Fernando Fabris: Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning mellan 1956 och 1958.

Denna text kommer från biografin över Enrique Pichon-Rivière: ”Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos” av Fernando Fabris (sid 292-304).

Hos Pichon-Rivière utvecklades, som sagt, gruppterapi, lärogrupper (1957), kommunikations- och uppgiftsgrupper (1958), samhällsforskning och samhällsinterventioner under dessa år. Det handlade dock inte bara om metodologiska innovationer och skapandet av nya an­ordningar inom grupp- och samhällsområdet. Även teorin rörande psykoterapeutisk teknik och den egna psykoterapeutiska praktiken kom att omvandlas radikalt. Så - vad kännetecknades sistnämnda av?

Vissa vittnesbörd gör det möjligt att få en levande (praktisk) bild av Pichon-Rivière som terapeut. Jag inleder här nedan med Angel Fiaschés bidrag.

/ Angel Fiasché, bemärkt argentinsk psykiater och psykoanalytiker, gick i analys hos Pichon-Rivière. Dessutom deltog han i samtliga dennes projekt fram till år 1966; då flyttade han till Förenta Staterna för att delta i samhällspsykiatriska projekt och, därefter, till Sverige där han bland annat organiserade utbildningen i klinisk psykologi vid Göteborgs Universitet. /

Därefter går jag igenom någ­ra fragment från Teoría del vínculo (Förbindelseteorin) och Pichon-Rivières prolog till en bok av T. French och F. Alexander vid namn Terapéutica psicoanalítica (Psychoanalytic Therapy, 1946). Slutligen kommer jag att redovisa några slutsatser därav.

Angel Fiasché: ”Min uppfattning om Pichon-Rivière är att han alltid respekterade hur den andre utvecklade sitt tänkande”. Och han tillägger: ”Att formulera tolkningen i form av arbetshypotes var något att beakta; man måste kunna ge psyket frihet att generera hypoteser kapabla att organisera ett tänkande, vilket alltmer närmar sig det som är rimligt. Pichon-Rivière hade en humanistisk – och samtidigt dialektisk – inställning. Han sade att psykoanalysen utgjorde en 'översättning' på tre: två som arbetade med ett permanent (närvarande) tredje oavsett om detta var en sak, en person eller ett objekt. Han hade en gestaltisk uppfattning som andra psykoanalytiker saknade” (Fiasché, Angel, 2001).

Pichon-Rivières uppfattning om jaget som komplex funktion skilde sig från Garmas tanke om jaget som underkastat överjaget. ”Han underströk att jaget - genom sina analys- och syntesprocesser, sin förmåga till särskiljande och jagteknikernas instrumentalitet - hade en speciell förmåga som gör dem till inte bara försvarsmekanismer”. Hans tankar låg närmare Winnicotts och skilde sig från den nordamerikanska jagpsykologins tankar om ett ”konfliktfritt område” genom att (enligt honom) konflikten - i dialektisk bemärkelse - ständigt fanns där. Till skillnad från Winnicott gick Pichon-Rivière dock längre vad gäller förhållandet mellan individuellt och samhälleligt, mellan klinik och kontext.

För Pichon-Rivière ”är grundkonflikterna desamma hos alla människor och jagets roll mest inverkande: om jaget står i tjänst hos det konstruktiva eller destruktiva, det kreativa eller det upplösande”. Konflikterna är desamma, det neurotiska och det psykotiska bär vi alla med oss. Utifrån hur jagmekanismerna fungerar kommer de att bli till jagets akutmekanismer (neuros) eller till jagstrategier (hälsa). Ytterligare ett bidrag från Pichon-Rivière är tanken att det omedvetna inte befinner sig utanför tiden utan att det är sammansatt; i det omedvetna samspelar med andra ord alla tempus: förfluten tid, nutid och framtid (Fiasché, 2001).

