Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning mellan 1956 och 1958.

Av Fernando Fabris

Denna text kommer från biografin över Enrique Pichon-Rivière: ”Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos” av Fernando Fabris (sid 292-304).

Hos Pichon-Rivière utvecklades, som sagt, gruppterapi, lärogrupper (1957), kommunikations- och uppgiftsgrupper (1958), samhällsforskning och samhällsinterventioner under dessa år. Det handlade dock inte bara om metodologiska innovationer och skapandet av nya an­ordningar inom grupp- och samhällsområdet. Även teorin rörande psykoterapeutisk teknik och den egna psykoterapeutiska praktiken kom att omvandlas radikalt. Så - vad kännetecknades sistnämnda av?

Vissa vittnesbörd gör det möjligt att få en levande (praktisk) bild av Pichon-Rivière som terapeut. Jag inleder här nedan med Angel Fiaschés bidrag.

/ Angel Fiasché, bemärkt argentinsk psykiater och psykoanalytiker, gick i analys hos Pichon-Rivière. Dessutom deltog han i samtliga dennes projekt fram till år 1966; då flyttade han till Förenta Staterna för att delta i samhällspsykiatriska projekt och, därefter, till Sverige där han bland annat organiserade utbildningen i klinisk psykologi vid Göteborgs Universitet. /

Därefter går jag igenom någ­ra fragment från Teoría del vínculo (Förbindelseteorin) och Pichon-Rivières prolog till en bok av T. French och F. Alexander vid namn Terapéutica psicoanalítica (Psychoanalytic Therapy, 1946). Slutligen kommer jag att redovisa några slutsatser därav.

Angel Fiasché: ”Min uppfattning om Pichon-Rivière är att han alltid respekterade hur den andre utvecklade sitt tänkande”. Och han tillägger: ”Att formulera tolkningen i form av arbetshypotes var något att beakta; man måste kunna ge psyket frihet att generera hypoteser kapabla att organisera ett tänkande, vilket alltmer närmar sig det som är rimligt. Pichon-Rivière hade en humanistisk – och samtidigt dialektisk – inställning. Han sade att psykoanalysen utgjorde en 'översättning' på tre: två som arbetade med ett permanent (närvarande) tredje oavsett om detta var en sak, en person eller ett objekt. Han hade en gestaltisk uppfattning som andra psykoanalytiker saknade” (Fiasché, Angel, 2001).

Pichon-Rivières uppfattning om jaget som komplex funktion skilde sig från Garmas tanke om jaget som underkastat överjaget. ”Han underströk att jaget - genom sina analys- och syntesprocesser, sin förmåga till särskiljande och jagteknikernas instrumentalitet - hade en speciell förmåga som gör dem till inte bara försvarsmekanismer”. Hans tankar låg närmare Winnicotts och skilde sig från den nordamerikanska jagpsykologins tankar om ett ”konfliktfritt område” genom att (enligt honom) konflikten - i dialektisk bemärkelse - ständigt fanns där. Till skillnad från Winnicott gick Pichon-Rivière dock längre vad gäller förhållandet mellan individuellt och samhälleligt, mellan klinik och kontext.

För Pichon-Rivière ”är grundkonflikterna desamma hos alla människor och jagets roll mest inverkande: om jaget står i tjänst hos det konstruktiva eller destruktiva, det kreativa eller det upplösande”. Konflikterna är desamma, det neurotiska och det psykotiska bär vi alla med oss. Utifrån hur jagmekanismerna fungerar kommer de att bli till jagets akutmekanismer (neuros) eller till jagstrategier (hälsa). Ytterligare ett bidrag från Pichon-Rivière är tanken att det omedvetna inte befinner sig utanför tiden utan att det är sammansatt; i det omedvetna samspelar med andra ord alla tempus: förfluten tid, nutid och framtid (Fiasché, 2001).

”Som terapeut var Pichon en person som talade mycket lite; dock inte från en nagelfarande tystnad - som andra psykoanalytiker där patienten upplevde tystnaden som tyngden hos någon navigerande i det omedvetnas djup ... ”. ”Han talade lite, och när han talade gjorde han inte det utifrån böcker – han talade som en människa inbegripen i ett samtal med en annan person och föreslog ... Efter att ha lyssnat femton eller tjugo minuter föreslog han något eller frågade. Det fanns ingen psykoanalytiker som frågade! I allmänhet konstruerade psykoanalytikerna en tolkning, som var mycket svår att uttrycka i form av arbetshypotes i och med att den medvetet formulerades som en sanning, vilken inkorporerades i personens psykiska process' inre värld. Sådan var inte Pichon! Han kunde säga att 'för mig verkar detta vara något att fundera över etc ... '. Han sökte alltid formen: 'Hur blir det om Ni ser det på detta sätt?'. Det handlade alltid om ett förslag, en arbetshypotes. Verifiering av tolkningen såsom 'riktig' eller 'oriktig' sker via patienten och inte genom vad analytikern tänker och känner. Pichon uttryckte det som att människans villkor är av epistemofilisk karaktär; det vill säga att kunskapsteorin – la episteme = vetande – var viktig, vilket innebar att söka det verkliga och att inte leva i sanningens skugga. Detta implicerade konstruerandet av en hypotes, en väg - inte ett fundamentalistiskt utövande, vilket psykoanalytiker såväl då som nu är upptagna med” (Fiasché, 2001).

Vad gruppsykoterapin beträffar, fortsätter Fiasché, förde Pichon de operativa gruppernas schema in i terapins och lärandets värld. Från K. Lewin tog han mycket som hänger samman med konceptet ”gruppstrategier”, men han integrerade det med affekternas område. ”Den produkt han skapade – den operativa gruppen – innefattar föreställningen om gruppstrategisystem eller gruppslig organisation ur strategisk synvinkel, men han gör den mer komplex med sina tankar om gruppen sedd utifrån läroprocess, och konflikternas och affekternas perspektiv” (Fiasché, 2001).

Ytterligare en viktig källa för att kunna förstå Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning under dessa år var föreläsningarna från 1956-57 (Teoría del vínculo - förkortas TdV/Förbindelseteorin/övers.anm.). Det som följer här nedan (det kursiverade är från TdV/övers.anm.) kompletterar vad som hittills sagts i det här kapitlet .

Den analytiska situationen är en situation på två, men det grundläggande målet är att upptäcka det tredje; att se var det befinner sig och vilka funktioner det har.

Det tredje är temat, personen eller saken (objektet) som patienten behöver göra något (undvika, ta itu med, attackera etc) med. Det är med utgångspunkt häri som patienten tillskriver terapeuten en roll, där utgångspunkten är en ”schizoid situation” - vilken är överföringsrelationens eller den terapeutiska förbindelsens grundläggande situation:

I den schizoida positionen kan man observera hur patienten intar två roller på samma gång. I den ut­sträckning det finns två objekt talar man då om bivalens. I den de­pressiva positionen däremot befinner sig patienten - trots att det då rör sig om ett enda objekt - i en ambivalent relation. Pati­entens personlig­het integreras undan för undan ju mer han närmar sig det normala. Därvid tar han alltmer på sig endast en roll i varje situation och särskilt ögonblick - även om han mycket väl kan inta olika roller i olika situationer.

En god tolkning bör inkludera dels det goda objekt som placerats i psyke, kropp eller omgivning; dels det onda objekt som likaledes pla­cerats inom ett eller flera av dessa tre områden. En god ana­lytikers uppgift liknar en detektivs som söker finna ut var pro­cesserna äger rum och inom vilket område de befinner sig - men hela tiden medveten om att det rör sig om tre objekt. Även om dessa till synes är två är de i realiteten tre på grund av att den triangulära situationen utgör grundläggande uni­versell relationsmodell.

I en psykoterapeutisk process alternerar ögonblick av självanalys med ögonblick av analys på två (eller flera; den spanska något svåröversättliga termen är heteroanálisis i motsats till autoanálisis eller självanalys/övers.anm.). Förstnämnda består av ett operationellt fält konstituerat

... av patientens jag och ett internaliserat objekt ... (1956-57 TdV).

Terapeuten måste kunna uppta vad som tillskrivs honom för att på så sätt lära känna det och återlämna det i form av tolkning.

Den analytiska si­tuationens huvudsynd och samtidigt det allvarligaste analyti­kern kan ställas inför är att inte kunna inta den roll analy­sanden tilldelar honom.

Detta intagande

... kommer att ge honom kunskap om vad som sker i samspelet dem emellan.

Analytikerns accepterande av den inre emergent, som hänger samman med det patienten tillskriver honom, utgör tolkningens grund (1956-57 TdV). Men analytikerns motöverföringsemergent motiverar i sin tur analys.

Under arbetet med att analysera den andre bör analytikern vara medveten om att han också analyserar sig själv och att han använder instru­ment - sina inre objekt och fantasier - vilka inte kommer från någon annan än honom själv.

Om terapeuten inte upptar det som deponerats (hos honom) uppstår en interferens:

Analytikerns - eller vår - attityd kan betecknas som "vild" när en tolkning hamnar vid sidan om i ett visst ögonblick av be­handlingssessionen. Man kan se det som ett psykopatiskt be­teende i sådan mening att vi inte koncentrerat oss på pati­entens emergent ... utan istället tolkat denne uti­från vårt eget schema, att vi alltså sökt placera detta inom patienten för att få denne att acceptera vår (egen) situation.

Den önskvärda attityden bör vara sådan att den inrym­mer så lite ångest som möjligt och med en förmåga att - som "depo­nerat" - kunna acceptera vadhelst patienten vill lägga hos terapeu­ten; gott eller ont, moderligt eller faderligt, feminint eller maskulint etc.

... vad pati­enten i ett visst givet ögonblick och i en viss situation gör är det enda han kan göra just då. Vår ständiga hypotes är att patienten på nå­got sätt söker kommunicera.

Patienten kan inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen. Detta betyder dock inte att det yttersta syftet inte skulle vara att söka kommunicera med omgivningen.

När handlar om psykos är ångesten mycket extremare och därför är det viktigt att förstå att:

... om den schizofrene skulle söka kommunicera direkt skulle han uppleva en så stark ångest att den vore outhärdlig. Uttryckt på detta sätt kan man förstå att galenskap innebär en förvrängd kommuni­kation i syfte att kom­municera - trots alla svårigheter den sjuke upplever i och med att direkt kommunikation förknip­pas med hotet om att den ska av­brytas. Patienten fruktar att han ej ska bli accepterad i en direkt kommunikationssitua­tion, eller att kommunikationen ska bryta samman, eller att objektet ska bli attackerat och förstört och att, som en kon­sekvens därav, såväl relationen till objektet som objek­tet självt ska förloras.

Av somliga uppfattas den schizofrene som utan kontakt med verkligheten eller någon som avvisar all kommunikation eller inte kan etablera överföringsrelationer. Pichon-Rivière säger att psykiatriker som inte accepterat denna kommunikation

... inte accepterat sin egen psykotiska ångest (1956-57).

Och han tillägger:

... att den schizofasiske i den sociala gruppen på sjukhuset är schi­zofasisk huvudsakligen tillsammans med psykiatern ...

Det öppna och stängda ur dialektisk synvinkel:

Den dialektiska uppfattningen pekar på det faktum att det inte föreligger någon motsägelse mellan en öppen och en slu­ten situation. Det beror på att det rör sig om situationer, som öppnar och sluter sig tillfälligt eller gradvis, och därvid skapande spiralsituationer.

Sjukdomen har inte med det stängda att göra, utan med ett stillastående i det stängda eller det fullständigt öppna. I det ena fallet kommer ingen information in och i det andra flyr individen (subjektet) hela tiden varvid en manisk situation etableras/tar form (1956-57).

Det existerar ingen motsätt­ning mellan det öppna och det slutna. Dessa två moment är nödvändiga i den fortsatta dialektiska processen. Ett moment av tillslutning är nödvändigt för assimileringens skull likaväl som ett moment av öppning, vilket måste till för att nya erfa­renheter ska tas in - vilka sedan berikas i det ögonblick en ny tillslutning sker etc.

Den psykoanalytiska metoden använder sig av dels rationell observation, dels fri association ... skapande fö­reställningsförmåga ... syntes mellan det ra­tionella och det irrationella ... en hypotes angående det latenta skeendet just då.

Vid psykoterapi intar patienten ofta en ambivalent hållning gentemot terapeuten; patienten känner dels att terapeuten sträcker ut en hand, men samtidigt också att den knuffar framåt eller utåt; eller också upplevs tolkningen som att älskade objekt förstörs eller plockas isär. En god analytiker är den som

... inte sö­ker den felande biten hos sig själv, utan istället med det han redan har tillgång till på en annorlunda väg söker nå fram till en lösning på patientens situation.

Patienten som språkrör

För Pichon-Rivière är patienten inte en isolerad individ (subjekt). Patientens beteende och symtom är uttryck för honom själv, men samtidigt också för den grupp och det samhälle han tillhör. Hans sjukdom är en gruppemergent och han själv ett språkrör. Denna uppfattning om insjuknandeprocessen kom att påverka gruppsykoterapitekniken i vilken det är viktigt att tolka rollernas ”gemensamma nämnare” utifrån de processer dessa roller spelas eller intas i (1956-57). Gruppen möjliggör dessutom diagnosticering av individerna (subjekten) med utgångspunkt i analys av interaktionsdimensionen. Sedan flera år tillbaka, 1947, hade Pichon-Rivière diagnosticerat individerna via gruppen (Gruppkongressen 1957).

