ERFARENHET XX: Användning av Balintgrupp för läkare 2010-2013. Av Sören Lander

Nedanstående text utgjorde det orienteringsmaterial för gruppens medlemmar som jag använde mig av (det varierade något genom åren). Sammanlagt ett trettiotal läkare deltog i Balintgrupp under dessa år.

Balintgrupp. Bakgrund:

I) I slutet av 40-talet börjar den psykoanalytiskt skolade psykiatrikern Michael Balint erbjuda engelska allmänläkare att i seminarieform fokusera på patient-läkarrelationen. Syftet var att göra doktorn mer medveten om och lyhörd för de processer och brister i kommunikationen, som så ofta kan hota att omintetgöra bådas strävan att uppnå ett gott samarbete och förhoppningsvis en framgångsrik behandling. Nedanstående citat beskriver det väsentliga i konceptet:

Balintgruppen är en plats där du som läkare kan få tid att bearbeta patientkontakter som varit störande. I gruppen blir man lyssnad till, reflekterar, analyserar, är kreativ, upptäcker alternativ, byter generöst erfarenheter och åsikter, allt utan att bli kritiserad. Deltagarna övar upp sin förmåga att inte ta till standardlösningar vid osäkerhet och att söka en konstruktiv dialog med patienten för att förstå dennes djupare problematik.

En Balintgrupp består av 5-10 läkare som oftast träffas en och en halv timme varannan vecka under en längre tid. Hur länge gruppen skall pågå bestäms i regel i förväg. Två år är en vanlig tid, men ofta fortsätter gruppen efter denna tid. Om man deltar regelbundet i gruppen har man funnit att det leder till en positiv förändring hos deltagaren. Tystnadsplikt gäller. http://www.balintgrupp.nu/praktiken.htm)

Sedan början av 70-talet började det växa fram s k Balintgrupper i Sverige. I början av 90-talet fanns det ca ett 40-tal sådana grupper igång i Sverige. Hur det ser ut idag ca 25 år senare (och med ett mer utpräglat KBT-lösningsfokuserat förhållningssätt och –perspektiv inom vården) är dock oklart.

Balints viktigaste avsikt med sina gruppseminarier var att få läkaren att flytta tyngdpunkten från den ”sjukdomsinriktade medicinen” mot en ”individinriktad medicin”. Den vägen eller omställningen är emellertid mödosam och kräver det Balint själv kallar

”en begränsad men betydelsefull förändring av läkarens personlighet”.

Med ett systematiskt och dynamiskt arbetssätt under relativt lång tid skulle detta innebära ett nytt och annorlunda förhållningssätt hos doktorn – utan att dessa seminariegrupper därför ska förväxlas med gruppterapi.

I Balintgruppen värderar man inte det läkaren sagt och gjort. Fokus är inte heller på den medicinska behandlingen. Man tränas istället i psykologiskt tänkande och försöker att förstå det drama som iscensatts mellan läkaren och patienten. Vilka roller spelar de och vad vill de varandra? Vad är det patienten vill berätta genom sina symtom och sitt uppträdande? I gruppen försöker vi att ge ord till det som patienten ännu inte lyckats formulera för sig själv.(från http://www.balintgrupp.nu/praktiken.htm)

Vad är då det dunkla som skymmer siktet? Vad står mellan mig och patienten?

Några exempel: Läkarens försiktighet, rädsla, ambition, kategoriseringar, fördomar, projektion, brist på kunskap, brist på nyfikenhet, förväntningar, egen livssituation, att det kanske bara får finnas en människa närvarande i rummet. Patientens idealisering, förnekande, tidiga störning som ageras ut i konsultations-rummet, t ex ”det finns ingen som står ut med mig”.

Som ledare vill jag synliggöra alltför höga ambitioner och krav, så att deltagarna kan ta till sig rimliga förväntningar på sig själva i läkarrollen. Jag vill lära ut viss psykologisk kunskap kring fallen, inte för att läkaren skall bli psykoterapeut eller för att hon skall använda den psykologiska terminologin, utan för att erbjuda ett sätt att tänka och bemöta patienterna på och underlätta för läkaren att förstå svåra skeenden. Jag vill förmedla kunskap om att många känslor, som maktlöshet, meningslöshet, idealisering m m, kan vara patientens kommunikationsmedel, som smittar av sig på läkaren (Från anförande av Balintgrupp-ledare Ingrid Wermelin vid Svenska Föreningen för Medicinsk Psykologis årsmöte den 15 mars 2006 på Svenska Läkarsällskapet, Stockholm). (Från http://www.balintgrupp.nu/Ingrid_Wermelin.htm)

Frågor och teman som kan komma upp i Balintgruppen är t ex:

- Hur hantera sorg, skuld och aggression?

- Patienter kommer och beställer sjukskrivning.

- Underläge i förhållande till patienten.

- Anmälan och hot om anmälan.

- Attraktion till patient.

II) I Balints ursprungliga version (7-8 gruppmedlemmar) riktar han sig framförallt till allmänläkare. Formen lämpar sig emellertid också för andra yrkesutövare ex vis distriktssköterskor och lärare och är ju en form av handledning.

En text skriven av Balint om detta slags seminariegrupp delas ut till samtliga gruppdeltagare för att få närmare kännedom om metoden (som den utsprungligen tänktes).

Grundtanken är att försöka förstå vad som händer i relationen läkare-patient och vad det kan vara som gör att läkaren ibland känner sig hjälplös eller rådlös.

Läkarna uppmanas att inte ge medicinska råd i Balintgruppen utan istället försöka vara lyhörda för egna reaktioner. Alla personliga känslor och tankar är viktiga för att försöka fånga det omedvetna skeendet i mötet mellan läkaren och patienten. (Från http://www.balintgrupp.nu/Ingrid_Wermelin.htm)

Det finns en ”sekvens” att följa i de falldragningar som sker enligt Balintgruppens metodik:

1) Falldragning (någon av deltagarna berättar - utan alltför mycket hjälp av dokumentation - om ett fall som av någon orsak behöver ”processas”). Här ska falldragaren vara i stort sett ”fredad” i sin framställning (kortare kompletterande frågor kan dock ställas från övriga gruppmedlemmar).

2) När falldragaren tycker sig ha fått sagt det som behöver sägas drar han/hon sig tillbaka och lyssnar. Nu är det gruppdeltagarnas tur att diskutera hur man reagerar på det som lagts fram (utan att falldragaren deltar i diskussionen eller går i svaromål om det som sägs).

A) Vad väcks?

B) Reflektioner från gruppen.

3) Ev sammanfattning från Balintgruppledaren. Balintgruppledaren sammanfattar gruppreflektionerna. Oftast blir det så att denna del kommer in i en senare fas (som ett sätt att fokusera diskussionen på 4a-4d).

4 a) Gruppdiskussion: Hur har läkaren upplevt pats problem (enligt gruppen)?

A) Olika perspektiv som ser olika saker? Fokus ligger här på läkaren.

B) Reflektioner från gruppen.

4 b) Gruppens uppfattning om patientens problem.

A) Fokus ligger här på patienten;

B) Reflektioner från gruppen.

4 c) Svårigheter läkare-patient.

A) Epistemologiska (dvs kunskapsmässiga) och epistemofiliska (dvs känslomässiga) hinder (rädsla för förlust, för attack och för förvirring avseende de egna referensramarna; kommunikations- och/eller samarbetsproblem; ömsesidig överföring som télé – se nedan ”den upp-och-nedvända konen”/vektorsmodellen));

B) Reflektioner från gruppen.

4 d) Vad vill patienten egentligen ha för hjälp?

A) Vad är egentligen relevant? Patientens önskemål satt i relation till vad som är möjligt?

B) Reflektioner från gruppen.

Vad är målet?

När är det ”färdigt”?

Var ”lägga ribban”?

Ska pat bli ”lycklig” efter avslutad behandling?

Fri från ångest?

Få ”verktyg” till självhjälp?

5) Hypotes-mothypotes som 4a-4d lett fram till?

A) Vilka emergenter/reflektioner (”emergent” - se nedan) växer fram när de olika ECRO:na/referensramarna aktiveras?

B) Preliminära slutsatser.

6) Hur ska hypoteserna prövas? Olika förslag prövas. Vilka slutsatser är mest rimliga?

7) Falldragaren får nu ordet, medan gruppen i övrigt är tyst. Falldragarens ställningstagande till gruppens förslag.

A) Vad har man lärt sig under diskussionen? Vad är relevant? Vad är tillämpligt av de förslag som lagts? Vad kan falldragaren tillämpa?

B) Vilka förslag passar falldragaren?

8) En mer fri diskussion som avslutning där samtliga kan göra sin röst hörd.

Det finns alltid plats för återkoppling till gamla fall. Det är en trygghet att kunna återvända och berätta hur det gått och kanske fortsätta diskutera fallet. Att ha en grupp med kollegor att dela tankar och känslor med kan ge en ökad tolerans att orka med osäkerhet och maktlöshet.

Jag påminner om en reflekterande inställning och om lyssnandets konst. Ofta dominerar frågor från läkaren och svar från patienten kring symtom. Små nyanser kan gå förlorade som kan vara nyckeln till patientens problem. Det är dock inte alltid enkelt. (Från http://www.balintgrupp.nu/Ingrid_Wermelin.htm)

III: Balintgruppen är alltså ett mer psykoanalytiskt reflekterande förhållningssätt - som en väg att söka fördjupa förståelsen för vad som händer i mötet läkare-patient. Det är ett sätt att gå från det synligt explicita, observerbara, mot det osynliga, implicita (eller nya) – för att nu använda ett perspektiv som är vanligt inom den (moderna) argentinska socialpsykologins gruppmetodik:

Emergenter (aha-upplevelser) … som konsekvens av att nya samband och företeelser blir synliga … stiger upp mot ytan i ”den upp-och-nedvända-konen” … från explicit nivå nedåt till implicit nivå - och uppåt igen!

Det nya som uppkommer benämns ”emergent”; innebörden i detta be­grepp är att något nytt växer fram som inte bara är summan av det man vetat eller behärskat ti­digare (ordet ”emergent” finns faktiskt på svenska och betyder enligt Nationalencyklo­pedin: ”uppdykande”, ”oförutsedd”, av lat. emergo ”komma upp”, ”framträda”, som framträder eller ger sig till känna mer eller mindre oväntat eller oförutsägbart).

I ovannämnda kon (eller spiral) går man från den explicita ytan (det som är manifest, medvetet eller möjligt att tala om eller beskriva) ned mot det implicita (det som inte är tydligt, som är diffust eller osynligt, omedvetet och där­för svårt att benämna eftersom man inte har ord för det).

”Vägen ned” beskrivs således som en spiral. Det är dock inte bara att gå raka vägen ned och avslöja det som är implicit, utan det kräver ett arbete som utförs mot något (motstånd).

I detta arbete upptäcker man nya innehåll och innebörder och inte minst får man mer kännedom om vad det är som kan bromsa kunskaps­tillägnandet.

I botten på spiralen finns det som genererar motståndet … två (egent­ligen tre) olika rädslor (ångestformer) som begränsar den in­divid (eller grupp) som ska lära sig något nytt (alltså något som leder till förändring i någon mening).

Det finns 1) en rädsla för att bli förvirrad av det nya man ställs inför (för­virringsångest eller konfusio­nell ångest); 2) det finns en rädsla för att för­lora det man redan kan (har tillägnat sig) när man ska ta in/ta sig an något nytt; 3) det finns en rädsla för att bli ut­satt för ”attack” när man ska tillämpa det man lärt sig in i en ny situa­tion man inte är så bekant med (alltså en rädsla för att inte ha tillräck­ligt med ”verktyg” för att klara av exempelvis nya arbetsuppgifter, nya situationer etc).

I den här situationen och med dessa rädslor kan man komma att stänga till om sig; få svårt att ta in ny kunskap och ny information (det gäller såväl en lärosituation som terapisituation, organisationsförändring eller över huvud taget förändringar i livet). Man faller tillbaka till stereoty­pier, upprepar sådant man gjort tidigare (som fungerat) och bromsar uppkomsten av nya insikter och förmågor.

IV: Som ett eget ”tillägg” till Balintmetoden (och mötet i Balintgruppen) har jag lagt den s k vektorsmodellen (av argentinskt gruppoperativt ursprung) som i sig utgör något av en ”karta” (jämför med ”den upp-och-nedvända konen”) över olika saker att betänka när det gäller mötet (och framförallt kommunikationen) läkare-patient och dess möjligheter att bli till en ”korrigerande process”.