”Som terapeut var Pichon en person som talade mycket lite; dock inte från en nagelfarande tystnad - som andra psykoanalytiker där patienten upplevde tystnaden som tyngden hos någon navigerande i det omedvetnas djup ... ”. ”Han talade lite, och när han talade gjorde han inte det utifrån böcker – han talade som en människa inbegripen i ett samtal med en annan person och föreslog ... Efter att ha lyssnat femton eller tjugo minuter föreslog han något eller frågade. Det fanns ingen psykoanalytiker som frågade! I allmänhet konstruerade psykoanalytikerna en tolkning, som var mycket svår att uttrycka i form av arbetshypotes i och med att den medvetet formulerades som en sanning, vilken inkorporerades i personens psykiska process' inre värld. Sådan var inte Pichon! Han kunde säga att 'för mig verkar detta vara något att fundera över etc ... '. Han sökte alltid formen: 'Hur blir det om Ni ser det på detta sätt?'. Det handlade alltid om ett förslag, en arbetshypotes. Verifiering av tolkningen såsom 'riktig' eller 'oriktig' sker via patienten och inte genom vad analytikern tänker och känner. Pichon uttryckte det som att människans villkor är av epistemofilisk karaktär; det vill säga att kunskapsteorin – la episteme = vetande – var viktig, vilket innebar att söka det verkliga och att inte leva i sanningens skugga. Detta implicerade konstruerandet av en hypotes, en väg - inte ett fundamentalistiskt utövande, vilket psykoanalytiker såväl då som nu är upptagna med” (Fiasché, 2001).

Vad gruppsykoterapin beträffar, fortsätter Fiasché, förde Pichon de operativa gruppernas schema in i terapins och lärandets värld. Från K. Lewin tog han mycket som hänger samman med konceptet ”gruppstrategier”, men han integrerade det med affekternas område. ”Den produkt han skapade – den operativa gruppen – innefattar föreställningen om gruppstrategisystem eller gruppslig organisation ur strategisk synvinkel, men han gör den mer komplex med sina tankar om gruppen sedd utifrån läroprocess, och konflikternas och affekternas perspektiv” (Fiasché, 2001).

Ytterligare en viktig källa för att kunna förstå Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning under dessa år var föreläsningarna från 1956-57 (Teoría del vínculo - förkortas TdV/Förbindelseteorin/övers.anm.). Det som följer här nedan (det kursiverade är från TdV/övers.anm.) kompletterar vad som hittills sagts i det här kapitlet .

Den analytiska situationen är en situation på två, men det grundläggande målet är att upptäcka det tredje; att se var det befinner sig och vilka funktioner det har.

Det tredje är temat, personen eller saken (objektet) som patienten behöver göra något (undvika, ta itu med, attackera etc) med. Det är med utgångspunkt häri som patienten tillskriver terapeuten en roll, där utgångspunkten är en ”schizoid situation” - vilken är överföringsrelationens eller den terapeutiska förbindelsens grundläggande situation:

I den schizoida positionen kan man observera hur patienten intar två roller på samma gång. I den ut­sträckning det finns två objekt talar man då om bivalens. I den de­pressiva positionen däremot befinner sig patienten - trots att det då rör sig om ett enda objekt - i en ambivalent relation. Pati­entens personlig­het integreras undan för undan ju mer han närmar sig det normala. Därvid tar han alltmer på sig endast en roll i varje situation och särskilt ögonblick - även om han mycket väl kan inta olika roller i olika situationer.

En god tolkning bör inkludera dels det goda objekt som placerats i psyke, kropp eller omgivning; dels det onda objekt som likaledes pla­cerats inom ett eller flera av dessa tre områden. En god ana­lytikers uppgift liknar en detektivs som söker finna ut var pro­cesserna äger rum och inom vilket område de befinner sig - men hela tiden medveten om att det rör sig om tre objekt. Även om dessa till synes är två är de i realiteten tre på grund av att den triangulära situationen utgör grundläggande uni­versell relationsmodell.

I en psykoterapeutisk process alternerar ögonblick av självanalys med ögonblick av analys på två (eller flera; den spanska något svåröversättliga termen är heteroanálisis i motsats till autoanálisis eller självanalys/övers.anm.). Förstnämnda består av ett operationellt fält konstituerat

... av patientens jag och ett internaliserat objekt ... (1956-57 TdV).

Terapeuten måste kunna uppta vad som tillskrivs honom för att på så sätt lära känna det och återlämna det i form av tolkning.

Den analytiska si­tuationens huvudsynd och samtidigt det allvarligaste analyti­kern kan ställas inför är att inte kunna inta den roll analy­sanden tilldelar honom.

Detta intagande

... kommer att ge honom kunskap om vad som sker i samspelet dem emellan.

Analytikerns accepterande av den inre emergent, som hänger samman med det patienten tillskriver honom, utgör tolkningens grund (1956-57 TdV). Men analytikerns motöverföringsemergent motiverar i sin tur analys.