1955 skrev han ”Presentation av den spanskspråkiga utgåvan” till en (till spanska översatt) bok av T. French & F. Alexander: Terapéutica psicoanalítica. Principios y aplicación (Psychoanalytic Therapy: Principles and Application, 1946). Efter att där först ha prisat författarna och övriga bidragsgivare från Chicago Psychoanalytic Institute kommer han med följande kritiska iattagelse:

” ... författarna understryker speciellt att de inte inkluderat ett enda fall i boken där behandlingen varit i enlighet med den klassiska psykoanalytiska proceduren. De säger att 'detta utelämnande är avsiktligt; i första hand därför att den psykoanalytiska litteraturen svämmar över av sådana beskrivningar, och i andra hand därför att vi i våra undersökningar stött på få fall som under hela behandlingstiden kräver strikt anpassning till den normala tekniken'. Om väl författarnas uppfattning enligt mig förtjänar all respekt tror jag ändå att där finns något slags förvirring eller omkastning av frågeställningen - som om det funnes vissa fall som hade med en sak att göra och andra fall som berörde något annat”.

Han säger att det är oriktigt att tala om fall avpassade för den normala (ortodoxa) tekniken och andra avpassade för annan (heterodox) teknik. Tekniken ifrågasätts och omdefinieras i sin helhet; och det gäller såväl den klassiska (etablerad av freudianerna) som kleinianernas, vilken vid den tiden är på väg att öka sitt inflytande och kort därefter bli till dominerande strömning. Man kan sluta sig till att Pichon-Rivière redan då menar att det finns fall där användning av klassisk psykoanalytisk teknik är olämplig. I sin presentation av French och Alexanders text säger han att dessa i första kapitlet uttrycker sig mycket tydligare och ser sig mer som psykoterapeuter än psykoanalytiker. Han tillägger att bokens bästa och mest innebördsrika texter är Frenchs. Och han skriver: ”Jag vill framförallt understryka hans magnifika sätt att formulera problemet med nuet; mycket lik min egen, som är baserad på Kurt Lewins teori”.

I ovannämnda kapitel läggs betoningen på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”. Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.

/Den, som under 70-talet utvecklade detta perspektiv på det mest relevanta sättet, var Hernán Kesselman (en av Pichon-Rivières disciplar) i sin bok Psicoterapia breve (Korttidsterapi); han löser där på ett korrekt sätt upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa. Hector Fiorini utvecklar samma perspektiv när han vägrar att beskriva förhållandet mellan psykoterapi och psykoanalys som antagonistiskt, en särskillnad som ibland tenderar att diskvalificera alla former av psykoterapi. Detta kan man läsa om i Hector Fiorinis Teoría y técnica de las psicoterapias (Psykoterapiernas teori och teknik) och Estructuras y abordajes en psicoterapia (Strukturer och tillvägagångssätt vid psykoterapi)./

Som vi sett nedtecknade Fernando Ulloa (1995) sin ”vänskapliga och långvariga diskussion” med Pichon-Rivière, vilken stod fast vid att inte överdrivet mycket särskilja den (terapeutiska) psykoanalytiska ramen från den operativa. Ulloa understryker att Pichon-Rivière ”tycktes ställa sig över dessa”. Det handlade inte om att vara ”operativ” i det samhälleliga, pedagogiska och sociala, och djup (”psykoanalytisk”) i det individuella eller terapeutiska. Pichon-Rivière lägger inte en annorlunda praktik (den operativa) till den traditionella psykoanalytiska; han konstruerar däremot ett nytt slags praktik, vilken har sin bas i en ny teori. Ulloa ger oss en vink om implikationerna av Pichon-Rivières position när han säger att ”Pichon-Rivière i grund och botten framstod som socialpsykolog och därvid framkallade viss upprördhet hos sådana som uppfattade honom som psykoanalytiker” (Ulloa, F, 1995).

/Vid en av sina interventioner inom Gruppkongressens ram 1957 berömde Pichon-Rivière Oyarzúms inlägg trots att han också var kritisk på grund av att denne höll isär kognitiva och affektiva omedvetna aspekter vid lärande (Gruppkongressen 1957)./

Willy Baranger anspelade på denna teoretiska omvandlingsprocess när han påpekade att Pichon-Rivière - mellan 1954 och 1958 - höll på att röra sig bortom de gränser psykoanalysen tillåter med begreppet ”dialektisk spiral” (i vilket kontradiktionerna ”äntras” utifrån ett integrerande perspektiv). Tilläggas kan att den gränsen överskridits även med förbindelsebegreppet och (till stor del) begreppen ”språkrör” och ”emergent”, poängterandet av ”förfluten tid-nutid-framtid”, erkännandet av den terapeutiska relationens icke-överföringsmässiga aspekter, understrykandet av social kontext och föreställningen (baserad på G. H. Mead) om den inre världen som rekonstruktion av ett förbindelseskeende; också betonandet av att den terapeutiska relationen är ett ”samhälle på två” och ett särskilt sätt att vara delaktig i den ”terapeutiska operationen”. Till dessa teoretisk-praktiska ”överskridanden” kan läggas ett prospektivt synsätt där jagteknikernas defensiva funktion alltid ses som samexisterande med deras instrumentella funktion. Denna förståelse placeras in i en annan människouppfattning och metod: den dialektiska.

Med utgångspunkt i Fiaschés hågkomster, och utdrag från Pichon-Rivières egna texter, drar jag vissa egna slutsatser som tas upp till behandling i det följande:

a) Inbrytandet av ett nytt begreppsligt schema omkring 1956 kom inte bara att uttryckas som ett teoretiskt brott, utan också som en väsentlig modifiering av teknikteorin och själva den psykoterapeutiska praktiken.

b) Pichon-Rivière ställde inte den (för psykoanalysen kännetecknande ) kliniska ramen mot den operativa (vilken psykoanalytikerna – delvis diskvalificerande – knöt samman med icke-psykoanalytisk psykologi, psykoterapi och socialpsykologi).

c) En ny överensstämmelse mellan teori, teknik, förhållningssätt, etik, epistemologi samt individ (subjekt)- och verklighetsuppfattning utformas. Som vi kunnat konstatera var Pichon-Rivière-”stilen” något mer än en ”stil”.

d) Flera föregående processer (föregångare) bidrog till framväxten av ett nytt psykoterapeutiskt perspektiv; grundläggande resultat av en uppfattning om beteendet som ”totalitet i dialektisk utveckling” med sin omedvetna dynamik, formulerandet av en psykopatologiteori (Teorin om den Enda Sjukdomen=TES; den spanska förkortningen är TEU och står för Teoría de la Enfermedad Unica), förbindelse- och spiralprocessbegreppen, studium av den skapande processen tillsammans med J. Batlle Planas, Franco Di Segni, abstrakta konstnärer och surrealister, individen (subjektet) uppfattad som språkrör etc.

Slutligen – och som något av en sammanfattning – tror jag att något kännetecknande för Pichon-Rivière på detta, liksom andra områden, är ett signifikativt tillägnande sig av och respekt för det existerandes konkreta natur; likaså en exceptionell förmåga att försjunka in i ”vansinnets kriszon” (akutpunkten).

/Jag uppfattar att ”det existerande” definieras genom sin konkrethet, komplexitet, objektivitet, täthet och struktur; också genom det innevarandes och det möjligas (förflutet-nuet-framtiden) samexistens./

Han tillmätte det existerande – såsom det konkret manifesterades - en fundamental vikt i och med att:

1a) han i varje sessions inledning accepterade den förståelsestrategi patienten gav uttryck för. Först något senare formulerade han en tolkning eller annan typ av intervention.

1b) Han formulerade interventionen som förslag och inte som sanning. Den hade tonen av ett förslag; han frågade och det var något ”ingen psykoanalytiker brukade göra”.

1c) Han utvärderade interventionen utifrån dess effekt på patienten och dennes nya emergent.

1d) Han lade sig vinn om samtliga tidsdimensioner: förflutet, nu och framtid; likaså alla fenomeniska uttrycksområden: psykiskt-kroppsligt-beteendemässigt etc.

1e) Han ”läste” och intervenerade genom att kombinera den vertikala (hos subjektet/individen) och horisontala (motsvarande familjegruppen och den sociala kontexten) innebörden.

1f) ”När han talade gjorde han det inte med utgångspunkt i böcker; han gjorde det som vilken människa som helst i dialog med någon annan”, ”han sökte den form eller plats som gav lättast tillträde”.

/ Ovanstående a-f: Angel Fiasché. Personligt samtal./

Förmågan att nedsjunka i ”vansinnets kriszon” hänger samman med beredskapen att ta sig ned till akutpunkten (punto de urgencia); till den omedvetna innebördens kritiska djup, som behöver klargöras och ibland (genom att inta den tilldelade rollen) bara delas .

/Vansinnets kriszon: Jag använder här delvis ett begrepp med sitt ursprung hos W. Baranger./

Akutpunkten utgör en riskzon i vilken det är nödvändigt att vara så delaktig som möjligt. Men den utgör också ett moment av maximal närhet beträffande det explicita och implicita och – därför - innebär den en möjlighet till effektiv kommunikation, personligt möte och maximalt klargörande med minsta möjliga symboliska våld. När Pichon-Rivière konstruerade sina interventioner utgick han från såväl det mest uppen- och påvisbara som det mest oroande och paradoxala. Han gick då stundvis in i ett tillstånd av ”drömskhet” från vilket han återvände med en ovanlig, men påträngande, relevant intervention. Det var av vikt för honom att ”ge sig i lag” med den andre i dennes ”förvirring” för att därefter komma ut ur den tillsammans (99).

/Ett sådant fall är när han – mitt under en session – omfamnade och på så sätt drog bort en person från ”järnvägen”; det rörde sig om en person som led av en traumatisk neuros förknippad med en sådan händelse. /

Många gånger sade han att ”det närmast ytan liggande är det djupaste” .

/Vid ett tillfälle, när han skulle påbörja en föreläsning, uppstod viss nervositet eftersom han inte kom igång utan blev distraherad av diverse andra saker. Publiken, nervös, började hosta. Då sade han något i stil med att ”nu när ångesten fördelats kan vi börja”. /

Pichon-Rivières psykopatologiuppfattning vid tiden omkring 1957.

Pichon-Rivières nya psykopatologiuppfattning växte fram med influenser från såväl kleiniansk teori som egna bidrag, vilka vid denna tid integreras. Hans psykopatologiuppfattning, och den egna klassificering han gör av patologierna, passerar genom olika moment och influenser: 1930-talets kliniska psykiatri (Griesinger, Ey-Nodet), freudianska konceptualiseringar på 40-talet, inverkan från Paul Schilder, därefter Melanie Klein och hennes skola i början på 50-talet samt andra teoretiker såsom Franz Alexander, Otto Fenichel, R. Fairbairn, Daniel Lagache. H.S. Sullivan, vilka bidrog med element till hans konceptuella schema. 1946 hade han redan skapat sin teori om den enda sjukdomen. Dessutom utvecklade han grupptillämpningar, som konceptualiserades i termer av förbindelse, grupp, interaktion, språkrör etc. Hans observationer avseende sambandet mellan grupp och språkrör – given teoretisk form omkring 1956 – förstärkte hans tankar om beteendets interaktiva karaktär vid en tid när detta slags kunskap ännu inte var accepterad.

Med sina utgångspunkter i en psykologi framställd i form av ett förbindelseperspektiv (och interaktionsperspektiv såsom förbindelsens ”yttre” aspekt) söker han - vid konstruerandet av sin psykopatologiteori - definiera vad det är subjektet (patienten) gör med den andre i såväl det yttre som det inre. Detta sker i så pass hög grad att nosografin under denna period struktureras i förbindelsetermer (och utifrån språkrörsbegreppet). Till det faktum, att de psykopatologiska strukturerna (psykos, neuros etc) utgör specifika struktureringar av den inre världen, läggs att de samtidigt - vad individen (subjektet) anbelangar - utgör former för kommunikation och kunskap (eller okunskap) visavi den andre samt misslyckade försök till reparation av såväl inre som yttre värld; och ur gruppslig och samhällelig synvinkel uttryck för en viss grad av ångest som deponerats hos en viss person (språkröret).

Konceptualiseringen sker i termer av manisk, schizofren, paranoid, depressiv, hypokondrisk, hysterisk, obsessiv, fobisk, pervers, psykopatisk, epileptoid etc förbindelse. Denna definition – i förbindelsetermer – gjorde det möjligt att karaktärisera psykisk patologi och att, samtidigt, definiera sätt (personlig stil) att relatera till andra.

Vilka variabler är det som etableras för att specificera de diagnostiska strukturerna?

- Förbindelsen som total struktur.

- Klyvning av förbindelsen i god och ond.

- Projektion och kontroll (av objekt, delobjekt och inre upplevelser): a) i psyket; b) i kroppsschemat och kroppen (med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros); c) i den yttre världen.

- Andra försvarsmekanismer (bortträngning, förnekande, rationalisering, förförelse, undvikande, maniskt förnekande, brott, självmord, fragmentering (1956-57) etc) spelar in.

