ANVÄNDNING AV TOFRANIL I INDIVIDUAL- OCH GRUPPSYKOTERAPI

Detta är en intressant text skriven av Enrique Pichon-Rivière som tar upp hans erfarenheter av att använda Tofranil - en av de första antidepressiva preparaten. Sannolikt kan man använda sig av hans iakttagelser av medicinens effekter för att också få en bild av vad som händer när moderna antidepressiva preparat används. Texten publicerades 1960 i “Acta Neuropsiquiátrica Argentina”.

Man ska dock inte förledas att tro att han uppfattade medicinering som ett reellt alternativ till terapi som behandling, vilket framgår av hans intervjusvar till Vicente Zito Lema i intervjuboken “Conversaciones con Pichon-Riviére. Sobre el arte y la locura”.

Zito Lema: Vilket värde tillmäter Ni psykofarmaka?

Pichon-Rivière: Använda på rätt sätt fungerar de hjälpande för den tera­pi som valts. De underlättar den – men ersätter den dock aldrig.

…………………………………………………………………………………………………

Mitt bidrag till denna internationella konferens om Depres­siva Till­stånd behandlar situationer i vilka antidepressiv me­dicine­ring (Tofranil) kan användas som verktyg vid såväl indi­vidual- som gruppsykoterapi. Medicineringens främsta mål är att påverka ste­reotypa strukturer eller mönster, som fungerar bromsande (som motstånd) i terapiprocessen. Depressiv och paranoid ångest inför att förändras eller att lära underlättar bildandet av stereotypier (liknande "hellre en fågel i handen än tio i skogen"). Att tillfälle nu finns till dialog rörande de­pressiva tillstånd har sin grund i det fak­tum att psykiatrin alltmer verkar få sitt fokus på en grundläg­gande depressiv si­tuations tillblivelseprocess, struktur och väx­lingar.

Till att börja med är det dock nödvändigt att jag i allmänna termer förklarar innehållet i min referensram. Här följer alltså först en snabb historisk genomgång av hur mitt referentiella schema vuxit fram.

I

Konstruerandet av ett konceptuellt, referentiellt och operativt schema (ECRO)

Mina undersökningar beträffande en grundläggande depressiv situ­ation (1938) utgick från två verksamhetsområ­den eller -linjer, vilka hela tiden påverkade varandra:

1) en hela tiden pågående verksamhet som individual- och grupp­psykoterapeut;

2) en lång erfarenhet av - parallellt med och ofta i kombina­tion med ovannämnda verksamhet - användandet av biolo­giska be­handlingsmetoder såsom insulinchock, krampterapi, sömnkur etc. 1946 publicerade jag min första sammanställ­ning rö­rande en all­män teori om neuros och psykos. Därvid introducerade jag koncep­ten fenomenisk mångfald, funktionell och utvecklings­mässig (historisk) enhetlighet (en enda sjukdom) och multikausali­tet.

Jag hävdade då följande: "Genom psykoanalys av schizofrena och epileptiker, samt med stöd av iakttagelser gjorda vid bio­logisk be­handling, blev förekomsten av en central, väl avgrän­sad, psykotisk kärna uppenbar. Därur utgår alla övriga struk­turer som sätt eller försök att lösa ovannämnda grundläg­gande situation. Situationen utgörs av de element som karak­täriserar det depressiva tillståndet och dess specifika konflik­ter och mekanismer",

" ... den sålunda formade situationen ... psykosens grund­läggande situation och formad som en melankolisk struktur, fungerar som utgångspunkt för be­arbetandet av de situatio­ner, vilka utgör alla övriga beskrivna kliniska tillstånd. Gene­rellt uttryckt kan detta sägas vara en enda sjukdom - alla öv­riga strukturer utgörs av jagets försök att 'göra sig kvitt denna grundläggande depressiva situation ...' När väl denna smärt­samma situation uppstått tenderar jaget att frigöra sig där­ifrån genom att tillgripa en ny försvarsmekanism - projek­tio­nen. Om situationen projiceras till kroppen formas en andra struktur - hypokondrin. Vad en hypokondriker säger om sina organ är en förflyttning av den tidigare situationen (det vill säga melankolin). Medan man kan säga att melankolikern för­följs av sitt samvete, så förföljs hypokondri­kern av sina organ ... Sker projek­tionen utåt bildas en tredje struktur - den para­noida strukturen ... Om i enlighet med ovan­nämnda tankegång melankolikern är en individ förföljd av sitt samve­te, och hy­pokondrikern av sina organ, så kan paranoikern sägas vara förföljd av sina inre fiender, vilka projicerats till omgivningen" (3), (4), (5).

