Föreläsning given av Dr Enrique Pichon-Rivière den 2 maj 1966 (första året) på Escuela Privada de Psiquiatría Social
Skolans didaktik och lärande.
Basala rädslor.
Freuds och Melanie Kleins schema.
Uppfattningen om insjuknandeprocessen.
Mekanismer och försvar.
Jag kommer nu att fortsätta förklara det referentiella schemats innebörd vad gäller gruppsituationsaspekten. Via gruppernas material har jag kunnat notera att det finns förväntningar hos er om att få kunskap om denna didaktik-aspekt, något som inte togs upp under föregående föreläsning. Vad jag då nämnde var att den didaktik som här tillämpas är interdisciplinär, att grupperna är heterogena samt baserade på en grundläggande didaktisk kärna karaktäristisk för vuxenundervisning. Det handlar med andra ord om tillämpning inom olika fält där man utgår från ett (av universaler bestående) bestämt schema.
Om det handlade om ett universitet skulle schemat inbegripa olika avdelningar där avdelningen för psykologi skulle ge ”service” åt övriga undervisningsområden med behov av psykologikunskaper. Psykologiavdelningens chef skulle då ge föreläsningar specifikt för samordnarna som i sin tur skulle förmedla föreläsningsinnehållet vidare. Det rör sig inte om en direktkontakt, vilket skulle vara olämpligt. Däremot medför det en fördjupad undervisning på intermediär nivå för att på så sätt utbilda en lämplig lärargrupp. Vi har haft svårigheter att fylla kurserna med lärare med detta slags utbildning (och redan kunnat konstatera hur den personliga stilen inom ett sådant referentiellt schema ser ut). Idag ska vi ta upp det referentiella schemats personliga del samt den gruppsliga aspekten, vilken utgör kvällens undervisnings andra del.
Den teknik vi använder oss av är ackumulativ, interdisciplinär, gruppslig och avdelningsinbegripande. Den ackumulativa aspekten har att göra med att lärande under flera kvällstimmar (och flera timmar i följd) är mycket effektivare än ett fragmentariskt lärande (uppdelat på olika dagar eller timmar). Paradoxalt nog är det så att möjligheterna till lärande i realiteten tar sin början från det ögonblick när skolklockan ringer ut. Enligt en undersökning vi gjort börjar lärandet bli operativt vid 45 minuters lektion.
Det är som om det skulle existera ett dolt kulturellt rättesnöre (som representant för förändrings-ångesten) och som sådant ett hinder för verkligt lärande. På grund av detta fortsätter vi här att bearbeta lektionen inom gruppen med målet att åstadkomma att ett lärande sker under den tidsrymd grupp och lektion pågår (2 timmar) - något som i sin tur skulle föreställa ett slags assimilativ medelnivå.
När kunskapsteorin studeras närmare kan man se att där finns dels en ”inkorporerings-period”, dels en ”assimileringsperiod”. Den första av dessa perioder utgörs av den normaltypiska didaktiken (den ”Normala skolans”). Minnesinlärning av saker och lärande sker då inte utifrån en reell identifikation med förmedlaren, utan utgör mer en imitation där materialet inte assimileras, utan snabbt glöms bort och näppeligen inkorporeras som ett arbetsinstrument.
Vad gäller den uppgift, som ska utföras här idag, har jag nämnt att den är följande - att lära sig att tänka – vilket utgör en människans största svårigheter i och med att hon då måste konfronteras med det som utgör ett arbetsområdes största ångest, nämligen att förmå förena teori och praktik i en fortlöpande praxis, som i sin tur inte är linjär utan dialektisk och i spiralform. Här kommer det förändringsmotstånd , som framkallar störst ångest (nämligen rädsla för förlust och rädsla för attack; det vill säga framträdandet av de två rädslor, vilka utgör de ”vålnader” eller ”groddar” som närvarar i varje neuros och psykos) inom såväl individ som samhälle att lösas upp.
Under infrastrukturen vilar inget annat än dessa två rädslor som uttrycks i form av osäkerhet och otrygghet - och de förstärks av sociala faktorer, vilka utgör påfrestningar i detta slags situation. För oss är härigenom psykisk sjukdom en social produkt och därför benämns vår Skola ”Socialpsykiatrisk”. Tanken är dock att förändra namnet till ”Skola i Socialpsykologi” i och med vår föresats att bredda vårt område, vilket är ”psykiatri”. Vårt instrument utgörs dock av socialpsykologin på grund av dess speciella metodologi och instrumentering, som är möjligt att använda inom vilket som helst individuellt, gruppsligt, institutionellt och samhälleligt fält.