- Och faktorer eller mekanismer som: a) störning av kommunikationsprocessen i syfte att undvika delaktighet (schizofreni, autism, depersonalisering, schizofasi); b) kvalitén i kunskapsprocessens öppnande- och stänganderelationer; c) förbindelsens rytm (epilepsi, mani, depression etc); d) agerande av det projicerade (psykopati, karaktäropati); e) lugnande och kontrollerande av det som dessförinnan var förföljande (perversion); f) låsande av den andre (den epileptiska förbindelsens ”klibbighet”).

- Organiserade som svar på en viss grad av ångest (depressiv och paranoid) för förlust och attack.

- Med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros.

Vi håller fast vid tanken att det är nödvändigt att förstå den inre världens strukturerande, men också den interaktion som äger rum och i vilken individen (subjektet) är delaktig. Pichon-Rivière ger många infallsvinklar på hur denna relation kan förstås.

Tankeblockering bör, likt varje annat symtom, förstås utifrån

... en speciell relation till ett inre objekt

som framkallar en störning,

... korsar individens (subjektets) väg.

Denna intrapsykiska situation

... kan jämföras med en yttre situation, i vilken man förbjuder en person att tala.

Redan 1947 - före dessa konceptualiseringar - diagnosticerade han patienternas psykiska strukturerande via deras gruppdeltagande (Gruppkongressen 1957). Från 1956 integrerades intersubjektivitet (grupp) och intrasubjektivitet (inre värld) inte bara i praktiken utan även på det teoretiska planet:

På grund av att man inte innefattade begreppen objektrelation och förbindelse (sedda utifrån) i relationen psykiater-patient eller schizofren patient-yttervärld körde exempelvis forsk­ningen kring schizofreni fast runt 1920.

De kliniska bilder som framställs i psykiatriböcker är god­tyckligt konstruerade utifrån fragmentariska observationer. De speglar inte alls den schizofrene patientens existentiella verklighet.

I sammanfattad form hänvisas här nedan till alla slags patologier:

Schizofreni och andra psykoser

Vid schizofreni kan samtliga dessa förbindelser uppträda ... Autismen förläggs sålunda till den schizofrena förbindelsens och verk­lighetsfrånvändhetens cen­trum. Detta kan sägas gälla för var och en av de psykopatiska personligheter som har sin motsvarighet i varje psykos ...

... samma projiceringsprocess av en inre förstörelseprocess mot det yttre ...

... den autistiskt schizofrene gör alltid en ansträngning för att kommunicera. Patienten kan dock inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen ...

Extremsituationen uppvisas av den schizofrene, vars budskap blir outtydbart på grund av rädslan för att ej bli förstådd. Deformeringen ökar därigenom fram till den punkt när schizofasi eller "ordsallad" uppstår.

Kataton stupor: Den utgör ett extremt försök att inom krop­pen (dit pati­entens hela aktivitet koncentrerats) kontrollera det inre förföljande objek­tet. Samtidigt bevaras den an­dra de­len av patientens psyke intakt. En patient kan i åratal be­finna sig i ett tillstånd av kata­ton stupor och detta till trots vara fullständigt medveten om skeenden i omgivningen.

Ka­talepsi (catalepsía) och flexibilidad cèrea (vaxliknande böj­lighet): En klyvning i kroppsschemat har ägt rum varvid stimulin och därpå följande skeen­de i en kroppsdel inte införlivas med det övriga kroppsschemat ... försvaret mot förföljaren (har) placerats i den delen av kroppen ...

Stereotypier: ... De är också subjektrelationer till inre objekt ... I reali­teten upprättas emellertid en kontaktrelation - en lekrelation - till ett i kroppen deponerat inre objekt varvid en särskild relation upprättas till detta.

... de röster en psykotiker hör är resultatet av inre förbindelser, vilka genom en splittringsmekanism spritts ut och placerats i den omgivande världen ...

Psykopatiska personligheter

... kan definieras i termer av en speciell förbindelse till bestämda objekt. Där ageras de omedvetna fantasierna utan att individen (subjektet) är medveten därom. Psykopaten är med andra ord inte medveten om sitt psykopa­tiska beteende i och med att han kommunicerar med projek­tioner som till övervägande delen lagts över verkligheten ... .

Karaktäropati

Karaktäropati och psykopati skiljer sig egentligen inte åt ef­tersom det i realiteten rör sig om samma sak.

Hypokondri, konversionshysteri och organneuros

... i hy­pokondrin befinner sig det onda objektet inom kroppen, medan det goda objektet befinner sig i psyket eller i yttervärl­den.

Om de till organet knutna funktionerna igångsätts som reaktion mot den hos sig utpla­cerade förföljaren framträder konversionshysteriska symtom och då sekundärt till hypokondrin.

Om personligheten struk­tureras kring konversionsmekanismen och över ett inre organ står vi inför organneurosen. Dess innebörd kan sökas i den inre relationen till ett objekt som placerats inom organet ifråga. Denna inre relation har sin egen speciella historia och process.

Perversioner

... vi stöter här på olika typer av förbindelser ... En av dess grundläg­gande funktioner är att etablera en speciell förbin­delse till ett objekt som från början var förföljande. Den homosexuella förbindelsen syftar till att vinna förföljarens gunst genom en pacificerande och kontrollerande teknik.

Epilepsi

... den använder sig av samtliga försvarsmeka­nis­mer och förbindelsetyper ...

... vad som karak­täriserar den epileptiska förbindelsen - bestående av alla slags del­förbindelser - är ett särskilt slags "klibbighet", ihär­dighet och des­truktivitet. Den kan med andra ord förlång­sammas och göras allt­mer "klibbig" tills slutligen objektet ka­raktäriseras av orörlighet ...

... epileptikerns slutna system kan fungera under stark press och sedan i ett visst ögonblick ... frambringa en genialisk lösning. Men om systemet förblir stängt är han inget annat än en epileptiker.

Depersonalisering

... kan defi­nieras som en strävan att bli kvitt varat, sig själv eller jaget; att inte vara den som vill skapa förbindelsen utan någon annan. Eller att inte vara någon alls för att på så sätt slippa vara inblandad i förbindelsen.

Självmord

... vi är vana vid att förknippa detta med den depres­siva situationen eller positionen. I realiteten hänger det mer samman med den paranoida situationen; det rör sig om ett inre brott ...

Masochism

... utgörs av en libidinös relation till ett inre ont ob­jekt, vilket - pla­cerat i det yttre - kan ge upphov till vissa ty­per av beteende.

Mani

Det maniska förne­kandet är en process som karaktäriseras dels av att den bortträngda upplevelsen förnekas, dels av hastigheten i de projektions- och introjek­tionsprocesser som är typiska för maniskt tänkande.

Det rör sig om en

... fullständigt öppen situation ... ett tillstånd av permanent flykt för individens (subjektets) del ... vilken knappt tar sig tid att lära känna kunskapsobjektet innan det är dags för nästa och sedan nästa etc.

... han lyckas aldrig stänga av sitt kunskapssökande under tillräckligt lång tid för att kunna integrera de erhållna kunskaperna ...

Det är mycket viktigt att ha i åtanke att

... det inte hos någon patient finns bara en enda typ av förbindelse; alla objektrelationer, alla relationer till världen är blandade.

... man etablerar å ena sidan relationer av ett visst slag, å den andra sedan relationer av ett annorlunda slag.

Man kan å ena sidan etablera en paranoid förbindelse och å den andra sidan en normal; eller lika väl en förbindelse som tenderar åt depression, hypokondri etc.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 080819

Pichon-Rivière, Lacan och franskspråkiga analytiker, Lautréamont och surrealismen. Av Sören Lander

I början av 50-talet gör Pichon-Riviere tillsammans med sin hustru, psykoanalytikern Arminda Aberastury, en resa till Europa. Under denna resa träffar Pichon surrealisten André Breton och har flera intressanta samtal med denne om surrealismen, Lautréamont och konstnären Artaud. På Bretons önskemål konsulteras han av den psykiatriker, som behandlade poeten, dramaturgen och skådespelaren Antonin Artaud (1896-1948), symbolfigur inom teatern och bärare av en kronisk mentalsjukdom.

Pichon håller även en Improviserad historisk föreläsning om 1800-talspoeten Conde de Lautréamont (en föregångare till surrealismen) på Place Blanche-caféet i Paris inför poeterna André Breton, Benjamin Péret, Tristan Tzara och andra medlemmar av den surrealistiska rörelsen. På frågan om hur han närmade sig Lautréamonts komplexa personlighet svarade han så här:

Jag tog itu med att söka utröna det kusliga hos Lautréamont via de dolda ledtrådarna i hans Cantos … Därför analyserade jag hans verk som om det vore en krönika om hans inre värld.

Pichon lägger ned stor möda på att studera innebörden i Lautréamonts Cantos - ungefär på samma sätt som vid analys av en patient. Han upplevde det som om varje Canto eller fragment av en Canto var detsamma som sessioner i vilka analytikern lyssnar.

Något senare sammanträffar Pichon med Jacques Lacan, med vilken han haft en brevledes relation. Freud, surrealismen och den franska kulturen utgjorde nycklar till en omedelbar vänskap mellan de bägge. Han kommer att träffa Lacan fler gånger därefter och uttrycker sig mycket uppskattande om honom.

Jag skulle vilja understryka en grundläggande överensstämmelse: den grundläggande triangulära situationen och förbindelsen som relationsstruktur, ett komplext system som inkluderar det tredjes strukturerande närvaro.

Pichon menar att Lacan inbegriper dialektiken (men med en mer hegeliansk anstrykning) i sin uppfattning om subjektet och med en viss förståelse för vissa aspekter av individens (subjektets) utveckling, historicitet och relaterande karaktär. Men han är i viss utsträckning också kritisk mot Lacans tankar:

I princip skulle jaga rikta in min kritik mot den lacanianska idealismen - denna essentialism, som glider i sin formulering av begärets problematik; en formulering jag finner impregnerad av den hegelianska föreställningen om subjektet och i första hand - och i grunden - som begäret att begära.

Vad Lacan undviker att se, enligt Pichon, är de materiella fundamenten för ovannämnda historicitet, något som hänger samman med att denne ej uppfattar det grundläggande intrikata samspelet behov-tillfredsställelse i de sociala relationernas utveckling – något som ”här-och-nu” ytterst determineras och regleras utifrån de samhälleliga relationerna.

I en intervju i Revista Actualidad Psicológica i december 1975 beskriver han sin uppfattning om skiljelinjerna mellan sitt perspektiv och Freuds och Lacans - som svar på en fråga Lacan ställde till honom 1969: ”Varför Socialpsykologi? Varför inte psykoanalys?”):

Det faktum att jag framhärdar i att beskriva mitt perspektiv som socialpsykologi visar också på var skiljelinjerna går mellan psykoanalysens, Freuds och Lacans uppfattning om det relaterande subjektet och min uppfattning om subjektet som agent, producent och en Historiens protagonist på samma gång som det är producerat och konfigurerat i förbindelsesystem samt mer komplexa relationer och skeenden (i enlighet med den socialpsykologi jag postulerar) (Actualidad Psicológica. Pichon-Rivière habla sobre J. Lacan. No 12, Diciembre de 1975).

Under vistelsen i Europa inbjuds Pichon till XIV konferensen för franskspråkiga analytiker. Han presenterar där sitt arbete Algunas observaciones sobre la transferencia en los pacientes psicóticos (Några observationer beträffande psykotiska pati­enters överföring). Han ger också i Genéve en serie seminarier på temat El análisis en pacientes esquizofrénicos (Analys med schizofrena patienter) - ett tema han menar i viss utsträckning fortfarande var tabu vid den tiden.

Obevekligt växelspel mellan människan och världen.

Av Enrique Pichon-Rivière

Ångest framträder när de första tecknen på förändring växer fram. En förändring kan uppstå i alla miljöer. Dess struktur formas dock av det samhälleliga, vilket samtidigt skapar de nödvändiga förut­sättningarna för förändringen.

Det är stor skillnad mellan kris och förändring. Sistnämnda plane­ras undan för undan i form av en ideologi. När den om­fattar hela samhälls­strukturen har den till syfte att påverka i största möjliga omfattning, den kan observeras inom vårt ar­betsområde och är då relaterad till alla slags anpassnings­störningar. När kommunika­tionssystemen råkar ut för stör­ningar hamnar individen (subjektet) i situationer som präglas av till­tagande isolering och desintegration. Där är det också möjligt att observe­ra det kollektiva patologiska fenomen - anomi -som beskrivits av Durkheim. Det karaktäriseras på såväl individ- som samhällsnivå av desintegration, fragmente­ring och splittring. Vi möter sålunda ett splittrat samhälle med splittrade individer.

Revolutionära rörelser kan utgöra uttryck för förändring. Om de förmår inta en autentisk sådan roll kommer det snart att från olika vetenskapliga och politiska områden framträda in­divi­der (subjekt), vilka intar en motsatt roll och representerar ett förän­dringsmotstånd, vars syfte är att upp­rätthålla den existerande strukturen för att därigenom motverka att något förändras. För­ändringsförespråkarna eller -ledarna tar som sin uppgift att pla­nera förändringen, vilken dock ständigt hindras av - institutio­naliserade eller icke-institutionalise­rade - strukturer i form av vissa på­tryckningsgrupper, som tilldelar sig själva rollen som väktare av status quo; därvid personifierar de motståndet. Dessa grupper ut­gör tydliga ut­tryck för en reaktion som i sin tur styrs av mycket större och talrikare grupper med internationella förgreningar. Syf­tet är att motverka föränd­ring och att behålla den dittillsvarande stereotypa situationen.

