Något om hur den psykosociala kompetensen STG (samtalsterapeutgruppen) inom primärvården bör organisera sig
STG bör organisera sig så att man kan lösa uppgiften, uppnå viss effektivitet i sin lösning av uppgiften och på så sätt också motivera sin existens som grupp och sitt sätt att arbeta.
Från början har gruppen knappast varit maximalt effektiv; den behöver för att nå dit nå vissa överenskommelser om uppgiften (att den har ett mål för sina åtgärder) – annars händer det inte så mycket.
I processen att samarbeta för att lösa uppgiften lär gruppmedlemmarna känna varandra; varandras kunskaper, förutsättningar och karaktäristika. En ”strategi” utformas.
Vad är det för överenskommelser man behöver komma fram till? Vilka normer kommer att styra gruppens fungerande? Det behöver råda konsensus omkring detta och därvid kan man behöva förändra vissa saker. Normerna bör således vara flexibla, accepterade av gruppens egna medlemmar och ändringsbara i och med att det är STG-gruppens egna medlemmar som dikterat normerna.
Om ”Uppgiften” är det som definierar gruppen blir gruppen alltså ”ny” i takt med att uppgiften förändras. En omstrukturering av gruppen kan behöva ske – och den inverkar också på de ”gamla” rollerna. De normer, som fungerade i den ”gamla” situationen, behöver inte nödvändigtvis fungera i en ny och förändrad situation.
Det finns således ett behov av att hela tiden aktivt anpassa sig i förhållande till en föränderlig verklighet – för att på ett effektivt sätt kunna lösa det som är gruppens uppgift. Gruppens hela kreativitet krävs för att detta ska uppnås. Ty en grupp, som känner sig nyttig, kapabel, effektiv och med förmåga att lösa problem går inte in i ett ”burn out”-tillstånd.
Behov av bredare ”verktygslåda” (metodmässigt) och att flexibelt kunna använda STG. Att ”skräddarsy” metod efter patientens problematik.
STG som ”samtalsmottagning” eller att varje terapeut sitter själv … viktigt att vara öppen ut mot vårdcentralen.
”Stepped care”-modell: Att inte ge behandling eller vård utöver den nivå som är påkallad.
Vektorsmodellen (se nedan) som ett sätt att söka ”läsa” eller orientera sig i den egna processen som STG-grupp, individuell terapeut, platsen inom vårdcentralen?
…………………………………………………………………………………………
I början av min karriär inom primärvården 2010 (som samordnande psykolog för ett antal vårdcentraler) roade jag mig med att söka varsebli eller identifiera något av den process det skulle innebära att introducera samtalsterapeutkompetens på vårdcentraler (det som med ett annat ord benämns “första linjens psykiatri”). I den analysen undvek jag att göra någon skillnad mellan olika behandlingsmetoder (dvs huruvida KBT eller psykodynamisk behandling var att föredra).
Det analysverktyg jag använde var Enrique Pichon-Rivières “vektorsmodell” (se nedan) , som är en variant av “den upp-och-nedvända konen” (som utgör ett sätt att söka visualisera grupp- och individuella processer). En annan variant är “den dialektiska spiralen” (se nedan), som på ett lite enklare sätt illustrerar processen (individ och grupp) att gå från det medvetna (det explicita) mot det omedvetna (det implicita) i syfte att göra detta sistnämnda medvetet.
Den pichonska så kallade vektorsmodellen innehåller sex olika aspekter eller ”vektorer”, vilka i sin tur kan ge hjälp att avläsa olika slags (såväl individuella som gruppsliga) processer. De olika vektorerna ”berättar” om graden av intensitet eller relativ vikt en viss vektor har under en process’ olika faser. Genom att använda en viss vektor som ”dörr” kan man få syn på, ”läsa” och ”diagnosticera” (i betydelsen ”genomlysa”) hur en process utvecklas (eller stereotypiseras).
De sex vektorer det handlar om är: Anslutning/tillhörighet; Samarbete/sabotage; Relevans/tillämplighet; Kommunikation; Lärande; Télé.
Genom att i modellen även inkludera ”hinder” (som bromsar eller blockerar en process) kan man få möjlighet att reflektera över olika förklaringar till vad som sker. Hindren kan vara såväl rent kunskapsmässiga (att det saknas reella kunskaper) som känslomässiga (att man av någon anledning inte kan eller vill medverka till processens utveckling). Dessa sistnämnda hinder kan – starkt förenklat – vara av tre slag: rädsla för att förlora en relativ stabilitet eller trygghet; rädsla för att sakna ”verktyg” i en ny förändrad situation (att man inte ska klara av den och få kritik för detta); rädsla för förvirring (att gammalt och nytt ”rörs ihop” på ett sätt som gör att man inte längre fungerar så bra – eller inte alls - i sitt arbete).
”Anslutning” innebär helt enkelt att (i kött och blod) besätta de samtalsbehandlartjänster som finns med behöriga yrkesutövare (för att kunna få en funktion att fungera måste det finnas människor närvarande som utför den).
”Tillhörighet” är att gradvis bli till en del av teamet och börja omfatta en någorlunda likartad referensram (eller ”karta”).
”Samarbete” är att på ovanståendes grund sträva i riktning mot samma mål och att var och en därvid ”drar sitt strå till stacken”. ”Sabotage” – som motsats till samarbete – innebär att motarbeta strävandet mot ett gemensamt mål.
”Relevans” har att göra med att man faktiskt ägnar sig åt det som är ens uppgift (hur pass väl är den definierad för de psykosociala samtalsterapeuterna?), medan ”tillämplighet” handlar om hur pass lämpliga ”verktyg” man besitter (såväl rent bedömnings- och behandlingsmässigt som vad gäller en någorlunda gemensam ”karta”).
”Kommunikation” är en av de viktigaste vektorerna (tillsammans med ”lärande”) i och med att kommunikationen mer eller mindre är den ”räls” via vilken människor relaterar till varandra och lär av varandra. Om man inte kan kommunicera på ett någorlunda tydligt sätt kommer det att uppstå oförståelse, missförstånd, förvirring (”brus”) och konflikter (alltså hinder av såväl kunskapsmässig som känslomässig karaktär).
