Gruppoperativt seminarium om ”bete­ende, tankemönster och relatio­ner”. KBT satt i förhållande till pichoniansk metodologi. Korttidsterapi. Av Sören Lander

Med användning av det argentinska gruppkonceptet "operativ grupp" (ett slags learning by doing), söker vi i seminarie­form närma oss och ut­forska i vilken utsträckning rubrikens tre aspekter ""beteende", "tanke­mönster" och "relationer" helt eller delvis berör samma fenomenologiska område.

Genom att låta seminariet ske i gruppoperativ form (med fri diskussion under överinseende av samordnare och observatör) hoppas vi kunna bi­dra till en djupare utforskning av begrepp som – ur olika perspektiv – berör samma fenomenologiska område, nämligen den värld som är män­niskans. I syfte att skapa en utgångspunkt för seminariediskussionen skickas också en text ut till deltagarna. Texten följer här nedan och tar upp vissa begrepp, som vi uppfattar som viktiga.

……………………..

Vad skulle ett seminarium med frågeställningen ”Beteende, tankemöns­ter och relationer – ett sammanlöpande paradigm i dagens psykologivär­ld” kunna innehålla?

EN utgångspunkt vore att utgå från vardagsföreställningar om vad des­sa begrepp innebär. Om vi går till Wikipedia på Internet och undersöker dess definitioner av begreppen ”beteende”, ”tankemönster”, ”relation” och ”paradigm” finner vi följande:

Beteende syftar på handlingar, uppförande eller reaktioner av en indi­vid, vanligtvis menas särskilt människors sätt att vara och förhålla sig till sin omgivning, tillfälligt men oftare i allmänhet. Beteendevetenskap är en del av samhällsvetenskaperna.

Thought pattern: a habit of thinking in a particular way or making cer­tain assumptions, usu. positive or negative.

En social relation, eller ett mellanmänskligt förhållande, är inom samhällsvetenskap och beteendevetenskap det utbyte som finns mellan två eller flera personer, eller mellan grupper av personer.

Paradigm är en populär term myntad av fysikern och vetenskapshi­storikern Thomas Samuel Kuhn för att beteckna en förebild, ett ide­alexempel eller mönster inom vetenskapen. Enligt Kuhn avgör ett para­digm bland annat:

• Vilka frågor som skall ställas och inte ställas

• Vilka svar som är relevanta (vilka resultat som kan förväntas)

• Hur experiment skall utföras

Vad finns det som på ett eller annat sätt knyter samman begeppen – och därvid “belyser” de fenomen vi möter i vår dagliga yrkesverksamhet som (samtals)behandlare? Vi behöver tänka vidare tillsammans kring detta … inte nödvändigtvis ställa begreppen så mycket mot varandra som låta dem befrukta och berika vår beskrivning av den fenomenvärld vi möter … låta dem “gå i resonans” med varandra för att på så sätt nya emergen­ter ska kunna växa fram. ”Emergent”, som är ett begrepp i den argentinska ”pichonianismen” (men ursprungligen tycks ha myntats av nobelpristagaren i kemi 1967, Ilya Prigogine), definieras på följande sätt i olika sammanhang (Wikipedia):

Emergenta strukturer är mönster som inte skapats av en enskild händel­se. Inget befaller ett system att forma ett mönster, snarare så skapar in­teraktionen av flera delar en komplex kedja som leder till en viss ord­ning. Det kan hävdas att emergenta strukturer är mer än dess kombine­rade delar, eftersom en emergent ordning inte uppstår enbart av de­larnas blotta existens - interaktionen av delarna är det centrala.

Emergent i levande biologiska system: Ett exempel är myrstackar. Drott­ningen delar inte ut order eller berättar för myrorna vad de ska göra. Istället reagerar varje myra på stimuli, så som feromoner från larver, andra myror, inkräktare och mat. I sin tur lämnar myran kemiska spår som andra myror reagerar på. Varje myra är en självständig enhet som endast reagerar baserat på dess närmsta omgivning på genetiskt kodat manér. Trots avsaknaden av centrala beslut så uppvisar myrstackar komplext beteende och kan lösa geometriska problem.

Det har hävdats att språk, eller i alla fall förändringar i språk, är ett fenomen grundat på emergens. Medan en talare endast försöker nå sitt eget mål, används språket på ett visst sätt. Om tillräckligt många talare beter sig på samma sätt så ändras språket (Keller 1994). I bredare me­ning kan språkets normer ses som ett emergent system som formas på lång tid av talarnas kommunikativa problemlösning. (Määttä 2000)

Vi föreställer oss att seminariediskussionen gradvis kommer att ge upphov till framväxten av vissa emergenter – eller aha-upplevelser – som kan vara till hjälp i vars och ens yrkesvardag.

I nedanstående textdelar tas bland annat kognitiv beteendeterapi upp. Men texten söker också ta upp termen ”beteende” ur ett annorlunda perspektiv och framförallt då med sina rötter i de tankar om ”beteende” som den argentinska, socialpsykologiskt influerade, psykoanalysen (”pichonianismen”) lyfte fram. Den ”dialektiska spiral”, som omnämns i texten här nedan, utgör ett av de verktyg man använder i denna teoretiska strömning. Inledningsvis dock något om kbt,

I

Fenomenet ”beteende” har på senare år seglat upp som en viktig aspekt när det gäller psykoterapeutisk behandling. Från högsta ort (i Sverige So­cialstyrelsen) utpekas en speciell behandlingsmetod – kognitiv beteende­terapi (kbt) – som det bästa alternativet. Kbt beskrivs bland annat så här:

Kognitiv beteendeterapi, kbt, kombinerar inslag från både beteendeterapi och kognitiv terapi med syfte att påverka tankar, känslor och beteende i en positiv riktning. Olika strategier med övningar och hemuppgifter är en viktig del. Gränsdragningen mellan de olika terapierna är inte entydig och ofta är det svårt att avgöra vilken terapiform som an­vänts i studier. Oftast avses dock en blandform, dvs kbt. Kbt kan ske individu­ellt eller i grupp (SBU).

” ... att påverka tankar, känslor och beteende i en positiv riktning” är dock knappast något som kbt har ensamrätt till som syfte.

Inom psykody­namisk terapi finns också en betoning på att få syn på de mer implicita faktorer (eller drivkrafter) som kan göra att en människa inte fungerar i sin vardag - i sitt beteende. Man måste alltså söka sig bakom eller under det som finns på ytan (det explicita) och utforska vidare (ned mot eller bakom det implicita/det ej medvetna/det outsagda) … ned i den dialektiska spiralen. Men - vad är då en “dialektisk spiral”?

I den argentinske psykiatrikern, psykoanalytikern och socialpsykologen Enrique Pichon-Riviéres (1907-77) individualpsykoterapeutiska perspektiv ses individualpsykoanalys (eller –psykoterapi) som en läro­process - ett dialektiskt fungerande system som öppnar och sluter sig. Den relation som existerar mellan terapeut och patient kan be­skrivas som en dialektisk spiral i ständig rörelse.

Med hjälp av den ”upp-och-nedvända-konen”/den dialektiska spiralen (se nedan) kan ovanstående illustreras lite tydligare. I figuren går man från den explicita ”ytan” (det pat presenterar som ”identifierat problem”) nedåt mot de mer implicita aspekter som skapar det dilemma pat söker hjälp för (ofta är det så att när pat förmått gå från det oöverblickbara diffusa ”dilemmat” till att formulera vad som är problematik är han också på god väg mot en lösning).

Den ”upp-och-nedvända konen” (spiralfiguren) är således ett sätt att illustrera förhållandet mellan ”det synliga” (explicita) och ”det osynliga” (implicita). Men den är också en ”karta” som kan hjälpa en att ställa det psykody­namiska och det beteendekognitiva perspektivet i förhållande till varand­ra.

En människas beteende kan betraktas som ”svar” på ett ”stimuli” (för att använda ett begrepp från den beteendeterapeutiska arsenalen) som vid något tillfälle trätt in i livet. Men responsen kan komma senare eller kvarstanna på ett repetitivt sätt varvid de implicita drivkrafterna är osynliga. Själva processen kan beskrivas i följande liknelse:

En sten kas­tas i en damm med spegelblankt vatten. Stenen träffar ytan ... ringar sprider sig på vattnet ... samtidigt sjunker stenen mot botten och för undan vattenväxter på sin väg nedåt ... när stenen träffar dammens botten sätter den i rörelse bottenslammet, som i sin tur stiger upp mot ytan som ett slags ”damm” ... Samtidigt sprider sig ringarna på vattnet och blandas med varandra. Man kan här tänka sig att det stundtals inte framstår som tydligt VEM som kastade stenen; inte heller NÄR, HUR eller VARFÖR ... och detta ger upphov till olika ”berättelser” om vad som hänt.

Möjligen är det denna verklighet – som fenomenvärld betraktad – som de flesta psykologiska teorier på ett eller annat sätt söker hantera. Och det teoretiska perspektiv, som utgörs av kognitiv beteendeterapi, är inget undantag.

Här följer ytterligare en – och fördjupad – definition av kognitiv beteende­terapi:

Kognitiv beteendeterapi är en form av psykoterapi som grundar sig på forskning och te­oribildning inom inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och socialpsykologi. Begreppet kognitiv beteendeterapi anger att tonvikten ligger på samspelet mellan individen och om­givningen, här och nu.

Det sätt som begreppet "beteende " används inom KBT skiljer sig från vardagsspråkets användning av ordet. Med beteende menas olika kroppsliga reaktioner, egna tolkningar och uppfattningar om händelser och specifika handlingar som gör att både individen själv och dennes omgivning påverkas. Beteende i denna bemärkelse är föremål för förändring inom kognitiv beteendeterapi. De psykoterapeutiska metoder och tekniker som tagits fram utifrån detta synsätt inom respektive område har visat sig effektiva och ibland mycket effektiva när det gäller behandling av psykiska problem.

"Med beteende menas olika 
kroppsliga reaktioner, egna
tolkningar av händelser och
specifika handlingar som gör att
både individen själv och dennes
omgivning påverkas."

En kognitiv beteendeterapeut (KBT-terapeut) börjar alltid med att göra en beteendeana­lys av samspelet mellan individ och omgivning. Grunden för beteendeanalysen är att var­je människa är unik och analysen är därför högt individualiserad men utifrån all­männa principer. Analysen syftar till att kartlägga orsakerna till just denna individs problem.

Orsakerna till problemen är inte på förhand bestämda, men en kunnig KBT-terapeut har god kännedom om vilka olika samspel mellan individ och omgivning som brukar före­komma. Även tanke- och beteendemässiga strategier som kan härledas från tidiga rela­tioner analyseras för att skapa förståelse för problemens vidmakthållande. I terapin fo­kuseras dock på här och nu-situationen och de faktorer som där förekommer. Dessa kan utgöras av t ex sociala färdighetsbrister, feltolkningar av signaler från den egna kroppen och omgivningen eller andras uppmärksamhet för olika beteenden. De behandlingsmeto­der som ryms inom KBT kan utgå från en persons problem och upplevelser som vid indi­vidualterapi eller från flera personer som vid familjeterapi. Både individuellt behandling med en patient i taget och gruppbehandling med flera patienter förekommer inom KBT (Från Beteendeterapeutiska föreningens hemsida: ”Allmänt om kognitiv beteendeterapi (KBT)”).