Krissituationen uppstår när desintegrationen huvudsakligen om­fattar den härskande klassen och dominerande grupper - finans el­ler imperialistiska -, vars mål är kontroll över eko­nomin, hamnar i motsättning till varandra. Splittringen inom de härskande grup­perna - vilka bekämpar varandra med hjälp av hela sin informa­tionsapparat - skapar krissituationen.

Såväl motståndet mot förändring som själva förändringen är före­mål för planering. Historien kan också uppfattas som en kontinu­erlig kamp mel­lan dessa två synsätt. Det gäller såväl samhälls- som individhistoria.

På individnivå inträffar krissituationerna oftare än de situa­tioner som ka­raktäriseras av förändring. De är dock möjliga att såväl förutse som att förbereda sig för. Kriserna utlöser ångesttillstånd hos individen och fram­kallar också den per­sonlighetsutvecklande zigzagformade rörelse, vilken behäftar varje framsteg fram tills dess att förändringen tagit form som de­finitiv situation - med inne­börden att vara en aktivt anpas­sad och enga­gerad människa som funnit sig tillrätta. Indivi­den (subjektet) etablerar därvid ett dialek­tiskt förhållande till världen och omvandlar företeelserna i denna från ting i sig till ting för sig. I den utsträckning individen förändrar sig själv - genom denna permanenta i spiralform verkande praxis - kommer han också att förändra sin omgivning

Den engelske poeten John Donne, född 1572, gav följande ut­tryck för det­ta oupplösliga förhållande och obevekliga sam­spel mellan människan och hennes omgivning:

Ingen människa är en ö, hel och fullständig i sig;

varje människa är ett stycke av fastlandet,

en del av det hela;

sköljes en jordklump bort av havet,

varder Europa i samma mån mindre,

såsom ock en udde i havet bleve,

såsom ock ett jordagods,

tillhörande dina vänner eller dig själv;

varje människas död förminskar mig,

ty jag är innesluten i mänskligheten;

och sänd för den skull aldrig bud

och fråga för vem klockan klämtar:

den klämtar för dig!

(Citatet från Ernest Hemingway: Klockan klämtar för dig. Albert Bonniers Förlag Stockholm 1978)

Uttrycken för förändringsmotstånd har till syfte att utplåna käl­lorna till den ångest varje förändring för med sig. Såväl individ som samhälle bör möta de två primära former av rädsla som åstad­kommer en grundläg­gande existentiell stör­ning: rädslan för förlust av redan etablerade strukturer - i människans inre - och rädslan för att förlora förmågan att anpassa sig till de i den sociala omgiv­ningen föreskrivna nor­merna. Förändringen implicerar i sig en för­lust och genererar - till och med in­stitutionaliserar - starka osäker­hetskänslor, vilka utmanar eller ökar iso­leringen och ensamheten - och detta huvudsakligen på grund av att man förlorat känslan av att tillhöra en stabil social grupp.

Den andra formen av rädsla som också finns närvarande är rädslan för attack. Den beror på det faktum att individen har läm­nat sin tidigare ste­reotypi, utan att vara tillräckligt rustad för att kunna försvara sig mot de faror han föreställer sig finns i den nya situationen. Denna i vår kultur så allvarliga konflikt framkallar passivitet och marginalisering. Undan för undan har annars det mänskliga och samhälleliga arbetet omvandlats till en skapelse i vilken en grupp människor före­nats i en stor ansträngning för att genom sina samlade kun­skaper och med varandra som sporre åstadkomma en produk­tivitetsnivå vilken går långt utöver vad varje gruppmedlems enskilda insats i sig betingar.

Ett typiskt exempel på revolutionerande förändring utgör Sigmund Freud. Som operativ förvaltare av den romantiska litterära tradi­tionen mottar han som författare Goethepriset. I egenskap av förändringsagent inom psykologin revolutione­rar han sin epoks moral och skakar om den vik­torianska eti­kens grundvalar. Han ger upphov till ett nytt sätt att förstå människan, vilken härigenom omfattas historiskt i hela sitt djup. Freuds inflytande kan spåras inom alla kunskapens och konstens områden. Parallellt och påver­kade av honom utveck­las litterära strömningar som fullständigt förändrar dialogen med det estetiska objektet. Sålunda växer i Zürich dadaismen fram genom en psykoanalytisk maieutik (maieutik=en mästa­res förmåga att hos sin lärjunge belysa dennes ännu ej formu­lerade uppfattningar /övers anm.). Som ett litet barn, vilket till en början endast kan säga "Da-Da", växer den undan för undan och med vissa namn­förändringar fram tills att den kulmine­rar i surrealismen som ideologisk strömning - om den nu kan be­nämnas så - vilken slutgiltigt kommer att sätta det psykoanaly­tiska inflytandets stämpel på det konstnärliga ve­tandets område. Genom att integreras med denna moderna attityd får dagens värld också ett nytt utseende.

Freud framkallar en total förändring i bilden av människan. Han lyfter fram de dolda och förflutna element, som fungerar beting­ande på beteen­det, och gör dessa begripliga genom att avslöja den mänskliga naturens underjordiska aspekter. Lik­som den stora freudianska skapelsen domi­neras även surrea­lismen av drömele­menten, vilka utgör symboliska ut­tryck för människans fantasi och för poetiskt skapande.

Varje skapande genis verk - i egenskap av förändringsagent - möts av motstånd och upplevs som revolutionärt. Därför bru­kar inte heller konst­verket genast bli förstått och accepterat i och med att det visar fram den verkliga bilden av människan samtidigt som det förstör den dittillsvarande förvrängda - och efter formella normer anpassade - bild som hon haft av sig själv och sin värld.

(1965)

Översättning: Sören Lander

Kriterier för bot och psykoanalysens mål.

Av José Bleger

Officiell rapport till den nionde latinamerikanska psykoana­lytikerkongressen i Caracas 1972

Psykoanalysen tog sin början som terapeutisk åtgärd och har aldrig upphört att vara en sådan. Att bota har varit och fort­far att vara dess mål. Emellertid överskrider den psykoanaly­tiska behandlingens mål och uppnådda effekter vad man med medicinsk terminologi benämner bot - vilken i sin tur är bero­ende av i vilken utsträckning ovanstående mål uppfylls. Med andra ord är det vi benämner bot en del eller viss mängd av effekter som har att göra med psykoanalysens mål eller resul­tat. Upprepade gånger har man pekat på den störande inver­kan ett alltför strikt upprätthållande av ett visst terapeutiskt mål haft för psykoanalysen och att detta mål därvid också på­verkat de terapeutiska resultaten. Vissa författare i ämnet har till och med kommit att tala om de risker som är förknip­pade med denna "furor curandis". Det torde emellertid inte råda något tvivel om att psykoanalysen syftar till bot och att - även om det är korrekt att peka på "furor curandis" - ingen analys saknar en botande intention. Möjligen är det så att frågan handlar om hur den bot man vill uppnå kan karaktäri­seras: huruvida det handlar om att lidandet och patologin försvinner eller om att personligheten i grunden förändras. Frågeställningen är beroende av om samtliga psykoanalysens resultat eller målsättningar kan benämnas bot. Jag tror inte att det är så. Psykoanalysen utövar inverkan genom att söka framkalla förändringar eller uppnå mål, vilka i sin tur påver­kar det mål vi benämner bot.

Jag kommer i det följande att hävda att psykoanalysen syftar till åtskilligt mer än boten som mål - men att denna även frambringar ett slags blandprodukt eller (som Glover uttrycker det) "byproduct". Om man siktar till att acceptera att alla psykoanalysens mål eller resultat och allt det som händer un­der psykoanalysens gång bör kallas för bot kan man fastna i ett besvärligt semantiskt problem. Ett sådant kriterium kom­mer inte att hävdas här - snarare tvärtom. Att inkludera alla psykoanalysens mål eller effekter i benämningen "bot" utgör ett likadant fel som om man skulle betrakta de positiva effek­terna av en grupprelation, en parrelation eller en god relation mellan lärare och elev etc som bot. Att hävda motsatt stånd­punkt innebär att låta sig invaderas av den traditionella me­dicinarutbildningens fördomar. Fortfarande är det tillåtet att fråga sig huruvida analytisk terapi även framgent bör kallas terapi och om inte orden sjukdom och bot borde försvinna från den psykoanalytiska terminologin. Och knappast då för att psykoanalysen inte skulle bota, utan för att dess sätt att åstadkomma bot så totalt överskrider ordets innebörd. Vad beträffar den medicinska modellens negativa konsekvenser för den psykoanalytiska behandlingen har Szasz pekat på dessa.

Som ett metodologiskt klargörande bör här med en gång info­gas att detta mitt inlägg inte har ett normativt syfte i sådan mening att det skulle söka formulera mål eller typ av bot, vilka psykoanalysen bör framkalla eller uppnå. Syftet är tvär­tom att undersöka vilka mål som uppnås under den psyko­analytiska terapin och att bland dessa komplexa mål under­söka såväl typ av uppnådd bot som de kriterier utifrån vilka vissa effekter benämns bot.

Det bör likaledes understrykas att jag här inte direkt kommer att uppehålla mig vid närbesläktade teman som analysens avslutning eller slut, utvärdering av det terapeutiska i psyko­analysen eller det terapeutiska resultatet. Inte heller kommer läroanalysens problem och kriterier eller definitioner rörande hälsa eller sjukdom att beröras. Jag noterar bara att vad gäl­ler en stor del av dessa termer och deras användning står det i realiteten inte klart vad vi talar om när vi använder dom. Även om dessa teman stundtals berörs härnedan kommer vi dock inte direkt eller specifikt att uppehålla oss vid dom och inte heller vid psykoanalysens botande faktorer eller meka­nismer, vid teorier om bot eller utvärdering av huruvida en behandling går bra eller dåligt.

Utifrån vad som skrivits har psykoanalytikerna inte ägnat sig så mycket åt att utforma kriterier för bot. Intresset har istäl­let kretsat kring studiet av psykodynamiken. Freud uppvisar själv många exempel på detta. Nästan alla kliniska arbeten som presenteras i vårt "Sällskap" (det vill säga APA) studerar förändringar rörande psykodynamik, överföringsrelation etc. I allmänhet säger man dock inte något om huruvida man anser patienten vara botad. Eller också rör det sig om patientfall där behandlingen ännu ej avslutats. I denna studie inkluderar jag givetvis inte icke-psykoanalytiska tillvägagångssätt. Inte för att de skulle vara ointressanta utan därför att de faller utanför mitt syfte.

Säkert är dock att psykoanalysens villkor paradoxalt nog inte gynnar en utvärdering av grad av bot. Det beror på att vi - allteftersom tiden går - förlorar helhetsperspektivet och istäl­let alltför mycket fastnar i det vi inte lyckas förändra. Detta är dessutom något som har mycket att göra med patientens förutsättningar vad gäller överföringsrelationen.

Rickman pekar på överföringen som en källa till förvirring vid utvärdering av en terapi. Det beror på att det mest är det olösta som framträder i analysen och att analytikern mer mö­ter ointegrerade än integrerade aspekter av patienten.

…………………………………………………………….

Även om psykoanalysen redan från början i grund och botten är ett terapeutiskt tillvägagångssätt, så är det emellertid lika tveklöst så att den typ av terapi - som i och med psykoanaly­sen introduceras - också kan betraktas som ett pedagogiskt tillvägagångssätt eller som en psykogogik ("psicogogía" på spanska - skulle detta månne kunna översättas till psykope­dagogik?). Återigen måste dock det förbehållet göras att om psykoanalysen uppfattas som ett pedagogiskt eller psykogo­giskt förfarande så innebär detta också att man härmed in­troducerar en ny pedagogik; ett nytt sätt att undervisa och att lära - ett sätt som i hög grad förändrar eller breddar innebör­den därav. Det är likaså en psykogogik som i mycket skiljer sig från de innebörder denna terms skapare gav den (Kronfeld och Baumgarten Tramer).

I och med detta har jag gått in på en allmän analys av psyko­analysens mål. Hittills har jag noterat att även bot, lärande och undervisning kan inkluderas däri, men då på ett sådant sätt att den traditionella formuleringen av dessa termer bör tas upp till förnyat betraktande; att de definitionsmässigt om­värderas, breddas eller modifieras.

I den mening som intresserar oss betyder "bot" gynnsam för­ändring avseende lidande och/eller patologisk organisation. Med denna innebörd är psykoanalysen terapeutisk, dock med en räckvidd långt utöver termens gränser. Och denna utvidg­ning av termen har ett nära samband med den typ av bot som närmar sig lärande - dock utan att innebära ett lärande i ve­dertagen mening. Den latinska etimologiska betydelsen av cura är "omhändertagande" eller "omsorg". Härifrån överfördes det till "församlingspräst". En församlingsprästs uppgift var att sörja för bot eller andligt omhändertagande av församlingsborna. De latin­ska och grekiska rötterna till "terapeutisk" har en liknande innebörd (°Förutom att använda sig av lexikon och etimologiska ordböcker är det här intressant att konsultera "La medicina hipo­crática" av P.Laín Entralgo (kap VI). Madrid. Ed. Revista de Occidente, 1970).

