruppsituationen … och hur inverkar det på såväl grupp som balintgruppledare?

Epistemologiska och epistemofiliska hinder … som gör att SL släpper sin ”ledarroll” och går in i diskussion på samma villkor som läkargruppen … varför? Varför blir SL mer aktiv?

Balintgruppen är en nödvändig ventil … den frekvens (1-2 ggr/månad) som varit har varit OK. Det har gått i vågor med hur mycket man känt behov att ventilera, men viktigt att Balintgruppmöjligheten finns kvar som ett forum att ta upp tankar och bekymmer omkring läkarrollen i. Under dagens träff mer hållit sig till ”Balintgruppramen” i och med att diskussionen tenderat att flyta ut för mycket de senaste tillfällena. SL ger en kort genomgång av Balintgruppmodellen (figur ofta uppsatt på väggen som illustration) och Vektorsmodellen (figur uppsatt enligt ovan). Kommentar från en läkare: Man går ned mot rädslorna i V-modellen.

Den mer strikta återgången till Balintgrupp-modellen tycks ge gruppen mer trygghet i och med att att ”Balintgrupp-frågorna” inte försvinner bort i ett allmänt tyckande med associationer till egna liknande ärenden (se sekvens 1-8 härovan).

SL frågar om vad som hänt med den ursprungliga frågeställningen när den ”passerat” genom Balintgrupp-modellens faser. SL håller här i strukturen, går in då och då med egna tankar samt kollar av hur Balintgrupp-modellen inverkar på tänkandet om ärendet.

Balintgruppmodellen som ”resonansbotten” för sådant som annars är svårt att beröra eller tänka omkring själv.

Vissa patienter behöver ”deponera” någonstans … och vissa läkare tenderar att bli ”containers” … det finns kanske en mer osynlig fördelning av patienter på en vårdcentral utifrån hur man som läkare arbetar … I Tyskland uttrycks detta faktum som att man som läkare ”får de patienter man förtjänar”.

VI: Ballintgruppen bland ST-läkare (2010-2013)

Genomgående har varit att en liten kärngrupp upprätthållit Balintgruppen, att tidsramarna varit lite svåra att hålla samt att vårdcentralernas krav om produktion gjort att ”anslutningsvektorn” i V-modellen påverkats.

SL följer ganska mycket Balintgrupp-modellen, men visar på V-modellen som ett sätt att ”krydda” och fördjupa mötet läkare-patient.

2 viktiga situationer vid handledning: Hur att få hjälp att lösa här-och-nu-situationen/mötet med pat? Hur ta hand om sig själv som ST-läkare? (dvs att orientera sig i en ny situation)

SL går då och då in och pekar på V-modellens vektorer (och rädslor) samt ser till att gruppen fortskrider steg för steg i Balintgrupp-modellen … samt att gruppen och falldragaren respekterar sina roller (att få prata färdigt innan kommentarer ges).

Pekar på ”parataxisk distorsion” (vem blir läkaren för pat?), ”emergent” (aha-upplevelser; något nytt bryter in) och ”projektiv identifikation” (vem gör pat läkaren till?) som begrepp att tänka på i mötet läkare-patient. SL hjälper gruppens medlemmar att få syn på det ”osynliga” genom att peka på det synliga.

Gränsdragningsproblem rörande skillnaden mellan ”medmänniska” och ”professionell behandlare” kan bli till ett epistemofiliskt hinder för att se vad som inryms i läkarrollen.

Hur kan man genom användning av V-modellen bli mer varse vad som sker i mötet läkare-patient?

Den ”kognitiva triaden”: En figur som söker fånga in processen att uppfatta ett fenomen till att koda in det för att sedan i en mer lättbegriplig form återge det begreppsligt som en modell för hur man kan få syn på ev tendenser att ”inte se skogen för bara träd (dvs att drunkna i ”detaljer”).

I falldragningarna blir det tydligt hur svårt det är att hålla kvar fokus vid mötet läkare-patient i och med att ”det tredje” finns med så mycket i form av patientens övriga värld, vårdgrannar, kolleger etc … och dessa har också en inverkan på hur mycket man egentligen kan göra i mötet läkare-patient … här finns som ytterligare del i ”det tredje” att ST-läkarna hela tiden behöver kämpa för att få utrymme (från respektive vårdcentral) till balintgruppen.