Under arbetet med att analysera den andre bör analytikern vara medveten om att han också analyserar sig själv och att han använder instru­ment - sina inre objekt och fantasier - vilka inte kommer från någon annan än honom själv.

Om terapeuten inte upptar det som deponerats (hos honom) uppstår en interferens:

Analytikerns - eller vår - attityd kan betecknas som "vild" när en tolkning hamnar vid sidan om i ett visst ögonblick av be­handlingssessionen. Man kan se det som ett psykopatiskt be­teende i sådan mening att vi inte koncentrerat oss på pati­entens emergent ... utan istället tolkat denne uti­från vårt eget schema, att vi alltså sökt placera detta inom patienten för att få denne att acceptera vår (egen) situation.

Den önskvärda attityden bör vara sådan att den inrym­mer så lite ångest som möjligt och med en förmåga att - som "depo­nerat" - kunna acceptera vadhelst patienten vill lägga hos terapeu­ten; gott eller ont, moderligt eller faderligt, feminint eller maskulint etc.

... vad pati­enten i ett visst givet ögonblick och i en viss situation gör är det enda han kan göra just då. Vår ständiga hypotes är att patienten på nå­got sätt söker kommunicera.

Patienten kan inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen. Detta betyder dock inte att det yttersta syftet inte skulle vara att söka kommunicera med omgivningen.

När handlar om psykos är ångesten mycket extremare och därför är det viktigt att förstå att:

... om den schizofrene skulle söka kommunicera direkt skulle han uppleva en så stark ångest att den vore outhärdlig. Uttryckt på detta sätt kan man förstå att galenskap innebär en förvrängd kommuni­kation i syfte att kom­municera - trots alla svårigheter den sjuke upplever i och med att direkt kommunikation förknip­pas med hotet om att den ska av­brytas. Patienten fruktar att han ej ska bli accepterad i en direkt kommunikationssitua­tion, eller att kommunikationen ska bryta samman, eller att objektet ska bli attackerat och förstört och att, som en kon­sekvens därav, såväl relationen till objektet som objek­tet självt ska förloras.

Av somliga uppfattas den schizofrene som utan kontakt med verkligheten eller någon som avvisar all kommunikation eller inte kan etablera överföringsrelationer. Pichon-Rivière säger att psykiatriker som inte accepterat denna kommunikation

... inte accepterat sin egen psykotiska ångest (1956-57).

Och han tillägger:

... att den schizofasiske i den sociala gruppen på sjukhuset är schi­zofasisk huvudsakligen tillsammans med psykiatern ...

Det öppna och stängda ur dialektisk synvinkel:

Den dialektiska uppfattningen pekar på det faktum att det inte föreligger någon motsägelse mellan en öppen och en slu­ten situation. Det beror på att det rör sig om situationer, som öppnar och sluter sig tillfälligt eller gradvis, och därvid skapande spiralsituationer.

Sjukdomen har inte med det stängda att göra, utan med ett stillastående i det stängda eller det fullständigt öppna. I det ena fallet kommer ingen information in och i det andra flyr individen (subjektet) hela tiden varvid en manisk situation etableras/tar form (1956-57).

Det existerar ingen motsätt­ning mellan det öppna och det slutna. Dessa två moment är nödvändiga i den fortsatta dialektiska processen. Ett moment av tillslutning är nödvändigt för assimileringens skull likaväl som ett moment av öppning, vilket måste till för att nya erfa­renheter ska tas in - vilka sedan berikas i det ögonblick en ny tillslutning sker etc.

Den psykoanalytiska metoden använder sig av dels rationell observation, dels fri association ... skapande fö­reställningsförmåga ... syntes mellan det ra­tionella och det irrationella ... en hypotes angående det latenta skeendet just då.

Vid psykoterapi intar patienten ofta en ambivalent hållning gentemot terapeuten; patienten känner dels att terapeuten sträcker ut en hand, men samtidigt också att den knuffar framåt eller utåt; eller också upplevs tolkningen som att älskade objekt förstörs eller plockas isär. En god analytiker är den som

... inte sö­ker den felande biten hos sig själv, utan istället med det han redan har tillgång till på en annorlunda väg söker nå fram till en lösning på patientens situation.