Alla tillvägagångssätt genom vilka man åstadkommer ett lä­rande benämner vi "undervisning". Samtliga de förändringar som är en funktion av erfarenheten benämner vi "lärande". I den meningen är lärande - i denna terms vidaste mening - ett av psykoanalysens grundläggande mål vad beträffar analysan­den. Termen inrymmer i sig givetvis också de förändringar av patologiska strukturer som av oss benämns bot. I denna bety­delse av "undervisning-lärande" inbegrips som minimidel i processen det som kan kallas den intellektuella definitionen av "undervisning-lärande", nämligen ett tillägnande sig av el­ler meddelande av kunskaper. Som funktion av erfarenheten innebär lärande i strikt bemärkelse alltid en förändring av personligheten. Etimologiskt innebär ordet "undervisa" att "anvisa/ markera" eller "beteckna" (ovanstående om ords eti­mologiska betydelse gäller alltså spanska/övers). I psykoana­lysen utgörs "erfarenhet" av det som upplevs som överförings­relation och lärandet har ett nära samband med insight.

……………………………………………………………………….

Under psykoanalysens historia har dess mål formulerats på olika sätt. Utan att fördenskull innebära någon kronologisk ordning eller att listan därmed skulle vara uttömd följer här­nedan några av dessa:

- avreagerande;

- fylla ut minnesluckor;

- göra det omedvetna medvetet;

- (satt i relation till föregående) lösa upp bortträngningar;

- omvandla neurosen till överföringsneuros;

- lösa upp infantila fixeringar;

- åstadkomma en mognare personlighet;

- självkännedom; insight;

- "där Detet finns skall Jaget vara" (Freud 1923);

- "working through";

- större förmåga till sublimering;

- större förmåga till reparation;

- relation till inre objekt; förändring av patientens inre värld;

- ökad inre frihet; större frihet och plasticitet i Jaget (Waelder);

- ökad Jagautonomi; anpassningskriterium (Hartman);

- integrera det dissocierade. Integrera Jaget eller åstadkomma framsteg vad gäller förmåga till Jagsyntes (M. Klein);

- skapa förmåga att skilja ut.

"Att med ett mer fullgånget resultat råda bot på barndomens ofullkomligheter för att på så sätt förstärka Jaget" utpekades 1937 av Freud som psykoanalysens "huvuduppgift".

Nunberg (1931) avslutar sin bok med att säga att "de förän­dringar - Det-energin får större rörlighet, Överjaget blir mer tolerant och Jaget frigör sig från ångest och återfår därmed sin syntetiserande funktion - som i idealfallen uppnås genom behandlingen påverkar hela personligheten".

Botens essentiella mekanism benämns av Balint (1935) som "omstart". Den består i att patienten i behandlingens avslut­ningsfas ger uttryck för bortglömda infantila önskningar, som han begär att omgivningen ska tillfredsställa. Balint citerar Ferenczi och Rank, vilka beskrev analysens mål som en "till den analytiska erfarenheten hörande fullständig reproduktion av de oedipala relationerna". Rank betonade för sin del födel­setraumat, medan Reich höll fram den fulla orgastiska kapa­citet som hör till mogen genitalitet. Kovác pekade på bemäs­trandet av upprepningstvånget.

Även om mitt tema har att göra med vare sig analysens eller läroanalysens avslutning vill jag här beröra den officiella rap­port rörande "Analysens avslutning" som 1964 presenterades i Mexico av doktorerna Alvarez de Toledo, Grinberg och Langer. Ur den rapporten anför jag några citat angående "adekvata re­sultat" av läroanalysen, det vill säga - uttryckt i andra termer - hur några andra författare definierar psykoanalysens mål:

1) Uppnående av "ett starkt och kritiskt Jag kapabelt att ut­härda åtskillig anspänning och fritt från onödiga identifika­tioner, automatiska överföringar eller tankemönster" (Balint);

2) Kandidaten "bör kunna omvandla sitt beroende till en reell introjektion och därigenom uppnå ett genuint intresse" (Bibring);

3) En integrativ Jagstyrka för att "det rationella ska kunna omfatta det irrationella som element i det egna formandet" (Gitelson).

……………………………………………………………………

Angående analysens avslutning pekar J. Rickman på 6 krite­rier:

1) Förmåga att fritt röra sig från det förflutna till nuet och omvänt, det vill säga att lyfta bort barndomsamnesin, vilket givetvis inkluderar att möta och bearbeta oedipuskomplexet;

2) förmåga till genital heterosexuell tillfredsställelse;

3) förmåga att uthärda libidinös frustration och förlust utan att ta till regressiva försvar och utan att känna ångest;

4) förmåga till arbete och vila;

5) förmåga att uthärda aggressiva spänningar inom såväl sig själv som andra utan att vare sig förlora kärleken till objektet i utvidgad mening eller att känna skuld;

6) förmåga att sörja.

För att vara säker på att rötterna till det inledningsvis presen­terade symtomkomplexet tagits bort bör de kriterier som gäller för avslutningen alltid sättas i relation till behandlingens in­ledning. För Rickman (1950) framstår irreversibiliteten i det uppnådda som viktig.

Hoffer å sin sida understryker 3 kriterier:

1) Grad av kännedom om de omedvetna psykiska processerna;

2) minskning av bortträngning och motstånd;

3) förändring från "acting out" till att kunna minnas i överfö­ringen.

Vad gäller boten betonar H. Segal (förutom förmågan att få och uthärda insight): "förnekandet av den psykiska realiteten ersätts av ett accepterande; accepterande av konflikt, ambiva­lens och skuld; omnipotensen ersätts av en realistisk attityd vad gäller den uppgift som ska lösas (och i synnerhet förmå­gan att på ett realistiskt sätt använda sig av analytikerns hjälp); minskning av persekutorisk ångest och aggressivitet tillsammans med ökad kärlek och tillit i förhållande till såväl sig själv som andra; acting out lämnar plats för symbolisering, och symtomet för sublimering; accepterande och användning av såväl tänkande som verbal kommunikation".

För Szasz består behandlingsmålet i att frambringa förut­sättningar som gynnar full utveckling av Jagets potential eller - annorlunda uttryckt - tillåter ett obehindrat växande.

I anslutning härtill bör man också påminna sig att Glover in­nefattar psykoanalysens terapeutiska kriterier i tre kapitel (vilka vi inte kommer att analysera här), nämligen metapsyko­logiska faktorer, kliniska faktorer och metodologiska faktorer.

När Balint (1935) observerar de av olika författare fastslagna eller föreslagna slutliga målen för psykoanalysen sammanfat­tar han dessa i vad han benämner den klassiska och den ro­mantiska positionen. Förstnämnda utgörs av formuleringar i stil med att göra det omedvetna medvetet, övervinna barn­domsamnesin och motstånden. Den sistnämnda grundar sig på de emotionella faktorernas dynamik och är besläktad med katarsis. Balint menar att allt detta sammantaget utgör nöd­vändiga - men ej tillräckliga - faktorer.

För Fairbairn består psykoanalysens grundläggande mål i att åstadkomma maximal jagsyntes. I detta mål inkluderas även maximal reduktion av det infantila beroendet och hatet mot det libidinösa objektet, samt att göra den inre världens slutna system mottagligt för påverkan från den yttre verkligheten.

…………………………………………………………………..

Dessa ovan citerade mål, vilka är korrekt formulerade, är inte varandra uteslutande. Huvuddelen av formuleringarna är dock partiella eller betonar snarast någon specifik faktor, utan att därmed exkludera andra, och blir därigenom komplementära till karaktären.

Några (formuleringar) är alltför vida - som att "göra det omed­vetna medvetet" - eller alltför detaljerade i stil med Rickmans beskrivning. Men där sistnämnda är föredömligt klinisk, kan inte detsamma sägas om förstnämnda. Å andra sidan fram­står vissa mål av typen "personlighetsmognad" som mycket allmänna och bristfälliga vad gäller mer precisa kliniska indi­kationer.

Bland de olika bidragen kan emellertid också urskiljas tek­niska mål som inte nödvändigtvis utgör slutliga behandlings­mål, utan snarare medel för att uppnå dessa. Detta är exem­pelvis fallet vid "avreagera sig" eller "fylla ut minnesluckor". Dessa utgör inte slutmål för psykoanalysen, utan medel för att nå dit. Detsamma kan sägas om satsen "omvandla neuro­sen till överföringsneuros".

Man använder sig således av mycket skiftande kategorise­ringar. Det är dock nödvändigt att upprätta en hierarki bland dessa, och då inte bara för att skapa ordning, utan i grunden även för att avgränsa vårt tema eller problem.

Sålunda ser man att formuleringarna "avreagera sig", "working through" eller "omvandla neurosen till överförings­neuros" inte befinner sig på samma nivå ens när det gäller indikatorer/riktningsgivare eller tekniska mål. En lämpligare ordning och hierarkisering bland dessa medel och tekniska eller tillfälliga (ej slutliga) mål för den psykoanalytiska be­handlingen skulle möjligen kunna uppnås om de efter när­mare undersökning kategoriserades såsom varande teknik, taktik eller strategi.

En annan och intressantare ordning eller kategorisering kan uppnås genom att man skiljer mellan psykoanalysens mål och de formuleringar med vars hjälp målen föreslås eller tydlig­görs. På så sätt måste vi ta hänsyn till skillnaden mellan tekniska (omedelbara mål och medel) och kliniska mål. Dessa (tekniska och kliniska) mål kan å sin sida formuleras såväl tekniskt, kliniskt som teoretiskt. De tekniska målen kan ex­empelvis kliniskt formuleras som "omvandla neurosen till överföringsneuros", teoretiskt som "göra det omedvetna med­vetet" och tekniskt som "working through".

Vad som klart kan fastslås är att vi inte syftar till en be­skrivning eller studie av omedelbara eller tekniska mål; däre­mot till en beskrivning av slutliga eller kliniska mål, som i sin tur kan formuleras (tekniskt, kliniskt och teoretiskt) på åt­minstone tre ovannämnda sätt .

………………………………………………………………………………..

När nu väl det område jag kommer att behandla här nedan avgränsats är det dags att återvända till den skillnad som in­ledningsvis fastslogs mellan bot och andra mål för psykoana­lysen. I detta syfte understryks att man bland de så kallade målen (eller effekterna) för den psykoanalytiska terapin kan urskilja två mycket olika företeelser. Å ena sidan rör det sig om mål vi kan kalla mayeutiska (maieutik=en sokratisk metod där man inom ett system av motsatser karaktäriserat av konti­nuerlig och optimal föränderlighet genom att samarbeta söker upphäva och lösa antinomier/syntes/. Situationen får sin prägel av flödet fram och tillbaka mellan konkret och abstrakt); i andra hand rör det sig om vilka målen är för boten. Strängt taget vet vi att de sistnämnda är beroende av de förstnämnda. I viss mening kan de dock vara oberoende, existera och vara upp­nåeliga i sig själva - därav kommer sig vikten av att skilja mellan dom.

Med jämna mellanrum kan observeras hur man i analysen uppnår mayeutiska mål utan att patienten fördenskull tillgo­dogjort sig dessa på så sätt att de patologiska strukturerna (vare sig dessa är jagdystona eller jagsyntona) förändrats. Det är inte heller ovanligt att man tillgodogör sig en psykoanaly­tisk behandling utan att fördenskull uppnå den önskade bo­ten. Det kan också bli så - vilket Freud pekade på - att en sjukdom i vissa fall ersätts av en annan. När det exempelvis gäller en homosexuell, en frigid kvinna eller en patient med tics, så vet vi att dessa drar nytta av psykoanalysen vad gäller mayeutiska effekter. Däremot sker ingen förändring vad be­träffar homosexualiteten, frigiditeten eller ticsen. Även om det här rör sig om avsevärda mayeutiska förändringar kan man inte tala om uppnådd bot.

I andra fall ser man det som ett gott framsteg - och till och med som ett bra slut på behandlingen (när man inte lyckas uppnå något annat) - att patienten kan känna igen och ac­ceptera sina symtom, fel, begränsningar och svårigheter. Med andra ord uppnår man - återigen - mayeutiska mål och effek­ter; bot uppnås dock ej.

Om vi å andra sidan följer den väg som inledningsvis skisse­rats - nämligen att inte sträva mot ett normativt mål, utan istället undersöka vad som sker - kan man notera att jag inte endast talar om psykoanalysens mål, utan även om dess ef­fekter. Sistnämnda är de mål man uppnår i psykoanalysen. Det innebär att jag inte är intresserad av att utgå från en i förväg gjord formulering, vilken kan vara korrekt eller god­tycklig, men som för det mesta är normativ, utan från effek­terna eller resultaten för att därav kunna sluta mig till målen.

…………………………………………………………………………………..

Mayeutiskt mål eller effekt består i ett berikande; en större utveckling, vilken berör delar av personligheten alternativt personligheten som helhet. Utifrån psykoanalytisk synvinkel - och däri innefattande de kliniska målen - kan detta preciseras med en klinisk formulering som jagsyntes, sublimerings- eller reparationsförmåga; en teoretisk formulering i stil med "där detet är bör jaget vara"; och slutligen en teknisk formulering i stil med uppnående av insight.

Det väsentliga är att alla de ovan citerade kliniska målen är möjliga och ej varandra sinsemellan uteslutande. Detta pekar på att enhetligheten eller det sammanlöpande bör sökas i en mer omfattande kategorisering. Och jag uppfattar att denna inre omfattande kategori uppnås med konceptet mayeutiska effekter eller mål. Härigenom inkluderas eller omfattas alla delkriterier, vilka på så sätt sätts in i ett koncept eller en för­ståelse av mer enhetlig och global art.