Och då sker heller inget ”lärande” (som är en viktig aspekt när man ska installera en sådan funktion som psykosociala samtalsterapeuter inom primärvården). Genom sitt agerande och sina kunskaper kan terapeuterna föra in ett nytt element i primärvårdens sätt att fungera och därigenom gradvis avlasta andra yrkesgrupper sådana uppgifter de egentligen inte är utbildade för. Dessutom kommer primärvårdens patienter att erbjudas mer relevanta behandlingsinsatser med troligtvis bättre psykisk hälsa som följd.
Den sjätte och sista vektorn ”télé” är den som närmast (med kognitiv terminologi) skulle kunna beskrivas som en ”dörr” in till att undersöka om systemet är ”on line” utan medvetenhet och med ”automatisk autopilot” vid spakarna (man styrs nästan reflexmässigt av tidigare erfarenheter som får utgöra en ”karta” över hur man styr i nutid) eller ej. Här skulle kanske samtalsterapeuternas uppgift kunna bli att skapa större medvetenhet om att tidigare, negativa, händelser eller erfarenheter inte behöver vara detsamma som den förändring de psykosociala samtalsterapeuternas ”installerande” inom primärvården kommer att innebära (i ”systemet-on-line” aktiveras såväl beteende, minnen, tankar, förnimmelser som känslor som egentligen tillhör en ”annan tid”).
Vektorerna kan användas såväl till att uppmärksamma vad som fungerar i en process som att försöka upptäcka och diagnosticera vad som inte fungerar. Om man exempelvis tänker sig att relevans/tillämplighetsvektorn verkar ”halta”, dvs att det finns oklarheter om ens arbetsuppgifter eller att man tycker sig få svårt att tillämpa de ”verktyg” man har, kan man pröva att gå upp till nästa vektor, dvs samarbetsvektorn, för att undersöka om det finns något med samarbetet (i förhållande till övriga) som inte fungerar. Och om det inte fungerar kan man på samma sätt gå vidare upp till anslutning/tillhörighetsvektorn för att se om något brister där. Man kan exempelvis vara ”ansluten” till ett team eller en verksamhet, men egentligen inte känna sig tillhörig eller hemma där. Och det i sin tur kan påverka såväl samarbete som utförandet av ens arbetsuppgifter.
Om vi tittar på den andra sidan av figuren och börjar från ”´télé” – att det finns mycket av ”autopilotfungerande” inom en enhet och att förändringar är svåra att åstadkomma (man utgår från gamla ”kartor” och det finns ett motstånd mot att introducera nyheter därför att man varit med om sådana introduktioner tidigare och de har inte fungerat bra) – så kan man gå upp till nästa vektor, ”lärande”, och undersöka om det finns någon läroprocess. Om det brister även där går man vidare upp till vektorn ”kommunikation” för att undersöka på vilket sätt man kommunicerar, om det finns missförstånd eller bristande förståelse och hur man överhuvudtaget hanterar sin kommunikation. Ger man varandra ”feedback” exempelvis? Kommunicerar man på ett klart och tydligt sätt? Använder man samma ”kodböcker” eller pratar man ”olika språk”? Och genom vilka kanaler kommunicerar man?
Samtalsterapeuterna inom primärvården måste kanske se sig själva som ”utlösande faktorer” eller ”yttre händelser” (”förändringsagenter”?) som sätter igång reaktioner (positiva eller negativa) i övriga delar av primärvården … att introducerandet av psykosocial samtalsterapeutkompetens (som en egen ”specialitet” inom primärvården) sätter igång en process som kan uppfattas som både hot och löfte – men också som något okänt som man ännu så länge vet ganska lite om. Därför är kunskapsaspekten (lärandevektorn) viktig; kunskaper måste få ta tid att utvecklas i sitt eget tempo och på sätt som varje vårdcentral (med sin speciella ”kultur”) kan ”assimilera” utan alltför stora komplikationer.
Vad gäller själva den psykosociala gruppens medlemmar kan nog processen inledningsvis sägas bestå av att definiera sig tydligare, gradvis skapa sig mer utrymme och sprida kunskap om sin tänkta uppgift (det är i sin egen praxis man visar vad man gör). Man kommer säkerligen att mötas av såväl oförståelse, missförstånd, misstänksamhet etc – men också av idealiserande förväntningar om vad som kan göras som psykosocial samtalsterapeut. När det väl blivit tydligare vad uppgiften är kommer det också att bli lättare att fungera i den tänkta rollen; även andra yrkesgrupper lär sig vad som är relevant att ”remittera”. En lärandeprocess sker här alltså. Detsamma kan sägas om psykiatrin som gradvis ser och förstår vad den psykosociala samtalsterapeutgruppen kan – och inte kan – göra för något i sin funktion inom primärvården.
Möjligen är det också så att den psykosociala samtalskompetensen – som funktion inom primärvården – kommer att gradvis förändras … att uppgiften så småningom får ett annorlunda utseende. Ty psykosocial samtalskompetens står för den första linjens psykiatri som ska finnas närmare medborgarna än den tidigare vanliga psykiatrin gjort … och att man på ett tidigare och mer relevant sätt ska kunna hantera problematik som annars – utan hjälpinsatser – i ett senare skede skulle kunna bli till tyngre psykiatri (psykosociala samtalsbehandlingar som profylax?).
I processens slutända kan man tänka sig att den psykosociala gruppen arbetar med det som är tänkt att den ska hålla på med samt att det finns större kunskap om gruppens funktion och därmed mindre oro för vad den kan innebära.
………………………………………………………………………………………
Tillägg som en reflektion över det faktiska fungerandet (som det kom att utveckla sig vad gäller behandling)
Korta samtalskontakter (3-7-10-20 ggr) som en form av korttidsterapi omkring ett specifikt fokus.
Väg in till primärvård/samtalsterapeut: När blir man som samtalsterapeut ansvarig för det som riktas till en som ärende eller remiss?
