Några inledandande kommentarer: Det kan i början av det 21:a århundradets Sverige verka något långsökt att så utförligt redovisa den diskussion, som fördes om psykisk hälsa och tidsbegränsade samtalsbehandlingar i 60-talets och 70-talets Argentina. Min uppfattning är dock att ämnesområdet och frågeställningarna i högsta grad är aktuellt när man betraktar situationen för psykisk hälsa, primärprevention och effektiva behandlingsmetoder idag inom främst primärvården - som en ny ”scen” att arbeta med psykisk hälsa och erbjuda psykologiska behandlingar inom. Den stora skillnaden jämfört med tidigare består i att den argentinska diskussionen rörde psykoanalysens möjligheter att spela en primärpreventiv roll utanför behandlingsrummet (som något slags övergripande ”ideologi”), medan diskussionen i Sverige idag knappast alls beaktar psykoanalysen som ett ”operativt” verktyg att inkludera i ett ECRO. En följdfråga som uppstår här blir givetvis vad en ”korrigerande agent” idag lämpligen bör ha i sin ”verktygslåda” när det gäller såväl primärprevention som behand-ling.
Själva kärnproblemet för Bleger och Kesselman finns dock kvar – vi kan inte ge alla människor som så önskar en djupgående psykologisk behandling. Vi måste istället rikta in oss på primärpreventiva insatser eller korta, effektiva och avgränsade behandlingar (”korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning” som Kesselman uttrycker sig) för att bidra till psykisk hälsa i samhället.
Vilka är således de kriterier vi använder för att värdera vad psykisk hälsa är? Vilka kriterier för psykisk hälsa avspeglar exempelvis en nästan rutinmässig användning av psykofarmaka för så kallad neuropsykiatrisk problematik, depression, ångest och stressåkommor? Pichon-Riviére pekar på att kriterierna för psykisk hälsa i viss mening hänger samman med den samhällskonstellation de används inom, likaså med normerna för vad som räknas som ”normalt beteende” (antalet diagnoser i diagnosmanualen DSM har gradvis ökat och i takt med detta verkar utrymmet för ”normalitet” krympa i oroväckande grad).
I dagens i hög grad föränderliga samhälle där kraven på flexibel anpassning är höga, kommer de samhällsskikt som är ”out of time” att lämnas åt sidan med ett pyrande missnöje som följd, vilket fångas upp politiskt av diverse populistiska rörelser som ger ”röst” åt dessa människor som tiden tycks ha sprungit ifrån. Sannolikt är det också så att de människor som har svårt att göra sin röst hörd i högre grad drabbas av psykisk ohälsa.
Pichon-Rivière beskriver den friska människan som en person som inte stereotypiserats i sina uttryck och med en förmåga att aktivt kunna anpassa sig till förändrade omständigheter (med en upplevd förmåga att kunna påverka sitt liv); och att kunna inta olika roller och inte passivt sluta sig inför det som upplevs som nytt, okänt och svårpåverkbart. En sådan person avspeglar med andra ord en öppenhet inför nästa sväng i den dialektiska spiralen med dess öppningar och stängningar samt med bibehållen kapacitet att behålla sitt ECRO flexibelt inför livets utmaningar.
Texten bygger på Hernán Sholtens och Julio Del Cuetos text (från början av 2000-talet) Psicohigiene y psicoterapia breve: dos modalidades de intervención psicológica en la Argentina de los años sesenta (Psykohygien och korttidspsykoterapi: två psykologiska interventionssätt i 60-talets Argentina), José Blegers Psicohigiene y psicología institucional (Psyko-hygien och institutionell psykologi, 1966), Psicoanálisis y dialéctica materialista (Psykoanalys och materialistisk dialektik, 1958) och Psicología de la Conducta (Beteendets psykologi, 1963), Hernán Kesselmans Psicoterapia breve (Korttidspsykoterapi, 1970), Mariano Ben Plotkins Freud en las pampas. Orígenes y desarrollo de una cultura psicoanalítica en la Argentina 1910-1983 (Freud på Pampas. En psykoanalytisk kulturs ursprung och utveckling i Argentina 1910-1983, 2003) och Las Huellas de la memoria – Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los ’60 y ’70 (Minnesspår – Psykoanalys och Mental Hälsa i 60- och 70-talets Argentina, 2004) av Enrique Carpintero och Alejandro Vainer.
Tanken på ett kulturellt brott - något i stil med en kulturell eftersläpning mellan olika samhällssektorer - är något högst aktuellt vad gäller 50- och 60-talets Argentina; ett bristande jämviktstillstånd eller funktionella oöverensstämmelser mellan landsbygd och modern stadsvärld som bildade bakgrund till bland annat den våldsamma nationalism och gauchoromantik som frodades under Perón-perioden. Det rörde sig om en förflyttning från det traditionella, statiska och nästan helt integrerade landsbygdssamhället till massamhället och den moderna staden med dess sociala rörlighet, instabilitet och bristfälliga integration.
I denna atmosfär växte också den argentinska "psi"-rörelsen fram med sitt interdisciplinära fokus på humanvetenskaper, sin skepsis mot den ortodoxa psykoanalysen med dess betoning av drifterna parat med en ambition att inte låta sig stängas in i en ideologisk "skola". Pichon-Rivière talade om en "konvergerande epistemologi", José Bleger sökte skapa en "beteendets psykologi" som syntes mellan psykologin och psykoanalysen etc. Kort sagt sökte man väva samman psykoanalys, psykologi och samhällsvetenskaperna. Här tog också "den psykiska hälsans område" som idé form, varvid psykiatrin upphörde att vara ett exklusivt verksamhetsområde, där man botar "psykiska sjukdomar", för att istället börja samexistera med andra discipliner som psykologi, psykopedagogik, antropologi, sociologi etc. Psykoanalysen fick en oväntad prestige som inverkade på alla kunskapsområden.
Som en del av den allmänna bakgrunden fanns också det faktum att IPA (International Psychoanalytic Association) vid den här tiden kritiserades för att ha omvandlats till en byråkratisk apparat, vars främsta syfte tycktes bestå i att försvara intressena hos de didaktiker som styrde institutionen. Några av de namn som kritikerna av IPA stödde sig på var Lacan, Bion, Caruso och Winnicott.
En liknande process skedde i Argentina på 70-talet i och med grupperna Plataforma och Documento, som åstadkom den första brytningen inom APA (Asociación Psicoanalítica Argentina) – den argentinska psykoanalytikerorganisationen. En grupp APA-medlemmar med marxistisk inriktning (inspirerade bland annat av maj 1968 och argentinska arbetskonflikter mot slutet av 60-talet) kritiserade APA på grund av dess reaktionära, slutna och maktorienterade organisationskaraktär. Bland Plataformas med-lemmar fanns namn som Marie Langer, Emilio Rodrigué, Eduardo Pavlovsky, Armando Bauleo, Hernán Kesselman m m. De tankar man förde fram handlade om att söka förena psykoanalysen med ett marxistiskt samhällsprojekt. Militärdiktaturen från mitten av 70-talet (den brutalaste form av statsterrorism Argentina, trots flera tidigare militärregimer, upplevt under sin historia) satte dock stopp för allt sådant och merparten av medlemmarna i Plataforma - i den mån de klarade sig undan - spreds över världen till bland annat Spanien (Kesselman och Pavlovsky), Mexiko (Langer), Kuba, Italien (Bauleo), Brasilien etc varvid de var och en på sitt sätt sökte fortsätta projektet att förena psykoanalysen med ett samhällsperspektiv.
………………………..
Fernando Fabris diskuterar i sin biografiska framställning över Pichon-Rivières utveckling fram till slutet av 50-talet (Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos) i termer av att denne gradvis höll på att förändra vissa saker i den psykoanalys han tidigare tillämpat – samt att hans tankar kom att vidareutvecklas och få konkret form i den bok om korttidsterapi som Hernán Kesselman gav ut i början av 70-talet:
… betoningen läggs (hos Pichon) på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”.
Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.
Den, som under 70-talet utvecklade detta perspektiv på det mest relevanta sättet, var Hernán Kesselman (en av Pichon-Rivières disciplar) i sin bok Psicoterapia breve (Korttidsterapi); han löser där på ett korrekt sätt upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa (Fabris ibid).
Den kände psykoanalytikern och Pichon-lärjungen José Bleger skrev ett instruktivt förord till de teman Kesselmans bok tar upp och han säger bland annat följande:
De olika vägar, alternativ och relationer, som finns mellan psykoanalys, psykoanalytiker och korttidsterapier i vårt land, är egentligen ännu mer komplexa än vad som hittills framkommit i och med att en stor del av de korttidsterapier, vilka spridits och konsoliderats i såväl praktik som teori, fått sin inspiration från psykoanalytiker eller ... psykoanalysen. Vi bör med andra ord känna oss stolta över gruppsykoterapi, operativ intervjuteknik etc.
