Några observationer beträffande psykotiska patienters överföring.

Av Enrique Pichon-Rivière

Officiell rapport presenterad vid den fjortonde kongressen för franskspråkiga psy­koanalytiker november 1951 och publicerad i Revue Francaise de Psychanalyse, 1952, band XVII, no 1-2. Revista de Psicoanálisis, 1961, band XXVIII, no 2, över­satt till spanska av Maria C. Grondona och Héctor J. Cassinelli.

Jag ska här söka lyfta fram några aspekter på överföring och i synnerhet vad gäller de schizofrena patienternas. Det som på ett så briljant sätt framförts av mina kolleger Dr Lagache, Dr Sturmberger och Professor A. Aberastury kan tillämpas mer generellt vid behandling av psykotiker.

Jag vill fästa uppmärksamheten på vad Melanie Klein och Frida Fromm-Reich­mann bidragit med och peka på betydelse­fulla aspekter därvid; de åsikter jag häv­dar är resultat av mitt psykoanalytiska arbete med psykotiker. Melanie Kleins tan­kar om schizoida mekanismer och Susan Isaacs' om fantasins natur och funktion indikerar enligt min uppfattning inrikt­ningen på den framtida forskningen.

Frida Fromm-Reichmann demonstrerade i sitt första arbete om "Transference pro­blems in schizophrenics" (Psychoanalytic Quarterly, 1939, vol. VII) såväl över­föringens existens som dess väsentliga kännetecken. Den schi­zofrene bör betraktas som en person som genomgått allvarliga traumatiska erfarenheter under sin tidiga barndom, vid en tid när hans jag och förmåga att utforska verkligheten ännu inte var tillräckligt utvecklade. Dessa brådmogna traumatiska er­farenheter tycks utgöra den psykologiska grunden för framtida frustrationers patogena in­flytande. Under denna fas lever bar­net i en narcissistisk värld, traumat utgör ett sår i den in­fantila egocentrismen och sub­jektet förvandlas till ett barn extremt känsligt för livets fru­strationer. Dess förmåga att motstå trauman uttöms lätt, det flyr verkligheten som tycks outhärdlig, och söker återupprätta den infantila autistiska världen. Denna typ av utveckling in­verkar avgjort på pati­entens attityd gentemot analytikern, vars upp­trädande bör betingas av förståelse för situationen. Den schizofrene är överdrivet misstänksam och misstrogen, och söker hela tiden sätta analytikern på prov innan denne accepteras. Beroendebehovet är extremt (schizofren osäkerhet) och den nar­cissistiska attityden utgör ett försvar däremot (dvs beroen­desituationen) eftersom den schizofrene känner att re­aktionen på en desillusion kan få katastrofala effekter.

Om schizofrena reaktioner är mer tumultartade och uppen­barligen mer oförutsedda än neurotikerns reaktioner, så beror detta på analytikerns ofrånkomliga misstag. Dessa sjuka är kapabla att utveckla starka känsloströmningar - av kärlek (positiv överföring) och av hat (negativ överföring) - gentemot analytikern och att skapa överföringssituationer i ordets mest strikta bemärkelse.

Den schizofrenes skilsmässa från verkligheten är inte full­ständig. När han avlägsnar sig från världen försvarar han sig mot den i och med att den för honom är fientlig. Objektrelationerna bibehålls och överföringen bör förstås på detta sätt; på samma sätt bör man förstå uppkomsten av se­kundär narcissism, vilken betingas av en speciell relation (identifikation) till ett introjicerat objekt.

I överföringsrelationen kommer en under barndomen särskilt intensiv objektrela­tion till ett gott objekt (en av föräldrarna eller en person i omgivningen) att uppre­pas; i den utsträck­ning den inte var alltför ambivalent kommer den att fungera som ett stöd.

Tendensen att upprätta kontakt med andra människor är lika stark som försvarsten­densen att isolera sig. Den relation som upprättas bör vara meningsfull, förståelig och terapeutiskt användbar.

Analytikern bör närma sig den schizofrene med största möj­liga varsamhet, försik­tighet och förebyggande åtgärder för att inte ytterligare förstärka dennes misstro. Därför bör analyti­kern övervinna den egna ångest han känner inför patientens en­samhet och inför att penetrera den schizofrenes isolering.