Bedömningsfas: kartläggning, bedömningssamtal, skattningar/psykologtestning. Bedömningssamtal 1-3 st. Därefter någon form av vård-/behandlingsplanering.
Åtgärdsförslag: avsluta direkt, fortsätta samtalskontakten i primärvården, Vuxenpsykiatri, Barn och ungdomspsykiatri, Habilitering, ev annat;
Behandlingsfas 3-7-10-20 samtal: individuell behandling, gruppbehandling, rådgivning och stöd, familj-nätverk, ev annat;
Utvärdering: samtal, skattning etc, avstämning;
Avslutning: avsluta, ny överenskommelse/kontrakt, remiss till annan.
Sammanfattningsvis: identifiera huvudproblemet; prata om detta; ge verktyg för att bättre hantera problemet och livet; och som avslutning en vänlig knuff ut i livet och ”adjö”. Patienten får söka igen vid behov.
……………………………………………………………………………..
Vad är målet? När är det ”färdigt”? Var ”lägga ribban”? Ska pat bli ”lycklig” efter avslutad behandling? Fri från ångest? Få ”verktyg” till självhjälp? Vad är det patienten egentligen vill ha hjälp med? Kan vi hjälpa patienten förstå sig själv lite bättre? Och vad innebär det för patienten att förstå sig själv bättre?
Kan GAF-skalan (Global Assessmen of Function) från DSM-systemet (diagnosmanualerna DSM IV och DSM V) hjälpa oss ”mäta” patientens mående och funktion initialt och vid avslutning – som ett slags utvärdering om ”efficiency”? Ty ”evidence” är svår att åstadkomma i den reguljära verksamheten i STG!
Patienten kommer med inre eller yttre konflikt (men har en någorlunda trygg bas att stå på sedan tidigare). Att patienten får hjälp att gå från ”dilemma” till problembeskrivning och i en kort behandling (delvis psykopedagogisk?) ges hjälp och ”verktyg”.
Patienten ger terapeuten mycket information som måste ”kodas in” enkelt för att vid nästa möte tas fram och användas som ”karta” i den fortsatta kontakten.
Terapeuten bör vara medveten om sitt eget ECRO (egenhändigt konstruerat) för att arbeta effektivt. Vilket område handlar pats problematik om? Vilka begrepp har terapeuten för att återspegla/referera till (och behandla) inom det området? Hur avläser terapeuten att konceptualisering och behandlingsåtgärder varit operativa?
Varje terapeut har en tendens att uppfatta, koda och tolka information på sitt eget typiska/personliga sätt (utifrån det egna ECRO:t med ytstruktur, djupstruktur och världsåskådning) – vilket delvis fungerar orienterande/organiserande för det terapeuten uppfattar och sedan föreslår som åtgärd.
Vårt ECRO (dvs referensram): Vilka frågor möjliggör det för mig att ställa? Vilka svar blir därför relevanta eller kan förväntas? Hur kan man utforska och pröva de begrepp man använder?
Att ”koda in” (anteckna) på 5-10 minuter efter varje samtal: Start- och sluttid för sessionen; tema vid sessionens inledning och avslutning; nyckelepisod (centralt tema); övriga teman/fokus; terapeutens interventioner; parataxisk distorsion (vem blir terapeuten för patienten?).
Att ibland använda sig föregående sessions ”inkodningsanteckningar” för att överbrygga vägen in till nästa session (såväl vid individuell som gruppbehandling).
……………………………………………………………………………………
KBT-perspektiv relaterat till psykodynamiskt/psykoanalytiskt perspektiv
På vilka sätt skiljer sig då beteendekognitiva och psykodynamiska referensramar åt? Är KBT mer inriktat på direkta snabba effekter och ”lösningar”? Är KBT mer synbart ”operativt” (”vinner sina matcher trots tråkigt spel”) än det psykodynamiska angreppssättet genom att man snabbt åstadkommer beteende-, tanke- och relationsförändringar?
Eller är det så att det psykodynamiska sättet att arbeta åstadkommer mer djupliggande förändringar? Är det så att man helt enkelt gör olika saker? Och vad är ett nöjaktigt resultat? Är skillnaden mellan ”att lära sig att hantera” (KBT) och ”att mer långsiktigt förebygga” (psykoanalys/psykodynamiskt) något centralt som skiljer ovanstående två referensramar åt?
KBT är, enligt min mening och utifrån mina erfarenheter hittills (såväl själv som utifrån KBT-inriktade kolleger) ett utmärkt – och ofta effektivt – verktyg att använda … så länge patienten ifråga kan tillgodogöra sig det ”språk” och den syn på problematiken och dess uppkomst-/vidmakthållandebetingelser som KBT-konceptet inrymmer/tillhandahåller.
KBT handlar mycket om ett psykopedagogiskt angreppssätt (med fokus primärt på kunskapsmässiga hinder) medan psykodynamisk/psykoanalytisk terapi handlar om ett närmande till det svårgripbara dilemma (med fokus på känslomässiga hinder) som plågar patienten och att få hjälp till ett klargörande härvidlag. Och det är just när det stannar vid dilemma-stadiet (alltså de känslomässiga hindren) och att något ej kan formuleras som ett ”problem” som KBT kommer till korta (och man som terapeut tvingas lära sig patientens ”språk” för att kunna komma vidare).
Man skulle kunna uttrycka det som att kunskapsprocessen stannat upp på ett stadium där KBT-teorin saknar begrepp och föreställningar om skeenden som den egna teorin ej tar upp eller bekräftar … och en konsekvens härav blir att behandlingsprocessen hamnar i en ”sluten cirkel” där det blir svårt att generera nya hypoteser. Mer komplicerade patienter ses som alltför svåra att behandla eller att de ”ej vill bli friska” varför de antingen avslutas (=lämnas), erbjuds mediciner (vilket delvis är samma sak) eller remitteras till psykiatrin (som tenderar att remittera tillbaka eftersom dessa medelsvåra tillstånd av ångest och depression ej utgör specialistpsykiatrins domäner … de blir ”gråzonspatienter” med oklarhet om vem som ska erbjuda hjälp).