Ett paradoxalt faktum ... är dock att en stor del av oss psykoanalytiker, som här varit verksamma, avstått från att fortsätta inom de fält som öppnats ... I detta avseende formulerar Dr Kesselman problemet på ett mycket bra sätt när han understryker att ansvaret för korttidsterapins framtid inte vilar på psykoanalysen i sig, utan mer handlar om hur vi förmår ”använda oss” av psykoanalysen. Denna användning av psykoanalysen ser jag som sammanlänkad med psykoterapeuternas ”användning” i sådan mening att förstnämnda är beroende av dessa senares vetenskapliga utbildning och teknik.
Även om jag här talar om korttidspsykoterapi kan jag inte bortse från att Dr Kesselman refererar till den som endast en del av vad han benämner ”korrigerande processer”. Och jag vill poängtera denna skillnad eftersom jag tror den är viktig. En annan benämning kan göra det lättare att förhålla sig till och konceptualisera annorlunda även om det inskränker sig till endast en föresats. Jag tror nämligen att allt, som kan lyfta psykologi och mentalhygien bort från det ensidiga fokuserandet på den sjuka människan eller människans sjuka delar, måste vara av godo. ”Korrigerande processer” är för mig ett imponerande försök att fokusera på de människor som eventuellt inte är sjuka. Det är också i denna mening Dr Kesselman använder benämningen, vilken jag uppfattar som helt korrekt i förhållande till sitt syfte samt vad psykologi och mentalhygien idag behöver (Jose Bleger från företalet till Hernán Kesselmans bok Psicoterapia breve).
1970 pekade Kesselman på behovet av att utveckla en generell teknisk teori som skulle inkludera samtliga korrigerande processer av begränsad varaktighet och med begränsade mål. Härvid tänkte han sig två slags interventioner som vid första anblicken inte tycktes vara helt lätta att förena – å ena sidan korttidspsykoterapi vars mål var att bota ”personer som uppfattade sig som sjuka, det vill säga patienter”; å andra sidan att utifrån en psykohygienuppfattning söka intervenera bland människor ”som inte uppfattade sig som patienter, det vill säga sjuka”, och med målet att åstadkomma ett lärande.
Korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning kan … delas in i sådana som utvecklas med personer, vilka söker psykologisk hjälp (syftande till större effektivitet och kunskap) men där de av varken sig själva eller den korrigerande agenten betraktas som sjuka (hälsans område); vidare sådana korrigerande processer som utvecklas med personer, vilka söker psykologisk hjälp (för att bli friska) och därvid av den korrigerande agenten (vilken söker göra dem friska) betraktas som sjuka (sjukdomens område) (Kesselman).
Kesselman försökte härigenom föra samman sitt korttidspsykoterapikoncept med det koncept José Bleger formulerat sedan början av 1960-talet och som sammanfattades i boken Psicohigiene y psicología institucional (1966). I bägge fallen rörde det sig om psykologiska interventioner (”humanteknologier”) inom allmänhälsans område.
I begreppet ”psykohygien” innefattade Bleger ”den sammanlagda mängd kunskaper, metoder och tekniker vilka syftar till att bevara och utveckla hälsa”. I den utsträckning ”psykohygien” innefattade detta sågs den också som en del av allmänhälsan. Begreppet utgjorde därigenom en ny gren inom den psykiska hälsans område, men hade inte så mycket med psykisk hälsa och behandling i sig att göra utan mer med användandet av olika (teoretiska och tekniska) verktyg inom de varierande miljöer där människor hade sina vardagsaktiviteter. Interventionen skulle specifikt inriktas på att ”förbättra och främja befolkningens hälsa” (och inte endast att undvika sjukdom). Det rörde sig inte om att vänta på att den sjuke skulle komma och konsultera den professionelle yrkesutövaren. Istället skulle man gå ut i samhället och intervenera på ett sådant sätt att folk skulle kunna framföra önskemål om psykologiska insatser i situationer som inte inrymde någon patologi.
Psykologens interventioner när det gäller spänningsförhållanden inom en fabrik eller bästa sättet att uppfostra barn eller att förbereda unga människor med avseende på sexualitet eller känsloliv tillhör psykohygienområdet … (Bleger, 1966).
Sammanfattningsvis borde psykologen som ”psykohygienist” fokusera på främjandet av hälsa på olika nivåer (samhälle, institution och grupp) och med blicken riktad mot de nya psykologiska faktorer som inverkade i människors vardagaktiviteter.
Bleger menade att de störningar som hemsöker det moderna samhället på grund av sin omfattning inte kan bemötas enbart utifrån ett behandlingsperspektiv. Snarare än att mångfaldiga ansträngningarna att utbilda fler specialister med förmåga att terapeutiskt hantera ovannämnda problem rörde det sig snarare om att skapa nya professionella yrkesutövare utbildade för att kunna ”operera” med adekvata verktyg i en ny miljö. Det handlade om en ”humanteknologi” som skulle göra det möjligt att intervenera i människornas vardagstillvaro. Bland de teoretiska verktyg, som detta slags yrkesutövare skulle vara utrustade med, intog ”den operativa psykoanalysen” en framskjuten plats. José Bleger menade att den operativa psykoanalysen kännetecknas av att vara ett slags ”tillämpad psykoanalys” - i och med att den ut-övas utanför den kontext som utgörs av den kliniska psykoanalysen – men att vissa av dess drag särskiljer den från ”tilläm-pad psykoanalys".
Bleger skilde i realiteten mellan tre olika slags psykoanalys – klinisk, tillämpad och operativ. Var och en av dessa hade sina egna karaktäristika. Dessutom skilde sig den kontext, som de kunde användas att intervenera inom, åt. På grund av att klinisk och tillämpad psykoanalys nådde så få människor hävdade Bleger att psykoanalysen kunde få ett verkligt genomslag i samhället endast som kunskapsmässig undersökningsmetod; att den möjliggör kunskaper tillämpliga inom ett mycket brett fält i stil med mentalhygien, undervisning etc. Den operativa psykoanalysen kunde fånga upp dessa kunskaper och använda dem. Den opera-tiva psykoanalysens kännetecknande drag är följande:
• Den används i vanliga mänskliga vardagssituationer och i olika slags aktiviteter, göromål eller institutioner där människor är verksamma (i konkreta situationer såsom undervisning, arbete, lek, fritid etc); vidare i de normala krissituationer som människan nödvändigtvis går igenom (förändring av boendeort, civilstånd, arbete, faders- eller moderskap; närståendes död; normala utvecklingskriser etc).
• Liksom vid ”tillämpad psykoanalys” utforskas omedveten psykologisk dynamik och drivkrafter, men man använder ovannämnda utforskning till att åstadkomma förändringar via en förståelse av ”vad?” som sker, ”hur?” och ”varför?”.
• Denna ”intervention” (operation) åstadkommes genom en mångfald åtgärder (vare sig tolkningarna nu rör sig om relationer, uppgifter, procedurer, organisation, institution, kommunikation etc), vilka syftar till att modifiera situationer, organisationer eller interpersonella relationer med utgångspunkt i den utforskning som gjorts och de slutsatser som därvid dragits. När man verkställer modifikationen eller tolkningen görs detta i form av en ”hypotes” på så sätt att denna bekräftas eller korrigeras allteftersom man fortsätter att observera. Som man kan se så handlar det inte om en enda operation, utan om ett berikande upprepande av den ”krets” som utgörs av observation-intervention-observation. Målsättningen är att åstadkomma ett ”protolärande”; det vill säga att människor ska kunna identifiera och tänka omkring vad som sker i ett visst givet ögonblick, att de ska kunna igenkänna drivkrafter och motiv, handla i överensstämmelse med denna kunskap – utan att direkt bli ångestfyllda eller tillgripa blockerande försvarsmekanismer.
• Med utgångspunkt i en text av Enrique Pichon-Rivière – ”De operativa gruppernas teknik” – har vi sökt systematisera den operativa psykoanalysens ram (strategi och teknik). All slags psykologi och gruppsykoterapi, som finner sin inspiration i psykoanalysen, bör inkluderas i och ses som varianter av operativ psykoanalys.
• Den operativa psykoanalysen öppnar mycket viktiga perspektiv inom områdena mentalhygien och psykoprofylax; den gör det möjligt att använda psykoanalysen i en skala som inbegriper hela samhället. Men den är inte någon ny och annorlunda psykoanalys, utan en strategi som använder sig av psykoanalytiska kunskaper.
…………………………
För Bleger representerade psykoanalysen i sin begreppsliga struktur en radikal brytning i det psykologiska vetandets historia i och med att den introducerade ett dialektiskt tänkande. Likt allt annat existerande följer psykoanalysen en dialektisk bana. Den är dock på intet sätt konsekvent dialektisk, men trots allt innebär den att de psykologiska processernas dialektiska lopp för första gången i viss utsträckning uppfångas och hanteras. För Bleger var psykoanalysen främst en undersökningsmetod som aldrig tidigare funnits och som ännu inte blivit ersatt eller överträffad. Det kännetecknande för denna undersökningsmetod överensstämde, enligt Bleger, i stora drag med själva den terapeutiska processen.