På många sätt har kognitiv beteendeterapi i dagens terapivärld blivit till ett ”sesam – öppna dig!” och orimliga förväntningar ställs på vad metoden (eller snarare tekniken) kan uträtta.

Men vad händer om man söker sätta in KBT-metoden och dess behandlingsprocess i den dialektiska spiralen?

II

När det gäller explicita, mer lättdefinierade, frågeställningar, som patienten har önskemål om att lösa, är det troligtvis lättare för en patient att ta till sig och tillämpa den metodologi KBT använder sig av (KBT-terapeuten ”konceptualiserar”/sätter ord på den problematik pat beskriver). I figuren återspeglas detta av att patienten tar sig ned något varv i spiralen (med psykoanalytisk terminologi kanske man skulle uttrycka det som att något av det ”förmedvetna” blir tillgängligt för patienten att reflektera omkring och påverka).

När det gäller mer komplex problematik (där dilemmat inte lätt låter sig översättas till problembeskrivning) ”låser sig” vandringen nedåt i spiralen. Patienten kan inte ”lära sig” eller tillämpa KBT:s ”språk” för att synliggöra dilemmat (det fortfar att vara oförståeligt). Alternativt kan det vara så att KBT:s terminologi inte räcker till för att synliggöra/beskriva/sätta ord på det patienten behöver hjälp med. Man kan inte få patienten att ”lära sig” endast genom att dela ut information!

Om man tänker sig att KBT-interventionerna till stor del handlar om psykopedagogiska interventioner, så innebär ovanstående blockerande process att fokus gått över från att handla om främst epistemologiska hinder (dvs att det finns saker pat inte känner till, men som han med god vilja kan lära sig via information som ger kunskap) till att vara epistemofiliska hinder (dvs ångest inför att förändra något p g a att en förändring kan innebära hot om förlust av något stabilt, hot om att bli kritiserad eller ”attackerad” i en ny situation eller helt enkelt förvirring p g a att man tappar ”koordinaterna” i den nya situation man ska förflytta sig till). Epistemofiliska hinder kan beskrivas som känslomässiga hinder vilka blockerar den nyfikenhet och vilja att utforska som är nödvändig för att ta till sig den kunskap som kan lösa upp ett dilemma (och tillåta en effektiv problemformulering). När man blir alltför rädd kan man inte längre tänka! Och då hjälper det inte att man får rationella förklaringar serverade om hur saker egentligen är.

Så vad händer (som jag uppfattar är fallet vid KBT) om terapeuten AVSTÅR från att tolka förmedveten eller omedveten nivå och främst uppehåller sig vid den medvetna, dvs vid det som pat redan känner till (den explicita nivån)? Tolkning innebär ju att gå bakom det talade ordet (det explicita) och upptäcka det som är ”sanning” (man nöjer sig inte med patientens problembeskrivning). När man tolkar övergår fokus från ett sammanhang till ett annat varvid en ny innebörd kan uppenbaras (det Pichon-Rivière benämner ”emergent”).

Det förefaller utifrån ovanstående resonemang som om konceptet ”beteende” behöver fördjupas bortom den föreställning KBT rör sig med, något som gör att vi måste förflytta oss till det argentinska 60-talet (där vi alltså återfinner bland annat Pichon-Rivière).

III

I sin bok ”Psicología de la conducta” (Beteendets psykologi, 1966) understryker den legendariske psykoanalytikern och Pichon-Rivière-lärjungen José Bleger hur det referentiella schemat (ECRO) (som den argentinska operativa psykoanalysen refererar till) utgörs av den sammanlagda mängd idéer, attityder, känslor, kunskaper och er­farenheter som i sin tur formar bakgrunden till hur en individ tänker och handlar. Uttryckt annorlunda är schemat en organiserad och strukturerad ”kristallisering” i personligheten av en stor mängd er­farenheter, vilka (i en viss strukturell form) återspeglar den yttre vär­lden. Det är med detta schema som individen (subjektet) tänker och handlar i världen.

Vetenskaplig objektivitet består inte i att agera utifrån ett ”blankt” psy­ke. Att söka uppnå något sådant vore utopiskt. Man möter varje ny er­farenhet mot bakgrund av en viss personlighetsorganisation som i sin tur utgör en ”kristallisering” av hundratals och åter hund­ratals fö­regående erfarenheter. Och detta gäller vid såväl naiv eller folklig som vetenskaplig kunskap.

Ens referentiella schema (ECRO) kan ”aktiveras” eller ”organiseras” som funk­tion av att man studerar ett visst objekt (man kan kanske här tala om en ”stimuli-respons-reaktion”). Men ett schema kan också stereoty­piseras (vilket innebär att det mer eller mindre sluter sig i förhållande till yttre erfarenheter och därvid går bland annat den intersubjektiva dimensionen förlorad ... det är som om man sluter sig inne i ett slags ”a priori-värld” och inte mer tar in de erfarenheter som är ”a posteriori”).

Den dialektiska uppfattningen pekar på det faktum att det inte föreligger någon motsägelse mellan en öppen och en slu­ten situation. Det beror på att det rör sig om situationer, som öppnar och sluter sig tillfälligt eller gradvis, och därvid skapande spiralsituationer.

Det existerar ingen motsätt­ning mellan det öppna och det slutna. Dessa två moment är nödvändiga i den fortsatta dialektiska processen. Ett moment av tillslutning är nödvändigt för assimileringens skull likaväl som ett moment av öppning, vilket måste till för att nya erfa­renheter ska tas in - vilka sedan berikas i det ögonblick en ny tillslutning sker etc.

I denna dialektiska relation översätts vad den ene (patienten) upplever och känner av den an­dre (terapeuten). Det rör sig om terapeutens återupplevande av patientens upplevelser och om terapeutens återöversättning i form av en tolkning.

Min uppfattning om Pichon-Rivière är att han alltid respekterade hur den andre utvecklade sitt tänkande … Att formulera tolkningen i form av arbetshypotes var något att beakta; man måste kunna ge psyket frihet att generera hypoteser kapabla att organisera ett tänkande, vilket alltmer närmar sig det som är rimligt. Pichon-Rivière hade en humanistisk – och samtidigt dialektisk – inställning. Han sade att psykoanalysen utgjorde en “översättning” på tre: två som arbetade med ett permanent (närvarande) tredje oavsett om detta var en sak, en person eller ett objekt. Han hade en gestaltisk uppfattning som andra psykoanalytiker saknade (Sagt av den argentinske psykoanalytikern Angel Fiasché).

En viktig aspekt i denna process är att terapeuten som ”operativ härbärgerare” av pats utsagor behöver befinna sig på ett optimalt avstånd från patienten (ett ”operativt område” skulle då vara ett sådant där det inte finns alltför stor distans mellan patient och terapeut, men inte heller alltför stor närhet). När patienten säger något som exempelvis sårar terapeuten, väcker ångest eller ilska hos denne, utgör något uppskattande, nedsättande, kritiskt etc – så bör terapeuten inte reagera direkt utan söka följa nedanstående ”tågordning” som ett sätt att skjuta upp den egna reaktionen (att alltså inte ”agera”):

• Registrera förnimmelsen eller känslan – men skjut upp ”urladdningen”/svaret!

• Fråga dig själv! Varför känner jag det jag känner? En tolkning är att ”verkställa”, göra verklig och synliggöra misstanken för mig själv och patienten (om det rörde sig om en dramatisering skulle vi behöva konfrontera två scener: den aktuella här-och-nu och dess konsonans med det förflutna).

• Gå över till konceptualiseringsnivån och tänk omkring vad som händer! Varför skapar det patienten säger ångest hos mig och vad är det som väcks? Vad är det som sker inom/hos patienten som framkallar detta ”faktum” eller tal? Gå in på upptäckandets område! Där finns möjlighet till hållande och dekodifiering.

• Utifrån förståelse eller bearbetning av hypotesen – förmedla denna förståelse till patienten via ord, tystnad, en kommentar, en tolkning, ett påpekande etc!

Denna förståelse eller tolkning är således en funktion av vad som väcks inom terapeuten. Terapeuten age­rar gentemot patienten och vice versa.

Medvetet verkar terapeu­ten mot patienten ge­nom sina tolkningar vars syfte är att förän­dra det gemensamma fält som terapeut och patient formar (en interaktionssitua­tion mellan två personer). Allt bör här be­traktas som en funktion av hela den relation (Gestalt) som skapas mellan subjekt och objekt, mellan terapeut och patient, mellan observatör och observerad. Varje terapeutens rö­relse, attityd etc verkar på patientens omedvetna och framkallar förän­dringar inom det ge­mensamma fältet. Dessa förändringar i sin tur på­verkar tillbaka.

I processen är det av vikt att såväl föra samman, avtäcka, dittills obeaktade implicita stimuli eller aspekter som att bryta associationer/stimuli vilka implicit verkat som hinder.

IV

Den dialektiska spiralprocessen, som går från det explicit synliga mot det implicit osynliga, kan beskrivas som en operativ utforskning med fokus på den förelagda uppgiften och där teori och praktik går upp i varandra via den praxis som utvecklas när man (i individuell eller gruppslig form) gradvis synliggör och löser de problem som uppstår.

Vad är det man utforskar? Man utforskar den konflikt som ligger under/bakom det manifesta beteendet; det man kan ”ringa in” som observerat och som – utifrån vårt ECRO/vår referensram – karaktäriseras som ”emergent” eller tecken. Man söker dechiffrera motsatsförhållanden, vilka upplevs som konflikter och som finns underliggande/bakomliggande till en persons uppträdande. Om dessa motsatsförhållanden eller bakom-/underliggande konflikter inte löses utan blir till dilemman (att alltså motsatsförhållandet ”fryses” och stannar upp i sin utveckling) eller får misslyckade lösningar kommer föjden att bli avvikande beteende, störningar i lärandet och hinder. För Pichon-Rivière är ett hinder en patogen struktur – eller kanske snarare att strukturen genererar en patologi på grund av att den leder till att jagteknikernas (försvarens) användning stereotypiseras. Vad som händer då (vare sig det rör sig om individ, grupp, institution eller samhälle) är att hindret får allt att stanna upp i förarbetsfasen. Förmågan att lära har stängts/slutits till på grund av de grundläggande rädslornas (rädsla för förlust, rädsla för attack, rädsla för förvirring) inverkan, beteendet stereotypiseras och samspelet mellan individens inre och yttre upphör (det blir alltså svårt att lära nytt som kan omvandla dilemman till fruktbara problemställningar att arbeta med).