Analytikern bör jämsides med en attityd av accepterande och tillmötesgående vad gäller den infantila aspekten (det avvisade och frustrerade barnet) inta en attityd av respekt och förstå­else utifrån patientens kronologiska ålder.

Att tydligt förklara för den sjuke - som uppenbarligen inte be­finner sig i ett tillstånd att kunna förstå - behandlingens nödvändighet och orsaker utgör stödjepunkt för en serie tolkningar, vars mål är att uppnå en progredierande insight. Varje annat slags närmande fördärvar från början överförings­relationen.

Metoder för att gynna den positiva överföringen genom att ex­empelvis inte analyse­ra den bör inte användas. Överföringen bör framförallt analyseras i sin negativa aspekt. Endast de element, som är uttryck för det verkliga och positiva samspe­let med analytikern, bör respekteras; i takt med att patienten återhämtar sig kommer denne själv att ta upp dessa teman.

Man bör undvika att tolka endast innehållen; patienten behö­ver analytikerns hjälp för att förstå sin ångests ursprung och dynamik samt försvaren däremot (dvs in­nehållen). Utforskandet av "säkerhetsåtgärder" (Sullivan) eller försvar, som används mot ångest som dykt upp i överfö­ringssituatio­nen, utgör den grundläggande inrikt­ning som styr tekniken vid analys av såväl neurotiker som psykotiker (F. F. Reich­mann).

Överföringssituationen väcker till liv mycket tidig ångest och patienten upprepar under behandlingen sin ångest och sina karaktäristiska försvar. Intensiteten därvid betingar neuros, psykos och överföringskaraktäropatier som intar den centrala delen av det analytiska arbetet. Drömmaterialet är mycket re­presentativt för denna situa­tion, framförallt om man beaktar det i objektrelationstermer - introjicerade objekt, inre verklig­het, jagstruktur (dissociering) etc.

Överföringssituationen blir förståelig om man ser den som ut­tryck för en omed­veten fantasi - med en genes, en struktur, ett innehåll och särskilda funktioner - så som den uppfattas av Melanie Klein, Susan Isaacs, Joan Rivière och Paula Hei­mann. Jag citerar här några av S. Isaacs' angivna förut­sättningar för arbetet vad gäller överföringssituationen mani­festerad som en fungerande totalitet (Gestalt), det vill säga ett beteende (Dr Lagache):

a) Fantasierna utgör det primära innehållet i de omedvetna psykiska processerna.

b) De omedvetna fantasierna har primärt med kroppen att göra och representerar driftmål riktade mot objekten.

c) Dessa fantasier är i första hand psykiska representationer för de libidinösa och destruktiva drifterna; från det att de börjar utvecklas tar de form som försvar, önskeuppfyllelser och ångestinnehåll.

d) Freuds postulat rörande att "den hallucinatoriska ön­skeuppfyllelsen, dess primä­ra introjektion och projektion" är fantasilivets grund.

e) Genom yttre erfarenheter bearbetas fantasierna och blir möjliga att uttrycka. Deras existens beror dock inte enbart på yttre erfarenhet.

f) Fantasierna är inte beroende av orden, även om de under särskilda betingelser kan uttryckas med ord.

g) De tidigaste fantasierna upplevs som förnimmelser; senare an­tar de formen av formbara bilder och dramatiska represen­ta­tioner.

h) Fantasierna har såväl psykiska som fysiska effekter vad gäller exempelvis kon­versionssymtom, kroppsegenskaper, ka­raktär och personlighet, omedvetna neuro­tiska symtom och sublimering.

i) De omedvetna fantasierna utgör det aktiva sambandet mel­lan drifter och me­kanismer. Vid noggrant studium kan man notera hur varje förändring i jagmekanis­men utgår från sär­skilda slags fantasier, vilka i sista instans har sitt ursprung i drif­timpulser. "Jaget är en differentierad del av detet". "Mekanism" är en allmän abstrakt term, vilken beskriver vissa psykiska processer, som av subjektet upplevs som omedvetna fantasier.