Psykoanalysens praxis gav därigenom bland annat psykologen (som ett yrkesområde) möjlighet att implementera en ”operativ psykoanalys” inom området för psykisk hälsa och mentalhygien (något som dessförinnan varit förbehållet endast psykiatrikerna). Blegers bakomliggande tanke (som för övrigt kunde skymtas redan i hans bok från 1958 – Psicoanálisis y dialéctica materialista (Psykoanalys och materialistisk dialektik) var att söka integrera och (i hegeliansk mening) ”upphäva” de motsatsförhållanden han uppfattade förelåg mellan teori och praktik i den freudianska psykoanalysen – och att på sätt konstruera en ny psykologi. Då dessa hans tankegångar influerade hans psykohygienkoncept – och möjligen också Kesselmans korttidspsykoterapikoncept - följer här nedan en kortare genomgång av vad det var för tankar om psykoanalysen som kom fram i ovannämnda bok – och som närvarade i såväl Psicología de la conducta som Psicohigiene y psicología institucional.
I Psicoanálisis y dialéctica materialista utgick Bleger från den franske filosofen Georges Politzer och dennes tankar om psykologi i boken ”Kritik av psykologins grunder”. Han pekade på att Politzer i sin bok hävdat att psykoanalysen tog sin början som en konkret undersökning av människornas liv genom att studera de neurotiska symtomen som mänskliga handlingar. Politzer kallade detta för ”drama” och menade att det var nödvändigt att studera människan som aktör. Det medvetande man då skulle studera var det vardagliga medvetandet och människan i sitt vardagliga konkreta liv (se för övrigt här likheterna med Pichon-Riviéres och Ana Quirogas tänkande om det vardagliga som ”kungsväg” till det socialt omedvetna). Det var först med psykoanalysen som man närmade sig människan på detta konkreta sätt. Politzer såg på psykologin som utforskare av människan i hennes vardagliga konkreta liv.
Psykologins objekt ses genom totaliteten av de mänskliga händelserna när dessa betraktas i sitt förhållande till individen, det vill säga så länge som de utgör en människas liv och människornas liv. Äktenskap är en psykologisk händelse endast såsom äktenskap, det vill säga utfört under bestämda villkor av enskilda individer. Men själva de mänskliga händelserna har en struktur och är underställda en determinism som psykologen bör känna till för att kunna se dessa händelser i förhållande till individen. Och han måste söka den där den faktiskt finns” (Psykologi och marxism. G. Politzer: Vart går den konkreta psykologin?).
Han lutar sig i sitt tänkande mot en, som han uppfattade det, tidigare huvudströmning inom psykologin – den dramatiska traditionen. Denna tradition föresätter sig att studera den konkreta människan såsom hon framstår i sitt livssammanhang. Politzer hämtar sitt centrala begrepp ”drama” från denna tradition.
Vi har valt begreppet ”drama” i dess glanslösaste betydelse, fri från alla känslor och sentimentalitet, kort sagt i dess sceniska betydelse. Bör teatern imitera livet? För att psykologin skall kunna bryta med en tusenårig tradition och återvända till livet, så bör den kanske imitera teatern. Bör psykologerna avvänjas från sökandet efter processer? Det bästa vore, tror jag, att ge dem en dramatikers mentalitet, trots att det inte gäller att uppfinna, stilisera eller romantisera något. Det gäller bara att ersätta processerna och deras artificiella miljö med människorna och deras egentliga levnadsvillkor (Psykologi och marxism. G. Politzer: Vart går den konkreta psykologin).
Det är dramat som är den konkreta psykologins studieobjekt och detta utspelar sig under människans liv; ”liv” dels som ett biologiskt begrepp, men samtidigt människans vara mellan födelse och död – ”människans dramatiska liv”. ”Dramatisk” har dock inte innebörden av ”spännande” i Politzers terminologi, utan det handlar om människans görande och varande. Psykologin blir konkret först genom att till sitt objekt ta dramat och härigenom kan man – genom att förstå människan i hennes konkreta livssammanhang – också förstå henne och hennes handlande.
Politzer kritiserar vad han kallar den ”klassiska” – eller ”mytologiska” – psykologin (som studerar ”själen” som avskild från människan i övrigt) på tre punkter:
1) Realismen. Genom att betrakta psykologiska fakta ur ”tredje person” förtingligar eller objektiverar man de fakta som till sin natur endast existerar i relation till ”första person” (ett jag betraktar objektet och objektet får härigenom en personlig betydelse och relation till jaget). Politzers uppfattning är att psykologin är ”första personens” vetenskap, medan exempelvis en vetenskap som fysiken är den ”tredje personens”; därför är det endast existensen av jaget, det vill säga ”första personen” som motiverar att det finns en psykologisk vetenskap. Alla psykologiska fakta måste ses i relation till den konkreta akt eller det drama de ingår i. Det är då de kan ses som fakta i ”första person”. Enligt Politzer blir introspektion därför en naturlig metodologisk följd av realismen.
2) Abstraktionen. Genom detta ”realistiska” betraktelsesätt blir de psykologiska fenomenen till från jaget skilda ting eller abstraktioner. Härigenom ses inte heller exempelvis en dröm som en produkt av en individ (subjekt), utan som en produkt av impersonella krafter.
3) Formalismen. En konsekvens av ”realismen” och ”abstraktio-nen” är att den ”klassiska” psykologin (som saknar ett subjekt eller jag i egentlig mening) betraktar alla psykologiska fakta utifrån på förhand uppgjorda och bestämda klassifikationsbegrepp; det blir en formell psykologi.
I och med Freuds drömteori förs psykologin tillbaka till att bli en vetenskap om det konkreta subjektet. Drömmen är en produkt av en enskild individ och kan endast ha en betydelse och mening inom ramarna för denna individuella, konkreta individs drama eller liv. Politzer hävdar också i konsekvens med detta att Freud analyserar vardagslivets människa.
Han menar vidare att den psykologiska metoden inte kan vara observation. De enskilda handlingarna och akterna måste tolkas utifrån individens hela drama. Först i det sammanhanget får psykologiska fakta en mening som är konkret och användbar.
För José Bleger var Politzers sätt att använda psykoanalysen, som ”kungsväg” till det mänskligas drama, viktigt. Freuds ”Drömtydning” speciellt hade tillåtit Politzer att studera drömmen ”som en handling av individen (subjektet)” … och analys av drömmen liksom av symtomen kunde bara äga rum i ”första person”. I den meningen kunde ”tolka” inte vara något annat än att ”finna innebörden”, vilket i sin tur implicerade en förklaring av såväl drömmen som symtomen ”utifrån individens (subjektets) konkreta liv”. Just här låg en av Politzers största förtjänster enligt Bleger. Det är med utgångspunkt i detta (av Politzer poängterade) ”drama”, som psykoanalysen genomför en teoretisk förflyttning i form av en ”abstraktionens”, ”realismens” och ”formalismens” trefaldiga manöver.
Enligt Bleger överges här dock dramat och de konkreta mänskliga handlingarna och psykoanalysen övergår istället till att studera förtingligandets produkter, vilket exempelvis är fallet vid konstruerandet av ”det omedvetna”. Vad psykoanalysen då gör är att överge dramat till förmån för dynamiken, det vill säga en formulering i form av krafter och drifter. Härvid upphör dessa krafter och drifter att utgöra förkortade beskrivningar av en process för att istället övergå till att ha eget självständigt liv med konsekvensen att symtomens innebörd görs ”realistiska” eller ”förtingligas” i ett inre livsväsende, vilket tenderar att uppfattas som såväl självständigt som alstrare av de verkliga och synliga fenomenen. Uttryckt på annorlunda sätt har det utvecklats en motsättning mellan teori och praktik i psykoanalysens själva hjärta. Denna motsättning för spontant in en klyvning eller spricka mellan de handlingar som rapporteras och de teorier med vilka dessa handlingar återspeglas. Inom psykoanalysen kan med utgångspunkt i detta resonemang en tredubbel motsättning konstateras:
a) Den psykoanalytiska praktiken hanteras inom den dramatiska ramen, medan teorin utvecklas i dynamiska formuleringar;
b) Den operationella modaliteten i psykoanalysen sker inom ”här-och-nu”-ramen (situationell), medan den psykoanalytiska teorin i grunden är historisk-genetisk;
c) Praktiken innefattar ett affektivt hanterande av faktorer som befinner sig i dialektisk interaktion, medan däremot teorin företrädesvis utvecklats i termer av formell logik.
Man kan uttrycka psykoanalysens dilemma inte så mycket i termer av en ”skilsmässa” mellan teori och praktik som att det har utvecklats en spricka mellan det dynamiska och det dramatiska.