Patienten som språkrör

För Pichon-Rivière är patienten inte en isolerad individ (subjekt). Patientens beteende och symtom är uttryck för honom själv, men samtidigt också för den grupp och det samhälle han tillhör. Hans sjukdom är en gruppemergent och han själv ett språkrör. Denna uppfattning om insjuknandeprocessen kom att påverka gruppsykoterapitekniken i vilken det är viktigt att tolka rollernas ”gemensamma nämnare” utifrån de processer dessa roller spelas eller intas i (1956-57). Gruppen möjliggör dessutom diagnosticering av individerna (subjekten) med utgångspunkt i analys av interaktionsdimensionen. Sedan flera år tillbaka, 1947, hade Pichon-Rivière diagnosticerat individerna via gruppen (Gruppkongressen 1957).

1955 skrev han ”Presentation av den spanskspråkiga utgåvan” till en (till spanska översatt) bok av T. French & F. Alexander: Terapéutica psicoanalítica. Principios y aplicación (Psychoanalytic Therapy: Principles and Application, 1946). Efter att där först ha prisat författarna och övriga bidragsgivare från Chicago Psychoanalytic Institute kommer han med följande kritiska iattagelse:

” ... författarna understryker speciellt att de inte inkluderat ett enda fall i boken där behandlingen varit i enlighet med den klassiska psykoanalytiska proceduren. De säger att 'detta utelämnande är avsiktligt; i första hand därför att den psykoanalytiska litteraturen svämmar över av sådana beskrivningar, och i andra hand därför att vi i våra undersökningar stött på få fall som under hela behandlingstiden kräver strikt anpassning till den normala tekniken'. Om väl författarnas uppfattning enligt mig förtjänar all respekt tror jag ändå att där finns något slags förvirring eller omkastning av frågeställningen - som om det funnes vissa fall som hade med en sak att göra och andra fall som berörde något annat”.

Han säger att det är oriktigt att tala om fall avpassade för den normala (ortodoxa) tekniken och andra avpassade för annan (heterodox) teknik. Tekniken ifrågasätts och omdefinieras i sin helhet; och det gäller såväl den klassiska (etablerad av freudianerna) som kleinianernas, vilken vid den tiden är på väg att öka sitt inflytande och kort därefter bli till dominerande strömning. Man kan sluta sig till att Pichon-Rivière redan då menar att det finns fall där användning av klassisk psykoanalytisk teknik är olämplig. I sin presentation av French och Alexanders text säger han att dessa i första kapitlet uttrycker sig mycket tydligare och ser sig mer som psykoterapeuter än psykoanalytiker. Han tillägger att bokens bästa och mest innebördsrika texter är Frenchs. Och han skriver: ”Jag vill framförallt understryka hans magnifika sätt att formulera problemet med nuet; mycket lik min egen, som är baserad på Kurt Lewins teori”.

I ovannämnda kapitel läggs betoningen på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”. Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.

/Den, som under 70-talet utvecklade detta perspektiv på det mest relevanta sättet, var Hernán Kesselman (en av Pichon-Rivières disciplar) i sin bok Psicoterapia breve (Korttidsterapi); han löser där på ett korrekt sätt upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa. Hector Fiorini utvecklar samma perspektiv när han vägrar att beskriva förhållandet mellan psykoterapi och psykoanalys som antagonistiskt, en särskillnad som ibland tenderar att diskvalificera alla former av psykoterapi. Detta kan man läsa om i Hector Fiorinis Teoría y técnica de las psicoterapias (Psykoterapiernas teori och teknik) och Estructuras y abordajes en psicoterapia (Strukturer och tillvägagångssätt vid psykoterapi)./

Som vi sett nedtecknade Fernando Ulloa (1995) sin ”vänskapliga och långvariga diskussion” med Pichon-Rivière, vilken stod fast vid att inte överdrivet mycket särskilja den (terapeutiska) psykoanalytiska ramen från den operativa. Ulloa understryker att Pichon-Rivière ”tycktes ställa sig över dessa”. Det handlade inte om att vara ”operativ” i det samhälleliga, pedagogiska och sociala, och djup (”psykoanalytisk”) i det individuella eller terapeutiska. Pichon-Rivière lägger inte en annorlunda praktik (den operativa) till den traditionella psykoanalytiska; han konstruerar däremot ett nytt slags praktik, vilken har sin bas i en ny teori. Ulloa ger oss en vink om implikationerna av Pichon-Rivières position när han säger att ”Pichon-Rivière i grund och botten framstod som socialpsykolog och därvid framkallade viss upprördhet hos sådana som uppfattade honom som psykoanalytiker” (Ulloa, F, 1995).