OBS! I nedanstående framställning (som ursprungligen var tänkt för samtalsterapeuter) har jag kompletterat beteckningen ”terapeut” med ”läkare”.

Varje korrigerande process innehåller 6 konstanter:

Tillhörighet

Samarbete

Tillämplighet/relevans

Kommunikation

Lärande

Télé.

Vektorsmodellens vektorer utgör referenspunkter för att

- planera en uppgift

- utvärdera behandlingsprocessens bana

- tänka omkring hur att gå vidare.

Tillhörighet: Hur mycket identifierar sig patienten med den ”korrigerande uppgiften”? Hur mycket ansvar tas för att utföra den?

Samarbete: Hur pass effektivt bidrar patienten i realiteten till att ”uppgiften” utförs eller misslyckas? Reell effektivitet utvärderas inte genom patientens medvetna intentionsstyrda utsagor, utan genom de faktiska beteendeeffekter (=resultat) som växer fram som en följd av arbetet med ”uppgiften”.

Tillämplighet/relevans: Hurdan är förmågan att fokusera på den föreskrivna ”uppgiften” (dvs att hålla kvar processens verkliga innebörd i uppgiftsfokus)?

Kommunikation: Här är det lättast att upptäcka och synliggöra relationsstörningar.

- ”Avsändare”

- ”mottagare”

- ”budskap”

avgränsar en ”kommunikationskrets” i vilken vi söker identifiera ”kortslutningar” (missförstånd).

Lärande: Att tillägna sig förmåga till alternativa beteenden/behandlingsföljsamhet för att kunna ta itu med hinder; lära sig tänka omkring känslor, handlingar och tankar och sätta det egna beteendet i relation till andra/annat. En utvärdering som innebär förmåga att rekonstruera livshistoriska händelser (bakgrundsfaktorer) i syfte att förstå nuet (fysisk och psykisk problematik) och sedan konstruera ett framtidsprojekt (hur går livet vidare?).

Télé: De basala rädslorna (rädsla för förlust, attack, förvirring) gör att man omedvetet närmar sig (+) respektive intar distans (-) till vissa personer, situationer eller objekt. Det handlar egentligen om ”möten” i den yttre världen som blir till ”återseenden” med arkaiska (livshistoriska) objekt i den inre världen.

V. Iakttagelser (från gruppmedlemmar och SL) vid Balintgrupptillämpning bland distriktsläkare under tiden 2010-2013.

Vektorsmodellen tillämpas via främst vektorerna tillhörighet, kommunikation, samarbete och lärande. SL lämnar tillbaka sina ”emergenter”/reflektioner efter att ha lyssnat … SL blir också någon att ”deponera” sin frustration hos (tillsammans med den övriga balintgruppen) och härigenom ”avgiftas” ärendet och kan förhoppningsvis tas tillbaka av den falldragande i mer hanterlig ”form”.

”4 F-konceptet”, som läkare har med sig från sin utbildning; det rör sig om patientens förväntningar, föreställningar, förutsättningar, farhågor när denne möter läkaren.

Stundtals tänker SL utifrån ”den dialektiska spiralen” omkring hur djupt att gå med frågor. Är man som läkare ex vis beredd att ta sig an det som ens frågor till patienten väcker? Hur mycket ”brus” kommer in från ”det tredje” (= omgivningsfaktorer) och stör mötet läkare-patient?

”Dilemman ofta för läkare när det skulle vara mycket enklare med ”frågeställningar” … Vad är det som ”deponeras” hos läkaren? Blir läkaren ”gisslan” hos patientens förväntningar?

Balingruppmodellen kan stundtals bli alltför friflytande … Vektorsmodellen fungerar då som ett sätt att återvända till det som är relevant med Balintgrupper? Det är alltså reflekterandet/reflektionsutrymmet för respektive falldragare och reflekterande övrig grupp som man tappar när man bli alltför ”friflytande” i diskussionen .. och då påverkas också vektorsmodellens ”lärandevektor”.

Vad är ”det tredje” i Balintgruppsituationen … och hur inverkar det på såväl grupp som balintgruppledare?

Epistemologiska och epistemofiliska hinder … som gör att SL släpper sin ”ledarroll” och går in i diskussion på samma villkor som läkargruppen … varför? Varför blir SL mer aktiv?

Balintgruppen är en nödvändig ventil … den frekvens (1-2 ggr/månad) som varit har varit OK. Det har gått i vågor med hur mycket man känt behov att ventilera, men viktigt att Balintgruppmöjligheten finns kvar som ett forum att ta upp tankar och bekymmer omkring läkarrollen i. Under dagens träff mer hållit sig till ”Balintgruppramen” i och med att diskussionen tenderat att flyta ut för mycket de senaste tillfällena. SL ger en kort genomgång av Balintgruppmodellen (figur ofta uppsatt på väggen som illustration) och Vektorsmodellen (figur uppsatt enligt ovan). Kommentar från en läkare: Man går ned mot rädslorna i V-modellen.

Den mer strikta återgången till Balintgrupp-modellen tycks ge gruppen mer trygghet i och med att att ”Balintgrupp-frågorna” inte försvinner bort i ett allmänt tyckande med associationer till egna liknande ärenden (se sekvens 1-8 härovan).

SL frågar om vad som hänt med den ursprungliga frågeställningen när den ”passerat” genom Balintgrupp-modellens faser. SL håller här i strukturen, går in då och då med egna tankar samt kollar av hur Balintgrupp-modellen inverkar på tänkandet om ärendet.

Balintgruppmodellen som ”resonansbotten” för sådant som annars är svårt att beröra eller tänka omkring själv.

Vissa patienter behöver ”deponera” någonstans … och vissa läkare tenderar att bli ”containers” … det finns kanske en mer osynlig fördelning av patienter på en vårdcentral utifrån hur man som läkare arbetar … I Tyskland uttrycks detta faktum som att man som läkare ”får de patienter man förtjänar”.

VI: Ballintgruppen bland ST-läkare (2010-2013)

Genomgående har varit att en liten kärngrupp upprätthållit Balintgruppen, att tidsramarna varit lite svåra att hålla samt att vårdcentralernas krav om produktion gjort att ”anslutningsvektorn” i V-modellen påverkats.

SL följer ganska mycket Balintgrupp-modellen, men visar på V-modellen som ett sätt att ”krydda” och fördjupa mötet läkare-patient.

2 viktiga situationer vid handledning: Hur att få hjälp att lösa här-och-nu-situationen/mötet med pat? Hur ta hand om sig själv som ST-läkare? (dvs att orientera sig i en ny situation)

SL går då och då in och pekar på V-modellens vektorer (och rädslor) samt ser till att gruppen fortskrider steg för steg i Balintgrupp-modellen … samt att gruppen och falldragaren respekterar sina roller (att få prata färdigt innan kommentarer ges).

Pekar på ”parataxisk distorsion” (vem blir läkaren för pat?), ”emergent” (aha-upplevelser; något nytt bryter in) och ”projektiv identifikation” (vem gör pat läkaren till?) som begrepp att tänka på i mötet läkare-patient. SL hjälper gruppens medlemmar att få syn på det ”osynliga” genom att peka på det synliga.

Gränsdragningsproblem rörande skillnaden mellan ”medmänniska” och ”professionell behandlare” kan bli till ett epistemofiliskt hinder för att se vad som inryms i läkarrollen.

Hur kan man genom användning av V-modellen bli mer varse vad som sker i mötet läkare-patient?

Den ”kognitiva triaden”: En figur som söker fånga in processen att uppfatta ett fenomen till att koda in det för att sedan i en mer lättbegriplig form återge det begreppsligt som en modell för hur man kan få syn på ev tendenser att ”inte se skogen för bara träd (dvs att drunkna i ”detaljer”).

I falldragningarna blir det tydligt hur svårt det är att hålla kvar fokus vid mötet läkare-patient i och med att ”det tredje” finns med så mycket i form av patientens övriga värld, vårdgrannar, kolleger etc … och dessa har också en inverkan på hur mycket man egentligen kan göra i mötet läkare-patient … här finns som ytterligare del i ”det tredje” att ST-läkarna hela tiden behöver kämpa för att få utrymme (från respektive vårdcentral) till balintgruppen.

Ett ständigt pågående ”brus” i Balintgruppen har varit att få ihop en tillräckligt stor grupp.

Balintgruppen ett forum för att utforska alternativa tolkningar och förståelse. Ett stående inslag under åtminstone den första hälften av Balintgrupp-träffarna var att dra något kort om Balintgrupp-modellen, Vektor-modellen samt låta illustrationer av dessa sitta upphängda på väggen. Alla nya gruppmedlemmar har också fått tillgång till en ursprunglig text av Balint (skriven någon gång på 40- eller 50-tal).

I gruppen kliver med jämna mellanrum fram falldragare som blir något slags ”språkrör” för företeelser eller aspekter man åtminstone som ny läkare möter. Dessa aspekter får ett igenkännande och laddas kanske ur genom att samtliga (genom språkrörets berättelse) blir delaktiga i problematiken (men var och en ur sitt perspektiv).

Kommunikationsaspekten i V-modellen blir med jämna mellanrum viktig i och med att så pass många av ST-läkarna har en utländsk bakgrund och att det förekommer rent epistemologiska hinder vad gäller språk- och kulturkompetens (och med många möjligheter till missförstånd). BG blir ett viktigt forum genom att det blir möjligt att tänka mer fritt omkring de situationer man kan hamna i som utländsk läkare (och där man blir mycket kritiserad – och även bortvald som läkare på grund av sin härkomst).

En viktig aspekt med Balintgruppen är att deltagande i en sådan grupp kan bidra till att minska stress- och utbränningstendenser genom att man vid reflektion i gruppform kan processa och smälta de erfarenheter man har med sig från sitt arbete.

Balintgrupp-modellen och Vektors-modellen utgör sätt att skapa ett diskussions-, tanke- och känsloutrymme som motverkar tendenser till utbrändhet och stress.

SL påpekar de hinder som kan göra läkarrollen svår: dels rent kunskapsmässiga, dels känslomässiga … och understryker att en av grundbultarna i BG-metodiken är: ”Vad vill pat egentligen ha hjälp med?”.

ST-läkarens situationer där behov av handledning kan finnas är

a) Hur att hantera problemsituationer där-och-då?;

b) hur ta hand om sig själv efteråt?

Ett tema som ganska ofta gör sig påmint i Balintgruppen är hur man tar hand om sig själv som läkare (speciellt EFTER insatser som har krävt mycket). Mer erfarna läkare har lärt sig detta med tiden, men för ST-läkare är det fortfarande något att lära sig. Här kan man också räkna in att inte med frågor ”öppna dörrar” för sådant som man kanske inte är beredd att ta hand om eller inte har verktyg till. I ovanstående kan avläsas de tre ångestformer som finns i V-modellen (och det pichonianska tänkandet): Rädsla för att förlora något välbekant och stabilt, rädsla för att inte ha verktyg att hantera det nya/en ny situation som kan uppenbara sig samt rädsla för förvirring.

Det har funnits ett ”lära sig Balintgruppen genom praktisk tillämpning”-anslag från början i ST-gruppen. Först har skett en kort presentation av själva konceptet och dess procedur; därefter Vektors-modellen. Därpå har följt falldragningar (1-2 st per gång) där SL sett till att proceduren följts och att såväl falldragare som efterföljande gruppdiskussion varit ”fredade” för frågor fram tills att man pratat färdigt.

SL:s grundläggande uppgift har varit att hjälpa ST/Balint-gruppmedlemmarna att reflektera omkring såväl sina ärenden som sin professionella roll (och hur att hantera den i nuet och framtiden mot bakgrund av de erfarenheter som tas upp i gruppen). Balintgrupp-proceduren (fig) och Vektors-modellen (fig) har här som funktion att hålla gruppen ”på spåret” … och att bidra till att gruppens medlemmar hittar ”verktyg” i sin profession.

I falldragningarna finns med jämna mellanrum ett ”brus” … dels att det är svårt för ST-läkarna att få utrymme för Balintgruppen/stå emot trycket om produktioin från sin respektive vårdcentral, dels att som utländsk läkare (och ännu mer när man kommer från utanför Europeiska Unionen) känna trygghet i sin roll. ”Bruset” tar sig troligtvis uttryck i att vissa saker blir svårare att formulera/tänka omkring alternativt att man drar förhastade slutsatser. De rädslor som här kan tänkas aktiverade är rädsla för förlust (av det man har med sig sedan tidigare) och rädsla för attack (att inte kunna hantera det nya som man allteftersom ställs inför).