Bleger koncentrerade sig på Freuds tidiga verk, de verk där man kunde läsa in hur ”dramat” (i politzeriansk mening – konkreta människors göranden och låtanden) introducerades i psykologin. Vad driftteorin beträffar var Blegers syfte att ”omarbeta abstraktionerna” för att belysa de verkliga och konkreta rörelser, som doldes bakom de animistiska eller idealistiska formuleringarna. I detta syfte föresatte han sig att studera psykoanalysens kraftkoncept. Här valde Bleger – likt Pichon-Rivière – att använda sig av Kurt Lewins fältteori för att korrigera Freud. Beteendet kom då inte längre att bero på inre krafter, utan på det fälts struktur inom vilket objektet befinner sig i relation till sin omgivning. Bleger kom att specifikt använda sig av driftteorin för att belysa hur beteendets dialektiska rörelse därvid förändras till mekanisk rörelse. Och den uppgift Bleger föresatte sig var att få beteendet att återvända till ”dramatiken” eftersom han uppfattade att det ”dynamiska” kriterium de psykoanalytiska teorierna baseras på inte längre återspeglar den ”dramatiska” verkligheten.
Men – vad är det då som benämns ”dramatisk”?
Freud studerade symtomet i relation till den sjukes liv. Enbart information ”från utsidan” om alla händelser i patientens liv räcker dock inte och ger heller inte fullständig innebörd eller förståelse vad gäller symtomet. Detta kan dock uppnås om symtomen relateras till den sjukes egna upplevelser av dem varvid de förklaras utifrån (och som del av) det mänskliga beteendet. Vad som kallas ”dramatisk” är alltså ytterst en beskrivning, förståelse och förklaring av beteendet utifrån patientens liv och hela beteende.
Vid analys av det ”dramatiska” kan undersökaren inta olika attityder. Tyngdpunkten kan läggas på antingen nu-nivå, historisk nivå eller framtidsnivå. Freud lade speciell emfas på den historiska nivån. Dock är dessa tre nivåer inte varandra uteslutande och en komplett undersökning bör ta hänsyn till alla tre. I realiteten finns inget utrymme för godtycke här i och med att hela skeendet inom analytikerns arbetsområde – den psykoanalytiska sessionen – äger rum utifrån en definierad konkret situation: ”här-och-nu med mig”.
”Dramatiken” utgör, enligt Bleger, den verkligt centrala kärnan i Freuds innovativa bidrag till psykologin. Han gjorde (i likhet med Politzer) en klar åtskillnad mellan de psykoanalytiska upptäck-terna och den psykoanalytiska praktiken, vilken för honom representerade den verkliga freudianska revolutionen; vidare att endast psykoanalysen har förmått genomföra en utforskning syftande till att klarlägga hur psykologiska fakta determineras. Den har gjort det genom att relatera beteendet till människornas konkreta liv, som är ett lika materiellt faktum som ett biologiskt faktum (och ”materialism” innebär då inte enbart att förklara psykologiska fenomen via biologi eller sociologi). För Bleger innebar introducerandet av överföringsbegreppet i psykoanalysen en ”radikal förändring” i och med att människan då inte längre studeras som ett ”slutet system” utan istället som en inter-personell relation i vilken dialog och mänsklig kommunikation sätts i första rummet.
……………………...
I slutändan kom den blegerianska ”dramatiken” att mer närma sig Pichon-Rivières förbindelsebegrepp och koncept om det psykologiska fältet än Politzers perspektiv. Den glidning mellan ”dramatik” och ”fält”, som uppstod på teorins nivå, åtföljdes även av en omdefinition av den psykoanalytiska praktiken i pichonianska termer. I sådan mening formulerades relationen mellan analytiker och analysand som en dialektisk relation i spiralform i vilken analytikern oundvikligen var en ”aktiv agent” och inte en ”ren observatör” som inom naturvetenskaperna. Parallellt härmed kom denna positionsförändring att implicera en reducering av den historisk-genetiska metodens vikt i och med att symtomen började framträda mer som ”situtionella emergenter” än som resultatet av individens (subjektets) förflutna. Därmed borde tolkningarna baseras på ”konkreta handlingar så som dessa visade sig i beteendet” och därvid undvikande tekniska termer eller abstrakta konstruktioner.
En konsekvens härav var också att det blev nödvändigt att anpassa teorin till praktikens krav. Därmed introducerades den sociala dimensionen (som något tredje), vilket implicerade att den psykoanalytiska sessionen uppfattades som en tvåperson-relation och dynamisk helhet eller konfiguration inplacerad i en situation. Den situationella emergenten presenterades som något nytt och originellt – som moment av den gemensamma Gestalt terapeut och patient bildade med sina beteenden – och inte som exteriorisering av något redan givet. I enlighet med Pichon-Riviéres uppfattning om beteendeområdena 1, 2 och 3 (psyke-kropp-yttervärld) menade Bleger att psykoanalysen från att tidigare ha fokuserat på psyke och kropp nu slutligen kommit att inkludera yttervärlden, det vill säga den sociala dimensionen.
Vad Bleger här i sin ”revidering” av psykoanalysen företog sig var i många avseenden parallellt med Pichons egna tankar – och det kanske inte är så märkligt i och med att båda två (förutom att Bleger var Pichons ”lärjunge”) rörde sig i samma kretsar i det Buenos Aires som på 60-talet var så dynamiskt i psykologiskt och psykoanalytiskt hänseende.
I en rundabordsdiskussion 1965 (”Ideologi och konkret psykologi”), där även Bleger medverkade, klargjorde Pichon att för honom existerade ingen annan psykologi än den konkreta – och refererade härvid till sina koncept ECRO, inre grupp och förbindelse. Och Bleger poängterade att det var viktigt att hävda vetenskapens självständighet – psykoanalytiker kunde visst engagera sig politiskt, men psykoanalysen som vetenskap borde vara skild från politiken. Bleger läste psykoanalysen ”genom Politzer” och kom därför att avvisa några av den freudianska teorins grundläggande koncept såsom drift och libido – just de begrepp som Wilhelm Reich, Herbert Marcuse och Erich Fromm hade uppfattat som den freudianska doktrinens mest revolutionära element.
………………...
Efter denna utvikning omkring bakgrunden till Blegers konstruktion av sitt koncept ”psykohygien” (men som också hänger samman med Kesselmans korttidspsykoterapi-koncept) återvänder vi till något som spelade en viktig, men lite undanskymd, roll vad gäller psykoterapi och psykologiska behand-lingsmöjligheter i Argentina. Detta ”något” kan spåras tillbaka till APA:s själva grundande 1942, åren som följde därpå och berörde APA:s relation till läkarorganisationer och stat samt vem som hade rätt att bedriva psykoterapi.
När APA bildades i början av 40-talet krävdes inte att man var läkare för att bli medlem i organisationen, utan det som krävdes var avslutad egen läroanalys, flera handledda behandlingar samt att man fick ett eget vetenskapligt bidrag godkänt av APA:s styrelse (under de första åren var Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Pichon-Rivière, Marie Langer och Luis Rascovsky såväl läroana-lytiker, handledningsanalytiker som undervisare). Dessutom borde man under åtminstone ett år ha arbetat inom psykiatrin samt medverkat på psykoanalytiska utbildningar i APA:s regi.
1952 modifierade APA under press från läkarföreningarna - vilka inte kunde acceptera att icke-läkare gav terapeutiska behandlingar - sina statuter. De analytiker, som inte var läkare, fick i fortsättningen begränsa sig till "återanpassning av psykosocialt missanpassade personer", något som också tvingade dem att upprätthålla en permanent kontakt med en läkarutbildad psykoanalytiker närhelst en problematik av medicinskt slag var för handen. Merparten av de icke-medicinska analytikerna var kvinnor gifta med läkare. Men även psykoanalytiker som Enrique Racker och Willy Baranger drabbades.
Åtgärden var dock inte tillräcklig för läkarorganisationerna och staten, utan 1954, under Perons styre, kom ett nytt direktiv, "Resolution 2282", om att endast läkare skulle ha rätt att bedriva psykoterapi och psykoanalys.
1956 fastställdes att en psykoanalytikerkandidat måste vara läkare med argentinskt diplom eller motsvarande. Situationen fick många analytiker av utländskt ursprung - som exempelvis Marie Langer - att ändra sin titel medan andra utbildade sig till läkare. Från och med detta datum var det inte längre möjligt för någon icke-läkare att gå in i APA.
1967 ersattes "Resolution 2282" av en lag som reglerade psykolog-ernas roll till att vara läkarnas assistenter (från slutet av 50-talet startade psykologutbildningar i Argentina). 1985 kom en ny lag enligt vilken psykologer fick rätt att bedriva psykoterapi – något de inte hade rätt att göra vid den tid Bleger och Kesselman skrev sina böcker.