Senare undersökningar i linje med dessa tankar har möjlig­gjort konstruktionen av ett konceptuellt, referentiellt och ope­rativt schema, vars främsta drag är beskrivna härnedan.

1) Det depressiva svaret bör ses som ett totalt beteendemön­ster in­för situationer präglade av frustration, förlust och berö­vande. Dess karaktär är enhetlig vad gäller före­komst, struk­tur och funktion.

2) En infantil depressiv situation - tillsammans med andra si­tuatio­ner av schizoid och epilep­toid karaktär - innefattas i den normala utveck­lingen (M. Klein) (2).

3) Den grundläggande depressiva situationen inverkar i all upp­komst av psykisk sjukdom (upplevd patogen situation). Dispone­rande faktor kan uttryckas som grad av misslyck­ande vad gäller att bearbeta den infantila depressiva situationen (sorg). Den till sjukdomsprocessen hörande regressionen re­aktiverar den in­fantila depressiva positionen (patogen situa­tion) och underlättar fram­växten av såväl den schizoida posi­tionen (patoplastisk och in­strumentell situation) som den epileptoida situationen (patorytmisk temporal situation).

4) Ytterligare en depressiv situation kan beskrivas - den som inne­fattas i varje terapeutisk process. Upplösningen av den klyvning eller splitting som behäftar jaget och dess förbindelser - det vill säga integrationsprocessen - är endast möjlig genom att på nytt passera en depressiv position (grad av uppnådd in­sight samt redis­socieringsprocessen).

5) Reaktionsmönstrens struktur inkluderar ambivalenskonflik­ten inför ett helt objekt. Därur framgår skuldkänslan och hämning eller förlångsammande av vissa jagfunktioner. Sorg, moralisk smärta, upplevelse av ensamhet och hjälplöshet emanerar ur objektförlust och skuld. Möjligheterna till repa­ration och sublimering är allvarligt blockerade.

6) Inför denna situation av lidande, och i syfte att kontrollera ång­esten, dyker möjligheten till regression till en tidigare ope­rativ och instrumentell position upp (den schizoida situatio­nen). Den grund­läggande mekanismen utgörs här av klyvning eller dissocie­ring (split) av jaget och dess förbindelser. På grund härav växer pa­ra­noid ångest fram och den träder i skuldens ställe. Den epileptoida och patorytmiska situationen bär vitt­nesbörd om hur hanterandet av den grundläggande ångesten eller rädslan tidsmässigt manifes­teras.

7) Neuroserna utgör försvarstekniker mot grundläggande psy­kotisk ångest. De är mer framgångsrika och närmare det nor­mala. Vidare befinner de sig längre från den grundläggande prototypiska de­pres­siva situationen. Psykoserna utgör mindre framgångsrika han­te­randemetoder än neuroserna. Samma sak gäller för psykopatierna, vilka kännetecknas av delegeringsme­kanismen. Perversionerna mani­festeras som komplexa bear­betningsformer av psykotisk ång­est. Den centrala mekanis­men utgörs av försök att blidka för­följa­ren. Brottet utgör ett försök att förinta den yttersta ångestens källa - som då är projicerad till omgivningen. När denna process fo­kuseras till det egna subjektet uppstår suicidbeteendet.

8) Det lidande som hör till den depressiva positionen har att göra med växande insight (autognosis) om den inre och yttre psy­kiska verkligheten. När bearbetningen av den depressiva positio­nen (sorgen) misslyckas kommer samtidigt - förutom ovannämnda konsekvenser - de försvar att dominera, vilka blockerar känsla och fantasi. Framförallt kommer de att för­hindra den grad av själv­kännedom som krävs för en god reali­tetsanpassning (de maniska försvar, som i vissa fall framträ­der, orsakar den ytlighet jaget vi­sar fram och som därigenom förhindrar en fördjupning och för­stärk­ning av jaget under den terapeutiska processen).