Att undersöka hur uppfattningen om mayeutiska effekter eller mål kan inkluderas i ett perspektiv, som ser neurosen som främlingskap och dedialektisering och den psykoanalytiska behandlingen som psykologisk desalienering och dialektise­ring, är dock något jag får låta anstå till ett annat tillfälle (Bleger 1958 och 1965).

…………………………………………………………………………….

Om vi nu mer specifikt återgår till frågeställningen "bot", så tror jag att den termen uteslutande bör användas för att be­teckna en fullständig, delvis eller gynnsam förändring vad gäller lidande och patologiskt strukturerande. Freud (1937) pekar på att den psykoanalytiska behandlingens uppgift be­står i att "söka befria en människa från hennes neurotiska symtom, hämningar och karaktärsanomalier". För mig fram­står detta som enda valida kriterium - skilt från mayeutiska effekter - vad gäller kurativa mål eller effekter (eller bot). Begreppsligt överensstämmer "bot" aldrig med "normalitet". Å andra sidan existerar varken fullständig hälsa eller fullständig bot.

För psykoanalytikern är det också skillnad mellan att åstad­komma en patients botande och att komma fram till - eller besluta om - när en analys ska avslutas. En analys kan av­slutas därför att den inte "fungerar" eller - vilket ofta är fallet - när terapeuten inte tror ytterligare framsteg möjliga; alter­nativt när de ytterligare framsteg som kan nås inte motsvarar i så fall nedlagda pengar, tid eller möda. Detta leder i sin tur till en betydelsefull iakttagelse. Psykoanalytikern sätter alltid behandlingsmålen i relation till såväl uppnådda effekter som till effekter han uppfattar möjliga eller omöjliga att uppnå. "Boten" utgör inte en essens som måste uppnås; ej heller utgör den en essens' (sjukdomens) attribut. Istället är den en grundläggande konsekvens av en helhet eller Gestalt och då sammansatt av patient, psykoanalytiker samt relatio­nen dem emellan. På så sätt värderas också boten som mål utifrån effekterna. Analytikern kan således vid avslutningen vara nöjd med uppnådda (bot)effekter satta i relation till symtomens svårighetsgrad vid behandlingens start eller med tanke på den försämring som därigenom undvikits. Det handlar alltid om att åstadkomma bästa möjliga bot för en given patient. "Som läkare bör vi vara toleranta vad avser den sjukes svaghet och nöja oss med att ha återgivit individen - såvida det inte handlar om personer med överlägsen förmåga - en del av dennes funktionsförmåga och förmåga till njut­ning"(Freud 1912 obs. kolla här den svenska översättningen!). Problemet är också annorlunda när det handlar om kriterier för bot (vilket jag redan har gått igenom) eller indicier för att statistiskt utvärdera psykoanalysens terapeutiska effekter.

Det finns åtminstone två fundamentala frågor att ställa: "Hur mycket bot?" och "Vilken typ av bot"? "Mängden" bot har - trots att den är mycket besläktad med "typ" av bot - mycket att göra med typ av patient eller sjukdom vid behandlingens inledning. En patient kan avsluta sin analys med gott resul­tat och i ett tillstånd som för en annan patient utgör ut­gångspunkten för den analys som påbörjas. En psykotiker av­slutar en tioårig behandling med mycket avsevärda framsteg. Det resultat boten lett till kan dock vara den sjukdom, som en annan patient - som aldrig varit psykotisk - kan påbörja sin behandling utifrån. "Mängden" bot är ett mycket använt kriterium vid utvärderingar och i regel graderar man enligt följande: helt eller delvis botad; alternativt mycket god, mitt­emellan eller ingen bot alls.

De terapeutiska resultat som psykoanalytiker informerat om har - som kriterium - tagit sikte på huruvida de patologiska manifestationerna försvunnit, förändrats till det bättre eller inte alls förändrats. Vad gäller den kvantitativa skalan har det handlat om helt, delvis eller inget tillfrisknande.

Detta är det kriterium och de kännemärken som användes i rapporter av Fenichel (1920-30) från Berlinkliniken, av Jones (1926-36) från den psykoanalytiska kliniken i London, av Alexander (1932-37) och av Knight (1941) från det psykoana­lytiska institutet i Chicago.

I en undersökning av Miles, Barrabee och Finesinger utvärde­ras psykoterapiresultaten i 52 fall av ångestneuros. Härvid beaktas symtom, insight, levnadssätt efter sjukhusvistelsen och social anpassning (anpassning till arbetsliv, äktenskap och sexualliv, samt interpersonella relationer). Varje sådan del graderas i sin tur i en skala med följande indelningar: åter­ställd, mycket förbättrad, förbättrad, lite förbättrad, oförän­drad och försämrad.

Glover återger i sin bok "Technique de la Psychanalyse" resul­taten från en enkät som skickats ut till 29 psykoanalytiker. 24 av dessa svarade och resultaten återspeglar hela den brit­tiska gruppens uppfattningar fram tills 1938. Nionde kapitlet be­handlar enkätens resultat vad beträffar "avslutning" och här låter en tredjedel av psykoanalytikerna bli att svara. De som svarade sade sig använda följande kriterier: a) symtoma­tiska; b) psykosexuella; c) sociala. Symtomkriteriet tycks dock över­väga. Huvuddelen av analytikerna medgav att deras krite­rier var huvudsakligen intuitiva.

1963 organiserade det brittiska sällskapet ett symposium över "Kriterier rörande behandlingens framgång". Här medverkade Jones, Sharpe, Brierley och Glover. Den sistnämnde samman­fattar bidragen i ovannämnda bok. Jones fastslog en skillnad mellan "terapeutiska" resultat och "analytiska" resultat; en skillnad som knappast återspeglar annat än patientens och analyti­kerns respektive åsikter om behandlingens utfall. Jones pekar också på risker för fanatism hos analytikern vad gäller att bota. Man bör föra analysen så långt som möjligt; dock finns det fall där man - för att ej riskera en katastrof - knappast bör söka modifiera djupare liggande försvar.

Sharpe å sin sida hävdade att inget enskilt normalitetskrite­rium i sig kan utgöra mål för analysen. Kriterierna för bot bör fastställas utifrån faktiskt möjlig psykisk rörlighet i varje en­skilt fall.

Brierley behandlade två teman, vilka rörde kriteriernas värde i förhållande till det relativa i vad som uppnåtts. De psyko­sex­uella kriterierna är för honom viktigare än de symtombase­rade.

Glover underströk att det är vetenskapligt vanskligt att be­döma analytiska kriterier: "Vissa subjektiva faktorer kan på­verka analytikern när denne väljer sina kriterier. Troligen växer tvånget att ta hänsyn till standardideal i takt med en ökande osäkerhet. På liknande sätt tillväxer i omvänd rikt­ning en bekräftelsens dogmatism utifrån hur pass säker in­formationen är. De största misstagen inträffar i de fall för­ut­fattade psykoanalytiska standards är rigida. I och med att vi är kliniska psykologer gör vi nog säkrast i att basera våra vär­deringar om framgång på kliniska vittnesbörd hellre än på förutfattade teoretiska idéer". Han föreslår en analys av

a) olika faktorer (självbevarelsedrift, erotism, aggression, hat etc);

b) kliniska faktorer (förändringar i drömmarna; av känslore­aktioner etc);

c) signifikativa kliniska detaljer.

I sin "Diskussion" angående Eysencks bok säger Zetzel mycket riktigt att analysens resultat inte kan mätas genom att ord som "återställd" eller "förbättring" definieras. Han tillägger att en utvärdering av resultat som relateras till inte ett specifikt symtom utan en bred uppsättning funktioner utgör en reell och svår utmaning.

Kubie fastslog att när man undersöker en psykiatrisk terapis effekter krävs vissa utgångsförutsättningar:

1) Enhetliga processer i sjukdomen bör identifieras och av­gränsas.

2) Sjukdomens inledande processer bör skiljas från dess se­kundära och tertiära konsekvenser.

3) Fastslå förändringens karaktär samt förändringskriterierna.

4) Urskiljande av konsistenta enhetliga processer i terapin.

5) Urskiljande av yttre faktorer med inverkan på terapins ef­fektivitet.

………………………………………………………………………………

Efter att i de psykoanalytiska målen dels ha gjort åtskillnad mellan botef­fekter och mayeutiska effekter, dels tagit i beak­tande kvantiteten bot, kommer jag nu mycket summariskt att referera till olika sorters bot. Vad beträffar den psykoanaly­tiska behandlingen vet vi redan att det slutliga målet består i att åstadkomma mayeutiska effekter, vilka i sin tur inverkar på de effekter man kallar bot. Men samtidigt inverkar även andra mekanismer - som ibland framträder isolerade - i den botande processen. Vi tänker dels på den redan kända "över­föringskuren"; dels på en företeelse vi menar borde beaktas mer och som ett kapitel för sig, nämligen det vi kallar "depo­neringskuren". Vanligtvis inverkar båda dessa företeelser även vid mer betydande psykoanalytiska terapeutiska framgångar, men ibland kan de framträda isole­rat och självständigt i för­hållande till de mayeutiska effek­terna. Härigenom komplette­ras sålunda de argument, vilka syftar till att särskilja botande och mayeutiska effekter vid psykoanalys. Till de fall med may­eutiska, men ej botande, effekter jag hänvisade härovan kan nu läggas den motsatta situationen - botande, men ej may­eutiska, effekter vid överförings- och deponeringskuren.

Faktorerna i en effektiv psykoterapi karaktäriserades av Knight i begreppen "support", "rapport" och "import". Förstnämnda begrepp har att göra med de explicita och im­plicita element, som bidrar till att öka patientens känsla av trygghet i psykoterapin; det andra till överföringen och det tredje till den inne­börd, förståelse eller insight patienten uppnår i terapin. Vad psykoanalysen beträffar kan de tre sä­gas samexistera under den analytiska processens gång. De samexisterar emellertid också i botandet som deponerings-, överförings­- och insight-kur. Vid andra tillfällen är endast ett av de två första begreppen för handen; alternativt de två för­sta, men ej det tredje.

Jag lämnar nu därhän andra typer eller klasser av bot - i stil med vad exempelvis Gitelson kallade "analytisk karaktär", vil­ken jag förmodar är en variant av deponeringskuren, samt så­dana som inte lämpar sig att ta upp här (bot i stil med "flykt till verkligheten" eller "flykt in i hälsan" etc).

………………………………………………………………………………….

Även om mycket av den litteratur jag refererat till är av senare datum än 1937 uppfattar jag att det i samtliga fall rör sig om utvecklingar och preciseringar av slutsatserna i Freuds arbete "Den ändliga och oändliga analysen" (1937). Där klarläggs psykoanalysens landvinningar och perspektiv, dess mål och terapeutiska effekter. Slutsatserna gäller enligt min åsikt fortfarande. I samma artikel räknar Freud upp tre faktorer, vilka han ser som avgörande för psykoanaly­sens möjligheter - trauman ,drifterna och jaget.

Utifrån detta Freuds klargörande kan vad jag kallar psyko­ana­lysens mayeutiska effekter och mål preciseras inte bara i sina fenomeniska utan även psykodynamiska aspek­ter. Samtliga psykoanalysens mayeutiska mål och effekter kan förstås uti­från den referensram Freud angav - trau­man, drifterna och ja­get.

Samtidigt utgör emellertid vad som skulle kunna kallas en trifakto­riell karaktäristik av psykoanalysen en formulering som strukture­rats utifrån kunskaperna om neuroser. Detta faktum nödvändiggör ett beaktande av nya "faktorer" som öppnar möjligheter för en vidare förståelse av de av oss be­nämnda mayeutiska målen och dessas psykody­namiska struk­tur. Efter 1937 och fram tills nu har man inte utom i undan­tagsfall i tillräcklig utsträckning tagit hänsyn till de lärdomar som dragits av psykoanalys med psykotiker, barnpsykoanalys, psykoanalys av karaktäropatier och allvar­liga personlighets­störningar. Man har åtminstone inte beak­tat dessa lärdomar tillräckligt när man betraktat målen för psykoanalysen.

Såvitt jag kan förstå omfattar den "trifaktoriella psykoanaly­sen" såväl endast en del av personligheten som en del av vad som i realiteten sker eller utspelar sig under den psykoanaly­tiska behandling­ens gång. Detta inryms i vad jag benämner personlighetens neurotiska del (PNP=la Parte Neurótica de la Personalidad), som alltså huvudsakligen består av ovan­nämnda tre faktorer - trauman, drifterna och jaget. Förståelsen av vad som innefattas i PNP kan utvidgas genom att vi erinrar oss att det psykoanalytiska vetandets utveckling grundas på trauma, konflikt, gratifikation och frustration, bortträngning och pro­jektion, integrering samt jagfunktio­nerna och deras relationer till överjaget, driftimpulser och de inre objekten. Hela PNP kan också förstås som baserat på dy­namiken mellan den schizo-paranoida och den därefter föl­jande depressiva positio­nen. Med andra ord har PNP och den trifaktoriella psykoana­lysen med objektrelationer och inter­personella rela­tioner att göra. De grundläggande tekniska målen består i att utnyttja överföringen och att göra det omedvetna medvetet. Det may­eutiska målet kan kortfattat formuleras som uppnåendet av bättre eller ökad jagintegra­tion, vilken i sin tur innefattar mellanliggande mål som re­glering av relationerna till drifter, överjag och yttervärld.