Bleger var en emblematisk figur för den första generationens psykologstudenter i Argentina och hans föreläsningar var mycket uppskattade. Hans bok om psykoanalys och materialistisk dialektik kom också att bli föremål för mycket läsning av progressiva studenter, intellektuella och psykiatriker på 60- och 70-talet (den återutgavs 1963 och 1973). Den möjliggjorde en cirkulation av idéer och tankar mellan psykoanalysen och vänstertänkandet i den tidens samhälle.
Efter sin utläggning om ”dramat”, som det egentligen nyskapande med psykoanalysen i Psicoanálisis y dialéctica materialista, upphöjde Bleger ”beteendet” till psykologins objekt (en fortsättning av Politzers ”konkreta psykologi”) som ett sätt att kunna erbjuda psykologernas dilemma (att inte få utöva psykoterapi) ett ”halvt” alternativ – en psykoanalys utan att vara psykoanalytiker, något han benämnde ”operativ psykoanalys”. Bleger försökte med andra ord lösa dilemmat genom att säga att det inte handlade om psykoanalys, utan att det var beteendet som var i förgrunden – och hans eget dilemma bestod i att utbilda psykologer i psykoanalys utan att dessa då skulle vilja bli psykoanalytiker (vilket de som sagt inte kunde bli). ”Den kliniske psykologens samhällsfunktion bör inte huvudsakligen fokuseras på psykoterapi, utan på allmänhälsan och inom detta område psykohygien”. Blegers projekt kan enkelt sammanfattas som: ”Jag undervisar er i psykoanalys, men ni kan inte bli som jag”.
I den bok som följde på Psicoanálisis y dialéctica materialista – Psicología de la Conducta och som är en lysande genomgång av det mesta inom den dittillsvarande psykologin – utvecklade Bleger sina tankar om beteendet. Han skrev att beteendet utgör – och har utgjort - studieobjekt för all hittillsvarande psykologi med sina olika ”skolor”.
Oavsett teoretiska fundament eller ”tankeskolor” har alla psykologiska strömningar (alla psykologiska områden) medvetet eller omedvetet studerat beteendet. Och denna ”enhetlighet” – multiform och motstridig – befinner sig i ett tillstånd av konstant vardande. Det är av den anledningen jag i denna text söker presentera en beteendets dialektik … ett beteende från vilket de olika ”skolorna” endast betraktat olika fragment. Därvid har de förvrängt de reella samband som finns mellan den unika dialektiska processens olika moment.
Att inom psykologin använda sig av beteendekonceptet utgjorde, enligt Bleger, ett slags återvändande till ”händelserna i sig själva” (se här återigen Politzers ”drama”). När man på detta sätt fokuserar på händelser (”fakta”) så som de visar sig (och existerar) kan man låta observationer konfronteras, teorier verifieras – och även få möjlighet att nå fram till enhetlig förståelse med hjälp av bidrag från olika sammanhang och teoretiska horisonter. Bleger betonar dock här att
Vårt studium av beteendet tar sin utgångspunkt i personligheten och den sociala kontext, som är en från personligheten oskiljbar del (i och med att människan alltid är del av en social kontext). Vi studerar beteendet i sin egenskap av process – inte som ett ”ting”. Vi studerar alltså beteendet såsom varande något dynamiskt.
Vad beteendet avser bör fyra väsentliga minimiaspekter inbegripas i en dynamisk personlighetsteori:
- Att beteendet är funktionellt; med ”funktionell” menas att varje beteende har ett mål, nämligen att lösa upp spänningar.
- Att beteendet alltid implicerar konflikt eller ambivalens.
- Att beteendet kan förstås endast mot bakgrund av det fält eller sammanhang inom vilket det äger rum.
- Att varje levande varelse strävar efter att bibehålla ett tillstånd av maximal integration eller inre konsistens.
Pichon-Rivières tidigare nämnda tre områden – psyke, kropp och omgivning – beskrivs av Bleger i föreliggande bok på följande sätt:
I Enrique Pichon-Rivières efterföljd beskriver vi tre typer av beteende i form av tre utanpå varandra lagda koncentriska cirklar. Vi numrerar dem 1, 2 och 3 - vilket har sina respektive motsvarigheter i psykiska fenomen (1), kroppsliga fenomen (2) och handlingsfenomen i den yttre världen (3). Efter att ingående ha studerat detta schema vad beträffar såväl psykologi som psykopatologi gav Pichon-Rivière cirklarna benämningen ”beteendets områden”.
Beteendet implicerar alltid de tre områdenas samexistens. I och med att de vart och ett utgör en manifestation av människan som helhet betraktad kan alltså inget fenomen framträda inom något av dessa tre områden utan att också med nödvändighet de övriga påverkas. Med andra ord samexisterar alltid de tre områdena.
Att exempelvis tänka eller fantisera (beteenden inom område 1 eller psykets område) kan inte äga rum utan att samtidigt manifesteras i kropp (område 2) och yttre värld (område 3) – och omvänt. Denna de tre områdenas permanenta samexistens hindrar dock inte att något av dem i ett visst ögonblick överväger.
Blegers centrala fråga, vad beträffar de framtida psykologerna i Argentina, var således att han ville skapa ett speciellt område eller utrymme för dem att verka inom. Men hur skulle han kunna undervisa dem i psykoanalys då de inte kunde bli psykoanalytiker eller få utöva psykoterapi? Hans lösning blev att de kunde få en viktig roll inom allmänhälsans och primärpreventionens område och han formulerade lösningen i termer av begreppet ”psyko-hygien”.
…………………….
Nedanstående långa citat från Blegers bok Psicohigiene y Psicología Institucional (1966) tar mer detaljerat upp hans tankar om psykohygien, psykisk hälsa etc.
Vi rör oss alltså inom ett slags mental- och allmänhälsoområde där problemens mängd och variation är sådant att man ställs inför ett nästan oöverblickbart panorama. Det handlar inte bara om att hantera psykiska sjukdomar, utan även om antisociala beteenden och andra störningar av skiftande slag – och då sett inte främst med ett terapeutiskt perspektiv, utan snarare med ett psykoprofylaktiskt fokus. Sammanfattningsvis kanske läget kan beskrivas enligt följande:
• Ett behov av att förbättra och utvidga hjälpen till människor med psy-kiska eller psykologiska problem av något slag;
• Söka fokusera på tidig diagnosticering och behandling/rehabilitering;
• Behov av att agera i situationer där man – utan att det handlar om psykisk sjukdom etc – skulle kunna dra nytta av en psykoanalytikers, psykoterapeuts, psykologs, psykiatrikers eller samtalsterapeuts insatser.
• Stor brist i samhället på många åtgärder av främst terapeutisk – och inte preventiv – karaktär;
• Stor brist på många åtgärder av individuellt (eller gruppsligt) slag, men med vilka man endast kan behandla en liten mängd individer;
• Beroende på de känslomässiga störningarnas karaktär kräver det stora flertalet av dessa, profylaktiskt sett, inte att man söker efter och behand-lar problem med en specifik orsak. Orsaksmässigt rör det sig snarare om en multifaktoriell, samhällsrelaterad och mångfacetterad störningsbild (utbildning, mor-barn-relation, arbete, föda, beroende etc) som gör att de problem man möter får en komplex karaktär.
• Sammanfattningsvis: problemet är samhälleligt och våra instrument är individuella (eller gruppsliga); vi tenderar att i första hand fokusera på sjukdomen medan det som krävs är profylax och åtgärder för att gynna välstånd och hälsa.
Uppgiften är överväldigande och man har sökt möta den genom att kräva utökad utbildning av psykiatriker och psykoterapeuter. Man har – för att sammanfatta det hela kort – sökt möta den ökande mängden psykisk ohälsa genom att öka antalet psykiatriker och psykoterapeuter (”men världens mentalhygieniska problem kommer aldrig att kunna lösas på ett adekvat sätt genom terapeutiska metoder”, som ett dokument från Världshälsoorganisationen uttrycker saken 1953).
Inom psykoanalytikerkåren kan vissa föreställningar frodas och fungera som sannskyldiga fördomar. En av dessa fördomar handlar om att söka utbilda fler psykoanalytiker (men det är otvivelaktigt också så att det är psykoanalytikerna som har bäst förståelse av problematiken).
Även om man kan ifrågasätta att det verkligen är så att de psykiska sjukdomarna har ökat är det ändå uppenbart att det rör sig om en enorm uppgift sett ur professionell psykologisk och psykoanalytisk synvinkel. Vare sig vi talar om en varaktig ökning av de psykiska sjukdomarna eller om att det som intresserar oss inte främst eller endast rör dessa utan om de psykologiska förutsättningarna för att gynna hälsa och välstånd; eller om att dagens kunskaper om psykologiska och känslomässiga faktorers inverkan är mycket större än tidigare – så handlar det om en mycket omfattande uppgift. Mer koncist kan problemet uttryckas på nedanstående sätt:
a) Vi besitter idag psykologiska kunskaper (huvudsakligen framtagna via psykoanalytisk forskning) som vi vet har goda möjligheter att förbättra människors liv, men;
b) Hur tillämpa dessa kunskaper så att hela eller större delen av samhället kan dra nytta därav?