/Vid en av sina interventioner inom Gruppkongressens ram 1957 berömde Pichon-Rivière Oyarzúms inlägg trots att han också var kritisk på grund av att denne höll isär kognitiva och affektiva omedvetna aspekter vid lärande (Gruppkongressen 1957)./

Willy Baranger anspelade på denna teoretiska omvandlingsprocess när han påpekade att Pichon-Rivière - mellan 1954 och 1958 - höll på att röra sig bortom de gränser psykoanalysen tillåter med begreppet ”dialektisk spiral” (i vilket kontradiktionerna ”äntras” utifrån ett integrerande perspektiv). Tilläggas kan att den gränsen överskridits även med förbindelsebegreppet och (till stor del) begreppen ”språkrör” och ”emergent”, poängterandet av ”förfluten tid-nutid-framtid”, erkännandet av den terapeutiska relationens icke-överföringsmässiga aspekter, understrykandet av social kontext och föreställningen (baserad på G. H. Mead) om den inre världen som rekonstruktion av ett förbindelseskeende; också betonandet av att den terapeutiska relationen är ett ”samhälle på två” och ett särskilt sätt att vara delaktig i den ”terapeutiska operationen”. Till dessa teoretisk-praktiska ”överskridanden” kan läggas ett prospektivt synsätt där jagteknikernas defensiva funktion alltid ses som samexisterande med deras instrumentella funktion. Denna förståelse placeras in i en annan människouppfattning och metod: den dialektiska.

Med utgångspunkt i Fiaschés hågkomster, och utdrag från Pichon-Rivières egna texter, drar jag vissa egna slutsatser som tas upp till behandling i det följande:

a) Inbrytandet av ett nytt begreppsligt schema omkring 1956 kom inte bara att uttryckas som ett teoretiskt brott, utan också som en väsentlig modifiering av teknikteorin och själva den psykoterapeutiska praktiken.

b) Pichon-Rivière ställde inte den (för psykoanalysen kännetecknande ) kliniska ramen mot den operativa (vilken psykoanalytikerna – delvis diskvalificerande – knöt samman med icke-psykoanalytisk psykologi, psykoterapi och socialpsykologi).

c) En ny överensstämmelse mellan teori, teknik, förhållningssätt, etik, epistemologi samt individ (subjekt)- och verklighetsuppfattning utformas. Som vi kunnat konstatera var Pichon-Rivière-”stilen” något mer än en ”stil”.

d) Flera föregående processer (föregångare) bidrog till framväxten av ett nytt psykoterapeutiskt perspektiv; grundläggande resultat av en uppfattning om beteendet som ”totalitet i dialektisk utveckling” med sin omedvetna dynamik, formulerandet av en psykopatologiteori (Teorin om den Enda Sjukdomen=TES; den spanska förkortningen är TEU och står för Teoría de la Enfermedad Unica), förbindelse- och spiralprocessbegreppen, studium av den skapande processen tillsammans med J. Batlle Planas, Franco Di Segni, abstrakta konstnärer och surrealister, individen (subjektet) uppfattad som språkrör etc.

Slutligen – och som något av en sammanfattning – tror jag att något kännetecknande för Pichon-Rivière på detta, liksom andra områden, är ett signifikativt tillägnande sig av och respekt för det existerandes konkreta natur; likaså en exceptionell förmåga att försjunka in i ”vansinnets kriszon” (akutpunkten).

/Jag uppfattar att ”det existerande” definieras genom sin konkrethet, komplexitet, objektivitet, täthet och struktur; också genom det innevarandes och det möjligas (förflutet-nuet-framtiden) samexistens./

Han tillmätte det existerande – såsom det konkret manifesterades - en fundamental vikt i och med att:

1a) han i varje sessions inledning accepterade den förståelsestrategi patienten gav uttryck för. Först något senare formulerade han en tolkning eller annan typ av intervention.

1b) Han formulerade interventionen som förslag och inte som sanning. Den hade tonen av ett förslag; han frågade och det var något ”ingen psykoanalytiker brukade göra”.

1c) Han utvärderade interventionen utifrån dess effekt på patienten och dennes nya emergent.