Vad händer när ett ärende dras i Balintgruppen? När det ”passerar” genom de olika figurerna/modellerna (Balintgrupp-proceduren, Vektors-modellen, ”korset”-figuren som illustration över stress etc)? Det är snarare så att det är doktorns eget tänkesätt om patient och situation som förändras, inte patienten i sig. Främst Balintgrupp- och Vektors-modellen hjälper fram ett mer strukturerat tänkande hos doktorn.

Det finns stundtals en tendens i Balintgruppen att fokusera på ”sjukdom” istället för på mötet mellan läkare och patient … SL tillåter stundtals gruppen att ta ut dessa ”svängar” innan det sker ett återförande av gruppens diskussion till Balintgrupp-ramen genom att peka på figur.

Balintgruppen tillåter vissa teman att ackumuleras fram tills dess att någon i gruppen blir ”språkrör” för ett visst tema, som både berör samtliga gruppmed-lemmar, men mest den som tar upp temat som ärende för dagen. Ett ärende kan således öppna upp ett flertal tanketrådar som har relevans för de flesta i gruppen (varvid de reflektioner som föds också kan tillämpas i andra ärenden).

Frågan ”Vad vill pat egentligen?” är en viktig återkommande aspekt, som möjligen kan frigöra falldragarens tankar om vad som deponeras hos denne av patienten.

I mötet läkare-patient kan en negativ télé finnas närvarande som en överföring från tidigare liknande möten … men att denna negativa låsning ofta försvinner allteftersom läkare och patient möter varandra i kött och blod.

Intressant nog finns det ett tydligt ”brus” i många ärendedragningar på så sätt att fokus kan ligga väl så mycket på läkarens relation till omgivning (kolleger, vårdgrannar etc) som på relationen till patienten och vad som händer i det mötet. Återspeglar detta möjligen att läkarrollen idag är förändrad (i förhållande till samhället) jämfört med när Balint presenterade sin modell i mitten på 50-talet … eller är det uttryck för en ”flykt” från att tala om relationen läkare-patient?

Man kan tänka sig att Balintgruppen är en möjlighet att (med hjälp av kolleger) ha rätt att ”gå vilse” och därvid få syn på processer som både leder till att man faktiskt går vilse som till att man finner en väg; Vektors-modellen är en annan möjlighet som, via ”läsning” av vissa aspekter i en relationsprocess, också kan ge väg-ledning.

En viktig aspekt överhuvudtaget är att det krävs tidsutrymme för att hitta en väg som leder framåt. Att inte glömma bort är också de hinder (epistemologiska och epistemofiliska) som kan begränsa eller hindra en ”läsning” eller förståelse av det man står inför.

Som tidigare sagts behöver gruppen med jämna mellanrum hjälp att förflytta sig från sjukdoms- och diagnosfokus mot relationen läkare-patient.

Samtal med hjälp av tolk fäster uppmärksamheten ännu tydligare på V-modellen och i synnerhet kommunikations- vektorn … men även på samarbets- och lärande- vektorerna (överhuvudtaget finns hela V-modellens aspekter med i det man via BG söker hantera).

Att som Balintgrupp-ledare tillåta sig att släppa samtalet relativt fritt – och därpå gå tillbaka till Balintgrupp-sekvensen och fokusera på det faktiska mötet läkare-patient där det kan finnas komplikationer med såväl positiv télé (positiv överföring) som negativ télé (negativ överföring).

En gryende insikt om den egna begränsningen som läkare – och att man inte kan lösa allt!

Stress som ”brus” i mötet läkare-patient? Finns ”nej” med som ett sätt att bevaka såväl tids- som rumsram?

Olika ”kodböcker” (kommunikationsvektorn) som ett sätt att förstå att läkare och patient har svårt att mötas? Läkarens svar stämmer inte med vad patienten förväntar sig och vice versa.

Relevans-vektorn finns med i mötet på så sätt att patienten kan önska något som läkaren uppfattar som irrelevant … men behöver läkaren ändå gå patienten till mötes för kommunikationens skull?

Att som Balintgrupp-ledare vara ganska passiv, men vid behov peka på olika vektorer i Vektors-modellen.

Reflektioner omkring Balintgrupp-modell och Vektors-modell … att ännu ej helt bekväm med Balintgrupp- och Vektor-figurerna (som vid varje möte hängs upp på väggen); en tidigare handledningserfarenhet finns som dock mer handlade om att få ur sig sina känslor. Med Balintgrupp-konceptet kan man idag se mer av sin egen utvecklingsväg … att man är tryggare i sin roll och att det är skönt att veta att man kan komma till Balintgruppen med ett komplicerat ärende (ett ”dilemma” som under diskussionen förhoppningsvis kan omvandlas till hanterlig ”problemställning”). Balintgruppen hjälper att fokusera där man tidigare mer varit styrd av sina känslor eller mer rigida ”scheman”.

Att de ”erfarna” ST-läkarna reflekterar omkring hur deras ”resa” (ST) varit med idag större säkerhet och att man kan förstå den situation som färskare ST-läkare befinner sig i.

SL: Balintgruppen är en möjlighet att under stressiga förhållanden få tillgång till reflektionsutrymme?

Hur överlever man som distriktsläkare i 35 år?

En tankegång, som förtydligas via Balintgrupp-dragning: När en patientkonsultation tenderar att inte ta slut – börja om! Något har troligen missats omkring pats farhågor eller förväntningar.

I perioder har det varit glest i Balintgruppen … eventuellt beroende på högt tryck på vårdcentralerna och svårt att komma ifrån, eventuellt på grund av att man inte känt behov av Balintgruppen?

Reflektioner omkring V-modellen i förhållande till deltagande i Balintgruppen för ST-läkare: När vektorn ”anslutning” är i i kris (det vill säga när få personer kommer till mötena) medför detta att det blir svårt att få till något i de övriga vektorerna - och framförallt gör man inte det man tänkt sig, nämligen att ”få en balintgrupp-erfarenhet”

ERFARENHET XIX: Seminariekoncept öppet möte 1 (våren 2010) och öppet möte 2 (hösten 2010) i "Projektet PUG" (Psykologer utan gränser). Av Sören Lander

Lördagen den 15 maj anordnade Vänsterpsykologerna en heldag som inleddes av H som presenterade Psykologer Utan Gränsers arbete på olika håll i Europa och i Sydamerika. Därefter diskuterades de frågor som väckts, bl.a. hur en likande organisation kan se ut och fungera i Sverige. Frågorna behandlades i en s.k. Operativ Grupp med hjälp av bl.a. Sören Landers kunskaper av sådant arbete. Mer om arbete med och i Operativ Grupp finns på Sörens hemsida.

De konkreta frågor som diskuterades var bl.a.

• vikten av att ständigt syna den egna psykologrollen för att i mesta möjliga mån frigöra sig från rådande ideologiska och politiska tankemönster,

• vilket typ av arbete Psykologer Utan Gränser bör ägna sig åt. Förslag på både internationellt och arbete inom Sverige lyftes fram. Både praktiskt psykologarbete och opinionsbildning,

• vikten av kollektiv samverkan och dialog framför arbete var och en för sig,

• hur den rådande ideologi och norm kan tänkas utöva tryck på den enskilde psykologen och hindrar denne från att tänka utanför ramarna,

• om och isf hur en politisk agenda kan tänkas se ut för Psykologer Utan Gränser i Sverige,

• hur det politiska klimatet ser ut i dagens Sverige; vad får man säga respektive inte säga, särskilt i ett yrke som den som psykolog? Finns det vänsterfrågor som alla vet är vänster men som inte får etiketteras? Fr.a., ska vi anpassa oss efter en sådan agenda?

Totalt deltog ett tjugotal, både psykologstudenter och verksamma psykologer, under dagens diskussioner. Bra uppslutning trots många återbud.

Mötet beslöt att träffas igen i september för ett nytt öppet möte. Förhoppningsvis kommer vi kunna bli ännu fler från andra delar av Sverige såsom Göteborg, Lund, Linköping etc.

Ovanstående öppna möte föregicks av följande diskussioner och planering:

Utkast till öppet möte 1.

H presenterar PUG: PUG är ett projekt som i viss mening är politiskt i och med att det vill förändra samhället i riktning mot att bli mer solidariskt och rättvist (och på så sätt är det också ett ”vänster”-projekt). Det fokuserar på

Socialt, ekonomiskt och kulturellt utsatta människor;

situationer av akut nöd- och katastrofkaraktär med såväl stöd till lokala hjäl­pinsatser som att direkt behandla akuta fall;

mänskliga rättigheter, att de följs och sprids i hela världen – men också att man söker hjälpa och stödja människor som blivit offer för brott mot dessa rättigheter (såväl längre tillbaka i tiden som mer nyligen): anhörighetsgrupp för regimens offer, bidra till forskning om psykologiska konsekvenser av ex vis diktaturer samt hur psykologisk kunskap använts i förtryckets tjänst;

att medvetandegöra allmänheten och arbeta förebyggande (utifrån psykolo­giska kunskaper);

att psykologisk kunskap rent konkret används för att förebygga psykisk ohälsa.

Ett exempel på en metod som kan användas vid såväl behandling, undervisning som profylax (förebyggande åtgärder) och spridning av kunskaper är den operativa gruppen. Den typen av grupp har ett speciellt sätt att arbeta på och syftar till att göra psykologiska, sociala etc kunskaper operativa (dvs möjliga att använda och anpassade till olika situationer). Via den operativa gruppen arbetar man fram ett ECRO (begreppsligt, referentiellt och operativt schema = gemensam referensram) som ska avgränsa den ”sektor” man önskar arbeta med och påverka. I det schema ett ECRO utgör söker man fastställa vilket område man är inriktad på, vilka teorier, begrepp eller termer man – i belysande syfte - kan använda sig av i arbetet samt i slutändan hur pass mycket dessa återspeglar verkligheten och är operativa (det blir ett ”sanningskriterium” för hur pass mycket vårt ECRO/”karta” återspeglar verkligheten).

Vad är det alltså för teorier, begrepp och termer vi rör oss med när vi tänker på PUG:s punkter härovan? Kan vi med utgångspunkt från vad den operativa gruppens diskus­sioner gradvis leder fram till få en tydligare bild av hur ett mer gemensamt ECRO avseende ett framtida PUG skulle kunna se ut? Hur kan man rent konkret beskriva olika insat­ser under de 5 punkterna härovan? Blir det möjligt att utifrån dessa diskussioner påbörja projektet att bygga ett PUG (s=sverige)? Hur skulle PUG:s målsättningar kunna förverkligas rent konkret i ett samhälle som det svenska – så att det förändras i rikt­ning mot att bli mer solidariskt och rättvist? Finns det explicita och implicita (kun­skapsmässiga och känslomässiga) hinder för detta och hur ser de i så fall ut? Med en samhällskritisk analys skulle de krafter, som såväl motverkar som är orsak till PUG:s målsättning, kunna synliggöras. Med användning av den operativa gruppens metodik kan den analysen gradvis fördjupas och utvecklas i form av de emergenter/insikter/reflektioner etc som produceras och byggs vidare på.

Något som troligtvis är centralt i planeringen av ett öppet möte är att söka fast­ställa hur den uppgift ser ut som mötet ska söka lösa (dvs vad är syftet med mötet och vart vill man nå?).

Mer konkreta planeringstankar

- Med en grupp på 15-20 personer kan man köra en mer ”normal” operativ­gruppmetodik med samordnare och observatörer. Återsamlingen då blir mer en fråga om att lämna tillbaka emergenter (alltså vad vi som samordnare och observatörer kan observera/tolka).

- Med en större grupp än 20 personer behöver vi nog dela upp storgruppen i främst två mindre grupper (högst 12 medlemmar i varje?). I dessa smågrup­per finns en (icke-deltagande) observatör (från oss arrangörer) vars uppgift är att registrera emergenter. Dessa diskuteras sedan med samordna­re (SL) och övriga gruppers observatörer för att vid emergentåterläm­ningen efter lunch redovisas för grupperna och därefter åter diskussion av dessa i smågrupperna. Uppgiften för SL och H blir då mer att gå runt till grupperna för samordningsinsatser (SL) och ev informationstill­försel (H och SL). D har ett mer övergripande arrangörsansvar, men sitter annars med i gruppen som vilken annan deltagare som helst (för att på så sätt få känna hur det känns att delta i en operativ grupp).