Ett ständigt pågående ”brus” i Balintgruppen har varit att få ihop en tillräckligt stor grupp.

Balintgruppen ett forum för att utforska alternativa tolkningar och förståelse. Ett stående inslag under åtminstone den första hälften av Balintgrupp-träffarna var att dra något kort om Balintgrupp-modellen, Vektor-modellen samt låta illustrationer av dessa sitta upphängda på väggen. Alla nya gruppmedlemmar har också fått tillgång till en ursprunglig text av Balint (skriven någon gång på 40- eller 50-tal).

I gruppen kliver med jämna mellanrum fram falldragare som blir något slags ”språkrör” för företeelser eller aspekter man åtminstone som ny läkare möter. Dessa aspekter får ett igenkännande och laddas kanske ur genom att samtliga (genom språkrörets berättelse) blir delaktiga i problematiken (men var och en ur sitt perspektiv).

Kommunikationsaspekten i V-modellen blir med jämna mellanrum viktig i och med att så pass många av ST-läkarna har en utländsk bakgrund och att det förekommer rent epistemologiska hinder vad gäller språk- och kulturkompetens (och med många möjligheter till missförstånd). BG blir ett viktigt forum genom att det blir möjligt att tänka mer fritt omkring de situationer man kan hamna i som utländsk läkare (och där man blir mycket kritiserad – och även bortvald som läkare på grund av sin härkomst).

En viktig aspekt med Balintgruppen är att deltagande i en sådan grupp kan bidra till att minska stress- och utbränningstendenser genom att man vid reflektion i gruppform kan processa och smälta de erfarenheter man har med sig från sitt arbete.

Balintgrupp-modellen och Vektors-modellen utgör sätt att skapa ett diskussions-, tanke- och känsloutrymme som motverkar tendenser till utbrändhet och stress.

SL påpekar de hinder som kan göra läkarrollen svår: dels rent kunskapsmässiga, dels känslomässiga … och understryker att en av grundbultarna i BG-metodiken är: ”Vad vill pat egentligen ha hjälp med?”.

ST-läkarens situationer där behov av handledning kan finnas är

a) Hur att hantera problemsituationer där-och-då?;

b) hur ta hand om sig själv efteråt?

Ett tema som ganska ofta gör sig påmint i Balintgruppen är hur man tar hand om sig själv som läkare (speciellt EFTER insatser som har krävt mycket). Mer erfarna läkare har lärt sig detta med tiden, men för ST-läkare är det fortfarande något att lära sig. Här kan man också räkna in att inte med frågor ”öppna dörrar” för sådant som man kanske inte är beredd att ta hand om eller inte har verktyg till. I ovanstående kan avläsas de tre ångestformer som finns i V-modellen (och det pichonianska tänkandet): Rädsla för att förlora något välbekant och stabilt, rädsla för att inte ha verktyg att hantera det nya/en ny situation som kan uppenbara sig samt rädsla för förvirring.

Det har funnits ett ”lära sig Balintgruppen genom praktisk tillämpning”-anslag från början i ST-gruppen. Först har skett en kort presentation av själva konceptet och dess procedur; därefter Vektors-modellen. Därpå har följt falldragningar (1-2 st per gång) där SL sett till att proceduren följts och att såväl falldragare som efterföljande gruppdiskussion varit ”fredade” för frågor fram tills att man pratat färdigt.

SL:s grundläggande uppgift har varit att hjälpa ST/Balint-gruppmedlemmarna att reflektera omkring såväl sina ärenden som sin professionella roll (och hur att hantera den i nuet och framtiden mot bakgrund av de erfarenheter som tas upp i gruppen). Balintgrupp-proceduren (fig) och Vektors-modellen (fig) har här som funktion att hålla gruppen ”på spåret” … och att bidra till att gruppens medlemmar hittar ”verktyg” i sin profession.