Hur utforskar man? Den psykologiska operationens mest allmänna ram utgörs av det konceptuella, referentiella och operativa schemat (ECRO) vilket i sin tur baseras på den dialektiska metoden.

Vad innebär dialektisk metod? Kännedom om de motsatta tendenser, de motsatsernas spel, vilka fungerar som källa till utveckling och rörelse i alla fenomen och processer som har med natur, samhälle, tänkande etc att göra. Metoden implicerar ett slags tänkande, ett slags analys, som utgår från mer elementära, omedelbara data eller fakta; exempelvis den konkreta individen i sina konkreta existensvillkor, sina förbindelser/relationer – och att därifrån avtäcka de ”principer” som bidrar till att forma denna individ med sitt speciella uppträdande.

Den metod Pichon-Rivière föreslår för den psykologiska operationen är ”observation” (som den psykologiska operationens generella metod) … att registrera, att lyssna … något som är karaktäristiskt för det analytiska lyssnandet och Freud benämnde ”fritt flytande uppmärksamhet”, vilket inte a priori betonar något visst element i det patienten talar om … att som terapeut låta sina egen omedvetna aktivitet flytta fritt … Pichon-Rivière kallar detta att fånga upp de egna emergenterna, känslorna, förnimmelsena, tankarna – i förhållande till det som sker i det psykoterapeutiska mötet.

Analytikerns accepterande av den inre emergent, som hänger samman med det patienten tillskriver honom, utgör tolkningens grund. Men analytikerns motöverföringsemergent motiverar i sin tur analys.

Under arbetet med att analysera den andre bör analytikern vara medveten om att han också analyserar sig själv och att han använder instru­ment - sina inre objekt och fantasier - vilka inte kommer från någon annan än honom själv.

Om terapeuten inte upptar det som deponerats (hos honom) uppstår en interferens:

Analytikerns - eller vår - attityd kan betecknas som "vild" när en tolkning hamnar vid sidan om i ett visst ögonblick av be­handlingssessionen. Man kan se det som ett psykopatiskt be­teende i sådan mening att vi inte koncentrerat oss på pati­entens emergent ... utan istället tolkat denne uti­från vårt eget schema, att vi alltså sökt placera detta inom patienten för att få denne att acceptera vår (egen) situation.

Den önskvärda attityden bör vara sådan att den inrym­mer så lite ångest som möjligt och med en förmåga att - som "depo­nerat" - kunna acceptera vadhelst patienten vill lägga hos terapeu­ten; gott eller ont, moderligt eller faderligt, feminint eller maskulint etc.

Detta sätt att lyssna ”fritt” kombineras med en fokusering på vissa bestämda aspekter av ”fältet” terapeut-patient, exempelvis förhållandet mellan patient och uppgift. Det här förhållningssättet kan beskrivas som en syntes mellan en irrationell och en rationell aktivitet. Vad som då möjliggörs är ett mer djupliggande närmande till det som är observerbart respektive det som finns bakom- eller underliggande.

Den psykoanalytiska metoden använder sig av dels rationell observation, dels fri association ... skapande fö­reställningsförmåga ... syntes mellan det ra­tionella och det irrationella ... en hypotes angående det latenta skeendet just då.

Den flytande uppmärksamheten uppmärksammar andra saker än den rationella observationen gör (exempelvis kan känslor som väcks inom terapeuten av vrede, sömnighet etc ställas i relation till det patienten berättar eller gör).

I korthet handlar detta om två olika sätt att uppfånga eller registrera skeenden, vilka i sin tur kan göra det möjligt att upptäcka samband och föra samman sådant som är fragmenterat eller dissocierat – alternativt att föra isär sådant som sammankopplats.

V

Det sätt man använder för att verifiera eller utvärdera vad som sker under det terapeutiska mötet är via det Pichon-Rivière benämner ”arbetsenhet”: det existerande, intervention, emergent, nytt existerande etc.

Arbetsenheten består av 3 steg:

1) det existerande (som finns från början i den terapeutiska processen);

2) tolkningen, som “stör” det existerande;

3) emergenten (som något nytt i förhållande till det existerande och konsekvens av tolkningen).

Emergenten innehåller olika aspekter vilka dels pekar på att den innehåller något observerbart (såväl i form av någots närvaro eller frånvaro), dels att den utgör ett avbrott eller en brytning i förhållande till det tidigare (det vill säga det existerande). Något nytt bryter in som antingen större tydlighet eller som en antydan om en närvaro av något nytt. Av vikt här är också att söka avgöra sambandet mellan det föregående (existerande) och det nya (emergenten).

Emergenten skulle kunna sägas ”sammanfatta” det latenta (det implicita), vilket därigenom framträder på det manifestas (det explicitas) nivå. Som manifest (explicit) ”händelse” möjliggör detta observerbara ”faktum” (det vill säga emergenten) ett vetande om något underliggande (implicit) i form av ”dolda händelser”. Emergenten utgör härigenom ett slags ”svar” på tolkningen.

The existent has a structure, a form, a configuration. It is a Gestalt or, in reality, a Gestaltum, that is to say an ongoing process of development of a Gestalt or structure. Not only the existent, but also the emergent resulting from a suitable interpretation is a Gestalt. The emergent that is shaped in the here-and-now constitutes what might be called a figure in Gestalt psychology. Ground and figure are the two components we may find in every structure. What appears in the foreground depends on a process that is internally determined … We consider … that the notion of dynamic emergent is part of the notion of Gestalt. In the psychoanalytic work field, new structures are continuously being organized, the emergents, which are produced moment by moment and are the basis of our interpretations. This situation comprising two participants who are constantly working to modify a certain structure is a living, ongoing process that develops as a dialectic spiral (“The Linked Self in Psychoanalysis”, sid 87-88).

Analytikern bör vara något av en medtänkare i denna utforskande process; följa patienten på vägen och söka förstå dennes egen bild – och vid behov (om processen fastnar i en stereotyp cirkel) intervenera (peka på de hinder som finns i processen att fortsätta upptäcka).

Pichon-Rivière tillmätte det existerande – såsom det konkret manifesterades - en fundamental vikt i och med att:

1a) han i varje sessions inledning accepterade den förståelsestrategi patienten gav uttryck för. Först något senare formulerade han en tolkning eller annan typ av intervention.

1b) Han formulerade interventionen som förslag och inte som sanning. Den hade tonen av ett förslag; han frågade och det var något 'ingen psykoanalytiker brukade göra'.

1c) Han utvärderade interventionen utifrån dess effekt på patienten och dennes nya emergent (Fabris: Un viajero ...).

”Metoden” utgörs således av den operativa utforskningen. Och syftet/målet för utforskningen består i att sätta i rörelse de stereotypiserade strukturer som förändringsångest framkallar.

I den upp-och-nedvända konens ”dialektiska spiral” finns den process illustrerad, som gradvis tar sig ned mot de hinder, vilka ofta begränsar eller hindrar ett tillägnande av kunskapsobjektet. Det rör sig enligt pichoniansk teori om tre basala rädslor:

• rädsla för förlust (av den dittillsvarande situation man levt i – oavsett om den varit behaglig eller obehaglig);

• rädsla för attack (i en förändrad situation, som innebär att lämna det invanda för att förflytta sig mot något nytt och okänt);

• rädsla för förvirring (att man till sist ska ha kvar vare sig den tidigare förmågan eller kunnat skaffa sig någon ny).

Dessa tre rädslor finns i det implicita i den upp-och-nedvända konen!

Den operativa teknikens mål är att lösa upp de basala rädslor som varje förändring väcker (se ovan). Det sker, som sagt, genom att sätta stereotypiserade strukturer i rörelse och genom att ”äntra” de kommunikationsstörningar som uppstår när man tar itu med att lösa en uppgift. Försvarsmekanismer igångsättes därvid för att skydda sig; det är väsentligt att omvandla dessa till konstruktiva anpassningsmekanismer som inte blockerar!

VI

Den största objektivitet vi kan uppnå är att medge det relativa i våra kunskaper; analysera det begreppsliga a priori eller referentiella sche­ma vi tänker, betraktar och handlar utifrån. Tänkandets kategorier ut­gör del av det referentiella schemat, men det är också sammansatt av ett stort antal mindre generella (eller mer tillfälliga element) som det är nödvändigt att undersöka. Inom psykologin är det som observeras en emergent ur den totala situation observatören är del av (deltagare). Denna betingar de fenomen som observeras lika mycket som dessa (fenomen) betingar observatören. Observatörens inställning (vilken ju är del av dennes ECRO) betingar till stor del de fenomen som ska obser­veras … och den betingar även de egna observationerna. I den psykolo­giska uppgiften finns därför en optimal di­stans som är väsentlig att be­akta.

Låt oss föreställa oss att vi ska observera hur en individ löser ett visst problem. Inkluderandet av en observatör modifierar betingelserna, vil­ket gör att vi inte längre studerar ”ett naturligt beteende”. Men – vad ÄR då ”ett naturligt beteende”? Likt varje annat mänskligt fenomen be­tingas en persons agerande alltid av en stor mängd faktorer … och därigenom finns det heller inget som kan kallas ”naturligt beteende”. Vad som hän­der och vad man vet kan aldrig särskiljas från HUR och NÄR man fick kännedom eller kunskap därom, inte heller FRÅN VEM.

Rent generellt kan man alltså säga att det inte finns något naturligt be­teende. Beteendet utgör alltid en emergent ur ett fält. Om ett barn har ett visst beteende i skolan och ett helt annat i hemmet består inte pro­blemet i att utröna vilket av dessa beteenden som är genuint eller na­turligt. Bägge beteen­dena är det och bägge utgör också delar av barnets personlighet (eller sätt att vara).

Det som alltså är intressant för oss att härleda är de metodologiska kon­sekvenserna av att studera beteendet som emergent ur ett visst fält.

Å andra sidan kan man också säga att den bästa observationen är den som fortsätter över tid på grund av att förändringar i såväl beteende som fältet i sin helhet då uppmärksammas.

Inom psykologens arbetsområde löser ett konsekvent utforskande av dennes re­ferentiella schema upp det klassiska filosofiska problemet med den aprioristiska komponent som finns i varje erfarenhet. Och lös­ningen består i att komponenten inkluderas såsom del av undersök­ningen i sin helhet. Och det är en lösning som är helt motsatt positivis­ternas antimetafy­siska ansatser, vilka föresätter sig att reducera kun­skapsprocessen till ren empirism (och därmed till synes fri från varje metafysiskt antagande.

När vi förstår och tolkar ett beteende modifieras det gemensamma fäl­tet av tolkningen. Det nya beteendet (emergent) blir resultat av det nya fält som struktu­rerats av vår intervention. Den nya emergenten bekräf­tar eller korri­gerar i sin tur den tolkning som gjorts.