- Alternativet tre smågrupper eller fler blir aktuellt om deltagarantalet överstiger 25 personer (en s k mediangrupp). Men vi hanterar den situatio­nen i övrigt som på föregående punkt.

Egentligen är den springande (kritiska) punkten antalet deltagare. Med EN grupp (max 20 personer) är det möjligt att hålla i den med samordnare och observatörer (2) samt att H (PUG-introduktör) vid behov tillför mer information. Det här är det idealiska scenariot för att förmedla kunskap om såväl PUG som Operativ Grupp.

Med två grupper eller fler måste mer lämnas åt grupperna att själva sköta. Därför måste också själva proceduren framgå klarare (dvs att det handlar om två uppgifter: en explicit att diskutera PUG och Operativ Grupp; en implicit som handlar om att få kunskap via ”learning by doing” om Operativ Grupp som metod att fördjupa diskussioner – och samti­digt ett exempel på något som kommer från andra delar av världen än den anglo­saxiska sfären). Den implicita uppgiften är det samordnare och observatörers upp­gift att ”undervisa” om genom själva arbetssättet (det blir på så sätt också mer likt de steg 1-utbildningsgrupper SL samordnat tidigare). Här är det möjligen också viktigt att förtydliga att gruppobservatörernas iakttagelser tas upp till samordnare-obser­vatörsdiskussion efter den första gruppdiskussionen och att efter den ”processen” lämnas de åter till storgruppen efter lunch för senare fortsatt gruppdiskussion. Med det här upplägget vandrar SL och H runt i grupperna för dels den implicita uppgiften ”live” (SL), dels vid behov mer informationstillförsel utan vilken en diskussion kan bli mållös, tappa bort uppgiften (att diskutera PUG och Operativ Grupp) eller gå i stå. Kunskapsöverföringen sker på två nivåer:

- Innehållsmässigt via föreläsningar/diskussioner om PUG och Operativ Grupp.

- Form- eller metodmässigt via den praktiska tillämpningen av OG (”lear­ning by doing”) och en utforskning av hur ”praxis” ser ut.

Sammanfattande: Syfte med seminariet: Dels att presentera Psykologer utan Gränser (PUG), dels att med Operativ grupp (OG) ge exempel på ett sätt att arbeta med PUG-frågeställningar, psyko­logengagemang i internationella frågor samt introduktion i OG-metoden genom ”learning by doing”.

Deltagarantal: Maximalt 40-50 personer för ett upplägg som dels kan ge information/kunskap om Psykologer utan Gränser och om Den operativa grup­pen som metod, dels i form av praktisk användning (”learning by doing”) för att på så sätt ge kännedom om hur en variant av den operativa gruppen kan användas. Om det blir så mycket som 40-50 personer får man tänka i banor av flera smådiskussionsgrupper som strålar samman vid några tillfällen till storgrupp (se schemat här nedan) och med flexibel användning av funktionerna samordnare och observatör. Om det blir färre personer ger det hela sig mer natur­ligt.

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Möte 1:

Referat från öppet möte/seminarium våren 2010

Tid: 10.00 – 17.00.

Deltagarantal: ca 20 allt som allt.

Planerat tidsschema:

10.00-10.15: Inledning om dagen. Dagens schema presenteras.

10.15-10.45: Om Psykologer utan Gränser.

10.45-11.15: Om Den operativa gruppen. Om hur metoden används under det öppna mötet.

11.15-11.30: Paus

11.30-13.00: Gruppdiskussion.

13.00 – 14.30: Lunch.

14.30: Återlämning av emergenter (reflektioner) från samordnare/observatörer till gruppen. Fortsatt diskussion (med utgångspunkt bland annat i de emergenter som lämnats tillbaka).

16:00 Paus

16.15-17.00: Avslutande diskussion i storgrupp. Slutsatser. Reflektioner. Tankar att ta med sig.

Processen:

10.15: Presentation av vad dagen ska innehålla (se ovan). Därefter håller H halvtimmeslång föreläsning utifrån powerpointbilder om Psykologer Utan Gränser (PUG). Powerpointmaterialet ska skickas ut till mötesdeltagarna. SL och Observatör pratar om Operativ Grupp (OG). Föreläsningsmaterialet ska skickas ut till mötesdeltagarna.

11.45: Gruppdiskussion utifrån föreläsningarna. Diskussionen samordnas av SL med 2 observatörer. 4-5 åhörare från föreläsningarna har vid det här laget avvikit, men en person har tillkommit som inte var med tidigare. Gruppstorleken under diskussionen är 12 personer (inklusive samordnare och 2 observatörer). Tilläggas skall att en person inte kan vara med under hela eftermiddagen, utan måste gå vid ca 15.30.

Gruppen sitter med stolarna i cirkel. Merparten av gruppmedlemmarna är studenter från psykologprogrammet (kommit olika långt). 2 personer har utländsk psykologexamen och håller på att skaffa sig svensk psykologlegitimation, 2 personer har lång erfarenhet som yrkesverksam psykolog, 1 person (observatör) har erfarenhet av gruppoperativ utbildning sedan tidigare (i Argentina).

Iakttagelser och reflektioner från observatörer och samordnare:

Diskussionen inleds i ett ”makroperspektiv” – för att sedan landa i ”vad ska VI göra?”. Vad kan Psykologer Utan Gränser (PUG) göra? Vilka frågor behöver tas upp för att bilda PUG här i Sverige? Och är det något som bara berör psykologer eller … ?

Det finns barriärer i samhället … men också i gruppen?

Vem svarar man inför om man är med i PUG? Man kanske behöver göra sig av med vissa fördomar eller tänkesätt? Finns det en ”nyorienteringsfobi”? Att ifrågasätta den egna yrkesrollen och vad man själv håller på med?

Det är skönt med detta slags diskussionsforum!

Den organisation man finns inom versus det egna ansvaret.

Att behöva börja med ”babysteg” i den här lilla gruppen … från att ha inlett diskussionen med det internationella perspektivet.

Man får mer mod genom att kunna sitta i grupp och diskutera omkring dessa frågor … annars risk för att bli osynliggjord, ambivalent, exkluderad …

Vad ska DEN HÄR GRUPPENS konsensus vara? Hur kan dess ECRO (=referensram, världsåskådning) se ut?

Hur ta ställning? Rädd för att starta debatt? Att bli utsatt för attack? Att inte kunna ha kraft i en (annan) grupp?

Det bildades synteser under gruppens diskussion … personer som försökte ”sy ihop” …

Ett motsatsförhållande erfaren-oerfaren? Och kan man dra nytta av erfarenheter och kunskaper?

Vad ska PUG i Sverige göra? Vad är VÅRT mål? Att inte ”kasta bollen utanför” (Sveriges gränser) …

Men – gruppen jobbade sig samman också … allteftersom blev den mer koherent …

Det här med ”psykiska gränser” … och något som utspelar sig här … vad kan JAG utifrån MIN yrkesroll? Vad är den här gruppens vision och mål? Vad skulle den här gruppen konkret kunna göra? Att gruppen gradvis förmår formulera vad den håller på med … vad ÄR egentligen uppgiften?

…………………………………………………………………

Återlämning av observationer och reflektioner till en avrundande diskussion som nu är mer fri och där samordnare och observatörer deltar delvis befriade från sina roller.

Observatör inleder med att skriva ned några samlande begrepp från diskussionen: Dessa 6 begrepp är något att utgå från i den avslutande och avrundande diskussionen:

- Värderingar

- Normer

- Gemensam grund

- Visioner

- Praktiska frågor

- Allmänna idéer på projekt.

SL: Det är dessa saker som börjat ”fara runt” under diskussionen … som uppstod … folk antog en hållning … idéer och åsikter … Är det något som ni tänker omkring detta … när ni nu gått igenom den här erfarenheten?

Fråga till SL (som samordnare): Vilken emergent uppfattar du kom från gruppen (sett utifrån de 3 rädslorna i den dialektiska spiralen och vektorsmodellen)?

SL-svar: Rädsla för förvirring.

Resultat av möte våren 2010.

Vikten av att ständigt syna den egna psykologrollen för att i mesta möjliga mån frigöra sig från rådande ideologiska tankemönster

Vilken typ av arbete bör Psykologer Utan Gränser ägna sig åt? Förslag på både internationellt och arbete inom Sverige lyftes fram. Både praktiskt psykologarbete och opinionsbildning   

Vikten av kollektiv samverkan och dialog framför enskilt arbete   

Hur en rådande ideologi och norm kan tänkas utöva tryck på den enskilde psykologen och hindra denne från att tänka utanför ramarna, både i det kliniska arbetet och i forskningssammanhang   

Om och i så fall hur en politisk agenda kan tänkas se ut för Psykologer Utan Gränser  

Hur ser det politiska klimatet ut i dagens Sverige; vad får man och vad får man inte säga, särskilt i egenskap av psykolog? Finns det vänsterfrågor som alla vet är ”vänster”, men som inte får etiketteras; framförallt ska vi anpassa oss efter en sådan agenda?

Det behövs mer definierade mål när vi träffas igen. Vilka? Vad är det PUG kan tillföra som inte redan finns? Ty PUG bör vara ”svar” på något, en ”brist”, en ”fråga” etc.

BESLUT: Nästa möte planeras till hösten och början av september … en lördag.

Till nästa gång tänkt igenom vad som är viktiga grunder. Vad mötet då ska gå ut på … hur det ska annonseras … diskutera syftet över mail under sommaren.

Föreläsningarna mailas ut.

…………………………………………………………………

Möte 2 (september 2010):

Vänsterpsykologerna arrangerar ett andra öppet möte som ett nästa steg i bildandet utav Psykologer utan gränser i Sverige. Vid förra mötet diskuterades frågor som rörde sig på alla nivåer; från ideologi till konkreta aktiviteter och dagsfrågor, t.ex. vad är psykologins och psykologens roll i ett kapitalistiskt samhälle och vad skulle den kunna vara?

Som bakgrund till diskussionen låg en presentation utav Psicología sin fronteras arbete i fr.a. Spanien. Dessa har en agenda med ledord såsom solidaritet och rättvisa. Vad vi vill att Psykologer utan gränser ska vara i Sverige är upp till oss.

Även ni som inte är psykologstudenter eller verksamma psykologer är välkomna.

Vi kommer att arbeta i en s.k. Operativ grupp med hjälp utav bl.a. Sören Lander som är verksam psykoterapeut med gruppanalytisk inriktning.

Lördagen 11 september

………………………………………………………………….

SL:s förberedande anteckningar inför mötet:

(-1): Tiden är lite knapp för att ge mer än en viss inblick i den me­tod (eller teknik) som kommer att användas vid dagens möte ”Be­hövs psykologer utan gränser i Sverige? Vad ska vi arbeta med och för?”. Metoden kallas ”operativ grupp”, kommer ursprungligen från Argentina och kan användas i såväl behandlings-, undervis­nings-, handlednings- som institutionsarbetessammanhang m m. Den kan också tillämpas på ett möte som dagens (något som vi gjorde vid det förra mötestillfället).

1: Kort om bakgrunden. Enrique Pichon-Rivière, Argentina från 40-talet och fram till åtminstone 70-talet, konceptet ”operativ grupp” börjar utvecklas. Tillämpas till en början i mental­sjukhusmiljö, utvecklas sedan och används i slutet av 50-talet ex vis för att ”analysera” skeendena i en hel argentinsk stad (Rosario). Rörelsen finns kvar framförallt i Sydamerika, men spred sig också till Europa i samband med den argentinska mili­tärdiktaturen som tvingade flera av metodens utövare att fly till Europa (Spanien, Italien, Frankrike, Schweiz). 2006 hölls en kon­ferens i Madrid under titeln ”Den operativa gruppens aktualitet”.

2: Definition av ”operativ grupp” (Bleger): ” ... en samling personer med ett gemensamt mål (en gemensam uppgift) som de söker lösa genom att fungera som ett 'team' ”. I det arbetet är det viktigt att inte bara förstå vad gruppens uppgift är – utan också att den ut­förs.

3: Det finns två aspekter i gruppens arbete – den explicita (ma­nifesta) och den implicita (latenta). Man utgår från det explicita för att upptäcka det mer implicita i en kontinuerlig spiralrörelse (från ytan mot djupet).

(-3): Under den explicita uppgift mötet har satt upp finns alltså en annan mer implicit. Den implicita uppgiften handlar främst om att söka bli klar över vilka hinder det finns för att lösa den explici­ta uppgiften. Dessa hinder kommer att visa sig på olika sätt i ar­betet med uppgiften.