Om vi beaktar vad som utifrån kliniska och tekniska erfa­ren­heter skrivits om patienter med andra karaktäristika i stil med psykopatiska personligheter, missbrukare, psykotiker, ka­raktäropatier, personlighetsstörningar ("as if", auktoritär per­sonlighet, tvetydig personlighet etc) måste vi förutom ovan­stående tre faktorer, som i sig utgör en personlighets- och analysnivå, lägga till ytterligare en nivå - den psykotiska delen av personligheten (PPP=la Parte Psicótica de la Personalidad). Vi har inte beaktat hur såväl vår allmänna psy­koanalytiska teori som den teori, vilken avser målen för psykoanaly­sen och boten, lider av eftersläpning i förhållande till den psykoanaly­tiska klinikens och teknikens nuvarande vidd och komplexi­tet.

I PPP inkluderas hela den personlighetsdel, som inte nått den schizo-paranoida positionens förmåga till särskiljande, utan fortfarande upprätthåller eller har återvänt till ett fu­sionerat tillstånd - en brist på förmåga till särskiljande - av mig be­nämnt synkretism (från grekiska synkretismos med ungefärlig betydelse "okritisk sammanslagning eller sammanblandning av synpunkter från olika oförenliga religioner eller filosofier så att motsägelsen döljs" /Filosofilexikonet sid. 535) . Delvis har denna PPP innefattats i undersökningar rörande massiv pro­jektiv och introjektiv identifikation. Jag tror emellertid också att en stor del av PPP beror inte endast eller helt på projektiv-introjektiv identifika­tion, utan också på vad som finns kvar av synkretism; den primitiva symbios, vars struktur också är synkretisk.

I viss utsträckning innebär detta en utvidgning eller modifie­ring av psykoanalysens trifaktoriella koncept, vilket grundar sig på en ontologisk uppfattning, som postulerar att bar­net är en individ som föds isolerad; som måste knyta an, rela­tera och finna tillfredsställelse och därvid ge­nomgår trauman och frustrationer. Detta äger sin riktighet, men gäl­ler för endast en del av personligheten - PNP. Vad gäller PNP utgör målen för psykoanalysen breddning och integrering av jaget - något som vilar på ett annorlunda och bättre förhåll­ningssätt visavi trauman, konflikter, impulser, objekt och överjaget.

Beträffande PPP leder teori och klinik till konstateran­det att samtidigt med ett gradvis strukturerande av objekt­relationer och interpersonella relationer existerar också re­dan från fos­terstadiet ett fusionerat tillstånd i avsaknad av särskiljande mellan subjekt och objekt, jag och icke-jag, jag och överjag etc. Detta primitiva or­ganiserandestadium har jag gett nam­net syntetiell (sammansatt) struktur (estructura sincicial). Ovannämnda synkretiska struktur utgör en variant därav. Fragment från den syntetiella strukturen - vilka ut­vecklats från icke-differentiering till särskiljande i en­lighet med den schizo-paranoida positionen - klungar sig samman. En stor del av den syntetiella strukturen bibehålls dock som sådan. Dess stabilisering är ett grundläggande villkor för att utveckla för­mågan till särskiljande och därmed också förmågan till PNP. Stabiliseringen uppnås genom att skapa en "fasthet" el­ler sä­kerhet vad beträffar omgivningsmiljö och känslomässigt sig­nifikativa personer (vilka för oss är yttre, men som för in­divi­den ifråga är varken yttre eller inre). Om detta mål inte nås ställs vi inför ett kapitel inom psykoanalysen - rörande utveck­ling och patologi - som inte längre fokuserar på kon­flik­ter, trauman och frustrationer, utan på deprivation. Härvid har det hittills lagts för liten uppmärkamhet vid bidra­gen från exempelvis Spitz, Bowlby, Searles och undertecknad. Såvitt jag kan förstå utgörs i dessa det grundläggande anta­gandet av att barnet inte föds som en isolerad varelse eller individ, utan snarare som en odifferentierad struktur - vilken aldrig helt försvinner och som tjänar som utgångspunkt för etablerandet av objektrelationer och individens strukture­rande.

Endast om den primitiva syntetiella strukturen organiserar sig som ett symbiotiskt beroende med en eller flera förvarare kan PPP (den psykotiska delen av personligheten) hejdas, pa­ralyseras och deponeras i tillräcklig omfattning för att möjlig­göra utveckling och konsolidering av PNP (den neurotiska de­len av personligheten). Deprivation hänger samman med brist på eller störning av denna symbiotiska förbindelse.

PNP:s konsolidering kulminerar i och med att latensperioden etableras. Det är då PPP hålls paralyserad, depone­rad och stabiliserad. Härigenom uppnås en utveckling av PNP.

Dessa framsteg (som hör till latensperioden) beror emellertid också på vad som hänt tidigare under barnneurosen; alltså på de försvar jaget förmått utveckla och som i sin tur är knutna till närvaro, frånvaro eller störning av det infantila symbio­tiska beroendet. Under latensperioden sker även en tydlig se­paration - av mig benämnd klyv­ning - mellan PNP och PPP. I pubertetskrisen går emellertid den klyvningen sönder - eller blir mer permeabel - på grund av PPP:s utbrott, som på så sätt framkallar PNP:s desorganisering. Pubertetskrisen har just den innebörden. I varierande omfattning bibehålls denna ge­nomsläpplighet senare i vuxenli­vet. Därvid har en patologi dels att göra med sönderfall av, brist eller ofullstän­dighet i klyvningen - eller på att klyvningen eller se­parationen är allt­för omfattande. Men en fråga man kan ställa sig är också hu­ruvida det rör sig om en normal symbiotisk relation/ett nor­malt symbiotiskt beroende eller omvänt om symbiotisk de­pri­vation eller i vissa fall till och med om en störd eller patolo­gisk sym­bios (Bleger 1966 och 1967).

Psykoanalysens mål och kriterier för bot har då att göra med inte endast det skeende som kan knytas till PNP - vars karak­täristika Freud sammanfattade i de tre faktorer som nämnts tidigare - utan också med PPPs och klyvningens öde och rikt­ning.

Jag har pekat på att psykoanalysens "trifaktoriella karaktär" - sammansatt av samspelet mellan trauman (däri inkluderat konflikter och frustationer), drifter och jaget (innefattande överjaget) - endast har att göra med PNP. PPP däremot karak­täriseras av en synkretisk struktur (brist på särskiljande), problem som härrör från symbiotisk deprivation eller problem i samband med en patologi i symbiosen; omständigheter vilka kretsar kring huruvida en klyvning etablerats eller ej, hur den i så fall ser ut, hur PNP utvecklats samt PPPs riktning och "öde". Ibland består patologin just i ri­giditet, orörlighet eller brist på genomsläpplighet vad klyv­ningen beträffar - såsom sker när jaget ålägger sig kraftiga re­striktioner, när det hand­lar om karaktäropatier etc. Precis som PNP etablerar överfö­ringsrelationer, så är PPP ansvarigt för deponeringar och/eller psykotisk eller narcissistisk överfö­ring (vars grundläggande karaktär består just i att vara odiffe­rentierad).

Sålunda bör en dynamisk förståelse av psykoanalysens may­eutiska mål även inkludera PPP och klyvningen satt i relation till PNP. Det rör sig alltså inte endast om det trifaktoriella be­stående av trauman, drifterna och jaget, utan också om ett tvådimensio­nellt synsätt, vilket inbegriper två olika strukturer eller orga­niseringar: PNP och PPP med klyvningen dem emel­lan. Betraktat på detta sätt och beroende på vilket fall det rör sig om kan den psykoanalytiska behandlingens mayeutiska mål in­nefatta:

- att till den terapeutiska relationen lägga den symbios som patienten saknat i sin utveckling (psykopatisk personlighet);

- modifiera en patologisk symbios (homosexualitet, drogmiss­bruk);

- etablera en klyvning (borderline);

- göra en klyvning genomsläpplig (karaktäropatier);

- förstärka PNP och i motsvarande grad förminska PPP (förtydligande av jaget).

De aspekter jag exemplifierat härovan - utan att därför syfta till en uttömmande beskrivning - leder till mayeutiska mål: att personligheten berikas vare sig detta överensstämmer med vad vi kallar bot eller ej. Den trifaktoriella psyko­analysen ut­görs av analys av PNP. Detta är möjligt med alla patienter i vilka PPP ej är synligt i och med att klyvningen är stabil och deponeringen sker på ett tyst och obemärkt sätt. Mot den "bakgrunden" avtecknar sig överföringen som "figur" i en Gestalt.

……………………………………………………………………………………………….

Om vi så återgår till det här behandlade problemet i sin hel­het, så kan bot (i sin medicinska betydelse) alltid sägas vara psykologiskt länkad till exorcism; att ta bort eller avlägsna sjukdom. Psykoanalysen ställer återigen frågan om bot på dagordningen, men på ett sådant sätt att det är rimligt att fråga sig om man ska fortsätta använda termen. Studiet av symtomneuroserna ledde fram till förståelsen att det är möj­ligt att bota endast genom att hela personligheten inbegrips och att man därigenom återvinner det som skilts av som sym­tom. Återvinnandet (och inte extraherandet) består - i första hand - av det beri­kande av personligheten, vilket jag specifikt beskrev som psykoanalysens mayeutiska mål. Psykodynamiskt innefattas däri bland annat jagsyntes, bättre realitets­förankring, upp­lösning av konflikter, att omedvetet blir med­vetet, större eller bättre reparation eller sublimering, uppnå­ende av insight och den depressiva positionen etc. Allt detta omfattas av det jag kallar psykoanalysens trifaktoriella upp­fattning.

När psykoanalysen ställs inför studiet av psykoser och "karak­tärsneuroser" eller karaktäropatier uppnås inte det mayeu­tiska målet genom ett inkorporerande av det som skilts av (som ju var fallet när det rör sig om symtomneuroser). Annorlunda ut­tryckt uppnås ett berikande av personligheten inte längre uti­från vad patienten hade, men ej kunde an­vända. Istället upp­nås detta berikande genom förändringar, vilka är nya och an­norlunda i förhålllande till vad patienten hade innan.

Vad olika typer av personligheter beträffar passeras en tredje milstolpe inom psykoanalysen när det handlar om problema­tik i stil med psykopatiska personligheter, tvetydiga personlig­he­ter ("as if", auktoritära, konstlade etc), drogmissbrukare etc. Här beror berikandet uppenbarligen inte på en lösning eller ett återvinnande, som i fallet med symtomneuroser, utan på en sannskyldig förändring åstadkommen genom särskil­jande och samtidigt förvärvande av möjligheter, förmågor och känslor, som al­drig tidigare funnits hos patienten. Det hand­lar inte om att göra omedvetet medvetet, utan om att förvärva något som ti­digare inte ens existerade som omedvetet.

Detta betyder inte att det finns olika varandra uteslutande former av psykoanalys. Tvärtom - det kommer ögonblick i analysen av symtomneuroser där man bör eller kan övergå till analys av PPP och omvänt. Det finns också situationer där båda tillsammans kräver vår uppmärksamhet.

Problemet med det mayeutiska målet eller personlighetens be­rikande som en - åtminstone - tvådimensionell process har i och med ovanstående framställning tagit sin början. En mer detaljerad presen­tation skulle innebära att kliniska, teore­tiska och tekniska aspekter av psykoanalysen infogades - nå­got som det dock inte är möjligt att ytterligare gå in på här.

Litteratur:

Alvarez de Toledo, L., Grindberg, L., Langer, M.: "Terminación de análisis". Revista de Psicoanálisis. 1967, 24, 2.

Balint, M.: "The final Goal of Psychoanalytic Treatment" (1935). Från Primary Love and Psychoanalytic Technique. New York. Liveright Pub. Corp. 1965.

Balint, M.: "Changing Therapeutical Aims and Techniques of Psychoanalysis". Int. J. Psychoanal. 1950.

Bleger, J.: Psicoanálisis y dialéctica materialista. Buenos Aires, Paidos, 1958.

Bleger, J.: "Alienación, psicología y psicopatología". Seminario 1965.

Bleger, J.: "Simbiosis, psicopatía y manía". Från Rascovsky, A. & Liberman, D.: Psicoanálisis de la manía y la psicopatía. Buenos Aires. Paidos, 1966.

Bleger, J.: Simbiosis y Ambigüedad. Buenos Aires. Paidos, 1967.

Bleger, J.: "Ensayo de categorización de entrevista". Från Temas de Psicología. Buenos Aires. Ed. Nueva Visión, 1971.

Deutsch, H.: "Psychoanalytic Therapy in the Light of Follow-up". J. Am. Psychoanal. Assn. 1959, 7.3.

Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International Science Press. 1965.

Fairbairn, W.R.D.: "On the Nature and Aims of Psychoanalytic Treatment". Int. J. Psychoanal. 1953. 39.5.

Fenichel, O.: Teoría psicoanalítica de las neurosis (The Psychoanalytic Theory of Neuroses). Buenos Aires, Ed. Nova, 1957.

Freud, S.: "Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico" (Råd till läkaren i den psykoanalytiska behandlingen) (1912). Obras Completas. Band 14. Buenos Aires, Ed. Americana, 1943.