I falldragningarna finns med jämna mellanrum ett ”brus” … dels att det är svårt för ST-läkarna att få utrymme för Balintgruppen/stå emot trycket om produktioin från sin respektive vårdcentral, dels att som utländsk läkare (och ännu mer när man kommer från utanför Europeiska Unionen) känna trygghet i sin roll. ”Bruset” tar sig troligtvis uttryck i att vissa saker blir svårare att formulera/tänka omkring alternativt att man drar förhastade slutsatser. De rädslor som här kan tänkas aktiverade är rädsla för förlust (av det man har med sig sedan tidigare) och rädsla för attack (att inte kunna hantera det nya som man allteftersom ställs inför).

Vad händer när ett ärende dras i Balintgruppen? När det ”passerar” genom de olika figurerna/modellerna (Balintgrupp-proceduren, Vektors-modellen, ”korset”-figuren som illustration över stress etc)? Det är snarare så att det är doktorns eget tänkesätt om patient och situation som förändras, inte patienten i sig. Främst Balintgrupp- och Vektors-modellen hjälper fram ett mer strukturerat tänkande hos doktorn.

Det finns stundtals en tendens i Balintgruppen att fokusera på ”sjukdom” istället för på mötet mellan läkare och patient … SL tillåter stundtals gruppen att ta ut dessa ”svängar” innan det sker ett återförande av gruppens diskussion till Balintgrupp-ramen genom att peka på figur.

Balintgruppen tillåter vissa teman att ackumuleras fram tills dess att någon i gruppen blir ”språkrör” för ett visst tema, som både berör samtliga gruppmed-lemmar, men mest den som tar upp temat som ärende för dagen. Ett ärende kan således öppna upp ett flertal tanketrådar som har relevans för de flesta i gruppen (varvid de reflektioner som föds också kan tillämpas i andra ärenden).

Frågan ”Vad vill pat egentligen?” är en viktig återkommande aspekt, som möjligen kan frigöra falldragarens tankar om vad som deponeras hos denne av patienten.

I mötet läkare-patient kan en negativ télé finnas närvarande som en överföring från tidigare liknande möten … men att denna negativa låsning ofta försvinner allteftersom läkare och patient möter varandra i kött och blod.

Intressant nog finns det ett tydligt ”brus” i många ärendedragningar på så sätt att fokus kan ligga väl så mycket på läkarens relation till omgivning (kolleger, vårdgrannar etc) som på relationen till patienten och vad som händer i det mötet. Återspeglar detta möjligen att läkarrollen idag är förändrad (i förhållande till samhället) jämfört med när Balint presenterade sin modell i mitten på 50-talet … eller är det uttryck för en ”flykt” från att tala om relationen läkare-patient?

Man kan tänka sig att Balintgruppen är en möjlighet att (med hjälp av kolleger) ha rätt att ”gå vilse” och därvid få syn på processer som både leder till att man faktiskt går vilse som till att man finner en väg; Vektors-modellen är en annan möjlighet som, via ”läsning” av vissa aspekter i en relationsprocess, också kan ge väg-ledning.

En viktig aspekt överhuvudtaget är att det krävs tidsutrymme för att hitta en väg som leder framåt. Att inte glömma bort är också de hinder (epistemologiska och epistemofiliska) som kan begränsa eller hindra en ”läsning” eller förståelse av det man står inför.

Som tidigare sagts behöver gruppen med jämna mellanrum hjälp att förflytta sig från sjukdoms- och diagnosfokus mot relationen läkare-patient.

Samtal med hjälp av tolk fäster uppmärksamheten ännu tydligare på V-modellen och i synnerhet kommunikations- vektorn … men även på samarbets- och lärande- vektorerna (överhuvudtaget finns hela V-modellens aspekter med i det man via BG söker hantera).

Att som Balintgrupp-ledare tillåta sig att släppa samtalet relativt fritt – och därpå gå tillbaka till Balintgrupp-sekvensen och fokusera på det faktiska mötet läkare-patient där det kan finnas komplikationer med såväl positiv télé (positiv överföring) som negativ télé (negativ överföring).

En gryende insikt om den egna begränsningen som läkare – och att man inte kan lösa allt!

Stress som ”brus” i mötet läkare-patient? Finns ”nej” med som ett sätt att bevaka såväl tids- som rumsram?