4: Gruppen idag har således en explicit uppgift sammanfattad i två punkter: ”Behövs Psykologer Utan Gränser i Sverige?” och ”Vad ska vi arbeta med och för?”.

Det finns en föregående historia i form av mötet i maj 2010 (med den presentation som DÅ hölls om PUG och OG).

Vidare – vad var syftet med förra mötet och vad kom det fram till? Syftet då var, såvitt jag kommer ihåg, att dels presentera PUG, dels presentera Operativ Grupp som arbetsform.

5: En grupp som samordnas med gruppoperativ teknik har en uppgift eller ett mål.

Praktisk:

Göra kunskap om psykologi mer tillgänglig

Billigare och mer lättillgänglig terapi

Papperslösa och gömda flyktingar

Katastrofarbete

Teoretisk:

Ideologi och moral

Vad händer i terapirummet?

Finns det en objektiv psykologi?

Outtalade gränser i och utanför psykologrollen

Vad används psykologisk kunskap till?

6: I en diskussion som denna uppenbarar sig alltid hinder i en el­ler annan form. Dessa hinder har att göra med de olika referens­ramar eller världsåskådningar (ECRO:n på ”pichonianska”: begreppsligt, referentiellt och operativt schema) som var och en bär med sig till det här mötet.

Den referentiella aspekten i ett ECRO pekar mot det område av verk­ligheten (fenomenvärlden) man funderar över och vill påverka. Att schemat refererar till en viss bestämd sektor av verkligheten är något fundamentalt i och med att inget begreppsligt schema kan täcka in hela verkligheten. Det operationella kri­teriet (eller hand­lingskriteriet) representerar här det som i andra referentiella sche­man be­nämns san­ningskriterium, det vill säga vad i det tänkta - eller konceptuella (begreppsvärlden) - som motsvarar verkligheten.

Att schemat alltid refererar till en konkret situation samt att det används som ”handlingsguide” i den bestämda sektor av världen där vi ”opererar” fungerar också determinerande för att det alltid ska testas av mot verkligheten – vilket i sin tur befordrar en attityd av självkritik. Av betydelse är exempelvis inte bara hur pass ”sann” en tolkning är. Det är även viktigt hur pass adekvat den är i prak­tiken (det vill säga timing). I en operativ grupp är därmed effektivitet det enda kriterium som kan sägas gälla. Man kan göra liknelsen med ett fotbollslag; det avgörande för dess effektivitet är om det vinner sina matcher. På samma sätt är en operativ grupps effektivitet beroende av vad den uppnår för resultat, det vill säga hur pass effektivt den tar itu med sin uppgift.

7: (-7): För att hjälpa gruppen framåt mot sitt mål finns ett sam­ordnarteam med på mötet (samordnare + observatör). Dess upp­gift är att hjälpa gruppen identifiera och klargöra de hinder som uppstår allteftersom samt att peka på de öppningar som visar sig (i den mån inte gruppen själv förmår göra detta).

8: Det handlar alltså om en speciell lednings- eller samordningsmodell som på många sätt syftar till att skapa såväl reflektionsutrymme som hålla kvar väsentliga tankar och synpunkter vilka växer fram via gruppens arbete (s k emergenter). I varje grupp finns näm­ligen potentiellt rika idéer som kan bidra till annorlunda eller ökad förståelse av det ämne man diskuterar, den information eller kunskap man har tillgång till ... och därvid sätts ”ideologier” eller tänkesätt i rörelse. Ett viktigt tema inom ”pichonianismen” är kri­tik av vardagen, dvs att ifrågasätta och fundera över det som uppfattas som ”normalt” och ”självklart” i vardagen. Man uttryc­ker det till och med som att ”vardagslivet är kungsvägen till det samhälleligt omedvetna”.

Pichon-Rivières psykosociala filosofi baseras till stor del på kritik av vardagen i form av en kritisk ”läsning” av verkligheten (”analys av det vardagliga som kungsväg till det omedvetna”). Enligt detta synsätt innebär psykisk hälsa att man genom en sådan ”läsning” kan dra lärdomar av verkligheten för att på så sätt möta, hantera och lösa konflikter på ett integrerande sätt.

9: ”Den dialektiska spiralen” (se bl a ”Vad kännetecknar då en operativ grupp?” i Del 1) fungerar som illustration av den pro­cess som sker i ex vis en operativ grupp (men den kan likaväl illu­strera en individualterapis process).

10: Hinder uppenbarar sig, enligt det här synsättet, med jämna mellanrum och dessa kan vara av två slag: epistemologiska eller kunskapsmässiga hin­der (det finns helt enkelt kunskapsbrister) och epistemofiliska el­ler känslomässiga hinder (någon känslomässig laddning finns som hindrar en att närma sig och utforska ett visst kunskapsområde). Man lär sig alltid MOT något – och detta något är ens gamla kun­skaper, gamla tankemönster eller tankebanor.

11: I gruppens diskussionsprocess sedd som ”praxis” kan man översätta sistnämnda med reflektion över information och teori ... och därvid låter man gjorda erfarenheter korrigera teorin/hypo­teserna i en kontinuerlig cykel av ”varseblivning-reflektion-hand­ling-ny varseblivning etc”. Insatt i den dialektiska spiralen be­skrivs detta också som ”existerande/explicit-tolkning/intervention-emergent-nytt existerande etc” (grundläggande arbetsenhet).

12: Att vi valt att använda metoden ”operativ grupp” som diskus­sionsform eller -ram har att göra med att många av de svårigheter som uppenbarar sig i exempelvis en diskussionsgrupp har med uppgiftens fullgörande att göra. Genom att konstruera en ”triangel” (gruppen, uppgiften och samordnarteamet) möjliggör den gruppoperativa metoden att lättare varsebli, förstå och över­vinna hinder i arbetet med att fullgöra mötets uppgift (alltså cy­keln ”varsebli-reflektera-handla-varsebli etc” varvid nya emergen­ter/aha-upplevelser/insikter kontinuerligt växer fram).

13: (-13): En paus kommer att ske efter 2 timmars diskussion. Samordnarteamet drar sig då tillbaka för att bearbeta det som kommit fram i diskussionen – såväl det explicit uttryckta som det mer implicita som växer fram som resultat av gruppens diskussion (såväl tankar som det relationella samspelet, konflikter, låsningar, ”språkrör” etc). Därefter lämnar samordnarteamet tillbaka till gruppen vad man tycker sig se varpå en öppen diskussion inleds, vilken syftar till att komma fram till något slags konklusion och beslut avseende det som varit mötets uppgift eller mål.

………………………………………………………..

Dagordning

10.00: Presentation av det här och förra mötet

10.20: Presentation av ”Psicólogos Sin Fronteras” arbete. Vad har hänt sen sist?

10.40: Presentation av arbete med Operativ Grupp

11.00: Paus. Lunchfika

11.45: Arbete i gruppoperativ form - Skall vi starta Psykologer Utan Gränser? Hur skulle Psykologer Utan Gränser-Sverige kunna verka? Vad skulle det kunna arbeta med?

13.30: Paus. Samordnarteamet undersöker vilka emergenter som kommit fram ur diskussionen

14.00: Emergentåterlämning från samordnarteamet. Därefter öppen diskussion som avslutning där vi försöker komma fram till något sorts beslut

15.00: Slut

Deltagare: 12 personer + samordnare SL och observatör.

Tidsåtgång: 10.15 – 15.15

Inledning: På grund av problem med nycklar till lokalen kommer vi igång 15 minuter senare än planerat. D (arrangör) inleder med att dra dagordningen, något om förra mötet i maj och kopplingen praktik-teori under det här mötet. Därefter talar H om PUG, SL om operativa grupper och H ger aktuell information om PUG. När detta är färdigt tar vi paus för lunch.

Öppningsfas:

Hur tydlig kan man vara? Hur ideologisk får man vara?

Rädsla för förlust och för attack.

Svårt ta sig an uppgiften ... desorganisering, förvirring?

PUG i förhållande till andra grupper?

”Kan JAG tänka annorlunda i grupper?”

”Vilka färger ska vi ta?

Jag själv i relation till andra?”.

Tema-fokus: Diskussionen ”vajar” fram och tillbaka mellan ideologi och praktik … tydlighet och risk för att bli ”etiketterade” … ”ja” till ideologi, men ”nej” till parti. Att ”diagnosticera” behoven … att komma igång direkt eller arbeta fram en ”stadgegrund”? Hur att upprätthålla länkarna till andra orter? Att nästa öppna möte måste annonseras tidigare för att ge ”utsocknes” en chans att komma … Att hittills mycket som lagts på H, D och E som arrangörspersoner … Nästa gång bygger vidare på en struktur som håller? Hur snabbt? Vad är PUG:s ”affärsidé”? 5 år för att få ett nystartat företag att bära sig? Tidsperspektivet.

Mittfas:

Behövs nya kunskaper för att kunna göra något med PUG?

Finns bristande tillit till de egna kunskaperna?

Men i gruppen börjar man nu också tänka mer konkret – ”hur ska vi göra?

Men – vad gör andra? Vad kan JAG göra?”.

Rädsla att ta uppgiften till sig själv?

Pratar man i gruppen egentligen om sig själva?

”Hur mycket tid kan JAG lägga på detta?”.

Vad är PUG:s ”affärsidé”? Det brukar ta 5 år för ett nystartat företag att börja bära sig.

Vem ska ta ansvaret för att något händer? Behöver man få ett mandat först?

Avslutning: Om praktiska saker … hemsidesgrupp, värderingsgrundsgrupp … jobba fram ”kärngrupp” i Stockholm … svårt hitta datum för nästa stora möte, men Göteborg till hösten är föreslaget i samband med gruppmässa. Flera (däribland SL) som inte kan åka dit. Acceptans för att alla kan inte alltid …

SL: Att ta det steg för steg … nästa steg är ”värderingsgruppen” och att bygga förslag med utgångspunkt i Psicólogos sin Fronteras … och i ett nästa steg hemsida?

Först ”ja” till hemsidesföreslaget, men sedan beslut om att snabbt komma igång med den (för att få ett ”fönster” utåt). Först AS aktuell för den – men så kommer 2 olika hemsideskonstruktioner ”i konflikt” med varandra.

Laget runt med vad var och en praktiskt kan bidra med. SL fortsätter med sitt gruppoperativa koncept, erbjuder gruppkunskaper … men inget mer för närvarande i och med att mycket upptagen på annat håll. H nöjer sig också med sin tidigare uppgift (kontakten med Psicólogos sin Fronteras).

SL (samordnare) och observatören går ifrån sina roller och deltar som de övriga i diskussionen. Inleds med emergentåterlämning och så fri diskussion som drar över 15 minuter.

Stängningsfas:

Är vi överens? Kan vi VARA det?

Den passiva psykologattityden är ett problem.

Hur bli mer operativ? Hur göra verklighet av PUG och uppgiften?

Ideologi och/eller praktik – finns det en spänning här?

”Rörelsen är allt, målet är intet?”.

Nyckelepisod: Att det ändå blev ytterligare ett litet steg … några aktiva personer verkar ha tillstött som drar i saker och ting. Att våga dra igång något som utmanar ”det tredje” (samhället, dagens strukturer etc).

Svårt nu i slutet att komma till tals med många som vill yttra sig … en ”gestaltning” av det som PUG står inför i samhället? Att mitt bland alla röster som hörs nå fram? Och hur mycket vågar man då säga, hur pass tydligt – och finns det en inneboende spänning mellan de som gärna vill komma igång med något praktiskt respektive de som inte vill glömma bort teorin/ideologin?

SL-interventioner: Kort föreläsning. Att det finns en rädsla för att förlora något om man är för tydlig – därför att man kan bli attackerade? Vilken ”brist” finns? Finns det plats för PUG? Gruppen på väg att bli mer operativ i och med att mer konkreta praktiska förslag? Heterogenitet viktig – flexibilitet? Rörelsen är allt, målet är intet? ”Den tredje” som samhället, överjaget … något hotande? Att nå ut och få säga sitt – hur kommer man till tals i den här gruppen?

………………………………………………………………………..

SL-reflektioner dagen efter: Teoretiskt uttryckt kan man säga att först kommer ”förarbetet” (där saker och ting inte är speciellt klara och gruppen i stort sett håller på att sortera och gå igenom olika tankegångar) och sedan börjar man ta sig an ”uppgiften” (alltså den explicita uppgift som utgör ”titel” på mötet). Och uppgiften arbetar man med för att komma fram till ett ”projekt” - alltså projektet ”PUG”. Sistnämnda sekvens kan i enlighet med gruppoperativ teori uttryckas på följande sätt:

I en grupp kan uppgiften sägas beskriva en cykel i vilken följande moment ingår:

- Förarbetet.