Vad som lyfts fram som något rimligt att beakta är här hur den egna världsåskådningen/ECRO (eller teorin) – som en ”a priori-kompo­nent” - hela tiden bör utsättas för kritisk utforskning för att inte ens ECRO ska stereotypiseras. Det beteende – i form av emergent – som växer fram i exempelvis en behandlingssituation är viktigt att beakta och främst då som ”signal” om att hela det gemensamma fältet mellan terapeut och patient förändrats. Och därvidlag är det betydelsefullt att vara klar över att förändringen påverkar såväl område 1, 2 som 3.

I Enrique Pichon-Rivières efterföljd beskriver vi tre typer av beteende i form av tre utan­på varandra lagda koncentriska cirklar. Vi numrerar dem 1, 2 och 3 - vilket har sina re­spektive motsvarigheter i psykiska fenomen (1), kroppsliga fenomen (2) och handlings­fenomen i den yttre världen (3). Efter att ingående ha studerat detta schema vad beträf­far såväl psykologi som psykopatologi gav Pichon-Rivière cirklarna benäm­ningen ”bete­endets områden”.

Beteendet implicerar alltid de tre områdenas samexistens. I och med att de vart och ett utgör en manifestation av människan som helhet betrak­tad kan alltså inget feno­men framträda inom något av dessa tre områ­den utan att också med nödvändighet de övriga påverkas. Med andra ord samexisterar alltid de tre områdena.

Att exempelvis tänka eller fantisera (beteenden inom område 1 eller psykets område) kan inte äga rum utan att samtidigt manifesteras i kropp (område 2) och yttre värld (område 3) – och omvänt. Denna de tre områdenas permanenta samexistens hindrar dock inte att något av dem i ett visst ögonblick överväger.

VII

Beteendet, som en helhet, har under psykologins historia genomgått en delning som fortfarande till stor del kvarstår utan att ha övervunnits. Å ena sidan talar man om fenomen inom psykets område (område 1), å and­ra sidan om de som finns inom område 2 (kroppen) och 3 (omgiv­ningen).

Alla de ”skolor”, som studerat område 1 (och därvid betraktat detta som psykologins objekt, alternativt även inkluderat område 2 och 3 i sitt studi­um, men ändå sett sistnämnda som underordnade till eller beroende av område 1), tillhör det man kallar ”mentalister”. Å andra sidan har de ”skolor”, som definierat område 2 och 3 som psyko­logins objekt (och där­vid bortsett från fenomen inom område 1, alterna­tivt låtit område 2 och 3 vara överordnade), i regel benämnts ”behavio­ristiska”. Till de förstnämn­da ”skolorna” räknas såväl Wundts och Tit­cheners introspektiva strukturalism som psykoanalysen. Till de sist­nämnda räknas otvivelak­tigt Watsons behaviorism. Skillnaden mellan Wundts och Titcheners mentalistiska schema och psykoanalysen består bland annat i att psyko­analysen även inkluderar område 2 och 3 – även om dessa områden då görs avhängiga ett redan existerande psykiskt innehåll … som är en an­norlunda (omedveten) kvalitet.

Termen ”beteende” (när den refererar till vad en individ manifesterar) tycks alltid bära med sig innebörden av att bortse från de rent psykiska eller mentala fenomenen. Men dessa sistnämnda utgör de fenomen som i realiteten är viktigast i och med att de ger upphov till beteendet. Att såle­des bara betrakta beteendet gör att vi fokuserar på sådant som är produk­ter eller derivat av något annat.

Etimologiskt sett är det spanska ordet conducta (beteende) av latinskt ur­sprung och betyder ”att vara ledd eller guidad”. Alla manifestationer, som förknippas med termen ”beteende”, utgör alltså handlingar ledda eller guidade av nå­got som befinner sig utanför dessa handlingar – och detta något skulle då vara psy­ket. En sådan syn på beteendet sker dock utifrån en dikotomi kropp-psyke … alltså utifrån en rent idealistisk tra­dition i vil­ken psyket existerar för sig och utgör ursprung till alla kroppsliga ma­nifestationer. Med det synsättet är kroppen endast in­strument eller far­kost för psyket (själen) att manifestera sig via. Enligt Bleger är det inte svårt att finna de religiösa rötterna till denna fö­reställning. Som motsats härtill pekar han på det – relativt sett – pro­gressiva i behaviorismens framträdande:

I beteendebegreppets historia inom psykologin är Watsons artikel från 1913 betydelse­full. Det är den som utgör startpunkt för den strömning eller skola som kallas Behavio­rism. Enligt det synsättet bör den veten­skapliga psykologin endast studera yttre ma­nifestationer (motoriska, glandulära och språkliga), alltså sådana som såväl kan obser­veras och regi­streras noggrant som verifieras.

Man kan säga att Watsons behaviorism verkligen förde fram en konse­kvent och öppet materialistisk position inom psykologin. Visst hade man även tidigare talat om psykologin som vetenskap om beteendet; det var dock först i och med Watson som man kan tala om denna vetenskap som en ”-ism” (behaviorism).

I beteendet inkluderade Watson alla de fenomen som var synliga, objek­tivt möjliga att kontrollera existensen av eller möjliga att göras till fö­remål för registrering och verifiering; och vidare att dessa fenomen all­tid är organismens svar eller reaktioner på stimuli som påverkar den. Han sökte skapa en psykologi utifrån den naturvetenskapliga modellen … med en solid experimentell bas. Han presenterade sin modell som motsatsen till den klassiska psykologins två grundläggande postulat: in­trospektion som vetenskaplig metod och medvetandet som objekt för psykologin (se här ovan).

Utifrån sitt materialistiskt-dialektiska perspektiv lyfter Bleger här fram det konstruktiva och vidareutvecklande med behaviorismen. Men för att inte stanna vid de begränsningar det synsättet bär med sig intro­ducerar han via Lagache (som representant för ett psykoanalytiskt per­spektiv) ett annorlunda och fördjupat synsätt på beteende:

Lagache definierar beteendet som ”organismens totala mängd reaktioner i förhållande till en situation i sin helhet”. Här inryms: 1) yttre och manifest beteende; 2) den medvet­na upplevelsen så som den görs tillgänglig i en berättelse … här inklu­deras även subjek­tiva somatiska förändringar; 3) objektiva somatiska förändringar så som dessa görs till­gängliga vid fysiologisk undersök­ning; 4) beteendets produkter i form av skrif­ter, teck­ningar, arbetspro­dukter, test etc.

Så som vi kommer att använda oss av termen ”beteende” så går den å ena sidan utöver den behavioristiska skolans alla varianter, å andra si­dan sammanfattar och använder sig vårt perspektiv av den ”watsonska revolutionens” konsekvenser för psykologin – på samma sätt som vi an­vänder oss av Gestaltskolan och psykoanalysen. I termen ”beteen­de” in­kluderar vi alltså alla människans manifestationer – oavsett hur dessa ”presente­rar” sig. På så sätt vidgas begreppet till områden betydligt mer omfattande än behavio­rismens.

Vår utgångspunkt utgörs av Lagaches definitioner av ”beteende”: ”den sammanlagda mängd betydelsebärande svar genom vilka en levande varelse i en viss situation integre­rar de spänningar som hotar organis­mens överlevnad och jämvikt”; ”den samman­lagda mängd operationer (fysiologiska, motoriska, verbala, mentala) genom vilka en organism i en viss situation reducerar de spänningar, som utgör dess drivkraft, och förverkligar sina möjligheter”. Hos människan som varelse är struktu­ren hos denna sammanlagda mängd operationer av mycket komplex ka­raktär.

Blegers syn på beteendet är att det utgör – och har utgjort - studieobjekt för all hittillsvarande psykologi med sina olika ”skolor”.

Oavsett teoretiska fundament eller ”tankeskolor” har alla psykologiska strömningar (alla psykologiska områden) medvetet eller omedvetet stu­derat beteendet. Och denna ”enhet­lighet” – multiform och motstridig – befinner sig i ett tillstånd av konstant vardande. Det är av den anledningen jag i denna text söker presentera en beteendets dialektik … ett be­teende från vilket de olika ”skolorna” endast betraktat olika frag­ment. Därvid har de förvrängt de reella samband som finns mellan den unika dialek­tiska processens olika moment.

VIII

Att inom psykologin använda sig av beteendekonceptet utgör, enligt Bleger, ett slags återvändande till ”händelserna i sig själva”. När man på detta sätt fokuserar på händelser (”fakta”) så som de visar sig (och existe­rar) kan man låta ob­servationer konfronteras, teorier verifieras – och även få möjlighet att nå fram till enhetlig förståelse med hjälp av bi­drag från olika sammanhang och te­oretiska horisonter. Bleger betonar dock här att

Vårt studium av beteendet tar sin utgångspunkt i personligheten och den sociala kontext, som är en från personligheten oskiljbar del (i och med att människan alltid är del av en social kontext). Vi studerar bete­endet i sin egenskap av process – inte som ett ”ting”. Vi studerar alltså beteendet såsom varande något dynamiskt.

Vad beteendet avser bör fyra väsentliga minimiaspekter inbegripas i en dynamisk person­lighetsteori:

a) Att beteendet är funktionellt; med ”funktionell” menas att varje be­teende har ett mål, nämligen att lösa upp spänningar.

b) Att beteendet alltid implicerar konflikt eller ambivalens.

c) Att beteendet kan förstås endast mot bakgrund av det fält eller sammanhang inom vilket det äger rum.

d) Att varje levande varelse strävar efter att bibehålla ett tillstånd av maximal integration eller inre konsistens.

Om vi så tänker oss att varje beteende är knutet till ett objekt (objektrela­tion), så beskriver man också som ett faktum att beteendet utgör en för­bindelse till andra människor. Beteendet är alltså en interperso­nell rela­tion. Varje handling i den yttre världen utgör uppenbarligen – från indi­videns (subjektets) sida – en relation till ett (levande eller dött) ob­jekt som (i detta fall) är konkret. Varje beteende inom psykets områ­de (område 1) eller kroppens (område 2) har alltid med ett objekt att göra – oavsett att detta objekt är virtuellt är det icke desto mindre ur psykolo­gisk synvinkel reellt.

Vi skulle kunna definiera förbindelsen som en speciell relation till ett objekt. Denna rela­tion formar ett pattern, ett beteen­demönster, vilket tenderar att upprepa sig auto­matiskt i såväl den inre som den yttre relationen till objektet. I förbindelsen finns så­ledes två psykologiska områden - ett inre och ett yttre. (E. Pichon-Rivière: Teoría del vínculo: Patología del vínculo. Förbindelsens pato­logi.)

Även relationen till livlösa objekt implicerar existensen av virtuella ob­jekt eftersom beteendet från början i grund och botten utgör en förbin­delse till andra mänskliga varelser. Med andra ord är beteendet alltid en interper­sonell relation. Varje kontakt med livlösa objekt sker utifrån assimilerade beteende­mönster som förknippas med interpersonella relationer. Och var­je objekt innehåller (i ”kristalliserad” form) ett antal mänskliga förbindel­ser.