Där KBT, enligt mina erfarenheter, inte räcker till med sin problembeskrivning och sin terminologiska apparat är när patienten helt enkelt är omedveten om vad som orsakar symtomatologin eller problematiken. Man kan här tala om att det finns en mer ”implicit” problematik som inte synliggörs vare sig direkt i pats explicita beskrivning eller via KBT:s förståelsemodell (det blir m a o svårt att konceptualisera det pat uttrycker … även om man kan ANA närvaron av något som ej synliggjorts). HÄR finns en plats för psykoanalytiskt tänkande … det vill säga det tänkande som går från det explicita och på ytan existerande mot det implicita/dolda och endast gradvis synliga.
Vad är det alltså för budskap som patientens ”omedvetna” skickar till de medvetna nivåerna? Det är givetvis något av det mest centrala inom psykoanalysen (eller det psykodynamiska perspektivet) vi talar om här – det omedvetna! Detta omedvetna framstår som icke-existerande i den begreppsliga värld som KBT återspeglar … och om man inte har ord för att benämna det kan man heller inte tala om det. Den svenske författaren Lars Gustafsson uttryckte detta förhållande på ett träffande sätt i en essä:
Vad Sigmund Freud … gjorde
i sina mest hermeneutiska arbeten
“Drömtydning” och
“Vardagslivets psykopatologi”
var att göra oss
till överraskade avlyssnare
av oss själva.
Det språk vi talar,
verbalt
och genom våra handlingar,
har inte bara avsändarmening,
det har en för oss själva
inte omedelbart
uppenbar
mottagarmening.
Det omedvetna
inte bara talar,
det vill någonting,
dess yttringar
är ändamålsenliga.
Det finns en avsändare till.
Ett namn för denne andre
avsändare
är “det omedvetna'“ …
Men - är det ”operativt” (dvs verkningsfullt) att tala om det omedvetna? På vilka sätt kan en problematik bearbetas genom att detta begrepp finns med i behandlarens ”verktygslåda”?
Med mer komplicerad problematik, som ej går så bra att behandla enligt KBT-konceptet (med sin ”begränsande” terminologi, se ovan) erbjuder psykodynamiskt inriktade samtal, som ej är bundna till ett visst koncept eller en manual, en väg att söka sig från ”ytan” (det explicita) mot det mer underliggande/dolda (det implicita). Ett sätt att illustrera detta resonemang är via nedanstående figur “den dialektiska spiralen”.
Det är viktigt att som samtalsterapeut inse att ett visst beteende inte startar här och nu, utan att det har inletts längre tillbaka i en människas liv ... att det har en historia med sina (inre) objekt som inverkar i varierande grad ... lite annorlunda uttryckt skulle man i god behavioristisk anda kunna säga att vår historia är fylld av olika stimuli där vissa av dessa skapar direkta responser ... andra responser är fördröjda och kan uppträda långt fram i tiden ... och slutligen kan vissa stimuli skapa mer eller mindre permanenta (och omedvetna) beteendemönster. Man skulle kunna kalla dessa indirekta responser för ”inskjutna variabler”, vars inverkan blir komplicerad att förklara utan att ta in begrepp som har mer med psykoanalytisk eller annan psykologisk teoribildning att göra. Att söka modifiera ett beteende utan att ta hänsyn till dessa (historiska och inre) variabler av kanske främst känslomässig karaktär ter sig som ett komplicerat företag (och i sin förlängning dömt att vara ofruktbart och leda till misslyckanden).
Jag menar att psykoanalytisk/psykodynamisk teknik och tänkande lämpar sig bättre för att arbeta med problematik, där fortsatta KBT-interventioner ofta tenderar att stanna vid en ”sluten cirkel”, där man upprepar, men inte går framåt alternativt remitterar pat någon annanstans eller sätter in medicin då inget annat hjälper (varvid pats problematik ”fryses ned” och i och för sig kan hanteras i vardagen, men en lösning skjutes på framtiden eller ses som omöjlig). Det psykodynamiska tänkandet innehåller däremot en terminologisk arsenal som tillåter att man spekulerar vidare över framförallt de epistemofiliska hindren och vad som utgör drivkraft för dessa. Återigen betonas här vikten av att beakta det omedvetna.
Paradoxalt nog har fokuseringen på KBT gjort behovet av ett synliggörande av det ”frånvarande” allt viktigare – och därmed träder åter ”det omedvetna” (som på Freuds tid) in på scenen.
Ty vart vänder man sig som behandlare när en patients problematik inte låter sig konceptualiseras eller synliggöras tillräckligt effektivt med den terminologi man har att röra sig med?
Vi befinner oss idag dessutom i den något unika situationen att för första gången lyfts psykologiska behandlingsmetoder fram som förstahandsval (eller åtminstone likvärdigt med medicinering) vid behandling av psykisk ohälsa. Det innebär att man faktiskt på ett tidigare stadium har möjlighet att hjälpa människor som kanske i ett senare stadium annars skulle sluta som patienter inom sluten- eller öppenvårdspsykiatrin (och kanske med en livslång fortsatt komplikation och psykofarmakologisk behandling).
En dörr för psykologisk behandling har öppnats och det är rimligt att tänka sig att olika terapeutiska tillämpningar kan gå in genom denna dörr: psykoanalytiskt orienterade, beteendekognitiva, systemiska, gruppsliga etc.
Finns det ett motsatsförhållande mellan konceptet ”operativ” och ”evidens”? Möjligen är det så. ”Evidens” pekar på det vi utifrån mätningar kan sägas få effekter. ”Operativt” är mer ospicifikt och talar om att något är effektivt (kanske det är detsamma som beskrivs som skillnaden mellan ”efficiency” och ”evidens”?). Som behandlare vet vi att terapier kan få högst märkbara förändringseffekter – utan att detta kan mätas säkert eller att vi vet vad som givit effekt (det kan ju finnas förändringsorsaker utanför själva terapin … men som samtidigt kanske är en indirekt effekt av terapin – ex vis att man går in i ett förhållande därför att en effekt av terapin är att man vågar mer än tidigare eller ser sig själv på ett annat sätt). Det kanske främst är relationen terapeut-patient(er) som haft den botande effekten (vilken modern forskning ser som något gemensamt för olika terapiinriktningar) – att man som patient blivit lyssnad på, ”sedd” och därigenom ”identifierad” både som människa och i sin problematik … och att med den tillitsbasen ett ”operativt” behandlingsarbete (med förändring som mål) kunnat inledas.