Olika ”kodböcker” (kommunikationsvektorn) som ett sätt att förstå att läkare och patient har svårt att mötas? Läkarens svar stämmer inte med vad patienten förväntar sig och vice versa.

Relevans-vektorn finns med i mötet på så sätt att patienten kan önska något som läkaren uppfattar som irrelevant … men behöver läkaren ändå gå patienten till mötes för kommunikationens skull?

Att som Balintgrupp-ledare vara ganska passiv, men vid behov peka på olika vektorer i Vektors-modellen.

Reflektioner omkring Balintgrupp-modell och Vektors-modell … att ännu ej helt bekväm med Balintgrupp- och Vektor-figurerna (som vid varje möte hängs upp på väggen); en tidigare handledningserfarenhet finns som dock mer handlade om att få ur sig sina känslor. Med Balintgrupp-konceptet kan man idag se mer av sin egen utvecklingsväg … att man är tryggare i sin roll och att det är skönt att veta att man kan komma till Balintgruppen med ett komplicerat ärende (ett ”dilemma” som under diskussionen förhoppningsvis kan omvandlas till hanterlig ”problemställning”). Balintgruppen hjälper att fokusera där man tidigare mer varit styrd av sina känslor eller mer rigida ”scheman”.

Att de ”erfarna” ST-läkarna reflekterar omkring hur deras ”resa” (ST) varit med idag större säkerhet och att man kan förstå den situation som färskare ST-läkare befinner sig i.

SL: Balintgruppen är en möjlighet att under stressiga förhållanden få tillgång till reflektionsutrymme?

Hur överlever man som distriktsläkare i 35 år?

En tankegång, som förtydligas via Balintgrupp-dragning: När en patientkonsultation tenderar att inte ta slut – börja om! Något har troligen missats omkring pats farhågor eller förväntningar.

I perioder har det varit glest i Balintgruppen … eventuellt beroende på högt tryck på vårdcentralerna och svårt att komma ifrån, eventuellt på grund av att man inte känt behov av Balintgruppen?

Reflektioner omkring V-modellen i förhållande till deltagande i Balintgruppen för ST-läkare: När vektorn ”anslutning” är i i kris (det vill säga när få personer kommer till mötena) medför detta att det blir svårt att få till något i de övriga vektorerna - och framförallt gör man inte det man tänkt sig, nämligen att ”få en balintgrupp-erfarenhet”

serpiente.jpg

ERFARENHET XVIII: Psykoterapimässan 2010. Kort seminarieföreläsning. Av Sören Lander

Antal åhörare: 8 (6 kvinnor, 2 män).

Tid: 13.45-15.00.

Inledning: Det kommer 1 person mer än antalet anmälda (7) till föreläsningen. Jag hälsar välkommen och kastar direkt åhörarna in i en föreläsning om operativa grupper, Pichon-Rivière etc utan att först följa det föreläsningskoncept jag utarbetat. Gradvis följer jag dock detta alltmer och fram till föreläsningens slut. Åhörargruppen är tyst i stort sett hela tiden fram till kl 14.15.

Tema-fokus: En inte helt kronologisk genomgång av Pichon-Rivière och operativa grupper. Jag hoppar stundvis fram och tillbaka bland de olika tematana; använder mig främst av OH-bilderna ”dialektisk spiral” och ”vektorsmodellen” + ytterligare några OH-bilder. Jag nämner också om hur man skulle kunna arbeta gruppoperativt i åhörargruppen, exemplifierar ECRO-tanken med de ”världsåskådningar” åhörarna inledningsvis kommer till föreläsningen med samt att man är i ”anslutningsfasen” i vektorsschemat (ännu ej i tillhörighetsfasen).

Tubert-Oklanders bok på engelska om operativa grupper går runt i gruppen (en av de kvinnliga åhörarna ber om en liten paus medan hon tittar i den). Jag skickar också runt texter till gruppen att behålla om man hittar något som är intressant. I den här gruppen finns ingen som känner till konceptet ”operativ grupp” sedan tidigare.