1d) Han lade sig vinn om samtliga tidsdimensioner: förflutet, nu och framtid; likaså alla fenomeniska uttrycksområden: psykiskt-kroppsligt-beteendemässigt etc.

1e) Han ”läste” och intervenerade genom att kombinera den vertikala (hos subjektet/individen) och horisontala (motsvarande familjegruppen och den sociala kontexten) innebörden.

1f) ”När han talade gjorde han det inte med utgångspunkt i böcker; han gjorde det som vilken människa som helst i dialog med någon annan”, ”han sökte den form eller plats som gav lättast tillträde”.

/ Ovanstående a-f: Angel Fiasché. Personligt samtal./

Förmågan att nedsjunka i ”vansinnets kriszon” hänger samman med beredskapen att ta sig ned till akutpunkten (punto de urgencia); till den omedvetna innebördens kritiska djup, som behöver klargöras och ibland (genom att inta den tilldelade rollen) bara delas .

/Vansinnets kriszon: Jag använder här delvis ett begrepp med sitt ursprung hos W. Baranger./

Akutpunkten utgör en riskzon i vilken det är nödvändigt att vara så delaktig som möjligt. Men den utgör också ett moment av maximal närhet beträffande det explicita och implicita och – därför - innebär den en möjlighet till effektiv kommunikation, personligt möte och maximalt klargörande med minsta möjliga symboliska våld. När Pichon-Rivière konstruerade sina interventioner utgick han från såväl det mest uppen- och påvisbara som det mest oroande och paradoxala. Han gick då stundvis in i ett tillstånd av ”drömskhet” från vilket han återvände med en ovanlig, men påträngande, relevant intervention. Det var av vikt för honom att ”ge sig i lag” med den andre i dennes ”förvirring” för att därefter komma ut ur den tillsammans (99).

/Ett sådant fall är när han – mitt under en session – omfamnade och på så sätt drog bort en person från ”järnvägen”; det rörde sig om en person som led av en traumatisk neuros förknippad med en sådan händelse. /

Många gånger sade han att ”det närmast ytan liggande är det djupaste” .

/Vid ett tillfälle, när han skulle påbörja en föreläsning, uppstod viss nervositet eftersom han inte kom igång utan blev distraherad av diverse andra saker. Publiken, nervös, började hosta. Då sade han något i stil med att ”nu när ångesten fördelats kan vi börja”. /

Pichon-Rivières psykopatologiuppfattning vid tiden omkring 1957.

Pichon-Rivières nya psykopatologiuppfattning växte fram med influenser från såväl kleiniansk teori som egna bidrag, vilka vid denna tid integreras. Hans psykopatologiuppfattning, och den egna klassificering han gör av patologierna, passerar genom olika moment och influenser: 1930-talets kliniska psykiatri (Griesinger, Ey-Nodet), freudianska konceptualiseringar på 40-talet, inverkan från Paul Schilder, därefter Melanie Klein och hennes skola i början på 50-talet samt andra teoretiker såsom Franz Alexander, Otto Fenichel, R. Fairbairn, Daniel Lagache. H.S. Sullivan, vilka bidrog med element till hans konceptuella schema. 1946 hade han redan skapat sin teori om den enda sjukdomen. Dessutom utvecklade han grupptillämpningar, som konceptualiserades i termer av förbindelse, grupp, interaktion, språkrör etc. Hans observationer avseende sambandet mellan grupp och språkrör – given teoretisk form omkring 1956 – förstärkte hans tankar om beteendets interaktiva karaktär vid en tid när detta slags kunskap ännu inte var accepterad.

Med sina utgångspunkter i en psykologi framställd i form av ett förbindelseperspektiv (och interaktionsperspektiv såsom förbindelsens ”yttre” aspekt) söker han - vid konstruerandet av sin psykopatologiteori - definiera vad det är subjektet (patienten) gör med den andre i såväl det yttre som det inre. Detta sker i så pass hög grad att nosografin under denna period struktureras i förbindelsetermer (och utifrån språkrörsbegreppet). Till det faktum, att de psykopatologiska strukturerna (psykos, neuros etc) utgör specifika struktureringar av den inre världen, läggs att de samtidigt - vad individen (subjektet) anbelangar - utgör former för kommunikation och kunskap (eller okunskap) visavi den andre samt misslyckade försök till reparation av såväl inre som yttre värld; och ur gruppslig och samhällelig synvinkel uttryck för en viss grad av ångest som deponerats hos en viss person (språkröret).