j) Realitetsanpassning och realitetstänkande kräver stödet och närvaron av omedvet­na fantasier. När man observerar de former i vilka kunskap om yttervärlden utveck­las visar det sig hur barnets fantasi bidrar till dess lärande.

k) Under hela livet inverkar de omedvetna fantasierna konti­nuerligt på såväl norma­la personer som neurotiker; skillnaden består i den specifika karaktär de tillskrivs samt deras rela­tion till den yttre verkligheten.

l) I överföringssituationen upprepar patienten fantasier från de första livsåren. Des­sa står för det mer djupliggande inne­hållet i överföringssituationen, där såväl im­pulsen mot objek­tet som försvarsmekanismer vävs samman till en situationell helhet.

Från en dag till en annan och från ett ögonblick till nästa förändras, enligt S. Isaacs - i enlighet med förändringar i den sjukes inre liv (orsakade av analytikerns tolk­ningar eller yttre skeenden) - "personligheten, attityderna, in­tentionerna och även yttre karaktäristika och analytikerns kön, som den sjuke ser och upplever dem". Med andra ord "är den sjukes relation till sin analytiker nästan alltid helt och hållet en omedveten fan­tasi".

Överföringsmomentet i sin helhet är inte endast bevis på fan­tasins existens och ak­tivitet hos alla patienter, vare sig det gäller barn eller vuxna, sjuka eller friska; de detaljerade för­ändringarna gör det möjligt för oss att dechiffrera den speciella ka­raktären på de fantasier, som inverkar i vissa situationer, samt deras inflytande på andra psykiska processer.

Överföringen utgör nu det främsta instrumentet för att lära känna inte bara vad som händer i den sjukes psyke, utan även för att upptäcka och rekonstruera dennes ti­digaste his­toria. Att upptäcka överföringsfantasierna och knyta dessa till såväl de första erfarenheterna i livet som till aktuella situa­tioner utgör det främsta medlet för tillfrisknande.

Upprepning av barndomssituationer och dessas acting out i överföringen griper till­baka på mycket tidigare situationer än de första medvetna minnena. Den sjuke, vare sig det gäller barn eller vuxen, visar oss ofta - med iögonfallande och dra­matiska detaljer, - känslor, impulser och attityder tillägnade inte bara från barndomens situa­tioner, utan även från de för­sta månaderna efter födseln. I sina fantasier med analytikern går den sjuke tillbaka till sina första dagar i livet. Att studera fantasier­nas innehåll och förstå dom i alla sina detaljer, är att få en solid kunskap om vad som i realiteten tilldragit sig i psyket under barndomen.

Kunskapen om dessa fantasiers innehåll utgör ett av de främsta bidragen från Me­lanie Kleins verk. 1930 skrev hon följande:

"The analysis of small children between two and a half and five years clearly shows that for all children in the beginning external reality is mainly a mirror of the child's own instinc­tual life. Now, the earliest phase of human relationship is one dominated by oral-sadistic urges.

These sadistic urges are accentuated by experiences of frus­tration and deprivation, and the result of this process is that every other instrument of sadistic expression the child posse­ses, to which we give the labels urethral sadism, anal sadism, muscle sadism, are in turn activated and directed towards objects. The fact is that at this phase external reality is peop­led in the child's imagination with objects who are ex­pected to treat the child in precisely the same sadistic way as the child is impelled to treat the objects. This relationship is re­ally the very young child's primitive reali­ty.

In the earliest reality of the child it is no exaggeration to say that the world is a breast and a belly which is filled with dangerous objects, dangerous because of the child's impulse to attack them. Whilst the normal course of development for the ego is gradually to assess external objects through a rea­lity scale of values, for the psychotic, the world - and that in practice means objects - is valued at the original level; that is to say, that for the psychotic the world is still a belly peopled with dangerous objects. If, therefore, I were asked to give in a few words a valid generalization for the psychoses, I would say that the main groupings correspond to defences against the main developmental phases of sadism" (The Psychotherapy of the psychoses /1930/ från Melanie Klein: Love, Guilt and Reparation and other works 1921-1945, Vintage 1998, sid 233).