12347927_415273905336251_8757134784786484109_n.jpg

Mina egna interventioner (förutom föreläsningen): Jag gör en uppenbarligen ”mystisk” föreläsning (går igång direkt utan några preludier – möjligtvis påverkad av hur man från Psykoterapimässan skapat en ganska opersonlig atmosfär i föreläsnings- och seminarielokalerna); använder exempel från primär-vårdssamtalsterapeuters situation (med vektorsmodellen som schema att åskådliggöra); vidare något om andra situationer där jag använt den gruppoperativa modellen och erfarenheter därifrån (institutionsarbete, handledning för lärare, utbildning, tillbakalämnande av föregående sessions emergenter till terapigrupp när denna får svårt hitta teman eller gå framåt; emergentåterlämningen blir här ett sätt att via ”tolkning”/emergenterna hålla kvar skeendet i gruppen), gruppobservatörerna som ”containers” av den process som pågår i en operativ grupp etc.

Nyckelepisod: Att det inte är speciellt mycket ”resonans” i gruppen … frågor ställs i och för sig, men det är svårt att utifrån dessa få en bild av hur mycket som gått fram. Leenden från en medlem i gruppen och något slags garderad neutralitet från en annan gruppmedlem, som också blir störd av ljudet (”bruset”) från OH-apparaten. En annan gruppmedlem är helt ”avkopplad” och bara sitter och lyssnar passivt. Jag gör ingen ”presentationsrunda” i gruppen utan kör bara igång direkt med föreläsningen (något som ju faktiskt innebär att föreläsningen sker under hög grad av “anonymitet”).

Avslutning: En av medlemmarna i gruppen pratar om vikten att någon kan se till att folk inte far illa vid organisationsförändringar (det är också den här gruppmedlemmen som mest formulerar sig och ställer stundtals lite svårbegripliga frågor i gruppen).

De sista 5 minuterna blir också tid för lite frågor. Några av gruppmedlemmarna önskar ytterligare exemplifieringar på hur man jobbar med det gruppoperativa konceptet.

…………………………………………………………………………….

Reflektioner 9 år efteråt: Denna seminarieföreläsning är egentligen ett bra exempel på hur svårt det är att få igång en process under de 75 minuter det handlade om. Formen för seminariet strider mot hela det gruppoperativa tänkandets idé. Själva kärnan i den gruppoperativa modellen handlar ju om a) föreläsning som “starter” för att sätta igång ett tänkande; b) därefter reflekterande i grupp med samordnare och observatör, varvid emergenter utvecklas; c) redovisning av emergenter från gruppdiskussionen; d) samordnare och observatör “processar” vad som kommit fram i form av gruppdiskussionens emergenter och e) lämnar sedan tillbaka sina tankar i form av nya emergenter, som är en form av tolkning. Därefter vidtar en ny diskussion där det är möjligt att antingen ta en förnyad gruppdiskussionsrunda, alternativt att samordningsteamets feedback-emergenter diskuteras i hela gruppen.

ERFARENHET XVII: Operativ grupp vs KBT-modellen. Uppgiftskonceptet. Några reflexioner. Av Sören Lander

Uppgiftskonceptet i den operativa gruppen hänger samman med

- praxis

- kreativitet

- lärande

och pekar på de teoretiska och praktiska moment gruppen – genom alltmer fördjupad kunskap – genomgår på sin väg från vardagsförståelse till mer vetenskaplig förståelse.

Och egentligen är benämningen ”erfarenhets- eller upplevelsegrupp” inadekvat (när man talar om ex vis fenomenet ”operativ grupp” eller ”terapeutisk grupp”). Bättre är att säga ”lärandegrupp”, ty i vilket fall som helst sker ett speciellt lärande i gruppen. Annars går möjligheten att inkludera kunskapsobjektet i situationen förlorad.

Lärande (och de hinder som finns för ett sådant) har en grundläggande vikt i Enrique Pichon-Rivières gruppuppfattning. Lärandet inriktas på att bryta stereotypier, tillägna sig (kunskaps)objektet, aktivt deltagande i kunskapsprocessen från subjektets sida (varvid såväl subjekt som kunskapsobjekt omvandlas) och kreativitet.

Att lära sig att lära, att lära sig använda tänkandet för att förändra verkligheten samtidigt som man förändrar sig själv – är något väsentligt i den operativa gruppen.