När ett mänskligt beteende tar form är det inte ”abstrakta”, utan socia­la eller interpersonella stimuli som ”agerar”. En individs (subjekts) be­teende i förhållande till exempelvis ett bord är inte ett beteende i förhål­lande till bordets abstraktion utan till ett konkret bord relaterat till vir­tuella ob­jekt; man kan inte utforma ett beteende i förhållande till ett abstrakt bord utan det sker alltid i relation till andra människor (när man äter, le­ker etc). Re­lationen till objekt innehåller eller implicerar alltid mänskliga förbindel­ser. Ett barn, som leker med något, leker virtuellt med eller mot andra (levande varelser). Barnet, som suger på tummen, låter fing­ret (ett kon­kret objekt) ersätta moderns bröst eller hela mo­dern (virtu­ellt objekt).

IX

Varje beteende är således alltid en förbindelse (något som vittnar om en interpersonell relation). Annorlunda uttryckt så refererar alla beteen­den alltid till någon annan. Relationen till saker utgör alltid derivat av relatio­ner till personer (interpersonella relationer) och objek­ten är alltid ”för­medlare”, som laddas upp av de mänskliga relationer­nas olika kvali­teter. Beteendemönster assimileras eller lärs alltid in i relation till and­ra män­niskor.

I sådan mening är ett beteende inte bara en konkret förbindelse. Beteen­det är alltid en MÄNSKLIG förbindelse i konkret och/eller virtuell form ... och denna vir­tuella förbindelse och varje konkret förbindelses virtuella ob­jekt är det som Freud beskrev i termer av ”omedvetet in­nehåll”.

Det omedvetna består alltså av en serie ackumulerade beteen­demönster, vilka har att göra med förbindelser och roller som individen/subjektet intar i förhållande till vissa be­stämda individer (subjekt). (E. Pichon-Rivière: Teoría del vínculo: Vínculo, comunica­ción y aprendiza­je. Förbindelse, kommunikation och lärande.)

Allt vårt beteende i förhållande till närvarande objekt är till stor del influ­erat eller betingat av tidigare erfarenheter i förhållande till andra ob­jekt. Ett beteende ter sig mer adekvat ju mer konkret och virtuellt ob­jekt öve­rensstämmer. Och ett beteende, där konkret och virtuellt objekt inte stäm­mer överens eller är skiljaktiga, ter sig mindre adekvat. I sistnämn­da fallet kan det sträcka sig till att utgöra ett förvirrat eller hallucina­toriskt beteende.

Vansinne kan beskrivas som konsekvensen av att lägga en inre förbindelse över en yttre och att därvid prioritera den förra. (E. Pichon-Rivière: Teoría del vínculo: Vínculo, comunicación y aprendi­zaje. Förbindelse, kommunikation och lärande.)

Varje beteende är således alltid en förbindelse, en Gestalt, be­stående av ett ob­jekt, ett subjekt (individ) eller del av ett sub­jekt (jaget) och ett visst re­lationsmönster (strukturen). Dessa element existerar aldrig var för sig.

X

Slutligen följer här nedan ett stycke text, som beskriver en korttidsbehandlingsmodell där såväl beteende, tankemönster som relationer finns med – utan att någon del därför betonas speciellt. Texten är ett utdrag ur den argentinske psykiatrikern, psyko­analytikern och psykodramatikern Hernán Kesselmans bok ”Kort­tidsterapi” (första utgåvan från 1969).

Planering

Planering består i att skissa en väg att följa för den korrigerande agenten (det vill säga psykoterapeuten) och korrigeringens subjekt (det vill säga patienten). I det vi benämner ”korrigerande process” kommer man under viss tid och omständigheter att såväl gå igenom (och se till­baka på) den bana en avvikelse följt som föreslå nya vägar.

För att kunna ta mig an den korrigerande uppgiften använder jag mig av de metodologiska principer och koncept Enrique Pichon-Riviè­re (Pichon-Rivière, E.: Clases de la Primera Escuela Privada de Psicología Social.) utvecklat inom vårt område. Vissa synpunkter är resultatet av egna tankegångar.

Jag ska göra en kort genomgång av de element jag uppfattar vara vik­tigast för att kunna manövrera inom det här området.

Vidare kommer jag att beskriva konceptet ”korrigerande process” samt fyra grundläggande principer för planering och genomförande av den korrigerande uppgiften.

Begreppet ”korrigerande process”

Den korrigerande processen är en uppgift i vilken den korrigerande agenten i en bestämd situation - med hjälp av ett instrumentellt schema - psykologiskt hjälper den individ (subjekt) som är föremål för korrige­ringen.

Den korrigerande agenten kan vara en individ eller en grupp (team). In­dividen (subjektet) eller ”aktören” (det vill säga patienten) kan li­kaså vara en individ eller en grupp (liten, median eller stor) av indi­vider.

”Korrigering” implicerar förändring. I vår uppgift utgörs föränd­ring i grund och botten av att de individer eller grupper, som genom­går be­handling, under processens gång lär sig nya sätt att möta psy­kiska konf­likter, vilka fungerar begränsande för deras förmåga.

Uppgiften utvecklas inom en referens- och arbetsram.

Referensramen utgörs av det begreppsschema den korrigerande agenten använder sig av för att genomföra ett givet fälts omvandling: Konceptu­ellt, referentiellt och operativt schema (på spanska ECRO – Esquema Conceptual Referencial y Operativo; fortsättningsvis kommer schemat i texten att förkortas till ECRO/övers. anm.).

ECRO:t hos den korrigerande agenten innehåller dels en ytstruktur (su­perstruktur) bestående av det begreppsskelett han eller hon inför­livat under sin vetenskapliga utvecklingsbana, dels en djupstruktur (infra­struktur) huvudsakligen bestående av de psykologiska driv­krafter, som läggningsmässigt kommit att styra honom eller henne i riktning mot den här typen av verksamhet, samt slutligen hans eller hennes ideologi (världsåskådning, inställning till förändring och samhället överhuvud­taget).

Arbetsramen innefattar relationsområdet mellan individ (subjekt) (det vill säga patient (er)/övers. anm.) och korrigerande agent. Och området är de avvikande beteendenas område.

Begreppet ”beteeendeavvikelse” hänger samman med olika varianter av vad som kan kallas ”det normalas rättesnöre” - vilket inte kan vara en fast och universell norm (då man i så fall skulle riskera att förvandla korrigering till ett instrument för passiv anpassning och social under­kastelse). Utgående från sitt ECRO beaktar den korrigerande agenten tids- och rumssituation, roll och social status, ålder, kön etc avseende den eller de individer som är föremål för korrigering.

Något kännetecknande för den korrigerande processen är därför att den inte använder sig av fixa, utan situationsbundna modeller; och vidare att korrigeringens meningsfullhet framgår av om den är funk­tionellt och socialt verkningsfull (operativ).

Om en avvikelseprocess primärt har sin grund i bristande förmåga att ge och inta sociala roller bör den korrigerande processen leda fram till att individen (subjektet) kan inta mer (med honom eller henne) överens­stämmande roller.

Varje korrigerande process innehåller sex konstanter: tillhörighet, sam­arbete, tillämplighet/relevans, kommunikation, lärande och télé.

Konstanterna grupperas tre och tre på vardera sidan av det Pichon-Rivière kallar ”den upp-och-nedvända konen”. De fenomen, som regi­streras inom var och en av dessa (konstanter), gör det möjligt för den korri­gerande agenten att spåra en avvikelses natur och därigenom plane­ra en korrigerande process.

a) Tillhörighet: Det är det sätt på vilket den eller de, som står i fokus för korrigeringen, identifierar sig med den korrigerande uppgiften. Den här konstanten bedöms utifrån hur mycket ansvar som tas för att utföra uppgiften. Den kan identifieras som anslutning alternativt reell tillhörighet (exempelvis i stil med ett fotbollslags anhängare re­spektive spelare). På liknande sätt kan man tänka när det rör sig om en patient (samt dennes närstående och familjemedlemmar) under behandlingen.

Vi talar om olika slags tillhörighet eller om högre alternativt lägre grad av tillhörighet inom en och samma form.

b) Samarbete: Det är hur pass effektivt varje individ (subjekt) i realite­ten bidrar till att uppgiften utförs eller misslyckas. När det hand­lar om grupper (eller olika skeden för en individ) kommer roller att formas som bidrar till framsteg alternativt tillbakagång och sabotage. Vi vill här poängtera ”reell effektivitet” i och med att effek­tiviteten inte utvärderas genom en individs (subjekts) medvetna in­tentionsstyrda utsagor, utan genom de (faktiska) beteendeeffekter, vilka växer fram som en följd av arbetet med uppgiften.

Ett vanligt exempel på samarbetsstörningar vid behandling av par­förhållanden, familjegrupper, institutioner etc är när - under pro­cessens gång - omkastning av roller sker bland de som inledningsvis uppträdde aktivt respektive deltog på ett passivt accepterande sätt.

c) Tillämplighet/relevans: Det handlar om förmågan att fokusera på den föreskrivna uppgiften. Det är också vad som gör det möjligt att hålla kvar processens verkliga innebörd i uppgiftsfokus. Störningar här kan vara det så vanliga fenomenet att ”gå utanför ramarna” under vissa ar­betsmoment eller att psykoterapeuten tillskrivs en an­nan roll (domare, präst) än man tidigare kommit överens om (att kämpa mot sjukdomen).

d) Kommunikation: Denna konstant tycks vara det element som är lät­tast att peka på när det gäller att upptäcka och synliggöra relationsstör­ningar. Vi fokuserar här på två nivåer för att närma oss detta: informa­tionsteorielementet och de libidinösa nivåer­nas dynamiska element.

Utgående från informationsteori låter vi beteckningarna ”avsända­re”, ”mottagare” och ”budskap” avgränsa en kommunikationskrets (egent­ligen ”arbetskrets” i det spanskspråkiga originalet/övers. anm.) för att på så sätt ta reda på till vilken del av kretsen den ”kortslutning” vi benäm­ner ”missförstånd” kan lokaliseras.

Vad beträffar de libidinösa nivåernas dynamik noterar vi psykoanaly­sens klassiska tre nivåer: oral, anal och genital.