Konceptualiseringen sker i termer av manisk, schizofren, paranoid, depressiv, hypokondrisk, hysterisk, obsessiv, fobisk, pervers, psykopatisk, epileptoid etc förbindelse. Denna definition – i förbindelsetermer – gjorde det möjligt att karaktärisera psykisk patologi och att, samtidigt, definiera sätt (personlig stil) att relatera till andra.

Vilka variabler är det som etableras för att specificera de diagnostiska strukturerna?

- Förbindelsen som total struktur.

- Klyvning av förbindelsen i god och ond.

- Projektion och kontroll (av objekt, delobjekt och inre upplevelser): a) i psyket; b) i kroppsschemat och kroppen (med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros); c) i den yttre världen.

- Andra försvarsmekanismer (bortträngning, förnekande, rationalisering, förförelse, undvikande, maniskt förnekande, brott, självmord, fragmentering (1956-57) etc) spelar in.

- Och faktorer eller mekanismer som: a) störning av kommunikationsprocessen i syfte att undvika delaktighet (schizofreni, autism, depersonalisering, schizofasi); b) kvalitén i kunskapsprocessens öppnande- och stänganderelationer; c) förbindelsens rytm (epilepsi, mani, depression etc); d) agerande av det projicerade (psykopati, karaktäropati); e) lugnande och kontrollerande av det som dessförinnan var förföljande (perversion); f) låsande av den andre (den epileptiska förbindelsens ”klibbighet”).

- Organiserade som svar på en viss grad av ångest (depressiv och paranoid) för förlust och attack.

- Med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros.

Vi håller fast vid tanken att det är nödvändigt att förstå den inre världens strukturerande, men också den interaktion som äger rum och i vilken individen (subjektet) är delaktig. Pichon-Rivière ger många infallsvinklar på hur denna relation kan förstås.

Tankeblockering bör, likt varje annat symtom, förstås utifrån

... en speciell relation till ett inre objekt

som framkallar en störning,

... korsar individens (subjektets) väg.

Denna intrapsykiska situation

... kan jämföras med en yttre situation, i vilken man förbjuder en person att tala.

Redan 1947 - före dessa konceptualiseringar - diagnosticerade han patienternas psykiska strukturerande via deras gruppdeltagande (Gruppkongressen 1957). Från 1956 integrerades intersubjektivitet (grupp) och intrasubjektivitet (inre värld) inte bara i praktiken utan även på det teoretiska planet:

På grund av att man inte innefattade begreppen objektrelation och förbindelse (sedda utifrån) i relationen psykiater-patient eller schizofren patient-yttervärld körde exempelvis forsk­ningen kring schizofreni fast runt 1920.

De kliniska bilder som framställs i psykiatriböcker är god­tyckligt konstruerade utifrån fragmentariska observationer. De speglar inte alls den schizofrene patientens existentiella verklighet.

I sammanfattad form hänvisas här nedan till alla slags patologier:

Schizofreni och andra psykoser

Vid schizofreni kan samtliga dessa förbindelser uppträda ... Autismen förläggs sålunda till den schizofrena förbindelsens och verk­lighetsfrånvändhetens cen­trum. Detta kan sägas gälla för var och en av de psykopatiska personligheter som har sin motsvarighet i varje psykos ...

... samma projiceringsprocess av en inre förstörelseprocess mot det yttre ...

... den autistiskt schizofrene gör alltid en ansträngning för att kommunicera. Patienten kan dock inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen ...

Extremsituationen uppvisas av den schizofrene, vars budskap blir outtydbart på grund av rädslan för att ej bli förstådd. Deformeringen ökar därigenom fram till den punkt när schizofasi eller "ordsallad" uppstår.

Kataton stupor: Den utgör ett extremt försök att inom krop­pen (dit pati­entens hela aktivitet koncentrerats) kontrollera det inre förföljande objek­tet. Samtidigt bevaras den an­dra de­len av patientens psyke intakt. En patient kan i åratal be­finna sig i ett tillstånd av kata­ton stupor och detta till trots vara fullständigt medveten om skeenden i omgivningen.