Om vi så gör en paus i presentationen av det gruppoperativa uppgiftskonceptet och istället tittar på ”agendan” i exempelvis en sömnkurs av KBT-karaktär kan man notera följande:

- Även i KBT-modellen finns en betoning på att vara ”vetenskaplig”, att utföra ”empirisk forskning” i vardagen (genom täta registreringar av beteendet såväl dag som natt) för att härigenom få syn på samband (mellan kropp, tankar, känslor, beteenden) och mönster (som kanske blir synliga först efter en viss tids registreringar);

- Det finns en betoning på logiskt, förnuftsmässigt tänkande, vilket genom synliggörande av det explicita/manifesta ska möjliggöra en förändring;

- De erfarenheter, som utgör konsekvens av beteendeförändringar, ses som öppningar in till att se och förstå mer av de funktioner ett beteende haft och har (uppkomstfaktorer och vidmakthållandefaktorer) – och därigenom börjar man förändra sig själv genom sina egna handlingar;

- Det är via den ”alltmer fördjupade kunskapen” om hur man egentligen beter sig som man gradvis får verktyg att i sin egen ”praxis” förändra sig själv;

- ”Kunskapsobjektet” får i KBT-modellen en privilegierad (och troligtvis med alltför stor betoning på det explicit synligas) roll i form av fokusering på såväl delmål (konkreta om ex vis mål för sömnen) som lite mer långtgående mål (beteendeförändringar utöver det specifika sömnbeteendet);

Lärandet består i att ”bryta stereotyper” (”autopiloten” i KBT-termer), lära sig mer om ”problembeteendet” (vilket ju är ”kunskapsobjektet”), ett aktivt samarbete mellan patient och terapeut (varvid /förhoppningsvis/ bägge parter lär sig mer utifrån den praxis som utvecklas) samt kreativitet (hur kan man ”tänka nytt” omkring det invanda beteendet?).

Så här långt är det inga större svårigheter att förena KBT-perspektivet med det pichonianska uppgiftskonceptet. Vad som dock dyker upp som en komplikation, när man tillämpar ett KBT-perspektiv utan tillräckligt hänsynstagande till den implicita dimensionen i ett beteende, är de epistemofiliska hinder (epistemofili=driften att upptäcka nytt), som – till synes obegripligt – gör det svårt eller omöjligt för en patient att gripa sig an med ”uppgiften”, ta sig an ”kunskapsobjektet” och utveckla en kreativitet som syftar till att förändra såväl det egna beteendet som den omedelbara närmiljö man vistas och lever i. KBT-perspektivet lägger (med all rätt) stor betoning på de rent epistemologiska (kunskapsmässiga) hinder, som kan få en människa att utveckla och vidmakthålla en viss typ av beteenden (ex vis undvika det man inte förstår), vilka på kort sikt kan vara ”belönande”, men på lång sikt för med sig allt större svårigheter (i och med att man aldrig lär sig det man behöver kunna för att bättre hantera den föränderliga verkligheten). Inför de implicita, epistemofiliska, hinder som uppenbarar sig ”på vägen” saknar dock ofta KBT verktyg (man arbetar mer ”rakt fram” och försöker snarast ”gå genom berget snarare än vid sidan om”).

I den upp-och-nedvända konens ”dialektiska spiral” finns den process beskriven, som gradvis tar sig ned mot de hinder, vilka ofta begränsar eller hindrar ett tillägnande av kunskapsobjektet (när det gäller KBT-modellens sömnkurser ”sömnstörningen”). Det rör sig enligt pichoniansk teori om 3 rädslor:

- rädsla för förlust (av den dittillsvarande situation man levt i – oavsett om den varit behaglig eller obehaglig);

- rädsla för attack (i en förändrad situation, som innebär att lämna det invanda för att förflytta sig mot något nytt och okänt);

- rädsla för förvirring (att man till sist ska ha kvar vare sig den tidigare förmågan eller kunnat skaffa sig någon ny).

spiraldia.jpg

Den dialektiska spiralprocessen, som går från det explicit synliga mot det implicit osynliga, kan beskrivas som en operativ utforskning med fokus på den förelagda uppgiften och där teori och praktik går upp i varandra via den praxis som utvecklas när man i gruppens här-och-nu gradvis synliggör och löser de problem som uppstår. ”Metoden” utgörs således av den operativa utforskningen. Och syftet/målet för utforskningen i ex vis en operativ grupp består i att sätta i rörelse de stereotypiserade strukturer som förändringsångest framkallar.