Gränslinjerna mellan den specialiserade och den första linjens psykiatri är dock viktiga att tydliggöra för att avskilja den ”ram” inom vilket ett operativt psykologiskt behandlingsarbete kan bedrivas. ”Behandlingskontexten” är viktig att definiera och detta är kanske en av de större utmaningarna för den psykologiska behandling som idag ska ge medborgarna den hjälp vid psykisk ohälsa som tidigare (i en senare fas och ett sämre mående) erbjudits av specialistpsykiatrin.
Ö h t är det nog så att KBT fångar upp mycket av sådant som tidigare inte ens övervägdes vara något man skulle söka för. Och man har varit skickliga på detta! På samma sätt som dom byggt upp sitt rykte genom att i privat verksamhet tidigare möta och behandla "lättare" patienter, forska omkring detta och sedan presentera siffror som visar "god evidens".
Jag misstänker att fokus inom "psykvård och psykisk hälsa" rört sig från de svårare tillstånden mot de lättare; eller, ungefär som i somatisk vård: De som med det fria vårdvalet har kunnat använda sig av de nya möjligheterna har varit friskare människor som kunnat tala för sig och kräva. Det är troligtvis så att även inom området psykisk hälsa har det öppnats vägar till "bot" för människor med lindrigare tillstånd - och det har också funnits förhållandevis effektiva metoder att snabbt "bota" - men det har också haft ett pris.
………………………………………………………………………….
Hernán Kesselmans korttidsterapimodell som exempel på vad en “operativ” psykoanalytiskt besläktad behandlingsansats (med terapin sedd som “korrigerande process”) inom primärvård skulle kunna innebära:
Vad som under dessa år blivit allt tydligare är att det är en betydande skillnad mellan vad som bör erbjudas samtalsterapeutiskt inom primärvården jämfört med vuxenpsykiatrin (och sannolikt också privata samtalsmottagningar oavsett teoretisk inriktning). Resonemanget kan här föras ungefär som den argentinske psykoanalytikern Hernán Kesselman 1969 beskriver i boken”Korttidspsykoterapi” (han talar där bl a om ”korrigerande process”). Det handlar här om en jämförelse mellan mer ren psykoanalys och den psykoanalytiskt orienterade korttidsterapi Kesselman ser som en väg att kunna möta fler än de ekonomiskt välsituerades behov av psykologisk behandling.
Tidsåtgång: Vid psykoanalys sker arbetet gradvis (”genomarbetning”) och undan för undan i en process som utvecklas under flera års tid.
Korttidsterapi bör däremot vara begränsad till veckor eller månader. Ett alternativ annars är planerade terapier av kort eller lång varaktighet.
Lidandetolerans: Vid psykoanalys bör patienten kunna släppa fram sin personlighets mest smärtsamma, bortträngda och förnekade sidor, hålla kvar dem i medvetandet och därvid kunna hålla isär den del av sig själv, som uthärdar lidandet och den del som kan tänka omkring det egna lidandet; vidare krävs insikt i de egna drivkrafternas djupgående natur och dess samband med det egna beteendets alla delar.
I korttidsterapin kan såväl för lite som för mycket ångest bromsa tillfrisknandeprocessen där ångesten är drivkraft och sporre till lärande. Onödigt hög ångest kan minskas med hjälp av annat stöd, andra tekniker, psykofarmaka.
Förbindelsen terapeut-patient: Psykoanalys är en sluten tvåpersons-sfär där analytikern svarar på de budskap, som patienten på ett direkt eller vardagligt sätt avsänder, genom verbala tolkningar avseende budskapens indirekta eller symboliska innebörder.
Korttidsterapin behöver finna mer omedelbara lösningar genom att användas vid mer akuta konflikter: lösa upp krispunkter och skapa trygghet omkring behandlingen; ibland ta sig an hela familjen, paret (den patologiska gruppkonstellationen där pat är ”språkrör” för den gemensamma problematiken).
Behandlingskostnad: Vid psykoanalys är arvodet till analytikern tecken på den respekt patienten känner inför sin egen behandling. Arvodet storlek hänger samman med allmänna utbuds- och efterfrågelagar och betingas av psykoanalytikerns professionella prestige.
I korttidsterapi bör kostnaden utgöra en avvägning mellan patientens möjligheter och terapeutens ersättningsbehov.
Ett av psykoanalysens mest revolutionerande bidrag bestod i att eliminera den faderliga eller styrande rådgivarfunktion den traditionelle psykoterapeuten använde sig av i behandlingen. Den ersattes av en ”öppen väg”, de fria associationerna, felhandlingar och patientens drömmar, vilka förvandlades till en ”kungsväg” till det omedvetna. Här utformades en ej på förhand planerad psykoterapeutisk utforskningsbana och därmed en väg utan tematiska gränser eller tidsbegränsning. Varje patient har på så sätt ”sin” tid och ”sina” särskilda behandlingsmål, vilka inte på förhand kan förutsägas eftersom man inte ens är helt medveten om dem på förhand.
Korttidsterapin karaktäriseras av ”Fri”, och inte styrd, utforskning. Att planera en strategi (början, utveckling och slut med uppföljning och periodvis utvärdering av behandlingsprocessen) kan kombineras med psykoanalytisk teori och teknik: Friheten till utforskning bör hållas inom vissa fåror och gränser och sträva mot balans mellan behov och möjligheter hos terapeut (institution), patienter och den situation terapeut-patient-relationen utspelas inom. Planerad psykoterapi av kort, medellång eller lång varaktighet uformas beroende på vad det handlar om.
Den korrigerande processen är en uppgift i vilken den korrigerande agenten (terapeuten) i en bestämd situation – med hjälp av ett instrumentellt schema – psykologiskt hjälper den individ (patienten) som är föremål för korrigeringen. ”Korrigering” innebär förändring och denna består i att under behandlingsprocessens gång lära sig nya sätt att möta psykiska konflikter som dittills fungerat begränsande för patientens förmåga.