- Uppgiften, som kan delas in i a) dilemma-fasen; b) problem-fasen; c) besluts-fasen.

- Projektet.

Uppgiften utgörs således av tre moment: förarbete, uppgift och projekt. Dessa tre moment uppträder vanligtvis när en individ (subjekt) eller grupp måste möta en förändringssituation. Implicit uppgift (också benämnd ”latent uppgift”) utgörs av utforskning och upplösning av de konflikter som håller gruppen kvar i förarbetets improduktiva fas. Allteftersom dessa hinder avlägsnas kan gruppen ta itu med den explicita uppgift, som består i att fullgöra de mål gruppen blev till för (utöva terapi, studera, skapa en annonskampanj, göra en institutionsdiagnos, konstruera en maskin etc). Denna etapp utmynnar – allteftersom den explicita uppgiften genomförs – i ett PROJEKT som genomsyrar gruppens här-och-nu.

Sekvensen ”förarbete-uppgift-projekt” preciseras egentligen bättre av sekvensen ”förarbete-implicit uppgift-explicit uppgift-projekt”. Dessa sekvenser a) går inte bara åt ett håll eftersom en grupp, som befinner sig i uppgiften i ett visst ögonblick kan återvända till förarbetsmomentet och vice versa; och b) det finns inget abrupt ”brott” som skiljer dessa moment åt. Mellan förarbete och implicit uppgift, implicit uppgift och explicit uppgift, explicit uppgift och projekt finns en kontinuitet eller gradvis övergång.

Säkerligen kommer den här ”sekvensen” att upprepas i olika faser av processen att formera PUG.

När jag fortsätter att tänka mer teorianknutet dagen efter kan jag se att något, som finns inom den gruppoperativa (pichonianska) teorin, är närvarande under mötet. Det arbete som görs under den gruppoperativa diskussionen skulle, med en gruppoperativ vinkling, i mycket kunna sägas utgöra ett (nödvändigt) förarbete inför den avslutande mer öppna diskussion där vissa beslut tas - se här nedan D:s anteckningar från den diskussionen:

………………………………………………………………

Kommentar 140609: Efter några trevande försök att gå vidare från den här punkten kom PUG som idé att dö bort. Möjligen kan man se tendenser redan under det sista mötets diskussion att det skulle vara svårt att konkretisera de tankar och föreställningar man inledningsvis hade (och som ju åtminstone delvis inspirerades av det man påbörjat i Spanien som Psicólogos sin fronteras).

……………………………………………

Reflektioner 9 år senare

När jag nu 9 år senare (arbetet med att skapa ett ”Psykologer Utan Gränser” efter spanjorernas förebild skedde år 2010) blickar tillbaka på ”Projektet PUG” kan jag notera att det vid den tiden var ett mer tillfälligt ”utbrott” med sina rötter mer i vad som kan kallas ”vänster”. Det handlade då om att hitta vägar att kanalisera en energi, som hade sin upprinnelse i såväl psykologutbildning och de föreställningar som finns omkring ämnet ”psykologi” som om en frustration över världens tillstånd (och med önskan om att kunna bidra till någon sorts förändring).

När jag nu betraktar de teman som kom upp under de 2 träffarna under våren och hösten 2010 rör dessa sig huvudsakligen om ”världsförbättrartankar” eller funderingar om hur man som psykolog kan arbeta på ett sätt som inte är den vanliga ”psykologlunken” inom institutioner eller liknande. I viss mån fanns närvarande också ett slags allmänvänsterklyschor och ”mystisk” världsåskådning, som vuxit fram under de första åren av 2000-talet (genusfrågor, klimatapokalyptiska föreställningar, teknikfientlighet, en allmän moralisk upprördhet, postmodernism m m) och som i mycket skilde sig från vad en mer ”traditionell” vänster stått för med sina rötter i klassbegreppet, marxistisk ideologi, ett konkret nytt samhällsprojekt (framtidstro i enlighet med modernismen) och vänsterpartier som förkroppsligar detta slags åskådning.

Det är säkert symtomatiskt att diskussionerna på dessa PUG-möten till stor del kom att röra sig inom förstnämnda tema-områden – samt att det efter det andra mötet blir svårt att hitta en konkret fortsättning (som det uppenbarligen blev 2012, men i ett annat sammanhang).

Den gruppoperativa modellen användes som ”anordning” eller ”verktyg” för att föra samtal och dialog omkring bildandet av ett svenskt PUG. Att det inte DÅ blev något mer gör givetvis att man kan ställa frågor om det gruppoperativa konceptet kanske inte var det mest lämpliga sättet att konkretisera frågan. Den argentinska socialpsykologen Gladys Adamson berör detta tema lite i sin senast utkomna bok ”Coordinación e intervención en el grupo operativo” (2018). Hon ger där några exempel på är den operativa gruppen inte fungerar: där metodiken blir ”kidnappad” av uppdragsgivaren (det vill säga den som önskar en intervention i form av operativ grupp-metodik) för att kanalisera det som kommer fram ur det gruppoperativa arbetet in i något som inte var tänkt eller utsagt från början; där den operativa gruppens resultat och förändringsarbete resulterar i en ”krock” med den institution som önskat insatsen; där de värderingar det gruppoperativa konceptet står för (autonomi, kreativ praxis, framväxt av en konkret praktik och faktisk utveckling samt personlig växt, ett gemensamt projekt etc) kolliderar med exempelvis ett individualistiskt tävlingsinriktat tänkande där gruppen mer än som möjlighet ses som ett hot.

När det gäller PUG-mötena fanns två målsättningar: a) att informera om PUG och att eventuellt kunna skapa en svensk motsvarighet till det Psicólogos Sin Fronteras, som vid den tiden blivit en realitet i Spanien; b) genom att använda den gruppoperativa metodiken i arbetet med att undersöka möjligheterna att skapa ett svenskt Psykologer Utan Gränser också inkludera en arbetsmetod via en ”learning-by-doing”-procedur.

Så – vad hände egentligen med tanken om Psykologer Utan Gränser i såväl Spanien som Sverige? I Spanien finns projektet kvar och enligt dess hemsida http://www.psicologossinfronteras.net fortlever det med målsättningen:

”Att arbeta för en kritisk psykologi och med engagemang i kampen för en mer rättvis och solidarisk värld”.

Till min förvåning upptäckte jag också att ”Psykologer Utan Gränser” fick en fortsättning i Sverige (www.psykologerutangranser.se ) och att man konstituerade sig som förening år 2012 (därtill hjälpta av något som kallas ”Globalpsykologerna” - www.globalpsykologerna.se ). Det nya PUGs målsättning lyder enligt följande:

”PUG är en ideell förening för psykologer, psykologstudenter och andra som kan arbeta internationellt med psykologisk kunskap eller vill verka opinionsbildande”.

Intressant nog är detta tankegångar som fanns mycket uppe på bordet vid mötena 2010. Vad man vidare kan konstatera är att den ”vänsterkoppling” som fanns 2010 försvann när man skapade PUG 2012. Och tur var kanske det i och med att denna koppling sannolikt skulle ha verkat begränsande.

ERFARENHET XVIII: Psykoterapimässan 2010. Kort seminarieföreläsning. Av Sören Lander

Antal åhörare: 8 (6 kvinnor, 2 män).

Tid: 13.45-15.00.

Inledning: Det kommer 1 person mer än antalet anmälda (7) till föreläsningen. Jag hälsar välkommen och kastar direkt åhörarna in i en föreläsning om operativa grupper, Pichon-Rivière etc utan att först följa det föreläsningskoncept jag utarbetat. Gradvis följer jag dock detta alltmer och fram till föreläsningens slut. Åhörargruppen är tyst i stort sett hela tiden fram till kl 14.15.

Tema-fokus: En inte helt kronologisk genomgång av Pichon-Rivière och operativa grupper. Jag hoppar stundvis fram och tillbaka bland de olika tematana; använder mig främst av OH-bilderna ”dialektisk spiral” och ”vektorsmodellen” + ytterligare några OH-bilder. Jag nämner också om hur man skulle kunna arbeta gruppoperativt i åhörargruppen, exemplifierar ECRO-tanken med de ”världsåskådningar” åhörarna inledningsvis kommer till föreläsningen med samt att man är i ”anslutningsfasen” i vektorsschemat (ännu ej i tillhörighetsfasen).

Tubert-Oklanders bok på engelska om operativa grupper går runt i gruppen (en av de kvinnliga åhörarna ber om en liten paus medan hon tittar i den). Jag skickar också runt texter till gruppen att behålla om man hittar något som är intressant. I den här gruppen finns ingen som känner till konceptet ”operativ grupp” sedan tidigare.

Mina egna interventioner (förutom föreläsningen): Jag gör en uppenbarligen ”mystisk” föreläsning (går igång direkt utan några preludier – möjligtvis påverkad av hur man från Psykoterapimässan skapat en ganska opersonlig atmosfär i föreläsnings- och seminarielokalerna); använder exempel från primär-vårdssamtalsterapeuters situation (med vektorsmodellen som schema att åskådliggöra); vidare något om andra situationer där jag använt den gruppoperativa modellen och erfarenheter därifrån (institutionsarbete, handledning för lärare, utbildning, tillbakalämnande av föregående sessions emergenter till terapigrupp när denna får svårt hitta teman eller gå framåt; emergentåterlämningen blir här ett sätt att via ”tolkning”/emergenterna hålla kvar skeendet i gruppen), gruppobservatörerna som ”containers” av den process som pågår i en operativ grupp etc.

Nyckelepisod: Att det inte är speciellt mycket ”resonans” i gruppen … frågor ställs i och för sig, men det är svårt att utifrån dessa få en bild av hur mycket som gått fram. Leenden från en medlem i gruppen och något slags garderad neutralitet från en annan gruppmedlem, som också blir störd av ljudet (”bruset”) från OH-apparaten. En annan gruppmedlem är helt ”avkopplad” och bara sitter och lyssnar passivt. Jag gör ingen ”presentationsrunda” i gruppen utan kör bara igång direkt med föreläsningen (något som ju faktiskt innebär att föreläsningen sker under hög grad av “anonymitet”).

Avslutning: En av medlemmarna i gruppen pratar om vikten att någon kan se till att folk inte far illa vid organisationsförändringar (det är också den här gruppmedlemmen som mest formulerar sig och ställer stundtals lite svårbegripliga frågor i gruppen).

De sista 5 minuterna blir också tid för lite frågor. Några av gruppmedlemmarna önskar ytterligare exemplifieringar på hur man jobbar med det gruppoperativa konceptet.

…………………………………………………………………………….

Reflektioner 9 år efteråt: Denna seminarieföreläsning är egentligen ett bra exempel på hur svårt det är att få igång en process under de 75 minuter det handlade om. Formen för seminariet strider mot hela det gruppoperativa tänkandets idé. Själva kärnan i den gruppoperativa modellen handlar ju om a) föreläsning som “starter” för att sätta igång ett tänkande; b) därefter reflekterande i grupp med samordnare och observatör, varvid emergenter utvecklas; c) redovisning av emergenter från gruppdiskussionen; d) samordnare och observatör “processar” vad som kommit fram i form av gruppdiskussionens emergenter och e) lämnar sedan tillbaka sina tankar i form av nya emergenter, som är en form av tolkning. Därefter vidtar en ny diskussion där det är möjligt att antingen ta en förnyad gruppdiskussionsrunda, alternativt att samordningsteamets feedback-emergenter diskuteras i hela gruppen.

ERFARENHET XVII: Operativ grupp vs KBT-modellen. Uppgiftskonceptet. Några reflexioner. Av Sören Lander

Uppgiftskonceptet i den operativa gruppen hänger samman med

- praxis

- kreativitet

- lärande

och pekar på de teoretiska och praktiska moment gruppen – genom alltmer fördjupad kunskap – genomgår på sin väg från vardagsförståelse till mer vetenskaplig förståelse.

Och egentligen är benämningen ”erfarenhets- eller upplevelsegrupp” inadekvat (när man talar om ex vis fenomenet ”operativ grupp” eller ”terapeutisk grupp”). Bättre är att säga ”lärandegrupp”, ty i vilket fall som helst sker ett speciellt lärande i gruppen. Annars går möjligheten att inkludera kunskapsobjektet i situationen förlorad.