9) Rickman (6) hävdar att det inte finns någon psykiatri utan tårar och att det är bättre att konkret konfrontera det som har att göra med den depressiva upplevelsen - naturligtvis utan att för den skull bortse från andra aspekter som har att göra med en utvecklande process. Dessutom är utforskning och terapeutisk process oskiljak­tiga inom all dynamisk psykiatri. Patienten, säger Rickman, kan endast avslöja de djupare ni­våerna av sitt lidande för oss om han samtidigt under den utforskande processen kan erfara ett minskat lidande bero­ende på just denna utforskning (detta kan sägas utgöra en modell över vad som benämns aktiv operativ utforskning inom det psykologiska området).

10) Ovanstående referentiella schema har senare komplette­rats med såväl den depressiva situationen i gruppinramning som be­greppen "språkrör för gruppens ångest", stereotypt gruppmönster, grundläggande gruppdepression, operativ grupp samt graden av enhetlighet i de kommunikations-, klarifika­tions-, läro- och kapaci­tetshöjningsprocesser, vilka sätts i fo­kus vid uppgiftslösning och terapeutisk process. Denna kom­plexa process' riktning synliggörs i form av en dialektisk spi­ral.

II

Individualterapi och Tofranil (instrumentell och situationsanknu­ten användning)

H. Azima (1950) har särskilt studerat de psykodynamiska för­än­dringar som framkallas genom Tofranilanvändning. Därvid har han sökt finna en förklaring till medicinens effekter. Föl­jande observa­tioner gjordes:

1) Från att ha handlat om inre objekt övergick bekymren till att handla om yttre.

2) Minskning av känslan av skuld.

3) Riktningen på de aggressiva impulserna förändrades - i vissa fall ledde deras frigörande till explosiva utbrott.

4) Sekundär reorganisering av objektladdningar.

5) Eufori och hypomant beteende hos patienter som klassifi­cerats som manodepressiva.

6) Det krävs en viss grad av depression för att Tofranileffek­terna ska bli märkbara. Lättare depressiva manifestationer påverkas ej.

7) Minskning av behov att dricka alkohol.

8) En förändring med fokus i det depressiva tillståndet.

9) Ingen förändring när det gäller mer grundläggande person­lig­hetsdrag som funnits innan det depressiva tillståndet (1).

Med stöd av dessa observationer visar Azima på förändringar i ag­gressiviteten satt i relation till överjaget. En konsekvens därav blir att det depressiva tillståndet dämpas. Förändringen i den psyko­dynamiska balansen tycks dock vara övergående. För att denna förän­dring ska äga rum tycks det också krävas ett visst mått av depres­sion.

Hittills är Tofranil det enda tymoleptikum (av grekiska thy­mos, själ, sinne, känsla + lepsis, gripande / medel som påver­kar stäm­ningsläget utan att ge eufori/upprymdhet, medel mot depressions­tillstånd/nedstämdhet) som finns och represente­rar därmed en ny inriktning inom psykofarmakologin. Genom att bidra till att humö­ret hålls uppe och att mer energi blir tillgänglig utövar Tofranil en selektiv inverkan på depressio­nens centrala kärna. Detta sker utan de effekter som hör samman med lugnande eller stimulerande prepa­rat.

Den grundläggande depressiva situation som beskrivits häro­van fungerade som referenspunkt vid undersökningen (genomförd med hjälp av mina kollegor, doktorerna F. Tara­gano, G. Vidal, A. Mar­ranti och A. Benchetrit) rörande den antidepressiva medici­nens (Tofranil) verkningar. Häri inklude­rades även konceptet att sjuk­domen implicit - som orsak eller konsekvens - inverkar stö­rande på såväl läro- som kommuni­kationsprocesser.