Ka­talepsi (catalepsía) och flexibilidad cèrea (vaxliknande böj­lighet): En klyvning i kroppsschemat har ägt rum varvid stimulin och därpå följande skeen­de i en kroppsdel inte införlivas med det övriga kroppsschemat ... försvaret mot förföljaren (har) placerats i den delen av kroppen ...

Stereotypier: ... De är också subjektrelationer till inre objekt ... I reali­teten upprättas emellertid en kontaktrelation - en lekrelation - till ett i kroppen deponerat inre objekt varvid en särskild relation upprättas till detta.

... de röster en psykotiker hör är resultatet av inre förbindelser, vilka genom en splittringsmekanism spritts ut och placerats i den omgivande världen ...

Psykopatiska personligheter

... kan definieras i termer av en speciell förbindelse till bestämda objekt. Där ageras de omedvetna fantasierna utan att individen (subjektet) är medveten därom. Psykopaten är med andra ord inte medveten om sitt psykopa­tiska beteende i och med att han kommunicerar med projek­tioner som till övervägande delen lagts över verkligheten ... .

Karaktäropati

Karaktäropati och psykopati skiljer sig egentligen inte åt ef­tersom det i realiteten rör sig om samma sak.

Hypokondri, konversionshysteri och organneuros

... i hy­pokondrin befinner sig det onda objektet inom kroppen, medan det goda objektet befinner sig i psyket eller i yttervärl­den.

Om de till organet knutna funktionerna igångsätts som reaktion mot den hos sig utpla­cerade förföljaren framträder konversionshysteriska symtom och då sekundärt till hypokondrin.

Om personligheten struk­tureras kring konversionsmekanismen och över ett inre organ står vi inför organneurosen. Dess innebörd kan sökas i den inre relationen till ett objekt som placerats inom organet ifråga. Denna inre relation har sin egen speciella historia och process.

Perversioner

... vi stöter här på olika typer av förbindelser ... En av dess grundläg­gande funktioner är att etablera en speciell förbin­delse till ett objekt som från början var förföljande. Den homosexuella förbindelsen syftar till att vinna förföljarens gunst genom en pacificerande och kontrollerande teknik.

Epilepsi

... den använder sig av samtliga försvarsmeka­nis­mer och förbindelsetyper ...

... vad som karak­täriserar den epileptiska förbindelsen - bestående av alla slags del­förbindelser - är ett särskilt slags "klibbighet", ihär­dighet och des­truktivitet. Den kan med andra ord förlång­sammas och göras allt­mer "klibbig" tills slutligen objektet ka­raktäriseras av orörlighet ...

... epileptikerns slutna system kan fungera under stark press och sedan i ett visst ögonblick ... frambringa en genialisk lösning. Men om systemet förblir stängt är han inget annat än en epileptiker.

Depersonalisering

... kan defi­nieras som en strävan att bli kvitt varat, sig själv eller jaget; att inte vara den som vill skapa förbindelsen utan någon annan. Eller att inte vara någon alls för att på så sätt slippa vara inblandad i förbindelsen.

Självmord

... vi är vana vid att förknippa detta med den depres­siva situationen eller positionen. I realiteten hänger det mer samman med den paranoida situationen; det rör sig om ett inre brott ...

Masochism

... utgörs av en libidinös relation till ett inre ont ob­jekt, vilket - pla­cerat i det yttre - kan ge upphov till vissa ty­per av beteende.

Mani

Det maniska förne­kandet är en process som karaktäriseras dels av att den bortträngda upplevelsen förnekas, dels av hastigheten i de projektions- och introjek­tionsprocesser som är typiska för maniskt tänkande.

Det rör sig om en

... fullständigt öppen situation ... ett tillstånd av permanent flykt för individens (subjektets) del ... vilken knappt tar sig tid att lära känna kunskapsobjektet innan det är dags för nästa och sedan nästa etc.

... han lyckas aldrig stänga av sitt kunskapssökande under tillräckligt lång tid för att kunna integrera de erhållna kunskaperna ...

Det är mycket viktigt att ha i åtanke att

... det inte hos någon patient finns bara en enda typ av förbindelse; alla objektrelationer, alla relationer till världen är blandade.

... man etablerar å ena sidan relationer av ett visst slag, å den andra sedan relationer av ett annorlunda slag.

Man kan å ena sidan etablera en paranoid förbindelse och å den andra sidan en normal; eller lika väl en förbindelse som tenderar åt depression, hypokondri etc.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 080819