Som man kan notera handlar problemet inte längre om psykisk sjukdom, utan om att gynna hälsan: profylax på sin högsta nivå. Problemet består i att konstruera en adekvat strategi, som gör det möjligt att tillämpa och dra nytta av våra kunskaper på bredast möjliga sätt.
Här blir det av vikt att reflektera vidare över det som nämnts härovan: kan vi gå in i en ”tävling” med de psykiska sjukdomarna genom att i motsvarande proportion utöka antalet psykiatriker, psykoterapeuter och psykoanalytiker? Är det så man kan angripa problemet med psykisk sjukdom och mental hälsa?
Psykoanalysen definieras som på en och samma gång terapi, teori och forskning. Dessa tre aspekter hänger nära samman och är oskiljbara från varandra. Vetenskapligt sett kan vi endast bota via adekvat teknik och teori (om såväl tekniken som sjukdomen och de psykologiska processerna). Och vi kan – dessutom – endast bota i den utsträckning vi undersöker vad som sker inom våra patienter. Man har ibland uttryckt detta som att vid psykoanalys blir boten en biprodukt till utforskningen.
Vad som dock måste erkännas är att psykoanalysens samhälleliga värde som terapi är relativt begränsad – även om man räknar med de förändringar varje patient i sin tur sätter igång i relationen till andra människor. När jag pekar på psykoanalysens samhälleliga begränsningar syftar jag uteslutande på att det är utopiskt att föreställa sig att man kan utbilda så pass många psykoanalytiker att hela befolkningen (teoretiskt sett) skulle kunna erbjudas att gå i psykoanalys. Psykoanalysen är den terapi som är mest rationell, djup och framgångsrik, men vi kan knappast – på grund av dess tidsåtgång – hävda att den utgör en effektiv åtgärd för att lösa sjukdomens och den mentala hälsans problem i den samhällsskala som idag är nödvändig.
För att komplettera ovanstående vill jag påpeka att psykoanalysens samhällsinflytande huvudsakligen består i dess förmåga att utgöra en undersökningsmetod avseende de psykiska fenomen, vilka – som sådana – ger värdefulla kunskaper om de psykologiska lagar som styr såväl hälsans som sjukdomens dynamik; och som vidare gör det möjligt att förstå och bedöma vilken inverkan vissa händelser kan ha för personlighetens formande och utveckling. Om jag här ovan påpekat att utforskningen är oskiljaktig från terapin och teorin, så innebär inte detta att jag också säger att psykoanalysens samhälleliga genomslag huvudsakligen skulle ske via sin förmåga att frambringa kunskaper med sina rötter i (ut)forskning; och att man därför kan gå vidare till en utforskning utan terapeutiska mål.
Vad jag vill säga är att RESULTATEN av sådana undersökningar eller (ut)forskning har större genomslagskraft i samhället än det antal personer som det sammanlagda antalet psykoanalytiker kan bota. På intet sätt kan den kliniska psykoanalysen själv bota den mentala hälsans problem i den utsträckning som idag vore nödvändigt. Därför är hävdandet att man akut måste utbilda fler psykoanalytiker för att kunna ta itu med sjukdomens och den mentala hälsans problem fullständigt ohållbart, falskt och ogenomtänkt (detsamma kan sägas om utbildning av fler psykiatriker, psykologer och psykoterapeuter).
Den kliniska psykoanalysen är, enligt min mening, en laboratoriemetod vars enorma effektivitet som utforskningsprocedur utgörs av kravet på rigorös systematisering av tekniken; och sistnämnda huvudsakligen baserad på ramens fastställande. Denna ram utgörs av en begränsning av antalet variabler (= fastställandet av konstanter) och en viss kontroll över de variabler som utövar påverkan i varje moment.
I grunden finns likheter mellan klinisk psykoanalys och experimentell metodik i det att antalet variabler begränsas genom att man konstruerar en artificiell situation i vilken vi – genom viss schematisering av fenomenen – rigoröst observerar denna ”förenklade” situation. Den kliniska psykologin är dock, strängt taget, en variant av den kliniska metodologin; eller snarare så får den kliniska metoden en – via andra (tidsmässigt kortare) tekniker – aldrig tidigare skådad perfektionistisk utformning via den psykoanalytiska tekniken. Man kan förenklat säga att ju mer den psykoanalytiska utforskningen uppehåller sig på överföringens område, desto mer överensstämmer den med - och delar - den experimentella metodens kännetecken.
Men även om psykoanalysen som utforskningsteknik skulle kunna breddas är det dock inte detta vi främst intresserar oss för här. Man kan inte av någon vetenskaplig disciplin kräva att den ska lösa problem på samhällsnivå. Det enda man kan förvänta sig är att den bidrar med kunskaper på vilka man kan basera en vetenskaplig planering som når ut i samhället. Av psykoanalysen kan man således inte kräva att den på något sätt ska kunna lösa sjukdomens eller den psykiska hälsans problem. Psykoanalysens värde och samhällspåverkan utgörs av dess kunskapsbidrag i förhållande till vad den utforskar och de förutsätt-ningar under vilka detta sker.
De kunskaper, som följer med en viss teknik, är alltså vad som kan användas i en meningsfull samhällsskala. Detta är fallet med den kliniska psykoanalysen. Dess bidrag har använts strategiskt på två sätt inom allmän hälsovård: administrativt och interpersonellt. Förstnämnda har att göra med hur påverkan kan ske genom en regerings administrativa åtgärder via lagar, status, regleringar, vanor etc (och i syfte att minska, förhindra eller lösa spänningar av olika slag) alternativt via kulturella förändringar. I sådan mening kan psykoanalytiker – i rollen som ”expert” – vara rådgivare åt administrativa hälsomyndigheter om det rör sig om psykologiska faktorer såsom förbättring, prevention eller förhindrande av fördomar eller skador. Exempel på detta är när psykoanalytikern Bowlby i början av 50-talet påverkade det brittiska hälsoministeriet så att det blev tillåtet för föräldrar att besöka sina barn på sjukhus.
När det gäller interpersonella relationer kan kunskaper från den psykoanalytiska utforskningen med fördel användas på olika sätt: korttidsterapeutiska tekniker (se nedan Kesselman om korttidsterapi som ”korrigerande process avgränsad i varaktighet och målsättning”), grupptekniker samt särskilt inom ett nytt löftesrikt område som rör institutionell psykologi, samhälle och kriser.
Sammanfattningsvis kom psykohygien att definiera den praktik som konstituerade psykologen som en sannskyldig ”social förändringsagent”, vilken – genom att vara verksam inom olika miljöer (psykosociala, sociodynamiska, institutionella och samhäl-leliga) - sökte återställa en jämvikt störd av kriser och förändringar i samhället.
Den teoretiska grunden för denna uppfattning hade redan lagts fram i Psicología de la Conducta utifrån Blegers syn på människan som en social, historisk och konkret varelse. Människan och samhället formar en enda struktur, ett öppet dynamiskt system statt i ständig förändring och rörelse. Att intervenera i något av dess element åstadkommer en förändring som kan påverka systemet som helhet.
…………………..
Samtidigt med att Bleger utvecklade sina tankar om psykohygien började man i Argentina diskutera psykoterapi med fokus på två problemområden: å ena sidan om vem som hade legitim rätt att utöva psykoterapi (en polemik som delvis hållit på alltsedan början av 50-talet – se ovan); å andra sidan bristen på resurser inom den psykiska hälsans område varvid psykoterapi som ett adekvat och effektivt verktyg för att avhjälpa den situationen ifrågasattes.
Det är mot bakgrund av ovan beskrivna situation, som behovet av att utveckla ett terapeutiskt verktyg möjligt att implementera i samhällsskala, börjar kunna skymtas – korttidspsykoterapi. Behovet av att utveckla en solid teori på detta område diskuterades vid bland annat en sammandragning av respekterade yrkesutövare (läs psykoanalytiker) 1968. Kort tid därefter underströk Hernán Kesselman ”det aktuella behovet av att göra psykologisk hjälp tillgänglig för alla”, en tillgänglighet som han såg som omöjlig att kombinera med ”individuella långa psykologiska behandlingar” likt psykoanalysen.
1970 gav Kesselman ut boken Psicoterapia breve med en prolog skriven av Bleger. Kesselman inleder sin framställning i boken genom att etablera en åtskillnad mellan interventioner inom hälsans fält (psykohygien) och sådana som sker inom sjukdomens fält (planerade korttidspsykoterapier eller psykoterapier med begränsad varaktighet och målsättning). Det speciella med korttidspsykoterapin var att den innehade två karaktäristika, som skilde den från psykoanalysen: föregående planering och flexibilitet vad gäller användning av olika ramar och tekniker. I fem avseenden var psykoanalysen inte kompatibel med korttidspsykoterapin:
Tidsåtgång: Vid psykoanalys sker arbetet gradvis (”genomarbetning”) och undan för undan i en process som utvecklas under flera års tid. Korttidsterapi bör däremot vara begränsad till veckor eller månader. Ett alternativ är annars planerade terapier av kort eller lång varaktighet.