Vid studiet av symbolbildningens betydelse för jagutvecklingen demonstrerar Me­lanie Klein samma år dessa situationer med kliniskt material. Det är dock i sin arti­kel om "schizoida me­kanismer" hon för samman sina tankar rörande detta tema. Jag kommer här att ta fram några aspekter som är av intresse vad gäller överfö­ringen.

Under den första barndomstiden uppkommer för psykoserna karaktäristiska ångest­tillstånd, vilka tvingar jaget att ut­veckla specifika försvarsmekanismer. Det är här fixerings­punkten för alla psykotiska störningar befinner sig. Den pri­mitiva ånges­ten och jagets försvarsmekanismer under denna pe­riod har en djupgående inverkan på alla utvecklingsaspekter (jag, överjag, objektrelationer).

Objektrelationerna finns från livets början, precis som disso­cieringen av objektet, samspelet mellan introjektion och pro­jektion samt mellan objekten och inre och ytt­re situationer.

Från början riktas den destruktiva impulsen mot objektet, och detta uttrycks främst genom fantasier om oral-sadistiska attacker mot först moderns bröst och sedan mot hela krop­pen; här uppväcks den paranoida ångest som uppkommer av önskan att beröva moderns kropp vad den innehåller av gott och att stoppa in sina exkrementer i henne (anal-sadistiska impulser); att tränga in i hennes kropp för att behärska hen­ne inifrån. Detta är av stor betydelse för utvecklingen av para­noia och schizofreni och utgör grunden för en mekanism be­skriven av Melanie Klein (projektiv identi­fikation), vilken jag kommer att tala om senare. Typiska försvar uppträder inför denna paranoida ångest: dissociering av objektet, jaget och förbindelsen dessa båda emellan, idealisering, förnekande av yttre och inre verklighet, blockering av käns­lor, depersonali­sering etc. Melanie Klein beskriver en första fas av utveck­lingen - den paranoida positionen (paranoid ångest och schi­zoida mekanismer som vuxit fram på grund därav) - och sedan den depressiva positionen med känslor av sorg, skuld och för­svarsmekanismer, exempelvis maniska mekanismer.

Upprepning och rekonstruktion av mycket tidiga fantasier, vilka korresponderar mot dessa två utvecklingsfaser och deras mekanismer, formar överföringsneurosen vid analys av barn och psykotiker. Analysens utfall beror på i vilken utsträckning dessa omedvetna fantasier, vilka ger näring åt ångesten, kon­kret kan relateras till överfö­ringen.

Slutligen vill jag hänvisa till en mekanism, vilken det är av fundamental vikt att systematiskt analysera vid behandling av schizofrena - projektiv identifikation. Den gestaltar, enligt min erfarenhet, mycket av överföringssituationens utseende. Pro­jektiv identifikation manifesteras i neuroser och karak­täropatier, men hos schizofre­na kommer analysen av den att få största möjliga betydelse i tillfrisknandeproces­sen.

Melanie Klein studerade projektiv identifikation och H. Rosenfeld gav mycket bely­sande kliniska exempel på den. Jag ska här sammanfatta dess främsta karaktäristi­ka:

1) Den intensifieras i inre och yttre situationer där projek­tionsbehovet momentant kan öka (exempelvis upplevd frus­tration i överföringssituationen).

2) Grunden till denna mekanism kan återfinnas i de tidigaste impulserna:

a) Oral-sadistiska om att tömma objektets kropp (introjektion).

b) Anal- och uretral-sadistiska impulser om att fylla den tömda kroppen med exkre­menter och urin (projektion).

3) Behovet att kontrollera objektet genom denna mekanism står vanligtvis i propor­tion till hur pass omnipotent modern är och att hon utövar sträng kontroll - såsom är fallet med schizofrenas mödrar.

4) H. Rosenfeld har demonstrerat att detta utgör en fixerings­punkt för homosexuali­tet och paranoia.

5) Den projektiva identifikationens mekanismer kan bestå av obsessiv kontroll av förföljaren alternativt dennes blidkande såsom är fallet vid homosexualitet.