………………………………………………………………
Kan man säga att det finns något som kan sägas vara Samtalsterapeutgruppens (STG) främsta uppgift?
Skrivet utifrån handledning med Mats Mogren vid Göteborgs Psykoterapi Institut.
Man kan inom gruppen arbeta fram det system som är operationellt mest lämpligt utifrån personalens sammansättning och utifrån att all personal har åtminstone steg 1-kompetens (vare sig den är psykodynamisk eller KBT). Det är dock viktigt att ha ett flexibelt system som är öppet för förändringar.
Fördela ärenden sinsemellan i grupp eller remittera vidare? Vad finns det för ”nätverk” omkring? Vilka åtgärder kan rekommenderas mot bakgrund av den tjänst man innehar? Hur lång tid anser man sig ha tid att arbeta med olika patienter? Fördelningen inom vars och ens arbetsuppgifter? Behöver man ta hänsyn till någon annan?
När man träffar en patient blir detta i sig till en intervention! Först intervju(er) för att skaffa information (och kartlägga om en person är lämplig för samtalsbehandling i någon form), därefter (i förekommande fall) fallkonferens och då diskutera fram lämplig behandlare.
Den som sedan blir behandlare behöver inte vara samma person som träffat patienten i bedömningsintervjuerna. Vi kan i en bedömning komma fram till att en viss behandlingsform kanske är den lämpligaste – men då måste man också byta behandlare. Och finns inte behandlingsformen ifråga bör vi informera om detta.
När det handlar om en samtalsserie behöver en ny behandlare ofta göra om intervjun: ”Eftersom du och jag (patient och terapeut) ska arbeta ihop måste jag göra om intervjun med dig”. Och varför är det så? Jo, det är MIN bild som terapeut jag jobbar med ... det är viktigt att skaffa en egen bild av patienten i och med att varje terapeut ”utlöser” en unik berättelse hos patienten.
I gruppen finns skiftande yrkesbakgrund, utbildningar, ålder, livserfarenheter etc. Skapar denna ”polarisering” eller olikhet i gruppen något av ett möte när ärendedragningar sker på fall- eller remisskonferenser? Och bör var och en i detta möte vara medveten om sin ”specialitet” (liksom sina styrkor och svagheter)? Det är viktigt med respekt för varandras (yrkes- och kunskaps)-områden, så att man inte (utan att vara medveten om det) låter sig utnyttjas i patientens ”inre drama”. Därför är det också viktigt i gruppen med ett visst känslomässigt klimat och yrkeskompetens. Alla ”institutioner” är egentligen uppbyggda för att hantera och härbärgera ångest genom rutiner och standards man följer i sitt arbete. Och detta gäller såväl mellan behandlare och patient som mellan behandlare och behandlare. Kan inte gruppen härbärgera den egna ångesten får den också svårt att härbärgera patientens ångest.
Inom ett team eller en grupp ligger mycket under ytan i form av idéer, personliga motsättningar, vetenskapliga uppfattningar m m. Vad är det för ”undertext” som driver olika situationer? Olika tolkningsmodeller kan ge upphov till starka konflikter. Och först efter något eller några års arbete med gruppen kan man börja urskilja svårigheter och möjligheter; och börja se kritiskt och självkritiskt på såväl egna som andras kunskaper. Det är väsentligt att varje behandlarkategoris kunskapsområde kommer till sin rätt och att det kan användas i förhållande till ett kliniskt material. Här kommer också gruppen ihop vilket utgör en god utgångspunkt för att gå vidare och tydliggöra varför olika personer tycker olika. Vilket kliniskt synsätt i en viss situation kommer man längst med? Vad kan vi alltså erbjuda?
Ett sätt att lösa detta med olika uppfattningar och tolkningsmodeller är att jobba med konkret material ... och då kanske vi bland annat kan se när vi blir ”auktoritära” och inte längre lyssnar på patienten utan mer på våra egna föreställningar och teoretiska modeller. Bästa möjligheten för patienten är nämligen det som FÖRENAR oss behandlare ... att man försöker göra bästa möjliga – men att vi också har olika tolkningar om hur man kan göra detta. Det är viktigt att i gruppen ha möjlighet att beröra detta – ty annars kommer den underliggande konflikten att gå GENOM patienten (patientarbetet dras alltså in i ”undertexten” - patienten är den som är känsligast och mest beroende i en sådan situation och det är där det hela landar till slut).
Det är därför också klokt att arbeta konkret med falldragningar. Det blir ett led i att kartlägga ”det inre dramat” hos patienten – och för att därutifrån se vilken intervention som kan vara den optimalt mest lämpliga. Vid behov kan man då också stanna upp och visa utifrån vilka analysinstrument man strukturerar upp materialet patienten kommer med. Vid patientfalldragningarna bidrar var och en med sin egen ”analys” och sina synpunkter. Huvuduppgiften här blir att söka ”identifiera” problematiken och via ”genomlysning” (innebörden av ”att diagnosticera” är egentligen ”att genomlysa”) göra den mer synlig. Genom att beskriva söker man låta ett ”fenomen”, en problematik, framträda ”i sitt eget vara”. Det man sedan gör är att söka förstå eller tolka fenomenet utifrån sin egen begrepps- och referensram (kunskapshorisont eller ”världsåskådning”). Man söker med andra ord förstå problematiken utifrån olika behandlingsmodeller eller -perspektiv (gestaltpsykologiskt, systemiskt, beteendekognitivt, interrelationellt, grupp, psykodynamiskt etc etc). Hur yttrar sig problematiken psykologiskt och/eller kroppsligt och skiljer sig detta åt beroende på olika situationer.