Lidandetolerans: Vid psykoanalys bör patienten kunna släppa fram sin personlighets mest smärtsamma, bortträngda och förnekade sidor, hålla kvar dem i medvetandet och därvid kunna hålla isär den del av sig själv, som uthärdar lidandet och den del som kan tänka omkring det egna lidandet; vidare krävs insikt i de egna drivkrafternas djupgående natur och dess samband med det egna beteendets alla delar. I korttidsterapin kan såväl för lite som för mycket ångest bromsa tillfrisknandeprocessen där ångesten är drivkraft och sporre till lärande. Onödigt hög ångest kan minskas med hjälp av annat stöd, andra tekniker, psykofarmaka.
Förbindelse terapeut-patient: Psykoanalys är en sluten tvåpersons-sfär där analytikern svarar på de budskap, som patienten på ett direkt eller vardagligt sätt avsänder, genom verbala tolkningar avseende budskapens indirekta eller symboliska innebörder. Korttidsterapin behöver finna mer omedelbara lösningar genom att användas vid mer akuta konflikter: lösa upp krispunkter och skapa trygghet omkring behandlingen; ibland ta sig an hela familjen, paret (den patologiska gruppkonstellation där patienten är ”språkrör” för den gemensamma problematiken).
Behandlingskostnad: Vid psykoanalys är arvodet till analytikern tecken på den respekt patienten känner inför sin egen behandling. Arvodet storlek hänger samman med allmänna utbuds- och efterfrågelagar och betingas av psykoanalytikerns professionella prestige. I korttidsterapi bör kostnaden utgöra en avvägning mellan patientens möjligheter och terapeutens behov av ekonomisk ersättning.
Ett av psykoanalysens mest revolutionerande bidrag bestod i att eliminera den faderliga eller styrande rådgivarfunktion den traditionelle psykoterapeuten använde sig av i behandlingen. Den ersattes av en ”öppen väg”, de fria associationerna, felhandlingar och patientens drömmar, vilka förvandlades till en ”kungsväg” till det omedvetna. Här utformades en ej på förhand planerad psykoterapeutisk utforskningsbana och därmed en väg utan tematiska gränser eller tidsbegränsning. Varje patient har på så sätt ”sin” tid och ”sina” särskilda behandlingsmål, vilka inte på förhand kan förutsägas eftersom man inte ens är helt medveten om dem på förhand. Korttidsterapin, med sin planering av en strategi (början, utveckling och slut med uppföljning och periodvis utvärdering av behandlingsprocessen), kan kombineras med psy-koanalytisk teori och teknik. Friheten till utforskning bör hållas inom vissa fåror och gränser och sträva mot balans mellan behov och möjligheter hos terapeut (institution), patienter och den situation terapeut-patient-relationen utspelas inom. Planerad psykoterapi av kort, medellång eller lång varaktighet uformas beroende på vad det handlar om.
Jag tror det är meningslöst att hålla försvarstal för vare sig det oändliga eller ultrakorta. I och med att det är så svårt att bringa reda i konceptet ”bot” - och ännu svårare att validera sådan - vill jag inte uttrycka mig i termer av tillfrisknande efter en dag (som Alexander) eller efter tio års psykoterapi eller mer …
Enligt min åsikt bör korttidspsykoterapi om möjligt vara tidsmässigt begränsad till veckor eller månader. Om inte så är det risk att benämningen ”korttidspsykoterapi” blir fiktiv. Undantaget är när man talar om planerade psykoterapier av kort eller lång varaktighet, vilket är en annan sak (Kesselman: Psicoterapia breve).
Kesselman gav psykoterapeuten en mindre rigid position än psykoanalytikerns i och med att förstnämnde i sin uppgift kunde – och borde – använda sig av alla de verktyg, vilka kunde göra det möjligt att vara effektiv i sitt arbete som ”korrigerande agent”.
För Kesselman bestod korttidspsykoterapins effektivitet i att den var tidsbegränsad, att den till sin karaktär var riktad mot hela befolkningen samt att dess fokus låg på ”behov i vardagsverkligheten”. Vidare att dess teknik baserades på en solid teoretisk grund. Han betonade att det inte handlade om någon ”förkortad psykoanalytisk behandling”, utan snarare om ”konstruerandet av adekvata instrument för att ge psykologisk hjälp åt befolkningens flertal”; vidare att de korrigerande processerna vilade på en ideologi vars målsättning var att främja flertalets behov framför fåtalets. Den grundläggande principen bestod i att anpassa ramar och tekniker till alla slags situationer och patienter.
Det rörde sig om en humanteknologi som skulle göra det möjligt att intervenera på de avvikande beteendens område. Det handlade inte om individens anpassning till en fast och universell norm i vilken den korrigerande processen syftade till något slags underkastelse. Härvid griper Kesselman tillbaka till Pichon-Rivières tankar om att psykisk hälsa innebär en aktiv realitetsanpassning.
Aktiv realitetsanpassning och förmågan att lära är oskiljaktigt förenade. Den friske individen (subjektet) förändrar - i den utsträckning han förstår och omvandlar objektet - samtidigt sig själv. Han ingår därvid som del i ett dialektiskt samspel, där den syntes som upplöser en problematisk situation omvandlas till att vara utgångspunkt eller -tes för en ny antinomi, vilken bör få sin lösning i denna kontinuerliga spiralprocess. Psykisk hälsa utgörs av denna process där man drar lärdomar av verkligheten genom att möta, hantera och lösa konflikter på ett integrerande sätt. I den utsträckning denna väg följs genomgår kommunikationsnätet en kontinuerlig modifiering. Endast på så sätt är det möjligt att utveckla ett tänkande förmöget till såväl dialog med en annan människa som till att kunna möta förändring (Pichon-Rivière, E. El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social I. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1995).
Det meningsfulla i korrigeringen - som aktiv realitetsanpassning - låg i huruvida den var funktionellt operativ i samhället. Annars skulle det bli till en passiv anpassning liktydig med alienation.
De grundläggande principer, som skulle styra den korrigerande processen eller förändringen, illustrerades av Kesselman via en modell tagen från kriget: logistik, strategi, taktik och teknik:
”Logistik” är ett utforskande närmande till arbetsområdet och syftar till att ordna och systematisera relevanta data från detta för att därefter använda sig av dessa data för att genomföra operationer vilka skapar gynnsammast möjliga förutsättningar för att patienten ska få en användbar erfarenhet. Terapeuten bör söka värdera möjligheterna till framgång och ge patienten och arbets-området bästa möjliga förutsättningar för att med minsta möjliga energi nå bästa möjliga resultat.
”Strategi” är en handlingsplansbeskrivning över vägen fram till det slutliga målet. Vad bör vi göra? Hur pass länge? Vart att nå? Vi har här hjälp av data från den logistiska (utforskande) etappen.
”Taktik”: Terapeutens känsla för timing indikerar när, var och hur handlingsplanen ska sättas i verket.
”Teknik”: Man kan tänka sig en repertoar av olika instrument respektive bara ett instrument att använda på olika sätt.
Den korrigerande agenten framställdes av Kesselman som en soldat i kamp mot en fiende – sjukdomen – och som därvid behöver göra avvägningar vad avser möjligheterna till framgång.
Uppgiften utvecklas inom en referens- och arbetsram. Referensramen utgörs av det begreppsschema den korrigerande agenten använder sig av för att genomföra ett givet fälts omvandling: Konceptuellt, referentiellt och operativt schema - ECRO.
ECRO:t hos den korrigerande agenten innehåller dels en ytstruktur bestående av det begreppsskelett han eller hon införlivat under sin vetenskapliga utvecklingsbana, dels en djupstruktur huvudsakligen bestående av de psykologiska drivkrafter, som läggningsmässigt kommit att styra honom eller henne i riktning mot den här typen av verksamhet, samt slutligen hans eller hennes ideologi (världsåskådning, inställning till förändring och samhället överhuvudtaget).
Arbetsramen innefattar relationsområdet mellan individ (subjekt) och korrigerande agent. Och området är de avvikande beteendenas område.
Begreppet ”beteeendeavvikelse” hänger samman med olika varianter av vad som kan kallas ”det normalas rättesnöre” - vilket inte kan vara en fast och universell norm (då man i så fall skulle riskera att förvandla korrigering till ett instrument för passiv anpassning och social underkastelse). Utgående från sitt ECRO beaktar den korrigerande agenten tids- och rumssituation, roll och social status, ålder, kön etc avseende den eller de individer som är föremål för korrigering.
Något kännetecknande för den korrigerande processen är därför att den inte använder sig av fixa, utan situationsbundna modeller; och vidare att korrigeringens meningsfullhet framgår av om den är funktionellt och socialt verkningsfull (operativ).