Var och en av dessa karaktäriseras av det slags relation individen (sub­jektet) har till sina intresseobjekt. På den orala nivån överväger före­bråelser och önskan om att ”tömma” den andre samt med krav på att få ta emot och om förändring. På den anala nivån överväger häftiga ut­brott med ömsevis attacker, ömsevis medlidande gentemot den andre och samtidigt oförmåga att vare sig gå ihop med eller separera från den­ne. På den genitala nivån överväger förmågan till identifikation (att kunna sätta sig in i den andres situation) och önskan om att skydda den andre från förintelse, alternativt att gottgöra för attacker som denne fått utstå. Det här innebär att kunna förstå den andre, förstå relationen till den andre samt handla i enlighet med den förståelsen.

e) Lärande: Att lära är att tillägna sig förmågan till alternativa beteen­den för att på så sätt kunna ta itu med hinder; att lära sig tänka kring känslor, handlingar och tankar; att sätta det egna beteendet i relation till andras. Enligt min mening inbegrips här utvärdering, vilket skulle innebära förmåga till rekonstruktion av livshistoriska händelser i syfte att förstå nuet och - med utgångspunkt i vad man uppfattat - konstrue­ra ett framtidsprojekt.

f) Télé: Människans hemsöks av basala rädslor – förföljande (rädsla för attack) och depressiva (rädsla för förlust). Hos varje individ (sub­jekt) framkallar de basala rädslorna en ”subjektiv” bild av den yttre världen, som i sin tur blir till föremål för omedvetna projektioner av nämnda rädslor och mot dem korresponderande objekt, vilket får till följd att man – utan att veta varför – känslomässigt vill närma sig al­ternativt inta distans till vissa personer. Uppenbarligen handlar det här inte om ”möten” som är lyckliga eller olyckliga, utan snarare – vad den yttre vär­lden avser – om ”återseenden” med arkaiska objekt i den inre vär­lden. Dessa känslor av attraktion eller avvisande benämner vi positiv respektive negativ télé.

I det föregående underströk vi att dessa sex konstanter gör det möj­ligt att lägga märke till fenomen, vilka hjälper den korrigerande agenten att utforska vad som ligger under en manifest avvikelse. Agenten kan därigenom planera en korrigerande process enligt följande: låt oss anta att han eller hon i sin behandlande uppgift ställs inför en klinisk stör­ning vad gäller konstanten relevans/tillämplighet hos patienten/patien­terna. Den korrigerande agenten försöker då undersöka om detta i sin tur kan bero på en underliggande störning i samarbetet; att alltså söka upptäcka varför sabotage eller tillbakagång (medvetet eller omedvetet) dominerar över framstegets krafter hos patienten/patienterna.

Med detta väl klarlagt leds man vidare till samarbetsstörningarnas underliggande drivkrafter, det vill säga störningar i tillhörighet. När dessa störningar (svårigheter att identifiera sig med uppgiften) över­vunnits kommer på nytt framsteg och därmed också förmågan att återigen fokusera på uppgiften - som en emergent – att överväga i förhållande till tillbakagång.

Vi har här i korthet beskrivit den modell för utvärdering en korrige­rande agent vanligtvis använder - eller bör använda - sig av.

Vad de andra tre konstanterna beträffar kan den korrigerande agenten stundtals ställas inför en så pass kraftig störning i télé att relationen till patienten paralyseras. Här bör man fråga sig hur det epistemolo­giska hinder ser ut, vilket blockerar andra sätt att relate­ra känslomäs­sigt på än de som stereotypt framträder hos patienten med ett påföljande stereotypt rollintagande och rolltilldelande.

Man kan börja med att undersöka de grundläggande missförstånd, som bloc­kerar eller stör den vanliga kommunikationskretsen och med fixe­ring i någon av de mer regressiva libidinösa nivåerna. Via sina korri­geringsverktyg söker den korrigerande agenten få till stånd modifie­ring eller förändring av de störningar som påträffas; om detta lyckas blir det möjligt att ta bort det ”epistemologiska hindret”, varvid al­ternativa be­teenden och mobilisering av sätt att inta och tilldela rol­ler framträder.

Givet ovanstående kan man anta att de känslomässiga stereotyper vi in­ledningsvis utgick från också kommer att förändras med åt­följande modifieringar i télé (att gå från divalens till ambivalens).

I den schizo-paranoida positionen är objekten delobjekt. De är uppdelade i goda och onda och därvid uppstår det Pichon-Rivière kallat "divalens", dvs samtidighet i varandra motsatta del­känslor ... I ambivalenssituationen handlar det om en relation eller för­bindelse till ett helt ob­jekt. Kärlek och hat styrs mot samma objekt. I den schizo-para­noida positionen riktas däremot kär­lek och hat mot skilda objekt. Det handlar om skilda objekt och skilda delar av jaget, vilka i denna process etablerar skilda förbindelser (Enrique Pichon-Rivière: Diccionario).

De tekniska verktyg den korrigerande agenten använder sig av (tolk­ning, klargörande, dramatiseringar etc) syftar till att patienten på ett adekvat sätt ska kunna hantera och minska sina basala rädslor (det vill säga rädsla för förlust och rädsla för attack) samt mer grundläggande minska rädslan för förändring.

För att bekräfta eller rätta till våra dynamiska hypoteser – med vars hjälp vi söker förstå och korrigera under processens gång – drar vi nytta av vissa psykologiska universaler från objektrelationsteorin. Dessa finns med som allmängiltiga variabler i varje korrigerande pro­cess. I vår korrigerande verksamhet söker vi fokusera på:

a) minsk­ning av de basala rädslorna (rädsla för förlust och för attack);

b) flexibilitet i samspelet mellan introjektion och projektion;

c) att göra det implicita explicit;

d) att gynna rollföränderlighet;

e) att gynna återskapandet av ideologier.

Slutligen möjliggör de uppnådda modifieringarna av initiala stör­ningar i kommunikation, lärande och télé (med sin början under patientens in­ledande samtal och/eller under den terapeutiska proces­sen) att den korrigerande agenten, terapeuten, får tillgång till utgångsreferenspunk­ter, vilka i samråd med patienten kan användas för att planera en upp­gift eller bana att följa (för bägge parter). Då och då kan dessa referens­punkter användas för att utvärdera be­handlingsprocessen och, samti­digt, tänka över hur att gå vidare framöver.

De korrigerande processerna kan, beroende på varaktighet och målsätt­ning, delas in i avgränsade och icke-avgränsade.

Korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning kan även delas in i sådana som utvecklas med personer, vilka söker psykolo­gisk hjälp (syftande till större effektivitet och kunskap) men där de av varken sig själva eller den korrigerande agenten betraktas som sjuka (hälsans område); vidare sådana korrigerande processer som utvecklas med personer, vilka söker psykologisk hjälp (för att bli friska) och därvid av den korrigerande agenten (vilken söker göra dem friska) betraktas som sjuka (sjukdomens område).

Inom detta område bedriver den korrigerande agenten psykoterapi ...

De fyra grundläggande principerna för planering och genom­förande av den korrigerande uppgiften

Vi kan utgå från fyra grundläggande och styrande principer i den korri­gerande agentens totala uppgift: logistik, strategi, taktik och teknik.

Erfarenheter från grupper (fotbollslag, terapeutiska team, ”komman­do”-grupper i krig etc) ledde in tanken på ... att man kan se kampen mot psykisk sjukdom i termer liknande de, som används när man ta­lar om att konfrontera en fiende eller rival på slagfältet.

Den korrigerande agenten ses då som en soldat i kamp mot en fien­de – sjukdomen. Här bör den korrigerande agenten söka bli klar över möj­ligheterna till framgång. Han eller hon bör sträva efter att ge sitt stu­dieobjekt (patienten) och det område inom vilket arbetet sker (den tera­peutiska relationen) bästa möjliga förutsättningar för att kampen (mot sjukdomen) ska bli så fruktbar och lite frustrerande som möjligt. Det in­nebär också att använda sig av minsta möjliga energi för att nå bästa möjliga resultat. För att så ska kunna ske bör den korrigerande agenten dock först utföra ett inledande observa­tionsarbete där han eller hon sö­ker ordna och systematisera relevan­ta data från det aktuella området ifråga; vidare utvärdera möjlighe­ten att använda sig av dessa data eller genomföra operationer, vilka syftar till modifiering av det som utgjorde utgångsdata. Allt detta benämns av oss logistik, vilket vi definierar som ett utforskande när­mande till arbetsområdet i syfte att genomföra de nödvändiga (logis­tiska) operationer som skapar gynnsammast möjliga förutsättningar för att den person, som är föremål för studium och korrigering, ska få en användbar erfarenhet.

När vi väl utforskat detta område och studieobjekt kan vi utforma ett sätt att attackera, ”äntra” och bli bekanta med studieobjektet; ut­veckla en form som indikerar vad vi bör göra, under hur pass lång tid och vart att nå – det vill säga till vilket mål och genom vilka etapper. Denna de­sign har inte skapats utifrån ett på förhand uppgjort sche­ma eller en i förväg utformad fantasi i den korrigerande agentens huvud, utan uti­från de reella möjligheter, som vuxit fram ur den in­ledande logistiska åtgärden. Det här benämns strategi. Strategi är alltså en handlings­plansbeskrivning avseende den väg som ska tillryg­galäggas för att nå fram till det slutliga målet. Det sker genom an­vändning av de data vi fått fram under den logistiska etappen.

Hur handlingsplanen kommer att användas, tidpunkten för när vi sät­ter den i verket eller ändrar den, ögonblicket när vi utvecklar den helt eller delvis etc – allt detta indikerar hur pass mycket ”käns­lighet” den korrigerande agenten besitter. I vardagslag säger man att det krävs viss timing för att göra eller säga saker vid rätt tidpunkt eller plats; att man exempelvis kan göra mycket goda tolkningar, men att de måste göras på ett taktfullt sätt gentemot personer och under omständigheter som är rimliga. Just denna suntförnuftsbaserade förståelse, genom vilken en handlingsplan sätts i verket vid lämplig tidpunkt och plats, är vad vi kallar taktik.

När väl ett visst bestämt område utforskats, en handlingsplan tänkt att inverka på detta utformats och vi blivit klara över de om­ständigheter under vilka det är lämpligt att sätta planen i verket, kommer vi att hitta många sätt att använda den på. Vi kan tänka oss antingen en repertoar av sinsemellan olika instrument alternativt ett instrument, som kan an­vändas på olika sätt. Vid psykoterapi kan de olika tekniska resurserna innefatta en verktygsrepertoar som den korrigerande agenten har till­gång till i sina operationer: användning av ord, av kroppen och gester via framställningar eller dramatise­ringar, av symboliska förmedlingar i stil med teckningar, målningar eller bearbetning av olika arbetsobjekt såsom lera etc.

Man kan också inkludera hanterandet av ett och samma instrument, men på olika sätt och i olika syften, exempelvis användning av ord: som tolkning, som förslag eller fråga, som instruktion eller hinder etc. Man kan alltså med ett och samma instrument – i detta fall ordet – verka på olika sätt. De olika sätt instrumenten används på inom ar­betsområdet – alltså en systematisering av olika vägar för att uppnå samma mål eller syfte – benämns teknik.

Logistik, strategi, taktik och teknik i sin tur behöver inte följa på varandra (på samma sätt som jag i didaktiskt syfte beskrivit) utan kan även vara samti­digt förekommande. Den korrigerande agenten beaktar dessa fyra grundläggande principer vid den korrigerande uppgiftens planering och genomförande. Om uppgiften inte kan genomföras bör den korri­gerande agenten systematiskt gå igenom i vilken eller vilka av ovan­nämnda principer det inträffat en störning och således en justering måste göras.