Ett syfte med bedömningen är således att försöka klargöra personens ”drama” ... och inte glömma att bedömningsintervju är något annat än behandling! Det är därför av vikt att i mötet med patienten få höra dennes egen berättelse oavsett om det finns tidigare journalanteckningar eller remiss(er) med mer eller mindre tydliga frågeställningar (remisser kan ju röra sig allt ifrån en - ur remisskrivarens synvinkel - otydlig”dilemmabeskrivning” till en klar och tydlig frågeställning som blir möjlig att besvara ganska enkelt). Den enda källan till information är egentligen personen själv plus den yrkeskunskap man själv har. Är den kunskapen applicerbar svarar också patienten på den.
Vad kan man då säga om ”diagnos” och diagnossättning? När jag söker komma fram till en diagnos söker jag ”genomlysa” ett fenomen eller en problematik. Uttryckt lite annorlunda söker jag beskriva vad jag kan iaktta med mina kunskaper (mina ”verktyg”). Att diagnosticera är att beskriva MIN uppfattning om saken! Hur hjälper mig mina kunskaper att SE så mycket som möjligt av personen med sin berättelse?
Ett sätt att diagnosticera är via DSM-systemet, ett annat ICD. Vad som idag är på väg in (via datajournalen Take Care) är ICF-systemet, som lägger sin tyngdpunkt på ”funktion”. Men oavsett skilda diagnosmodeller så handlar diagnos om VILKET system som används. Och DSM-systemet (som, trots ICD, är det dominerande i Sverige) sägs fungera bra ihop med forskning.
Vad som vidare kan sägas är att man bör vara något försiktig med (diagnos)begreppen eller (diagnos)benämningarna. Begreppen är egentligen mest till för de som professionellt använder sig av dem och då med syftet att överföra kunskaper och information professionella emellan (i form av ett ”förkortat språk”; jämför hur latinska begrepp används inom medicinen). Att en patient har ”ångest” är som en UPPLEVANDE MÄNNISKA. Att JAG betecknar detta tillstånd som exempelvis ”fobi” tillhör mitt beteende som professionell. Det är viktigt att dra en skiljelinje mellan symtomet och diagnosen. Risken är annars att patienten tar diagnosen på sig för att ”beteckna” sig själv, sätta en etikett på sig och eventuellt vinna en ”identitet” därigenom (jag är ”asperger”, ”adhd”, ”borderline” etc).
Varje diagnos man ställer ska ha till syfte att bättre förstå den person som söker hjälp. Istället för att ”objektivera” denne (i form av en ”etikett”) ska diagnosen ge utgångspunkter för en bättre förståelse av den andre med sin problematik. Förutsättningen för att få till en behandlingsrelation (eller ”arbetsallians”) är att som terapeut vara villig att dela den andres värld. Har vi teorier eller begrepp som hjälper den hjälpsökande att berätta? Eller försöker vi via våra begrepp tvinga på den andre ”sanningar”?
När man alltså drar ett patientärende ska man först söka låta patienten framträda själv som han eller hon framträder i rummet ... försöka beskriva patienten nästan ”fotografiskt” (jämför med falldragning i Balintgruppen) ... klädsel, frisyr, rörelsemönster, gester, speciella attribut etc. Man kan kanske därigenom också så småningom se hur patientgestalten förändras via ex vis nya kläder, frisyr etc.
Först därefter kommer terapeutens subjektiva uppfattning om mötet fram: känslor, hur man uppfattar att pat relaterar etc.
Och vill falldragningar är det en normal process att tankar väcks hos såväl den falldragande som åhörarna. Vid första infall man får (utifrån dragningen) väcks egentligen en hypotes hos en som åhörare – och man kan då börja söka information som antingen fördjupar hypotesen eller öppnar för ex vis en differentialdiagnos. Söker ex vis patienten själv eller blev han remitterad? Hur såg ursprungsfrågeställningen ut? Hur pass motiverad är patienten, dvs hur pass mycket känslomässigt involverad i sin problematik? Och finns förmågan att lära av egna erfarenheter? Vem är det som ”pratar” i patienten? Är det en blandning av andras synpunkter (”diagnoser”) på patienten (att alltså komma med andras synpunkter på sig själv) och patientens egen syn på sig själv? Och hur känner man sig som terapeut med patienten? Ovanstående är exempel på olika frågor man kan ställa sig under en falldragning.
Vad man benämner ”klinisk intuition” (beprövad erfarenhet?) består egentligen av en blandning av erfarenheter och kunskaper. Det är något som gradvis byggs upp allteftersom man arbetar som terapeut (man skulle också kunna uttrycka det som att ”information” allteftersom blir till ”kunskap” i och med att den görs till ett ”operativt verktyg” i behandlarens arsenal).
För att gå tillbaka till diagnosticeringsförfarandet – all hantverksskicklighet beror på noggrann observation av materialet. Det är bland annat detta som är professionalitet!
Vidare finns det inget självklart samband mellan diagnos och prognos (dvs att ju allvarligare diagnos, desto sämre prognos) - även om det ofta är så. Det kan också vara så att om en patient (trots en svår diagnos) lämnar behandlingsrummet mindre ångestfylld - så är detta en god prognos och vice versa.
Vad är den förskrivna eller ålagda uppgiften för samtalsterapeuterna i STG? Hur mycket kan man som terapeut välja behandlingstidslängd eller frekvens etc när man jobbar inom olika grenar av offentlig sektor? Primärvård eller psykiatri?
Som terapeut kan man ställa krav vad gäller den behandling man erbjuder; något i stil med att ”detta krävs för att en viss behandling ska fungera”. Man behöver inte frånkänna sig sin professionalitet. Är det så att patienten (eller för den del den institution inom vilken man arbetar) inte kan ställa upp på det som krävs för att behandlingen ska fungera kanske något annat behövs eller att patienten söker någon annanstans. Det är här viktigt att patienten tar ansvar för sitt val ... och också att man inte ”förför” någon in i en samtalsbehandling. Finns det tveksamhet bör man fundera över det hela, diskutera det på konferens eller i handledning. Ty en samtalsbehandling kräver sina förutsättningar i såväl tid som rum – och ibland kan detta vara svårt att se klart när det dessutom finns press utifrån på såväl kvalitet som kvantitet i arbetet.
………………………………………………………………..
Efterskrift: Reflektioner 2019 efter 9 års verksamhet som psykolog/samtalsbehandlare inom primärvården.