I en operativ grupp, där bot överensstämmer med

- klargörande

- kommunikation

- lärande

- uppgiftslösning

skapas på så sätt ett nytt referentiellt schema (= en ny referensram).

Den operativa teknikens mål är att lösa upp de basala rädslor som varje förändring väcker. Detta sker (förutom genom att sätta stereotypiserade strukturer i rörelse) genom att ”äntra” de kommunikations-störningar som uppstår när en grupps medlemmar tar itu med att lösa en gemensam uppgift – vilken har förändring som yttersta mål.

Nå, kan man säga att detta stämmer överens med KBT-teknikens mål? Ja, även KBT-metodiken vill åstadkomma en förändring – och det sker genom att söka få bort ex vis det undvikande beteende, som gör att en problematik vidmakthålls. Man gör det genom hemuppgifter, beteenderegistreringar, exponering etc och söker ”transportera” problematiken/beteendets funktion till den explicita ytan för att göra den synlig, hanterlig och mindre skrämmande.

KBT-metoden kan nog sägas innehålla visst klargörande, lärande och uppgiftslösning (enligt ovan) – men genom att inte beakta skeendet i gruppen, dvs kommunikationen (KBT ägnar sig åt innehållsfokusering utan samtidig blick på grupprocess), blir det svårt att kunna samtala om eller synliggöra det motstånd eller de hinder som stoppar upp eller begränsar uppgiftens lösning. I en KBT-sömnkurs kommer man alltså att ”göra sin läxa”, ge alla de ”rätta svaren”, följa kursplanen och få syn på lite fler av de faktorer som ligger bakom sömnstörningen. Risken är dock att lärandet blir ytligt och snart glöms bort efter att en viss lindring av symtomen uppnåtts. Och då är återfallsrisken relativt stor – vilket man i KBT-modellen söker hantera genom återfallsprevention. I denna ingår följande:

I: Beteende- och funktionsanalys:

a) kartlägga beteendet (hur ofta, när, var?);

b) Vad vidmakthåller beteendet (vad vinner man?)?

II: Ny livsstil:

Träna sig i att uppmärksamma, undvika, hantera risksituationer (detta sista moment är svårast).

III: Skademinskning (om återfall):

Lära sig att begränsa återfall … om/när det ändå inträffar. Och att då lära sig något av det som inträffat!

Gruppen har ju ett gemensamt mål och det är att få lindring eller bot för sin sömnstörning. Men var och en har också sitt individuella såväl konkreta sömndelmål som lite vidare beteendeförändringsmål.

När var och en i gruppen berättar om sina svårigheter med insomning, uppvaknanden eller sömnlöshet blir detta indirekt en signal till att öppna sig … och här kan man möjligen prata om att ”fastlåsta strukturer” sätts i rörelse – och det sker genom att gruppen faktiskt börjar arbeta som ett ”team”.

Man kan fråga sig om det träder fram något ”språkrör” i en sömnkursgrupp. ”Språkrör” ska här uppfattas i betydelsen att genom sin speciella sömnproblematik bidra till att övriga gruppmedlemmars sömnproblematik blir tydligare och lättare att hantera. Och man kan tänka sig att en person med komplicerad sömnstörning – genom att beskriva den och sin kamp för att lösa den – också blir till förebild eller idékälla vad gäller hur övriga gruppmedlemmar kan lösa sina bekymmer.