Anhopning av företrädesvis depressiv ångest ses som orsak till det onormala stereotypiserade beteendemönstret. Ångest inför en för­ändring som kan bli möjlig som konsekvens av klarifiering fram­kal­lar å sin sida ett förändringsmotstånd. Det brukar i allmänhet benämnas negativ terapeutisk reaktion. Tofranil verkar genom att minska aggression, ångest, ambivalens och skuld. Medicinen möj­liggör en förändring på grund av att arbetsområdet tydliggörs. En tidigare ond cirkel öppnas upp och därigenom skapas förutsätt­ningar för att en dynamisk läro- och kommunikations­spiral ska växa fram. Den negativa överföringen minskar (när fientligheten min­skar) och den uppgift psykoterapeut och patient ställs inför siktar mot en högre integrationsnivå. Upplevelsen av monotoni eller stereotypi medvetandegörs såväl vad gäller struktur som orsaker. Stora framsteg märks i insight och patienten inser att varje verk­ligt effektiv behandling kräver att man går in i den depressiva po­sitionen. På olika sätt uttrycks därvid känslan av att olika sa­ker hänger samman, att de får ny innebörd och nu är lättare att förstå (integration).

En illustration av denna (för all behandling prototypiska) si­tuation utgör ett av min kollega Dr Guillermo Vidals analys­fall. Det hand­lar om en 35-årig gift kvinnlig patient. Hon sö­ker för peridiska de­pressioner som nästan alltid infaller på vintern. De sammanfal­ler med den årstid när maken reser som mest. Den första de­pres­sionsepisoden inträffade som följd av det första barnets födelse. Episodernas längd är i regel 3-4 månader. Vid flera tillfällen har hon behandlats med in­sulin- och elchocker.

Den psyko­analytiska behandlingen inleds i samband med en kor­tare depressionsepisod i maj 1959. Efter en kort semester infaller den sjätte depressiva kri­sen i juli. Depressionen ut­vecklas långsamt och gradvis i kombina­tion med kraftig psy­komotorisk hämning. Patienten visar sig oemottaglig för de tolkningar som görs. Det är att notera den kla­gande och mo­notona ton hon har i rösten. Hon säger: "Jag mår så dåligt". "Jag kan inte ens gå upp ur sängen". "Det går inte att arbeta". "Jag vill hjälpa mina döttrar, men kan inte". "Jag kan inte, jag kan inte" upprepar hon enträget. Eftersom tillståndet tyd­ligt för­sämras och patienten knappast kan infinna sig till mottag­ningen beslutar sig terapeuten för att sätta in To­franil i grad­vis ökande dosering upp till 5 tabletter dagligen. Detta inträf­fade en fredag.

Påföljande dag kunde inga större förändringar regis­treras. Men på måndagen - när patienten ätit 8 tabletter - uppen­barar sig pati­enten förändrad. Hon säger: "Jag vet inte vad som händer med mig. Det är som om jag inte kunde fortsätta att vara led­sen. Eller så är jag ledsen, men har inte längre någon ångest. Jag känner mig helt enkelt trött. Det går inte att precisera riktigt vad som händer med mig". Med viss förundran medver­kar hon i det egna skeendet. Två dagar senare är förvand­lingen tydligt märkbar. Hon uttrycker sig på följande sätt: "Idag mår jag bra, doktorn". "Kan Ni tänka Er att igår kunde jag på ett naturligt sätt ligga med min man (patienten var fri­gid) - något som aldrig tidigare hänt ...". "Dessutom är det något konstigt som hänt. Det är som om jag nu plötsligt förstod allt som Ni tidigare sagt mig under analysen - som om olika sa­ker bör­jade hänga ihop och få mening, som om jag för­stod dom bättre. Jag vet bara inte vad som händer med mig".

En vecka efter det att patienten påbörjat Tofranilbehand­lingen är hon praktiskt taget helt återställd - mår bättre än vid tidigare lik­nande tillfällen - samtidigt som hon upplever sig förstå mer (insight) och känner sig som en annan kvinna. Man skulle kunna säga att effek­ten av fem månaders psyko­analytisk behandling helt plötsligt hade utkristalliserat sig. Pa­tienten tog totalt 100 tabletter Tofranil.

III

Gruppsykoterapi (familjegrupp). Instrumentell och situationsan­pas­sad användning av Tofranil.

Psykisk sjukdom är uttryck för bristande förmåga att uthärda och bearbeta en viss mängd av lidande. Det rör sig om en tole­ransnivå som är unik för varje människa. I stor utsträckning hänger den samman med förmågan att bemästra den grund­läggande infantila de­pression som vävts samman med frus­trationer, önskningar och oproportionerliga biologiska behov. Svårigheter med detta bemäs­trande framkallar aggression (vrede), depressiv och paranoid ång­est (rädslor), ambivalens, skuld, hämningar etc.