6) I allmänhet har denna mekanism två nivåer - en relaterad till modern och den andra till fadern - vilka alternerar i över­föringssituationen.

7) Vad som främst sker är att jaget dissocieras och att den dissocierade delen pro­jiceras till objektet. Vad som känne­tecknar denna mekanism är följande:

a) Att stöta ut den dåliga delen av sig själv.

b) Att skada objektet.

c) Att kontrollera och ta det i besittning (omnipotent kontroll som derivat av se­kundära anala impulser).

d) Att stöta ut det hat som är riktat mot en del av en själv ge­nom att rikta det mot objektet, vilket av jaget upplevs som en förföljare.

e) Att bidra till att öka intensiteten i det hat som riktas mot en annan person (ex­empelvis analytikern i överföringssitua­tionen).

f) I och med att de aggressiva delarna i psyket är intimt sam­manlänkade med käns­lor som har med makt, potens, kraft etc att göra försvagas jaget genom att några av dess delar stöts ut.

g) Även de goda delarna kan emellertid projiceras (exkrementer som gåvor). Det är de älskade delarna av en själv som då pro­jiceras och detta är en situation som tycks grundläggande för att goda objektrelationer och jagintegration ska utvecklas.

h) Om projektionen är överdriven upplevs de goda delarna som en förlust av en själv och objektet (modern eller analytikern) omvandlas till yttre jagideal. Situatio­nen tenderar att utarma och försvaga jaget; den kan utsträckas till att även omfatta andra personer, vilket får till följd ett stort beroende av dessa, som blir till yttre re­presentanter för ens egna goda delar. En annan konsekvens utgörs av rädsla för att ha förlorat förmå­gan att älska och med en känsla av att det älskade objektet framfö­rallt älskas som representant för en själv (narcissistiskt och homosexuellt val).

i) Processen kan kastas om genom att dessa objekt (den onda delen) introjiceras. Detta skapar en rädsla för att inte endast kroppen utan även psyket ska kontrolleras på ett fientligt sätt av andra personer. Fruktan för reintrojektion av en yttre farlig värld plus rädsla för de inre förföljarna och flykt mot det goda inre objektet be­tingar ett avståndstagande från verkligheten.

8) Det jag, som genom ovanstående process försvagats, blir oförmöget att assimile­ra dessa inre objekt, vilket leder till känslan av att objekten styrs av andra (uppkom­mande käns­lor av att vara utsatt för påverkan under analysen har att göra med att denna inre kontroll projiceras). Det försvagade jaget kan känna sig kapabelt att ta tillbaka i sig själv de delar som projicerats till den yttre världen.

9) Dessa störningar i samspelet mellan projektioner och intro­jektioner medför ytter­ligare dissociering av jaget och stör all­varligt relationen till såväl den inre som den yttre världen. Enligt Melanie Klein utgör detta vissa schizofreniformers kärna

10. Att projicera ens egna dissocierade delar till en annan per­son inverkar väsentligt på objektrelationer, känsloliv och per­sonligheten i sin helhet. Melanie Klein illu­strerar denna aspekt av problemet med ett mer eller mindre universellt ex­empel: en­samhetskänslan och fruktan för avresa. De depres­siva känslor, som uppträder efter att personerna rest, betingas delvis av rädsla för att objektet ska förstöras på grund av de aggressiva impulser som riktas mot det genom den frustration separationen ger upphov till; M. Klein menar dock att det är den projektiva identifikationsme­kanismen som mer specifikt inverkar här. De aggressiva känslor, som dissocierats från en själv och projicerats över objektet, får individen/subjektet att känna sig som om han kontrollerade detta på ett aggressivt och destruktivt sätt. Samtidigt befinner sig det inre objektet i samma faro- och destruktionssituation som det yttre objektet, vilket upplevs som en del av individen/subjektet själv.

Resultatet blir en omåttlig försvagning av jaget, en känsla av att inget finns som upprätthåller detta och samtidigt ett bero­ende av andra. Hos extremt beroende patienter - ett beroende som uppkommit ur denna känsla av svaghet - kan samma si­tuation observeras vid analyssessionens slut eller vid vecko­slutsavbrotten.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 071211