Om en avvikelseprocess primärt har sin grund i bristande förmåga att ge och inta sociala roller bör den korrigerande processen leda fram till att individen (subjektet) kan inta mer (med honom eller henne) överensstämmande roller.
Varje korrigerande process innehåller sex konstanter: tillhörighet, samarbete, tillämplighet/relevans, kommunikation, lärande och télé (se här ”vektorsmodellen”).
Såväl Bleger som Kesselman framhöll psykoanalysens effektivitet inom en på förhand avgränsad ram. Vad de pekade på var att denna ram var otillräcklig. Och det är i detta avseende Blegers psykohygien och Kesselmans korttidspsykoterapi syftade mot ett samhälleligt sammanhang som överskred den klassiska psyko-analysens.
Bleger och Kesselman var bägge lärjungar till Enrique Pichon-Rivière och det kan (mot bakgrund av ovanstående framställning av deras perspektiv) vara intressant att återvända till Pichons tankar om hälsa, psykiatri, samhällsnormer, samhällsförändring etc.
Pichon poängterade vikten av samhällsförändring för att på så sätt förändra de förhållanden som bidrar till utslagning och alienation. Han såg dagens samhälle som ett uttryck för hur klassers intressen får genomslag såväl i en rent formaliserad juridisk lagstiftning som i icke-formaliserade, men icke desto mindre sanktionerande normer. Sistnämnda menade Pichon får sitt genomslag i hur vissa tankar och beteenden omöjliggörs, avskiljs och utsätts för negativa sanktioner (därav också vikten av att kritisera "vardagslivet" och att se vad som finns under dess yta).
Enligt Pichon är kriteriet på hälsa funktionellt i systemet av sociala relationer på samma sätt som den juridiska normen i samhället är det. Vid analys av olika kriterier och definitioner på hälsa (samt de organisations- och vårdformer som dessa ger upphov till eller rättfärdigar) får man gå tillbaka till deras uppkomstförutsättningar - som är historiska, ekonomiska och politiska.
Varje teori om hälsa och sjukdom implicerar och leder vidare till den individ-, världs- och historieuppfattning som utgör dess grund. I konsekvens med detta menade Pichon att den över-vägande delen av modern psykiatri uttrycker samhällets klasskaraktär och de ideologiska förhållanden som råder. Enligt Pichon existerar det i dagens moderna värld två former av lagar. Dels finns den skrivna - kodifierade - som utgör den juridiska ordningen (del av ”överbyggnaden” med marxistiskt språkbruk) och uttrycker den härskande klassens vilja. Utöver denna lag finns en annan som har samband med den kodifierade och implicerar normalitetskriteriet. Även denna sista - oskrivna - lag är ett uttryck för klassintressen. Utifrån den bedömer man en människas beteende och antingen sanktionerar eller diskvalificerar detta.
Som förtätning av den dominerande ideologin kommer kriterier på ”hälsa” att ha den döljande och mystifierande karaktär som ideologin ger det i dess roll i klasskampen. Den som bryter mot dess normer (likaväl som mot de juridiska normer som finns i samhället) gör sig till föremål för samhällets sociala sanktioner, vilka kan uttryckas som marginalisering och systematisk diskvalificering av den berörde individens tankar och handlingar. Inspärrning på mentalsjukhus är en konkret form som denna marginalisering eller sanktion kan anta.
Det finns i vårt samhälle en härskande apparat som i sista hand syftar till att bibehålla produktionsförhållandena, det vill säga exploateringsförhållanden. Som jag många gånger sagt härrör varje uppfattning om ”sjukt” och ”friskt” ur detta, vilket i sin tur legitimerar en typ av realitetsanpassning - en form av förhållande till sig själv och världen - som är okritisk, illusorisk och alienerad ...
Denna härskande apparat har bland sina anhängare psykiatriker, psykologer och andra hälsoarbetare vilka företräder just en hierarkisk, auktoritär, problematisk och icke-dialektisk uppfattning om beteendet. De är ledare för motståndet mot förändring och orsakar patientens kroniska tillstånd i och med att de behandlar denne som en - sett ur ett rationellt perspektiv – ”förvirrad” individ …
Dessa korrigerande agenter, vars autokratiska ideologi och personlighet blockerar dem från att i den terapeutiska förbindelsen inkludera en dialektisk problematik, upprättar hierarkiska relationer till sina patienter. I dessa reproduceras förhållandet dominerande-dominerad. Även sig själva oskadliggör de på det sättet i rollen som agenter-subjekt i den korrigerande behandlingen. I bästa fall blir de istället klarsynta observatörer av det som sker med patienten (Zito Lema, V. Conversaciones con Enrique Pichon-Rivière. Sobre el arte y la locura. Buenos Aires: Timerman Editores, 1976).
Som vi ser använder även Pichon-Rivière begreppet ”korrigerande agent”, men i just det här fallet i negativ mening (som någon som försvarar det bestående) – inte som Kesselman, vilken ser den korrigerande agenten som ”förändringsagent”.
………………….
Låt oss återvända till Bleger och Kesselman. Deras perspektiv skilde sig åt i åtminstone ett avseende. Det blegerianska psykohygien-konceptet grundades på vad man skulle kunna beskriva som en organisk modell av samhället. För Bleger utgjorde samhället ett öppet system sårbart för att förlora sin jämvikt på grund av olika krissituationer. Följaktligen bestod psykohygieni-stens roll i att som ”förändringsagent” intervenera med målet att återställa eller minska de spänningar som kunde växa fram i människornas vardagstillvaro.
Kesselmans perspektiv rörde sig mer mot uppfattningen om samhället som en plats för konflikter och klasskamp (förtryckt/ förtryckare, proletär/borgare). I hans syn på psykoterapeuten som förändringsagent fanns också föreställningen om ”fienden”, sjukdomen, som produkt av ett alienerat samhälle samt att bot egentligen krävde en total samhällsomvandling. På sätt och vis skulle Blegers och Kesselmans skiljaktiga uppfattningar kunna beskrivas som en ”motsättning” mellan reformism och revolution.
Jose Bleger dog 1972 vid en ålder av 50 år. Men dessförinnan hann han ge ut den bok som han är mest känd för, nämligen Simbiosis y Ambigüedad, vilken kom ut 1967 då Bleger stod på höjden av sin bana som psykoanalytiker, engagerad intellektuell, universitetsprofessor och en sann maestro inom sitt fält. Bleger började skriva på boken strax efter att han avslutat Psicología y Dialéctica Materialista. I detta verk hade det dramatiska, som ett legitimt område för psykologi och psykoanalys, avhandlats och härvid kom Bleger att alltmer rikta sina blickar mot Fairbairns och Melanie Kleins studium av interpersonella relationer. Boken kom ut i engelsk översättning 2013 under titeln Symbiosis and Ambiguity. A psychoanalytic study. Men redan 1967 publicerades en engelsk översättning av ett av kapitlen – Psychoanalysis of the psycho-analysis frame – i The International Journal of Psycho-analysis och gjorde Bleger till ett känt namn även i den engelsk-språkiga världen.
Såväl Bleger som Pichon-Rivière upprätthöll en rågång mellan det vetenskapliga områdets autonomi och den politisering av psykoanalys och psykologi, som växte fram mot slutet av 60-talet och början av 70-talet – och på så sätt distanserade de sig gentemot de rörelser (Plataforma och Documento) som revolterade och bröt sig ut ur APA. Enligt Bleger måste det vetenskapliga områdets praxis respekteras ”eftersom man annars kommer att få ’självstympade’ begränsade psykologer som är vare sig psykologer eller ideologer” (Plotkin: Freud en las Pampas). De psykologer, som ändå engagerade sig politiskt, borde arbeta på två nivåer: å ena sidan den politiska och ideologiska nivåns, å andra sidan det vetenskapliga utövandets nivå. De två nivåerna måste hållas isär för att på så sätt skydda vetenskapens självständighet (se här ovan rundabordsdiskussionen 1965).
Var Pichon-Rivière stod i denna fråga kanske tydligast framgår av hans svar 1972 i intervjun i Primera Plana (se här ovan):
Den sista frågan ... refererar till hur psykoanalysen kan bidra till att socialismen uppnås. Här skulle jag vilja peka på ett missförstånd som hotar att få vådliga konsekvenser: Om väl varje mänsklig handling är en politisk handling så görs inte en samhällsrevolution med psykologin som utgångspunkt.
Han uttryckte en position som till stora delar överensstämde med Blegers. För Pichon fanns varje terapeutiskt utövandes grunder i det han benämnde ECRO (terapeutens konceptuella/ begreppsliga, referentiella och operativa schema) – och detta ECRO inkluderade även terapeutens ideologi. Den psykologiska vardagspraktiken borde utövas endast utifrån en psykoanalytisk logik och en politisk ideologi hade ingen plats där. En terapeutisk verksamhet borde utvärderas uteslutande utifrån hur pass effektiv den var.
Samtliga citat är översatta av Sören Lander