Det är utifrån dessa principer vi tar oss an den - i varaktighet och mål­sättning avgränsade - korrigerande uppgiften.

Kommen så här långt i framställningen vill jag redovisa några tan­kar om begreppen ”förändring”, ”förändringsagenter”, ”anpassning” samt ”hälsa och sjukdom”, vilka – enligt min mening – sammanfattar psyko­terapeutens möjligheter att ta ett samhällsansvar.

När vi via den korrigerande uppgiften tar på oss att vara ”förändringsa­genter” är det svårt att undvika frågan huruvida vi verkligen är sådana eller istället håller på att bli ”icke-förändringsagenter”.

Det vanliga arbetssätt vi skolats in i innehåller ett – mer eller mind­re synligt – underliggande ideologiskt skikt, vilket består av det som bru­kar benämnas ”anpassningsmodell”. Denna anpassningsmodell är inget annat än ett ”schema för hälsa”, vilket hos oss och våra patien­ter syftar till social underkastelse eller, som mest, en ”salongsopposi­tionsattityd”, vilken dock blundar för och vidmakthåller den domine­rande borgar­klassens moral, livsstil och aspirationer (vilket ses som modell för fram­åtskridande).

Det har även sagts att korttidspsykoterapi (exempelvis den som prak­tiseras i Nordamerika) är den mest ”adaptativa” av samtliga psykotera­pier och den som ”anpassar” snabbast. Möjligen är det så, vilket kan ut­göra en risk vid tillämpning i exempelvis vårt eget land.

Med avseende härpå vill jag säga att problemet med anpassning – obe­roende av tidsåtgång – inte utgörs av hur pass lång tid det tar att bota en patient. Det utgörs av vilket slags ideologi terapeutens referentiella schema - satt i relation till det mänskliga dramat och ett alienerat samhälle - baseras på.

Och denna ideologi – för eller emot social förändring – kommer (på ett mer eller mindre motsättningsfyllt sätt) att förtätas i ens egen uppfatt­ning om bot. I varje ögonblick av ens arbete är detta för handen - i vissa situationer tydligare än i andra, men framförallt i förhållande till de slags problem där man oundgängligen måste ta ställning utan att kun­na ”två sina händer” genom att hänvisa till ob­jektivitet eller värderings­mässig neutralitet.

Enligt min mening utgörs den mest påträngande uppgiften fortfa­rande av sökandet efter kategorier, som förmår dra en skiljelinje mel­lan samhällsalienation och psykisk sjukdom. Det är ingen enkel upp­gift.

Att på ett spekulativt sätt – och syftande till en enkel förklaring – anta förekomsten av parallellitet och ”översättning” term för term mellan samhällsorganisation och psykologisk struktur utgör, enligt José Bleger, ett fel, som knappast kan rättfärdiga annat än vetenskaplig och ideolo­gisk blindhet.

Jag tror dessutom att vår uppgift går härutöver och hänger samman med Blegers tanke om psykologins framtida möjligheter och problem i ett annorlunda samhälle: ” ... vi behöver nog också veta eller progno­sticera om psykologin behövs i en samhällsorganisation där män­niskor inte längre kan exploatera varandra och man kan skapa förutsättningar för att leva tillsammans på bättre sätt. Personligen hyser jag inga tvivel om att svaret på den frågan är jakande. Och dessutom: det är först på senare tid som psykologin blivit oundgäng­lig, ty det är när ekonomins determinerande tyngd och vår nuva­rande kapitalistiska strukturs ex­ploatering börjar lösas upp som de psykologiska variablerna träder i för­grunden” (Bleger, J.: Apéndice a la Psicología Concreta de Georges Polit­zer. Ed. J. Alvarez, Bs. As., 1965).

Jag ska inte utbreda mig vidare över det här temat; först och främst därför att det ständigt är föremål för diskussion, för det andra därför att det här – trots sin mycket stora betydelse – krävs ett brett och in­gående studium av psykoterapins teori generellt, något som går utö­ver den aktuella textens möjligheter ...

Som något av avslutande slutsats kan man som mest säga att varje slags botkriterium (med sin kompletterande sjukdomsteori) implicit el­ler explicit bär med sig den ideologiska ”stämpel” som samtidigt är dess upprätthållare.

Varje korrigerande agent, vars ideologi hävdar behovet av total system­förändring, kan utöva sitt arbete fritt och offentligt endast så pass långt de styrande inom systemet tillåter.

I vilket fall som helst är det önskvärt att synliggöra vissa konkreta ob­jektiva kategorier att hantera när det gäller psykologisk hjälp inom vad­helst social organisation det än må röra sig om ...

Kontraktet

Kontraktet utgör en samling normer - ett reglemente – terapeut och patient kommer öve­rens om som förutsättning för att terapeuten ska ar­beta med patienten. I detta ingår vidare att bägge parter tar ansvar för vilken väg behandlingen ska följa.

Kontraktet rör tre grundläggande element: behandlingsmål, behand­lingsteknik och säkerhetsåtgärder att beakta så att de psykologiska be­tingelserna för att nå målet garanteras.

A) Mål

Vi bör tillsammans med patienten utforma en hypotes rörande vad som är ett framgångsrikt resultat, hur lång tid processen kan tänkas pågå samt vad slags behandlingstekniker som behöver användas. Tanken är att om såväl terapeut som patient är klara över i vilken riktning man ska gå och vad målet är så blir det möjligt för bägge parter att (under uppgiftens utförande) på ett konstruktivt sätt diskutera framgångar el­ler bakslag på vägen.

Ett adekvat kriterium för att kunna ta ansvaret att dirigera en korrige­rande process är balans mellan följande tre faktorer:

a) Vart vill man komma (såväl terapeut som patient)? Psykoterapin kan beskrivas som ett lopp där vissa är inställda på att springa 100 meter, andra 500 meter och ytterligare andra 1000 meter.

Den som varit inställd på att springa 100 meter kan knappast känna sig besviken om han eller hon inte lyckats vinna ett lopp på 1000 me­ter. Och den som varit inställd på att springa 1000 meter kan heller inte vara besviken över att det tagit mycket längre tid att nå mål än vad det gjorde för den som sprang 100 meter.

b) Vart kan man nå med vad man har här-och-nu relaterat till en mer eller mindre näraliggande framtid? Och detta för att urskilja vad som undan för undan med tiden kan uppnås respektive vad man mer eller mindre direkt kan förvänta sig uppnå när väl den korrigerande proces­sen inletts? Det rör sig alltså om att skilja mellan mer avlägs­na och mer näraliggande mål.

c) Vart vore det idealiskt att kunna nå? Denna fråga gör det möj­ligt att analysera de svårigheter och omständigheter, som gör att en person inte kan uppnå allt han eller hon vill vara samt inse vad som aldrig är möj­ligt att uppnå. Det handlar om att skilja det nåbara från det onåbara och få en uppfattning om hur pass mycket psykoterapin kan fungera som ”förändringsagent”.

Allt detta (alltså en balans mellan a, b och c/övers. anm.) är möjligt i en grans­kande dialog om de ömsesidiga hypoteser, som psykoterapeut och patient utbyter och konfronterar varandra med avseende pro­jektet att bli frisk. Vi har på så sätt kunnat notera hur begräns­ningarnas realite­ter kommit att omfatta inte bara psykotera­pins varaktighet, utan också målen, något som motiverar beteck­ningen ”korrigerande process avgrän­sad i varaktighet och målsättning”.

En analys av ovanstående faktorer gör det möjligt för oss att utforma de tre grundläggande karaktäristika, som bör prägla en överens­kommelse om målen: målen bör vara tydliga och delas av psykotera­peut och patient; näraliggande och mer avlägsna mål bör särskiljas; sistnämnda gäller även för uppnåeliga respektive ouppnåeliga mål.

Om dessa villkor inte uppfyllts kan heller inte processen utvecklas på ett adekvat sätt.

Terapeuten bör föreslå ett psykoterapeutiskt mål. Vid psykoterapier med begränsad varaktighet kan vi inte tillåta oss lyxen att vänta i flera år på att patienten ska förstå vad det handlar om. Antingen har patienten målet klart för sig eller också försöker vi (om det står klart för oss själva) klargöra målet på alla de sätt som är möjliga ända fram tills det är tydligt att de behov och förväntningar patienten ger ut­tryck för överensstämmer med den bild VI fått. Att göra annorlunda vore att inte dra nytta av den ”terapeutiska alliansens” välsignelser samt innebära att man slår in på en väg, som leder bort från psykoterapins själva syfte, varvid utforskandet blir till något primärt och boten nå­got se­kundärt.

Å andra sidan är det bra att komma ihåg att det ofta är helt omöjligt att söka påbörja en omstrukturering av personligheten om man inte dess­förinnan löst vissa initiala problem som bromsar ett mer effek­tivt hanterande av uppgiften. Glöm inte de patienter som i början av be­handlingen klagar över att de mår sämre än innan de sökte hjälp hos oss!

Sammanfattningsvis utmynnar allt det ovan sagda i en lista med mål att uppnå och konflikter att hantera, som – genom att ordnas efter prio­ritet och möjligheter – benämns: ”ranking”, klassificering av teman eller indelning (Wolberg, L. R.: Short-Term Psychotherapy. Grune and Stratton, Nueva York, 1965.).

B) Behandlingsteknik

Generellt kan sägas att när man väl kommit överens om terapimålen och en prioritering fastlagts, så är det lämpligt att med patienten dis­kutera olika sätt eller vägar att uppnå målen. An­norlunda uttryckt rör det sig om vilken teknik vi avser att använda.

Behandlingstekniken bör vara rationellt grundad och möjlig att förmed­la till alla slags patienter. Dess tekniska grunder innefattar alltså inte endast terapeuten med sin uppgift, utan även patienten som medar­betare i uppgiften. Vi menar att patientens medverkan till stor del hänger samman med dennes förståelse av vad man kommer att göra med honom eller henne och varför. Istället för att patienten gör mot­stånd på grund av oförmåga att stå ut med den ångest det okända väc­ker (”ockultism”) kan han eller hon tvärtom hjälpa tera­peuten genom att stödja och samarbeta med denne. Kom ihåg de pro­fylaktiska förbere­delsetekniker som används för barn, vilka ska genomgå kirurgiska in­grepp eller odontologisk behandling! Allt detta sker för att patienten ska befinna sig på vår sida och samarbeta i mesta möjliga mån i kampen mot den fiende vi har - sjukdomen. Att inte beakta eller ta sig tid till ett sådant förarbete är oklokt. Det finns knappast något led­sammare att bevittna än den dialog mellan döva som äger rum när ett visst slags terapeuter är upptagna med upp­giften att tolka för patienter som inte förstår att de blir tolkade.

När terapeuten kommit över det värsta av den ångest situationen kan väcka är det möjligt att förmedla teknikerna på ett enklare och mer na­turligt sätt. Patienterna kan då lättare se det värdefulla med tekniker­na och acceptera dem. Förhoppningsvis kan ramens mångty­dighet minska genom att man sätter ord på vad som kommer att ske; och sam­tidigt kan den ångest, som framkallas genom ansvaret för att genomföra uppgiften, minskas.