Nåväl, vad har då hänt under dessa år och har mina erfarenheter på något sätt gjort att jag idag har ett åtminstone delvis annorlunda perspektiv? Ja, något har hänt och det är främst att jag blivit alltmer tveksam till om de psykodynamiskt inriktade terapeuterna idag får en sådan utbildning att de sedan kan använda sina kunskaper på ett operativt sätt inom exempelvis primärvård (men även specialistpsykiatri). En lite paradoxal slutsats är att dagens KBT-terapeuter troligtvis är betydligt mer operativa i sina insatser inom primärvården, inte minst därför att de är fokuserade på att ge sina patienter “verktyg” att ganska omgående tillämpa i sin vardag. De utgår från en ganska begränsad teoretisk horisont, men får igång sina patienter på ett sätt som gör att dessa faktiskt ofta påbörjar ett förändringsarbete. Om jag jämför med vad jag sett av psykodynamiskt inriktade terapeuter så händer det inte så mycket under den begränsade behandlingstid det ofta rör sig om - och sannolikt därför att psykodynamikerna (medvetet eller omedvetet) rör sig med ett annat tidsperspektiv och ett annat syftningsdjup.
Det är ju sällan behandlingarna inom primärvården går under den ”explicita ytan” (se ovan “den dialektiska spiralen”) något som också innebär att det som mest är förmedvetet material som tas upp. Samtalsterapeuter (psykodynamiska) verkar ofta inte förstå att man i första hand behöver ha med ett par enkla frågor vid det första bedömningssamtalet för att på så sätt enkelt kunna fokusera på vad pat faktiskt kommer med för problematik: Dessa frågor är:
a) Försök att kort ringa in det största problemet just nu eller ”varför sitter du här?”;
b) Vad tror du själv du behöver för slags hjälp eller vad skulle vara en lösning på din problematik?
De psykodynamiskt inriktade terapeuterna verkar tyvärr ofta försöka komma längre ned i ”den dialektiska spiralen/den upp och nedvända konen” och söka efter de mer omedvetna (implicta) determinanterna bakom en persons mående eller problematik. Om pat inte är införstådd med denna terapeutens målsättning eller till och med motsätter sig att någon ”gräver” i hans/hennes livshistoria kommer det dock att uppstå missförstånd med ”drop outs” eller önskan om terapeutbyte som följd. Pat blir här också i onödan ”bränd” av vårdens behandlingsinsatser och en ”yatrogen” skada (alltså att pat åsamkas skada genom de åtgärder vården erbjuder) kan uppstå. KBT-metoderna, som håller sig närmare den ”explicita ytan” i den upp-och-ned-vända konen, är därför ofta istället ett utmärkt instrument att hantera problematik där de mer implicita aspekterna inte behöver utforskas eller åtgärdas (man kan dra liknelsen med när man kommer med sin bil till verkstaden och ett avgasrör som behöver bytas ut – som kund skulle man bli undrande eller upprörd om bilmekanikern inte bara lagade avgasröret utan även gick in på alla de olika – inte akuta - defekter bilen har som man inte önskar åtgärda just vid det tillfället).
Att öka medvetenheten om den egna livssituationen och stärka de egna resurserna för att få en bättre livskvalitet skulle kunna beskrivas som en mer övergripande målsättning för samtalskontakterna inom primärvården (här ligger också betoningen mer på psykisk hälsa än på psykisk ohälsa). Med särskild
teknik och metoder stöttas patienten under denna process. Det handlar om kortare samtalsbehandling vid tillstånd som bedöms som lindriga till medelsvåra. Den ”verktygslåda” primärvårdsterapeuter bör röra sig med är mestadels korttidsbehandlingar/korttidsperspektiv (ofta inte mer än 1-5 samtal och i regel inte fler än 10-12). Vidare bör det finnas ett spelrum vad beträffar samtalsfrekvensen (varje vecka, varannan vecka, var tredje vecka, en gång i månaden – men knappast mer sällan än så om man menar en mer genomtänkt fokuserad samtalsbehandling). I ”gråzonen” (medelsvåra till svåra, svårdefinierbart) mellan primärvård och specialistpsykiatri finns ett antal patienter som hamnar hos primärvården och där samtalsbehandlingarna tenderar att bli lite längre. Det är dock ovanligt att de går utöver 20 samtal. Därefter blir det avslutning eller vidareremiss till (främst) vuxenpsykiatrin. Sammanfattande är dock antalet samtal per patient lågt (kanske i snitt 5 samtal) och detta innebär att de ”samtalsverktyg” man lär sig på terapeututbildningar sällan kan tillämpas fullt ut (man får som terapeut inte använda ”sin cape och sitt svärd” och kan därför bli frustrerad i sin yrkesroll). Ett vanligt misstag, som ofta sker från framförallt psykodynamiskt skolade terapeuter är att syfta för djupt i såväl sina bedömningar som behandlingsplaneringar (samtalsterapeuten vill något annat än pat).
Allt detta har gjort att jag alltmer börjat ifrågasätta psykodynamikernas så trosvissa förställningar att deras metod i alla sammanhang är den riktiga och att om den bara kunde bli rättvist bedömd av forskningen så skulle det vara en metod att föredra (i alla sammanhang). Mina erfarenheter av faktiskt verksamma psykodynamiker i primärvården pekar snarast åt motsatt håll – de har ofta svårt att snabbt greppa den primära problematiken; de föreställer sig att problematiken kräver lång tid och omsorgsfull behandling för att åtgärdas och de syftar alltför djupt i den upp-och-nedvända konen (se här ovan Kesselmans jämförelse mellan ren psykoanalys och korttidsterapi). De psykodynamiska terapeuterna blir heller inte speciellt operativa, i synnerhet vid jämförelse med vad KBT kan erbjuda i sin mångfald av metoder för att åtgärda lindrig och medelsvår problematik. När det gäller”gråzonspatienterna” däremot är de psykodynamiska kunskaperna guld värt – och detta är också något som jag misstänker att KBT-kollegerna alltmer börjar upptäcka.