Framväxt av neuros eller psykos i en familjemiljö innebär att en medlem i familjegruppen intar en ny roll och därvid för­vandlas till språkrör för eller förvarare av gruppens ångest. Gruppstrukturen förändras, störningar sker i systemet att tilldela och inta roller, och mekanismer för utstötning av den sjuke framträder. Intensiteten i utstötningsmekanismerna är av prognostiskt stor betydelse. Den sjuke främlinggörs av sina egna närstående.

Ett visst mått av social osäkerhet har bemäktigat sig gruppens själva kärna. Osäkerheten hänger samman med ångest inför för­ändring. Härvid rör det sig om de två typer av ångest som tidigare omnämnts - depressiv ångest, vilken uttrycks som rädsla för att ett visst tillstånd ska gå förlorat, och paranoid ångest inför nya livs­förutsättningar eller inför risken att bli utsatt för attack. Det ste­reotypiserade mönstret tar form efter att sjukdomen växt fram hos en av gruppmedlemmarna. I form av en sluten cirkel utgör mönstret ett - själv­försörjande - system, vilket vidmakthåller sig självt och fungerar som en patologisk säkerhetsmekanism.

Samspelet i familjegruppen följer den grundläggande triangu­lära modellen. Personen ifråga, moder och fader - eller deras ersättare - tilldelas och intar bestämda roller. Utifrån kön grupperar sig sys­konen inom moders- eller faderskontexten. Om systemet störs uppstår en mängd störningar och missför­stånd.

Sjukdom hos en av gruppmedlemmarna bör förstås och klar­göras inom ovanstående sammanhang eller område. Den ste­reotypiserade och improduktiva gruppen omvandlas - genom användning av vissa specifika teknker - till den korrigerande operationens själva instrument. Den teknik som används be­nämns av oss operativa grupper - med inriktning på klargö­rande, lärande, vidareutveckling eller uppgiftslösning som te­rapeutisk process. Uppgiftens fokus utgörs av den sjukes till­frisknande. Ett nytt kommunikationsnät, som möjliggör yt­terligare förändring och lärande, tar form. Den omfattande ångest patienten känt fragmenteras nu åter och varje grupp­medlem tar ansvar för en del av den. Gruppen omvandlas till ett företag, vars arbete består i att - genom allas upplysning - ku­rera en av medlemmarna.

Men återigen - liksom vid individuell analys - står vi inför ett grundläggande stereotypiserat mönster, vilket har sin grund i den depressiva situationen. Med alltför hög ångestnivå i detta mönster uppstår motstånd mot förändring (negativ terapeu­tisk reaktion). Behandlingen kör fast och en mängd svårighe­ter uppstår när det gäller att handskas med helhetssituatio­nen. I just denna situation använder vi oss nu av en medicin (Tofranil) som verktyg. På samma gång som den ges till hela gruppen inriktar vi oss på att minska det spänningstillstånd i gruppen, vilket har sitt ursprung i den stereotypiserade de­pressiva situationen.

Jag kommer här att beskriva generella riktlinjer för denna grup­psykoterapimetod. Som arbetsenhet fungerar här familje­gruppen plus den variabel, som utgörs av en till hela gruppen administrerad medicin. Grundresonemanget här är således att en person insjuk­nar psykiskt på grund av att han - genom att förvandlas till språkrör och förvarare av gruppångesten - kommit att inta en sär­skild och i viss mening operativ roll inom familjegruppen. Genom att familje­gruppen på så sätt tilldelar honom denna roll - och han upptar den - uppnås en effekt, vilken kan beskrivas som övervin­nandet av ett under­liggande kaos. I den psykoterapeutiska uppgif­ten förvandlas sedan gruppen till en i realiteten operativ grupp. Utifrån gradvisa klargöranden i gruppen korrigeras rollerna, större ut­rymme för olikheter mellan medlemmarna tillåts, samtidigt som uppgiften i högre utsträckning präglas av homogenitet.

Samordnaren eller gruppterapeuten använder sig av en teknik som består i att skapa, upprätthålla och befrämja en kom­munikation, vars progredierande utveckling sker i spiralform. På så sätt lär, kommunicerar och handlar gruppen, varvid den grundläggande ångesten minskar.