Freud, S.: "On the history of the Psychoanalytic Movement" (1914) St. Ed. XIV.

Freud, S.: "Introductory Lectures on Psychoanalysis" (1916-1917). St. Ed. XV och SVI.

Freud, S.: "The Ego and the Id". (1923) St. Ed. XIX.

Freud, S.: "New Introductory Lectures on Psychoanalysis" (1932). St. Ed. XXII.

Freud, S.: "Análisis terminable e interminable" (Den ändliga och oändliga analysen) (1937). Revista de Psicoanálisis. 1946. 4.2.

Gitelson, M.: "The Analysis of the 'Normal Candidate' ". Int. J. Psycho-Analysis. 1954. 35.2.

Glover, E.: "Therapeutic Criteria of Psycho Analysis". Int. J. Psychoanal. 1954. 35.2.

Glover, E.: Technique de la Psychoanalyse. Paris. P.U.F. 1958.

Hoffer, W.: "Three Psychological Criteria for the Termination of Treatment". Int. J. Psycho Anal. 1950. 31.

Klein, M.: "Sobre los criterios para la terminación de un análisis". Rev. Urug. Psicoanal. 1961-62. 4.2.

Knight, R.P.: "An Evaluation of Psychoterapeutic Techniques". Bull. Menninger Clinic. 1952. 16.4.

Kubie, L.S.: "Discussions". Från Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International Science Press. 1965.

Menninger Foundation: "The Psychotherapy Research Proyect of the Menninger Foundation". Bull of the Menninger Clinic. 1956. 20.5 & 1958. 22.4.

Miles, H.H.W.; Barrabee, E.L.; Finesinger, J.E.: "Evaluation of Psychotherapy". Psychosomatic Medicine 1951. 13.2.

Nunberg, H.: Teoría General de las Neurosis basada en el Psicoanálisis. (1931). Barcelona. Ed. Pubul. 1950.

Oberndorf, C.P.: "Results of Psychoanalytic Therapy". Internat. J. Psychoanal. 1943. 24. 3-4.

Oberndorf, C.P.; Greenacre, P. & Kubie, L.: "Symposium on the Evaluation of Therapeutic Results". Internat. J. Psychoanalysis. 1948. 29.1.

Rickman, J.: "On the Criteria for the Termination of an Analysis". Int. J. Psychoanal. 1950. 31.

Schmideberg, M.: "After the Analysis". Psychoanal. Quart. 1938. 7.

Segal, H.: "Factores curativos en psicoanálisis". Rev. Uruguaya Psicoanál. 1965. 7. 2-3.

Strachey, J.: "Naturaleza de la acción terapéutica del psicoanálisis". Rev. Psicoanal. 1948. 5.4.

Symposium on the Theory of the Therapeutic Results of Psychoanalyis. Int. J. Psychoan. 1937. 18. 2-3.

Szasz, T.S.: "On the Theory of Psychoanalytic Treatment". Int. J. Psychoanal. 1957. 38. 3-4.

Waelder, R.: "The Problem of Freedom in Psycho Analysis and the Problem of Reality Testning". Int. J. Psychoanal. 1936. 17.

Wallerstein, R.S.: "The Goals of Psychoanalysis". Journ. Am. Psychoanal. Assn. 1965. 13.4.

Zetzel, E.R.: "Discussions". Från Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International. Science Press. 1965.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 070104

Prolog till "Symbios och mångtydighet".

Av José Bleger

Som rubrik är temat ”symbios” relativt nytt inom psykologi och psykopatologi. Otvivelaktigt innefattas det på många sätt i såväl olika psykoanalytiska skriftställares verk som inom olika ämnesområden och i synnerhet då studier som berör personlighetens första utvecklingsstadier. Med föreliggande verk söker jag föra forskningen framåt på detta område, vilket jag tror har stor betydelse för skapandet av större förståelse för problem som tillhör såväl normalpsykologi som psykopatologi; individualpsykologi likaväl som grupp-, institutions- och samhällspsykologi. Sådant är sammanfattningsvis omfånget på de områden och problem som symbiosforskningen omfattar.

Även med de bibliografiska föregångarna handlar det emellertid inte om att sätta nya namn på redan kända fenomen, utan om att omlokalisera dessa utifrån ett koncept som mer närmar sig verkligheten: symbiosen placerar oss från personlighetsutvecklingens början mitt i det mänskliga samspel som här antar mycket speciella karaktäristika. Studiet därav får oss att förstå andra fenomen i den vuxnes liv med sin patologi. Det kräver också av oss att vi omvärderar vissa hypoteser och teorier, vilket framgår vid läsningen av de olika kapitlen.

Studium av symbiosen ledde mig å andra sidan fram till en annan kritisk punkt: temat mångtydighet (ambigüedad) vid normalitet, patologi och inom vardagslivet. Bron mellan dessa två teman tillhandahölls mig av hypotesen att den kärna – eller grundläggande orsak – genom vilken förbindelsen eller det ömsesidiga symbiotiska beroendet konstitueras eller fortlever till själva sin natur är av mångtydig karaktär. Väl framme vid sistnämnda slutsats blev det oundgängligt att studera mångtydigheten och att med utgångspunkt däri samtidigt på nytt överväga de koncept som tidigare använts, i synnerhet vad gäller autism, primär narcissism, identifikation etc.

Jag tror läsaren snabbt noterar att det första kapitlet innehåller vissa konceptmodifikationer, vilka (enligt vad jag pekat på) själva min undersökning ledde fram till. Vissa grundläggande och till sin karaktär allmänna antaganden, vilka gradvis kommer att framgå, tycks mig viktiga att understryka nu. Orsaken därtill är att de ger boken en helhet och innebär grundläggande punkter, vilka inte bara berör de studerade fenomenens innersta väsen, utan även de teorier och hypoteser med vars hjälp jag söker omfatta dem

Ett av dessa antaganden innebär ett tillbakavisande av föreställningen om att de första stadierna i livet skulle karaktäriseras av en isolering utifrån vilken individen (subjektet) sedan gradvis börjar relatera till andra mänskliga varelser. Sistnämnda påstående utgör kvintessensen av den individualism som förflyttats till det vetenskapliga fältet med innebörden att individen föds som isolerat väsen och att med utgångspunkt häri hans sociala natur gradvis struktureras genom att denna isolering försvinner till förmån för en assimilering av kulturen. Istället för denna hypotes såg jag mig tvingad att formulera ett primitivt odifferentierat tillstånd som utgångspunkt för människans utveckling. Detta innebär bland annat att vi inte längre behöver utforska eller undersöka hur barnet under loppet av sin utveckling knyter an till yttervärlden, utan istället hur det undan för undan modifierar en typ av (odifferentierad) relation för att i bästa fall uppnå identitetsutveckling och realitetskänsla. Med rätta sade G.B. Shaw någon gång att ”oberoende är en medelklassens fördom”. Men med detta kommer vi också in på den vetenskapliga kunskapens sociologiska fält.

Dessutom utgör detta primitiva odifferentierade tillstånd en särskild organisering av jaget och världen med den konsekvensen att vi tvingas till en förnyad ansträngning och att vår narcissism återigen såras, vilket – som Freud formulerade det hela – sker vid varje vetenskapligt framsteg: vår identitet och vår realitetskänsla utgör inte identiteten och realitetskänslan, utan ett av många och möjliga sätt att organisera dessa. Således bör vi erkänna att det som avviker från vår egenart eller struktur och organisering inte alltid utgör ett minus eller en störning, utan ofta en annan organisering som kräver en undersökning i sig.

För vissa kan sistnämnda uppfattning förefalla förenklad och redan känd; för andra absurd och utan mening. För mig utgör i alla fall detta en av den psykoanalytiska teorins grundläggande punkter i sådan mening att den möblerar om en av psykologins och psykoanalysens grundläggande ”modeller” eller vetenskapliga antaganden; vidare ifrågasätter, omvärderar och omformulerar den dessa på en annan grundval. Detta primitiva odifferentierade är strängt taget inte heller ett odifferentierat tillstånd, utan en annorlunda struktur eller organisering som alltid inkluderar individen (subjektet) med sin omgivning, dock ej som åtskilda storheter. Rester av detta primitiva odifferentierades kärnor i en ”mogen” personlighet bär ansvaret för symbiosens varaktighet; som sådan har jag benämnt den ”agglutinerad kärna”. Den manifesteras såväl vid normal (tonårstid, kris- eller förändringsperioder) som patologisk (epilepsi, melankoli etc) utveckling. Om personligheten i sin helhet eller till stora delar struktureras över någon av detta primitiva odifferentierades modaliteter stöter vi på den mångtydiga personligheten, alternativt en personlighet med mångtydiga drag. Å andra sidan utgör detta primitiva odifferentierade – med sina två mest prominenta fenomen (symbios och mångtydighet) – något inte bara kvantitativt, utan dessutom dynamiskt, normalt, vilket också innebär eller implicerar patologiska tillstånd eller ögonblick där vissa av dessa till och med är nödvändiga för en normal personlighetsutveckling. Min förhoppning är att allt detta åtminstone i någon utsträckning återspeglas i boken och förmedlas till läsaren. Tidigare har jag i viss utsträckning separat ägnat mig åt något av dessa teoretiska och kliniska överväganden i andra skrifter, vilka skrevs eller utarbetades i sammanhållen form. Jag tänker på min bok Psicohigiene y psicología institucional och Prólogo och Apéndices i G. Politzers Obra psicológica.

En andra grundläggande hypotes jag hänsyftar till handlar om att överge tron på att ett psykologiskt fenomen tar sin början som något psykiskt; att det psykologiska fenomenet – för att kunna vara ett sådant – ursprungligen måste vara psykiskt och att om något sådant inte framträder i manifest form det redan bör existera eller vara givet i omedveten form. Istället för denna hypotes, vilken – som redan nämnts – utgör mer ett antagande eller en konceptuell modell än en hypotes inom psykologin, postulerar jag att det psykiska fenomenet är en beteendemodalitet, till och med senare än andra (modaliteter) samt att de första primitiva, synkretiska och odifferentierade strukturerna huvudsakligen utgörs av kroppsliga relationer. Även denna hypotes har tagits upp och utvecklats i ovan angivna skrifter och ska här inte återges i detalj. Den tycks mig dock vara av sådan vikt att den åtminstone förtjänar att påminnas om i denna prolog. I bokens olika kapitel inkluderas olika bibliografiska citat i vilka man kan se att dessa två hypoteser strängt taget inte utgör några fullkomliga nyheter inom det psykologiska forskningsområdet. Däremot har de inte tillräckligt betonats och framförallt utvecklats i sina nödvändiga och oundvikliga konsekvenser. Detta är något jag i åtminstone viss utsträckning söker genomföra här.

Presentationen av ett tema med ovannämnda karaktäristika (i och med att symbios och mångtydighet rör sig om samma tema trots att de framträder som skilda fenomen) – där dels forskningen inte kommit speciellt långt, dels det rör sig om mycket omfattande hypoteser – omöjliggör dess framläggande i en bok som har karaktären av en text. I sådan mening tror jag emellertid att läsaren kommer att hålla med mig om att även om det är lättare att läsa en text (fast inte alltid), så är det lika lätt att ”mumifiera” dess lärdomar. Vad jag föresätter mig att göra är precis det motsatta. Så även om jag anknyter till andra skriftställares bidrag till temat gör jag inte en systematisk presentation av bibliografin i ovan angiven mening i och med att mitt syfte är att nedteckna min egen forskning och dess resultat, något som dock inte utgör hinder för att citera andras forskning och uppfattningar. Av samma skäl bör jag särskilt understryka att jag inte tänker värdera likheter och skillnader vad beträffar andra uppfattningar med viss anknytning till temat i stil med den av W. Baranger postulerade uppfattningen om ”dött-levande objekt”, A. Rascovskys om ”fetal psykism” eller A. Cesios om núcleo aletargado (en kort förklarande not ska här föras in angående detta begrepp).

Jag har tvingats till en relativt stor ansträngning för att i denna bok inte fokusera på ”symbios” ur biologisk synvinkel och ”mångtydighet” utifrån ett konstnärligt, estetiskt och filosofiskt perspektiv. Jag går uttryckligen inte in på något av dessa trots att jag känt mig mycket frestad därtill. I striktast möjliga mening har jag önskat hålla mig till det kliniska och till de teorier och hypoteser som kan dras därur och utan någon önskan om att komma in på andra områden – biologi, filosofi och estetik – som säkert skulle fört långt från det kliniska.

……….

Andra och tredje delen av boken har inte tidigare publicerats. De kapitel i den första delen, som har med symbios att göra, har tidigare publicerats. Första kapitlet i Revista de Psicoanálisis, Vol. XVII, 1960; andra kapitlet, presenterat för Asociación Psicoanalítica Argentina (APA) i april 1961, publicerades i Revista de Psicoanálisis, Vol. XVIII, 1961, och Vol. XIX, 1962; tredje kapitlet, presenterat på Symposiet rörande M. Kleins verk (1961), publicerades i Revista de Psicoanálisis, Vol. XIX, 1962; fjärde kapitlet publicerades i Revista Uruguaya de Psicoanálisis, Vol. VI, 2-3, 1964.

Buenos Aires januari 1967.

Texten är från José Blegers bok Simbiosis y ambigüedad.

Översättning: Sören Lander

(Senast uppdaterad 070104)