Lärande (och de hinder som finns för ett sådant) har en grundläggande vikt i Enrique Pichon-Rivières gruppuppfattning. Lärandet inriktas på att bryta stereotypier, tillägna sig (kunskaps)objektet, aktivt deltagande i kunskapsprocessen från subjektets sida (varvid såväl subjekt som kunskapsobjekt omvandlas) och kreativitet.

Att lära sig att lära, att lära sig använda tänkandet för att förändra verkligheten samtidigt som man förändrar sig själv – är något väsentligt i den operativa gruppen.

Om vi så gör en paus i presentationen av det gruppoperativa uppgiftskonceptet och istället tittar på ”agendan” i exempelvis en sömnkurs av KBT-karaktär kan man notera följande:

- Även i KBT-modellen finns en betoning på att vara ”vetenskaplig”, att utföra ”empirisk forskning” i vardagen (genom täta registreringar av beteendet såväl dag som natt) för att härigenom få syn på samband (mellan kropp, tankar, känslor, beteenden) och mönster (som kanske blir synliga först efter en viss tids registreringar);

- Det finns en betoning på logiskt, förnuftsmässigt tänkande, vilket genom synliggörande av det explicita/manifesta ska möjliggöra en förändring;

- De erfarenheter, som utgör konsekvens av beteendeförändringar, ses som öppningar in till att se och förstå mer av de funktioner ett beteende haft och har (uppkomstfaktorer och vidmakthållandefaktorer) – och därigenom börjar man förändra sig själv genom sina egna handlingar;

- Det är via den ”alltmer fördjupade kunskapen” om hur man egentligen beter sig som man gradvis får verktyg att i sin egen ”praxis” förändra sig själv;

- ”Kunskapsobjektet” får i KBT-modellen en privilegierad (och troligtvis med alltför stor betoning på det explicit synligas) roll i form av fokusering på såväl delmål (konkreta om ex vis mål för sömnen) som lite mer långtgående mål (beteendeförändringar utöver det specifika sömnbeteendet);

Lärandet består i att ”bryta stereotyper” (”autopiloten” i KBT-termer), lära sig mer om ”problembeteendet” (vilket ju är ”kunskapsobjektet”), ett aktivt samarbete mellan patient och terapeut (varvid /förhoppningsvis/ bägge parter lär sig mer utifrån den praxis som utvecklas) samt kreativitet (hur kan man ”tänka nytt” omkring det invanda beteendet?).

Så här långt är det inga större svårigheter att förena KBT-perspektivet med det pichonianska uppgiftskonceptet. Vad som dock dyker upp som en komplikation, när man tillämpar ett KBT-perspektiv utan tillräckligt hänsynstagande till den implicita dimensionen i ett beteende, är de epistemofiliska hinder (epistemofili=driften att upptäcka nytt), som – till synes obegripligt – gör det svårt eller omöjligt för en patient att gripa sig an med ”uppgiften”, ta sig an ”kunskapsobjektet” och utveckla en kreativitet som syftar till att förändra såväl det egna beteendet som den omedelbara närmiljö man vistas och lever i. KBT-perspektivet lägger (med all rätt) stor betoning på de rent epistemologiska (kunskapsmässiga) hinder, som kan få en människa att utveckla och vidmakthålla en viss typ av beteenden (ex vis undvika det man inte förstår), vilka på kort sikt kan vara ”belönande”, men på lång sikt för med sig allt större svårigheter (i och med att man aldrig lär sig det man behöver kunna för att bättre hantera den föränderliga verkligheten). Inför de implicita, epistemofiliska, hinder som uppenbarar sig ”på vägen” saknar dock ofta KBT verktyg (man arbetar mer ”rakt fram” och försöker snarast ”gå genom berget snarare än vid sidan om”).

I den upp-och-nedvända konens ”dialektiska spiral” finns den process beskriven, som gradvis tar sig ned mot de hinder, vilka ofta begränsar eller hindrar ett tillägnande av kunskapsobjektet (när det gäller KBT-modellens sömnkurser ”sömnstörningen”). Det rör sig enligt pichoniansk teori om 3 rädslor:

- rädsla för förlust (av den dittillsvarande situation man levt i – oavsett om den varit behaglig eller obehaglig);

- rädsla för attack (i en förändrad situation, som innebär att lämna det invanda för att förflytta sig mot något nytt och okänt);

- rädsla för förvirring (att man till sist ska ha kvar vare sig den tidigare förmågan eller kunnat skaffa sig någon ny).

Den dialektiska spiralprocessen, som går från det explicit synliga mot det implicit osynliga, kan beskrivas som en operativ utforskning med fokus på den förelagda uppgiften och där teori och praktik går upp i varandra via den praxis som utvecklas när man i gruppens här-och-nu gradvis synliggör och löser de problem som uppstår. ”Metoden” utgörs således av den operativa utforskningen. Och syftet/målet för utforskningen i ex vis en operativ grupp består i att sätta i rörelse de stereotypiserade strukturer som förändringsångest framkallar.

I en operativ grupp, där bot överensstämmer med

- klargörande

- kommunikation

- lärande

- uppgiftslösning

skapas på så sätt ett nytt referentiellt schema (= en ny referensram).

Den operativa teknikens mål är att lösa upp de basala rädslor som varje förändring väcker. Detta sker (förutom genom att sätta stereotypiserade strukturer i rörelse) genom att ”äntra” de kommunikations-störningar som uppstår när en grupps medlemmar tar itu med att lösa en gemensam uppgift – vilken har förändring som yttersta mål.

Nå, kan man säga att detta stämmer överens med KBT-teknikens mål? Ja, även KBT-metodiken vill åstadkomma en förändring – och det sker genom att söka få bort ex vis det undvikande beteende, som gör att en problematik vidmakthålls. Man gör det genom hemuppgifter, beteenderegistreringar, exponering etc och söker ”transportera” problematiken/beteendets funktion till den explicita ytan för att göra den synlig, hanterlig och mindre skrämmande.

KBT-metoden kan nog sägas innehålla visst klargörande, lärande och uppgiftslösning (enligt ovan) – men genom att inte beakta skeendet i gruppen, dvs kommunikationen (KBT ägnar sig åt innehållsfokusering utan samtidig blick på grupprocess), blir det svårt att kunna samtala om eller synliggöra det motstånd eller de hinder som stoppar upp eller begränsar uppgiftens lösning. I en KBT-sömnkurs kommer man alltså att ”göra sin läxa”, ge alla de ”rätta svaren”, följa kursplanen och få syn på lite fler av de faktorer som ligger bakom sömnstörningen. Risken är dock att lärandet blir ytligt och snart glöms bort efter att en viss lindring av symtomen uppnåtts. Och då är återfallsrisken relativt stor – vilket man i KBT-modellen söker hantera genom återfallsprevention. I denna ingår följande:

I: Beteende- och funktionsanalys:

a) kartlägga beteendet (hur ofta, när, var?);

b) Vad vidmakthåller beteendet (vad vinner man?)?

II: Ny livsstil:

Träna sig i att uppmärksamma, undvika, hantera risksituationer (detta sista moment är svårast).

III: Skademinskning (om återfall):

Lära sig att begränsa återfall … om/när det ändå inträffar. Och att då lära sig något av det som inträffat!

Gruppen har ju ett gemensamt mål och det är att få lindring eller bot för sin sömnstörning. Men var och en har också sitt individuella såväl konkreta sömndelmål som lite vidare beteendeförändringsmål.

När var och en i gruppen berättar om sina svårigheter med insomning, uppvaknanden eller sömnlöshet blir detta indirekt en signal till att öppna sig … och här kan man möjligen prata om att ”fastlåsta strukturer” sätts i rörelse – och det sker genom att gruppen faktiskt börjar arbeta som ett ”team”.

Man kan fråga sig om det träder fram något ”språkrör” i en sömnkursgrupp. ”Språkrör” ska här uppfattas i betydelsen att genom sin speciella sömnproblematik bidra till att övriga gruppmedlemmars sömnproblematik blir tydligare och lättare att hantera. Och man kan tänka sig att en person med komplicerad sömnstörning – genom att beskriva den och sin kamp för att lösa den – också blir till förebild eller idékälla vad gäller hur övriga gruppmedlemmar kan lösa sina bekymmer.

Processen i KBT-gruppen kan beskrivas utifrån den gruppoperativa vektorsmodellens 6 olika aspekter:

Inledningsvis ansluter man sig till gruppen där den likartade problematiken skapar igenkännande och tillhörighet. Kommunikationen äger rum främst genom en-till-en-kommunikation mellan gruppledare och enskild gruppmedlem, alternativt att gruppledaren föreläser/delar ut information. Ett visst samarbete växer fram i kommentarer om igenkännande/likhet respektive icke-igenkännande. Sabotage kan förekomma genom att någon ”monopolist” utlåter sig för mycket eller att man helt enkelt inte producerar/gör sina hemuppgifter (och då kan det lärande, som är ett av gruppens syften bli lidande eller hämmas). Gruppledaren i KBT-gruppen har större möjligheter att – som del av SIN uppgift – hålla gruppen kvar vid det som är dess uppgift. Det innebär dels att terapeutens uppfattning om vad som är relevant/tillämpligt får större genomslag än i en mer traditionell operativ grupp (där terapeutens uppfattning är mer dold), dels att teman som kan ha ett potentiellt värde för vissa gruppmedlemmar skyms undan. Slutligen finns som en ”skugga” över sömnkursgruppen de hågkomster (positiva eller negativa) man har från andra skol- eller utbildningssituationer. Terapeutens interventioner kan komma att väcka gamla minnen till liv.

Något gemensamt för operativ grupp och KBT-grupp är den framåtsyftande karaktären. Det handlar om att ”gå igenom” eller ”träna” något i gruppen som sedan är tänkt att användas utanför gruppen i framtiden. En mer klassisk terapigrupp är mer ”inåtblickande” med större intresse för kartläggning bakåt i tiden för att på så sätt söka skapa förståelse för det som sker i nuet. Att blicka bakåt finns i och för sig också i operativ grupp (från nuets vuxenhet se tillbaka på vad i tidigare år som finns kvar i nuets fungerande) och KBT-gruppen (blicka tillbaka på inlärningshistorien) – men då just för att skapa ”avstampet” mot framtiden.

Vad kan man tänka sig sker under sömnkursens 5 gånger är att de mål man tänkte sig när sömnkursen blev aktuell allteftersom justeras för att mer passa det man verkligen förmår eller tycker är rimligt … eller så kan det bli så att man upptäcker att sömnstörningen inte är så allvarlig som man först befarade … och möjligen skapas rimligare proportioner genom det övriga i gruppen berättar om, vad de egna erfarenheterna (och slutsatser därav) visar samt den information gruppledarna kommer med.

En ganska tydlig upplevelse jag får av KBT-gruppen är ändå att gruppmedlemmarna kämpar rätt ensamma med sin problematik trots vissa igenkännanden. Och den korta tid gruppmedlemmarna har tillsammans är ju faktiskt bara 5 gånger à 1,5 timme. På den tiden hinner gruppen kanske inte längre än till ”smekmånadsstadiet” i en grupprocess. Det blir inte tillräckligt med tid för att fördjupa sig i exempelvis en sömnstörnings mer dunkla bakomliggande orsaker från längre tillbaka i tiden – och vilken funktion den hade DÅ!

Pichon-Rivière föreslår ”dialektiken” som teknik för att lösa de konflikter som genereras i en grupp. Utifrån det korta tidsperspektiv KBT-gruppen erbjuder är det kanske inte rimligt att vänta sig någon större gruppdynamik (gruppdialektik), utan det blir mer av en ”traditionell klassrumssituation” där ansvaret för processen framför allt finns hos gruppledarna. Och det är kanske just när man för in begreppet ”dialektik” i bilden som skillnaderna mellan KBT och operativ grupp blir iögonenfallande. Dialektiken innefattar i sig tes, antites och därpå följande syntes. I den operativa gruppen ges utrymme att nå fram till antites och syntes … i KBT-gruppen finns det troligtvis bara utrymme för tes – i och med att det är en mer traditionell pedagogik som ”delar ut” information avsedd att lära in och träna på. Ingen dialektisk spiralprocess mellan terapeut och gruppmedlemmar, gruppmedlemmarna och uppgift, terapeut och uppgift tillåts komma igång på allvar – och om detta ändå skulle ske ”hackar” terapeuten sönder den genom att ej tillåta ”möte” mellan tes och antites. Och utan ett sådant möte uppstår heller ingen syntes … eller att kvantitet tillåts slå över i kvalitet … och motsatsparet ”sömnstörning-god sömn” (där bägge motsatspolerna är något ganska normalt under perioder i livet) blir svårt att uppfatta i sin samtidigt logiska enhet och kamp.