C) Säkerhetsåtgärder

Dessa utgörs av de instruktioner eller rekommendationer vi vill att patienten ska acceptera som regler i det spel han eller hon går in i - pro­cessen att bli frisk.

Instruktionerna understryker tre aspekter: det jag som terapeut förvän­tar mig att patienten ska göra, det patienten kan förvänta sig från mig och de optimala säkerhetsåtgärder som ska upprätthålla vår relation.

Den första instruktionen har att göra med vad jag, terapeuten, förvän­tar mig att patienten ska göra. Det här är för att patienten ska få en idé om vad jag önskar att han eller hon gör för att bli frisk. Genom ett så­dant förfarande undviks i allmänhet den stora ångest som väcks av det okända.

Jag brukar säga till patienterna att vad jag önskar av dem är att de berättar om sina konflikter, tankar däromkring, händelser relate­rade till känslor och tankar vilka skulle kunna uttryckas i ord – och om det inte är möjligt med ord försöka använda andra medel, ex­empelvis med hjälp av material jag skulle kunna stå för eller som de själva tar med sig. Patienten skulle också kunna åskådliggöra vardagssituationer för att ge en klarare bild av det som inte kan ut­tryckas i ord.

Därefter berättar jag för patienterna om vad de kan förvänta sig av mig. Jag klargör för dem att jag i min funktion som specialist hela tiden kommer att söka förstå vad som händer samt kommunicera detta i syfte att tillsammans arbeta med det. Om det är så att jag inte förstår kommer jag att låta dem veta det och om det stundvis blir så att jag inte direkt besvarar deras frågor är det på grund av att jag – om så skedde – inte längre skulle kunna fortsätta observera vad som sker; alternativt skulle jag med ett direkt svar beröva dem möjligheten att själva finna svar på den fråga de ställer sig ...

Dessutom säger jag att för att kunna nå de överenskomna målen kommer jag vanligtvis att göra tolkningar, något som jag är kunnig i. Om det rör sig om en patient, som inte vet vad en tolkning är, förklarar jag fram tills det att han eller hon förstått. Exempelvis: jag säger till patienten att det finns andra sätt att se på det presente­rade problemet än han eller hon föreställt sig; alternativt informerar jag patienten om att detta är psykologens sätt att uppfatta verklighe­ten, vilket är något i stil med en samtidig översättning till nya innebörder varav vissa känns igen från tidigare, medan andra inte känns igen eftersom patienten mö­ter dem för första gången. Det påminner lite om hur vissa vardagsut­tryck kan ha en dubbel innebörd.

Att det sker på det här sättet beror på att om patienten inte behövde lära sig något av det jag (som terapeut) kan förklara, så vore det i reali­teten bättre att han eller hon sökte upp en advokat, en vän med sunt förnuft eller kanske till och med vände sig till sig själv utifrån sina tan­kar om hur problemen borde lösas (eller utifrån problemets art).

Man kan tänka sig att behov av psykologisk hjälp för lekmanna­patienten kan uppfattas som tecken på svaghet, brist på styrka, en föröd­mjukande situation där hans eller hennes förmåga till själviaktta­gelse och egen handlingskraft inte fungerar eller framstår som tveksam.

Vi bör söka förändra denna förhandsinställning genom att för patienten demonstrera inte bara att man inte behöver uppfatta det hela så, utan dessutom att det utifrån ett annat perspektiv kan ligga till precis tvärtom.

Vid det här laget – när vi alltså redan kommit överens om slutmål och delmål – föreslår jag för patienten den tids- och rumsram inom vilken (beroende på omständigheterna: sjukhus eller institution, pri­vat mottagning, bostad etc) kontakten kommer att äga rum.

Vanligtvis kommer vi överens om frekvens, period, varaktighet och kost­nad per session (i de fall det rör sig om betalning direkt till mig) under den tid behandlingen pågår. Hur tiden används är en variabel som kan hanteras under den tid behandlingen varar. Det är dock väl­känt att det­ta blir mycket svårare att göra helt fritt när det rör sig om psykoterapi på sjukhus eller institutioner i allmänhet eftersom det skulle kunna in­verka på hur behandlingstiden där överhuvudta­get organiseras.

Slutligen bör det understrykas att relationen mellan patient och tera­peut alltid måste ske med vissa psykologiska säkerhetsåtgärder, vilka ska garantera de genomförda interventionernas och åtgärder­nas fram­gång. Dessa åtgärder skänker större trygghet åt psykotera­peuten i sin uppgift och förebygger riskfyllda situationer, vilka skulle kunna få pro­cessen att leda till större besvär än patienten ursprung­ligen kom för att få hjälp med.

Alla de anvisningar och normer för behandlingsarbetet, vilka syftar till att undvika ”fältets nedsmittning”, benämner vi aseptiska regler (asep­tisk = bakteriefri/övers. anm.). I grund och botten syftar de till att låta psykoterapeuten få bli kvar i sin roll som korrigerande agent och patienten i rollen som korrigeringens subjekt eller aktör.

Generellt sett har dessa regler att göra med respekt för tids- och rums­ramen, den ekonomiska ramen (om det rör sig om behandling som patienten själv betalar för) och andra förutsättningar för behand­lingsprocessen; vidare att det finns garantier från betydelsefulla perso­ner runt patienten som kan ta på sig ansvaret för ovanstående.

Som jämförelse kan man använda olika exempel från allmänmedici­nen: Om läkaren föreskriver en viss dos antibiotika att admini­streras av familjeanförvanterna till en patient med infektionssjuk­dom, exempelvis att medicinen ska fortsätta tas ända tills förpack­ningen är slut – trots att symtom och feber försvunnit – så bör patientens familj ta på sig an­svaret för om medicineringen är fram­gångsrik eller ett misslyckande. Om försämring eller recidiv inträffar på grund av att man inte följt före­skrifterna bör inte läkaren ta på sig ansvaret för detta.

Jag menar att för att inte behandlingen ska störas av situationer där det inte längre går att fortsätta arbeta, bör vi inta en liknande atti­tyd, när det rör sig om psykoterapi. Och det handlar inte om att formulera problemet i termer av ”tillit eller bristande tillit” (och alla de betydelser som kan finnas i dessa termer) vad gäller patientens förtroende för be­handlingen. Det handlar om att göra oss själva till en säker och adekvat förvarare av den ångest patienten konsulterar oss för.

En god början är att berätta om våra möjligheter och begränsningar; alltså vad vi menar oss kunna ha kontroll över i den psykoterapeu­tiska relationen – exempelvis de psykologiska säkerhetsåtgärder som krävs för en god relation i samtalsrummet – och vad vi inte kan kontrollera inom och/eller utanför den.

Vad det sistnämnda beträffar tror jag det är lämpligt att varje patient har tillgång till en ”garant” under behandlingstidens gång. Som namnet antyder skulle det kunna vara en person eller grupp personer, som med patienten delar ansvaret att fullgöra det som sti­puleras i kontrakt och behandlingsplan, samt att - om så blir nöd­vändigt (i början eller alltef­tersom behandlingen framskrider) - inta en beskyddande roll visavi patienten och samarbeta med psykotera­peuten vid sådana tillfällen när den sjuke (i den fas han eller hon be­finner sig) är oförmögen att spontant samarbeta för att bevara ra­men (tider, betalning, kontroll av destruktiva beteenden etc).

Vid psykospsykoterapi utgör detta en vanlig och i allmänhet accep­terad åtgärd trots att alla som arbetat på sjukhus, där psykotiker läggs in, är medvetna om dramat i de familjer, vilka kastar ut patienten ”i fallskärm” och sedan själva fortsätter sin resa (tanken om patologin som något gruppsligt).

Vid barnpsykoterapi däremot används denna åtgärd (ofta även på priva­ta mottagningar) för att skapa vissa säkerhetsåtgärder. Inom barnpsy­koanalysen finns en allmän tendens att skydda ramen från att inva­deras av barnets föräldrar eller deras likgiltighet. Man talar om ”inva­derande föräldrar” eller flyktbenägna föräldrar”. Men jag vill fästa upp­märksamheten på det faktum att om vår teori baseras på tanken om en familjegruppspatologi i vilken barnet (som trots att det verkar vara så inte alltid är den sjukaste) utgör en emergent, så bör vi söka ge familjen bästa möjliga förutsättningar för att stå ut med det vi kallar ”psykotisk återdistribution”.

Detta fenomen uppträder som bekant i det ögonblick barnet bör­jar förbättras. Det är då familjemedlemmerna (åter) bör ta ansvar för att (reintrojicera) allt det psykotiska som (tidigare) deponerats hos barnet. Om detta inte förberetts på lämpligt sätt (profylax) är det mest troliga att de anhöriga återigen deponerar hos barnet (reprojek­tion), något som utmynnar i den välkända kommentaren från be­handlare som utövar psykoterapi med barn: ”Just när pojken började förbättras började föräldrarna sabotera behandlingen” eller ”i det ögonblick pojken började förbättras tog föräldrarna honom ur be­handlingen”.

På grund av ovanstående är det nödvändigt att först göra ett logis­tiskt arbete med familjegruppen - eller motsvarande - omkring det barn som ska påbörja behandling. Vi bör analysera det ”invaderande beteendet” alternativt ”icke-samarbetande beteendet” hos föräldrar­na som effekt av – och inte orsak till – störningar i den triangulära relationen mellan barn och föräldrar. Och den relationen bör också ha tillgång till adekvat psykologisk hjälp. Man kan exempelvis inte tala om ”invaderande föräldrar” eller ”flyende föräldrar” om man inte dessförinnan tänkt igenom vad som utgör en lämplig position för dem innan- och utanför det terapeutiska territoriets gränser.

Något liknande kan sägas om tonåringar och jag tror många psykotera­peuter tänker på just det problemet. Med vuxna kan situationen tyckas vara annorlunda. Vanligtvis har jag mött mycket motstånd hos vux­enpsykoterapeuter mot att börja arbeta med ”behandlings­garanter”. Även jag har haft svårt för detta och ibland därför att det verkat ”myc­ket patetiskt” och ovidkommande i sådana fall där patienten från början själv sökt hjälp. När jag vid andra tillfällen vil­le införa ”behandlings­garanter” i behandlingen på grund av det omöj­liga i att annars fortsätta arbetet, så var det för sent; eller så blev jag varse att den enda ”garant” patienten kunde vända sig till var - mig!

Min fortsatta inställning är dock att denna resurs erbjuder utmärkta möjligheter och lämpligtvis kan understrykas i det förbe­redande logis­tiska arbetet för att på så sätt användas mer ef­fektivt. Och det är defini­tivt lämpligt att inleda ett så pass osäkert och svårt arbete som korttids­psykoterapi med att skapa största möj­liga trygghet vad gäller de tera­peutiska indikationernas efter­levande.