Processen i KBT-gruppen kan beskrivas utifrån den gruppoperativa vektorsmodellens 6 olika aspekter:

vektor2.jpg

Inledningsvis ansluter man sig till gruppen där den likartade problematiken skapar igenkännande och tillhörighet. Kommunikationen äger rum främst genom en-till-en-kommunikation mellan gruppledare och enskild gruppmedlem, alternativt att gruppledaren föreläser/delar ut information. Ett visst samarbete växer fram i kommentarer om igenkännande/likhet respektive icke-igenkännande. Sabotage kan förekomma genom att någon ”monopolist” utlåter sig för mycket eller att man helt enkelt inte producerar/gör sina hemuppgifter (och då kan det lärande, som är ett av gruppens syften bli lidande eller hämmas). Gruppledaren i KBT-gruppen har större möjligheter att – som del av SIN uppgift – hålla gruppen kvar vid det som är dess uppgift. Det innebär dels att terapeutens uppfattning om vad som är relevant/tillämpligt får större genomslag än i en mer traditionell operativ grupp (där terapeutens uppfattning är mer dold), dels att teman som kan ha ett potentiellt värde för vissa gruppmedlemmar skyms undan. Slutligen finns som en ”skugga” över sömnkursgruppen de hågkomster (positiva eller negativa) man har från andra skol- eller utbildningssituationer. Terapeutens interventioner kan komma att väcka gamla minnen till liv.

Något gemensamt för operativ grupp och KBT-grupp är den framåtsyftande karaktären. Det handlar om att ”gå igenom” eller ”träna” något i gruppen som sedan är tänkt att användas utanför gruppen i framtiden. En mer klassisk terapigrupp är mer ”inåtblickande” med större intresse för kartläggning bakåt i tiden för att på så sätt söka skapa förståelse för det som sker i nuet. Att blicka bakåt finns i och för sig också i operativ grupp (från nuets vuxenhet se tillbaka på vad i tidigare år som finns kvar i nuets fungerande) och KBT-gruppen (blicka tillbaka på inlärningshistorien) – men då just för att skapa ”avstampet” mot framtiden.

Vad kan man tänka sig sker under sömnkursens 5 gånger är att de mål man tänkte sig när sömnkursen blev aktuell allteftersom justeras för att mer passa det man verkligen förmår eller tycker är rimligt … eller så kan det bli så att man upptäcker att sömnstörningen inte är så allvarlig som man först befarade … och möjligen skapas rimligare proportioner genom det övriga i gruppen berättar om, vad de egna erfarenheterna (och slutsatser därav) visar samt den information gruppledarna kommer med.

En ganska tydlig upplevelse jag får av KBT-gruppen är ändå att gruppmedlemmarna kämpar rätt ensamma med sin problematik trots vissa igenkännanden. Och den korta tid gruppmedlemmarna har tillsammans är ju faktiskt bara 5 gånger à 1,5 timme. På den tiden hinner gruppen kanske inte längre än till ”smekmånadsstadiet” i en grupprocess. Det blir inte tillräckligt med tid för att fördjupa sig i exempelvis en sömnstörnings mer dunkla bakomliggande orsaker från längre tillbaka i tiden – och vilken funktion den hade DÅ!

Pichon-Rivière föreslår ”dialektiken” som teknik för att lösa de konflikter som genereras i en grupp. Utifrån det korta tidsperspektiv KBT-gruppen erbjuder är det kanske inte rimligt att vänta sig någon större gruppdynamik (gruppdialektik), utan det blir mer av en ”traditionell klassrumssituation” där ansvaret för processen framför allt finns hos gruppledarna. Och det är kanske just när man för in begreppet ”dialektik” i bilden som skillnaderna mellan KBT och operativ grupp blir iögonenfallande. Dialektiken innefattar i sig tes, antites och därpå följande syntes. I den operativa gruppen ges utrymme att nå fram till antites och syntes … i KBT-gruppen finns det troligtvis bara utrymme för tes – i och med att det är en mer traditionell pedagogik som ”delar ut” information avsedd att lära in och träna på. Ingen dialektisk spiralprocess mellan terapeut och gruppmedlemmar, gruppmedlemmarna och uppgift, terapeut och uppgift tillåts komma igång på allvar – och om detta ändå skulle ske ”hackar” terapeuten sönder den genom att ej tillåta ”möte” mellan tes och antites. Och utan ett sådant möte uppstår heller ingen syntes … eller att kvantitet tillåts slå över i kvalitet … och motsatsparet ”sömnstörning-god sömn” (där bägge motsatspolerna är något ganska normalt under perioder i livet) blir svårt att uppfatta i sin samtidigt logiska enhet och kamp.