Familjeklargörandet, som ibland sker i form av "avslöjanden", ten­derar att gradvis förminska det grundläggande missförstån­det i gruppen. De referentiella systemen - ideologierna - får en speciell betydelse i denna gruppanalys. Minskning av ambigui­tetssnivån - genom upplösning av de intragruppsliga motsätt­ningarna (dialektisk analys) - utgör en av gruppens främsta uppgifter. Gruppens referentiella schema berikas nu och be­hålls flexibelt, det vill säga icke-stereotypiserat. Den situation av rigiditet eller stere­otypi som kännetecknar det sjuka grupp­beteendet utgör den främsta angreppspunkten. Det är här uppgiftens fokus ligger. Gra­den av gruppstereotypi - efter att en psykos utvecklats inom gruppen - gestaltar det motstånd som reses mot klargörande och tillfrisknande.

När väl en stereotyp situation skapats aktiveras även meka­nismer vars funktion är att avskilja, stöta ut och alienera pa­tienten. Gruppen förändrar form och blir stereotyp i sådan mening att den inte längre släpper in den medlem som skilts ut. Prognosen för pati­entens sjukdom beror huvudsakligen på hur pass mottaglig re­spektive icke-mottaglig gruppen är. Den brukar ofta organisera sig på ett sådant sätt att patienten be­hålls utanför gruppen. Ibland gör den stora ansträngningar för att så ska ske.

De drivande processerna (motiv och behov) samt hur hand­lingen kommer till uttryck har att göra med beslutsprocesserna inom gruppen. Gruppångesten bottnar i rädsla för förändring och social osäkerhet. Som redan nämnts uttrycks den i form av den grund­läggande depressionen och paranoid ångest. Den depressiva posi­tionen formar den essentiellt patogena situa­tionen. Modifi­eringen av gruppångesten kommer - vad gäller gruppens rädsla och ag­gressivitet - att kretsa kring denna si­tua­tions lösning .

Kampen mot depressiv ångest och de som försvar utformade stere­otypierna utgör fokus för varje behandlingsintervention - vare sig det handlar om psykoterapi eller antidepressiv medi­cinering. Syftet är att omvandla en ond sluten cirkel till en godartad med succesiva dialektiska öppningar.

Syftet med att ge Tofranil samtidigt till hela familjegruppen är att minska och dela upp ångesten för att därigenom bryta familjeste­reotypin och göra den icke-operativa (rigida) gruppen flexibel, rörlig och operativ - en grupp vilken ser gruppsjuk­domen, om den fram­träder som emergent hos en av sina medlemmar, som en konkret uppgift att ta itu med.

Sammanfattningsvis: Samordnaren eller gruppterapeuten lyfter med sin teknik fram förbindelserna inom gruppen. Arbetsom­rådet utgörs i grunden av den triangulära situationen. Över­föringsförbin­delsen bör med andra ord förstås och tolkas inom den kontexten. Genom att kämpa mot den gruppångest som språkröret (patienten) ikläder sig, genomgår familjen en reor­gani­sering. Rol­lerna omfördelas och blir till funktionella le­darroller. Segregations­mekanismerna, som tjänat till att alie­nera patienten, minskar i omfattning. Det sker en omfördel­ning av ångesten, stereotypin blir mindre rigid och gruppen kan härigenom möta förändringssituatio­ner. Medicinen under­lättar brytandet av stereotypin. Genom det psykoterapeutiska klargörandet integreras gruppen och får mer drag av en funk­tionell struktur.

Bibliografi

(1) Azima, H., Psychodynamic alterations concomitant with To­franil administration, Canad. Psychiat. Ass. J., 1959, IV, S 172.

(2) Klein, M. y Rivière, J., Las emociones básicas del hombre, Nova, Buenos Aires, 1960.

(3) Pichon-Rivière, E., Patogenia y dinamismos de la epilep­sia, Revista de Psicoanálisis, 1944, II 615.

(4) Pichon-Rivière, E., Contribución a la teoría psicoanalítica de la esquizofrenia, Revista de Psicoanálisis, 1946, IV, 1.

(5) Pichon-Rivière, E., Psicoanálisis de la esquizofrenia, Re­vista de Psicoanálisis, 1947, V, 293.

(6) Rickman, J., Selected contributions to Psychoanalysis, The Hogarth Press, Londres, 1937.