ERFARENHET XVI. Reflektioner efter egen auskultation i mindfulnessgrupp MFN) inom primärvården. Av Sören Lander

Medveten närvaro eller mindfulness är ursprungligen ett buddhistiskt begrepp. Begreppet sägs ha sitt ursprung i det arbete som Buddhas efterföljare gjorde med att utveckla förtjänstfulla karaktärsdrag utifrån olika aspekter av den åttafaldiga vägen, särskilt att fokusera på sinnelag och rätt tänkande samt utveckla meditation. Idag används medveten närvaro i västerländsk psykoterapi (tredje vågens KBT) som en behandlingsmetod, och begreppet har ytterst lite med det ursprungliga buddhistiska begreppet och Buddhas egen redogörelse för begreppet "sati" att göra.

Medveten närvaro innebär enligt en definition att avsiktligt vara medveten om det som händer i nuet. Därutöver försöker man att inte värdera och döma det man upplever i nuet, utan bara observera och beskriva sin upplevelse.

Träning i medveten närvaro tränar koncentration och uppmärksamhet och tanken är att det ger oss större möjlighet att påverka det enda som vi faktiskt kan påverka -nuet. Medveten närvaro skiljer sig från att automatiskt reagera på det som händer oss och styras av tankar och känslor, benämnt som att gå på "autopilot". Träning i medveten närvaro används ofta i psykoterapi för personer som lider av t.ex. stress, ångest och nedstämdhet. När man är stressad och har ångest tänker man ofta på det som kommer hända i framtiden, man oroar sig för det som inte ännu har hänt istället för att vara i nuet. Vid nedstämdhet är det vanligt att man ältar det som redan har hänt och är heller inte i nuet (Citatet kommer från Wikipedia).

Jag var således under ett antal veckor med (lite i rollen som auskulterande medlem) i en mindfulness-grupp som erbjöds patienter inom primärvården. Det var på det hela taget en intressant och behaglig ”resa” för min del. Jag var, som sagt, ”deltagande medlem” utan något direkt ansvar för gruppen och den (”ansvarslösa”) rollen gav mig även en del utrymme att såväl observera gruppanordningens (det vill säga mindfulnessgruppens) sätt att fungera som att jämföra med de gruppanordningar jag själv använder mig av (gruppanalytisk gruppterapi, operativ grupp, psykoedukativ grupp, debriefinggrupp etc). Jag misstänker att de ”fenomen” som uppträder i mina grupper både liknar och skiljer sig från mindfulnessgruppen (MFN).

De förföreställningar jag främst hade med mig när jag satte mig i MFN-gruppen hade jag främst lånat från psykiatrikern och KPT-psykoterapeuten Jörgen Herlofssons) beskrivning av hur en kognitiv gruppanordning fungerar. Grundprincipen i en sådan är att förlita sig på en kombination av gruppens egen process och ledarens interventioner … gruppbehandling ses som en noggrant utarbetad beskrivning av hur man skapar förutsättningar för att upp­rätta en “färdplan” för att finna vägen tillbaka till en personlig stabil bas i livet. Vidare att förbättra stödet åt deltagarna i att dels fokusera egna behov, dels släppa taget om målstyrda, ofta omvärldsdiri-gerade, ak­tiviteter. I den här processen är det viktigt att finna en balans mellan å ena sidan utrymmet för målinriktade ambitioner och å andra sidan ut­rymmet för att bara vara i upplevelsen av nuet utan målstyrning och utan att till varje pris värdera upplevelsen ... Det är viktigt att låta gruppmedlemmarna få möta sig själva, sin egen historia och åte­rerövra ansvar och kontroll över sina egna liv så långt möjligt är. Hinder här är rädsla för att möta smärtsamma käns­lor.

För att mer redovisa min egen referensram (mitt ECRO) i mitt “observerande” vill jag dock först peka på några gruppspecifika faktorer, som gruppanalysens grundare S.H. Foulkes menade var verksamma i stort sett i varje slags grupp (säkerligen närvarade de även i MFN, men synliggjordes inte på grund av att det rent begreppsligt saknades ord för att söka efter eller beskriva dem):

- Spegelfenomenet; man får bilder och aspekter av sig själv i gruppen som i en ”spegelsal” (har med självuppfattningen att göra); det finns oändliga möjligheter till igenkännande av sig själv i andra; möj­ligheter att ge och ta emot; de andras berättelser, beteenden och problem kan bidra till ökad förståelse av en själv;

- Socialisation utgör en av de starkaste faktorerna i en grupp i form av tillhörighet och identitet (i en grupp med vuxna sker en ”omsocialisation”); genom att bli medlem i en grupp går man in i ge­menskap på lika villkor som andra – det är läkande i sig samtidigt som det är en del av tekniken;

- Utbyte av information, råd, tankar och idéer (man får exempelvis råd man aldrig skulle acceptera från ”föräldrar”, men väl från ”sys­kon”);

- Kedjefenomen, som en variant av kommunikation (någon säger nå­got och någon annan hakar på detta – en ”associationskedja” bildas);

- Resonans: något någon säger i gruppen ger ”återklang” hos andra gruppmedlemmar;

- Kondensationsfenomen: Gruppmedlemmarna har en stimulerande och ”upplösande” effekt på varandra. Genom att samla ihop associa­tioner i gruppen kan drömmars eller symtoms mening framstå klarare. Det är som om det gruppen har gemensamt genom dröm­mar och symtom plötsligt kan förstås med symbolen i rollen som ”kondensator” (i gruppen laddas olika känslor och erfarenheter upp; undertyckta saker väller fram genom berättande av dröm, känslo­utbrott etc).

- Gruppen som stöd: Tolkningar och kommentarer kommer från övriga gruppmedlemmar utifrån dessas erfarenheter.

- Kommunikation: Det finns en strävan mot alltmer artikulerad så­dan.

Med användning av dessa faktorer (som ”fönster” att titta in i en grupp genom) blir det också möjligt att ge en lite annorlunda ”reseberättelse”.

Vad som skiljer den gruppanalytiska gruppen (GA) från MFN-gruppen är att sistnämnda mer är en KURS där man på ett planerat och systematiskt sätt går igenom olika punkter … med ”hemläxor” mellan gångerna för att ytterligare befästa det som presenterats under gruppträffarna. Gruppledaren har också en tydlig roll som den som styr processen.

GA-ledaren (eller –samordnaren) har en (till det yttre) mer passiv roll och söker vid behov uppmuntra dynamiken gruppmedlemmarna emellan, dvs att gruppmedlemmarna själva ska komma med interventioner och kommentera det som växer fram i gruppen. I den mån man kan tala om en ”uppgift” i GA-gruppen så är det att via grupprocessen alltmer bli mogna ansvarskännande människor med alltmer växande förmåga att se sin egen del i de relationer som finns till andra människor samt att få större förståelse för sitt eget fungerande i olika sammanhang.

I den operativa gruppen (OG) finns det en mer tydlig explicit uppgift att arbeta med – men där det emellertid också finns en implicit uppgift som det är samordnarens ansvar att hjälpa gruppen att arbeta med (dvs att peka på HUR gruppen arbetar med sin uppgift samt vad som underlättar respektive försvårar det arbetet).

Det är intressant att jämföra dessa olika gruppanordningar när det gäller MFN-gruppens ”autopilot”-begrepp och GA-/OG-gruppernas föreställning om något omedvetet eller implicit som (just likt en autopilot) får människor att upprepa beteenden som de på sätt och vis vet eller känner inte är bra. I gruppen ges möjligheter att ”live” testa dessa föreställningar eller ”automatiska tankar” genom att försöka ta sig från ”där-och-då” (dit tankarna flyter iväg) till ”här-och-nu” (där saker händer i nuet och man behöver stanna upp).

Processen ser utan tvivel olika ut i en MFN-grupp och en GA-/OG-grupp. Utan att ha alltför mycket att jämföra med vad gäller MFN-grupper, så tycker jag ändå att den tydligt präglas av ett ”handlingsprogram” att genomföra, vilket också styr gruppledarens grad av aktivitet. Om man jämför med att följa en stig genom en skog, så håller sig MFN-gruppen mer till stigen och ger sig mindre ut i de omgivande buskagen än vad GA-/OG-grupperna gör.

Man kan också använda liknelsen med ”stenen i källan” (se nedan) för att fånga upp det resonemang jag uppfattar finns bakom MFN-gruppens ”autopilot”-liknelse (alltså att en yttre händelse och/eller inre händelse fungerar som en utlösande faktor, vilken får systemet att komma igång – antingen ”utan medvetenhet” eller med ”medvetenhet och systemet i perspektiv=mindfulness).

... att jämföra med vad som händer om en sten kas­tas i en damm med spegelblankt vatten: Stenen träffar ytan ... ringar sprider sig på vattnet ... samtidigt sjunker stenen mot botten och för undan vattenväxter på sin väg nedåt ... när stenen träffar dammens botten sätter den i rörelse bottenslammet, som i sin tur stiger upp mot ytan som ett slags ”damm” ... Man kan här tänka sig att det stundtals inte framstår som tydligt VEM som kastade stenen; inte heller NÄR, HUR eller VARFÖR. Det här ger också upphov till olika ”berättelser” ... som sprider sig – som ringar på vattnet.

Den här stenen som kastas i källan kan även illustreras i form av den ”upp-och-nedvända kon”, som den operativa gruppens grundare Enrique Pichon-Rivière, brukade använda sig av för att illustrera såväl individuella som gruppsliga processer.

Den ”upp-och-nedvända konen” (spiralfiguren) är ett sätt att illustrera förhållandet mellan ”det synliga” (explicita) och ”det osynliga” (implicita). Men den är också en ”karta”.

De begrepp jag speciellt vill fästa uppmärksamheten på är ”explicit” och ”implicit”. Som tankefigurer är det möjligt att här innefatta såväl kogni­tiva som psykodynamiska förklaringssätt.

Nyckelorden här är ”explicit” och ”implicit”.

Med olika betoning och innebörd kan de användas om de grupprocesser som äger rum såväl enligt psykodynamiskt som kognitivt tänkande.

MFN-gruppen kanske främst kan liknas vid att gruppmedlemmarna ”guidas” genom en checklista (något slags motsvarighet till den inledande ”kropps-scanningen”) för att bibringas ökad medvetenhet om sitt sätt att fungera.

I en kognitiv ”gruppanordning” finns en uppgift, plan eller manual som i varierande grad styr hur processen kommer att se ut. Gruppledarens explicita uppgift är att se till att den föreskrivna ”vägen” följs.

Men liksom en GA-/OG-grupp handlar MFN-gruppen mycket om att stanna upp i tillvaron och reflektera omkring sitt eget fungerande.

Själva målet i denna (stresshanterings)grupp är att ge deltagarna insik­ter, kunskaper och verktyg för att bättre kunna hantera påfrest­ningar i sina liv. Arbetet i gruppen handlar mycket om att ifrågasätta vanor, tan­kemönster och beteenden. Hemuppgifter ges mellan sessio­nerna för att deltagarna ska kunna undersöka vilka verktyg de har nyt­ta av i sin vardag.

Där dock ”verktyg” (som man sedan tar till sig efter eget tycke) via gruppledaren introduceras i MFN-gruppen, så ”upptäcker” GA-/OG-grupperna (själva eller via interventioner från gruppsamordnaren) gradvis VILKA verktyg som skulle kunna vara användbara. I GA-/OG-grupperna är det via processen som medlemmarna själva uppmuntras att skapa den ”checklista” man behöver arbeta med för att dra nytta av gruppen.

Något gemensamt i dessa former av grupptänkanden förefaller vara:

- att stanna upp och

- försöka få tag i det implicita automatiska som kan

- leda till negativa beteendekonsekvenser.

Fokus ligger – likt inom psykoanalysen – på att försöka synliggöra det som är omedvetet eller förmedvetet för att genom medvetet handlande mer kunna kontrollera det egna beteendet och dess (framtida) konsekvenser … ”Där det (automatiska och implicita) är skall jag (medvetet och explicit) vara (i form av ”medveten närvaro”) – för att nu tala ”psykoanalytiska” om ett fenomenområde de flesta psykologiska teorier uppehåller sig vid eller återvänder till.