På så sätt öppnas en rad arbetsområden för psykologen (med sin placering inom universitetets filosofifakultet). Dennes grundläggande fantasi har bestått i att kunna vara psykoterapeut. Därvid skulle dock han eller hon komma att överträda lagens bestämmelser (1967 kommer en lag som reglerar psykologernas roll till att vara läkarnas assistenter och först 1985 ersätts denna lag av en ny enligt vilken psykologer får rätt att bedriva psykoterapi, vilket de tidigare inte fått) – och utan att lägga märke till att det faktiskt existerar en mängd (andra) områden. Att det är så är inte den studerandes fel utan psykologiutbildningsideologins i och med att denna alltid (inom ovannämnda filosofifakultet) alltid lärt ut individualpsykologi. Först på senare tid har det uppstått ett intresse för socialpsykologi, vilken utgör ”förståelsenyckel” för alla slags problem oavsett nivå.
För det första finns det alltså ett instrument – socialpsykologin. För det andra finns det något att betrakta genom ”nyckelhålet”. För det tredje existerar det ett fält som då kan vara vadsomhelst.
Det finns även en osäkerhet omkring att undersöka (att ”titta bakom”; att bli överraskad med att ”spionera”). Alla dessa typer av ångest, som metaforiskt representeras av en konkret nyfikenhetssituation med ursprung i barndomen, utgör bakgrund till önskningen att bli psykolog. Med andra ord är varje psykolog eller psykiatriker en frustrerad och nyfiken människa - en person som hindras av nyckelhålets lilla öppning eller föräldrarnas fungerande strategi för att undvika att hamna i betraktarens blickfång. Man kan med andra ord säga att det rör sig om något slags otillfredsställelse, som psykologen eller psykiatrikern söker övervinna via utforskning. Det här utgör en omedveten drivkraft i och med att psykologin, dess verktyg och områden – liksom uppgiften eller utforskaren själv – bör bör bli föremål för utforskning.
I och med att utforskaren av ett socialt fält använder sig av sitt psyke är han eller hon inbegripen i operationen oavsett om detta önskas eller ej. Och det är genom projektiv identifikation man ”tar sig in i” den andre och – genom resonans eller analogi – återöversätter i form av den projektiva identifikation som empatin utgör. Därefter kan den förståelse som kallas sympati framträda, vilket innebär att kunna placera sig i den andres ställe för att se vad som händer med denne.
Det här kan ge upphov till mycket ångest i och med att när man placerar sig i den andres ställe så innebär detta att placera sig i en otrygg situation där man inte vet vad man kommer att finna i den andre och vad som kommer att hända när man intar dennes roll. Man kan se detta mycket tydligt hos främst psykiatriker vid analys av deras drömmar. Personer, som håller på att utbilda sig i psykiatri och socialpsykologi, drömmer ofta. Statistiskt har jag studerat drömmarna hos dem som utbildar sig i psykiatri och då kunnat konstatera att 60-70 % av drömmarna inbegriper ett klaustrofobiskt element, vilket uttrycks som fruktan för att bli instängd i den andres psyke och att den andres psyke tagits över av en ”personlighet” som är liktydig med vansinne. Det är också härifrån fördomen om att vansinne är något smittsamt kommer. I realiteten är det så att psykiatrikerna - via icke-upplöst identifikation med sina patienter - lägger sig till med vissa psykiska ”vanor” och i den utsträckning de inte förstår sina patienter kommer de att imitera dem.
När man studerar mekanismen ”att förstå den andre” kan man i drömmarna observera hur ångesten inför att ”ta sig in i” den andre omvandlas till klaustrofobiska situationer. Den mest universella eller vanliga drömmen är att man befinner sig på mentalsjukhuset och inte hittar ut eller att man inte hittar sitt fortskaffningsmedel – fast vad man inte hittar är ”nyckeln” för att ta sig ut ur patientens psyke. Detta ligger bakom den primära ångesten hos psykiatrikern, vilken undan för undan tenderar att inta större distans till patienten.
”Optimal distans” (det vill säga lämpligt avpassat avstånd) för patientens del är svår att uppnå. Antingen blir det alltför nära eller alltför stort avstånd. I sig är optimal distans den viktigaste faktorn i psykoterapi eller, uttryckt med andra ord, att känna att psykoterapeuten befinner sig på en sådant optimalt avstånd att han eller hon vare sig kan bli skadad eller förstörd av patientens fantasi och inte heller kan komma in i patienten – och bli förstörd.
Det är på det här sättet begreppet ”gräns” skapas, något som är motsatsen till att förlora uppfattningen om gränser, det vill säga att bli vansinnig (med andra ord att inte kunna skilja mellan det inre och det yttre). Sålunda kan ”vansinne” definieras som att ovannämnda gräns går förlorad och för psykiatrikerns del att det optimala avståndet för att kunna ”operera” går förlorad. Här kan man också notera hur den psykiatriker, som inte förstår empati-mekanismen, börjar inta ett avstånd till patienten eller aldrig på egen hand träffar denne.
I en undersökning jag gjorde för några år sedan på Hospital de las Mercedes kunde jag konstatera att i 95 % av fallen var inte psykiatrikerna själva när de träffade patienten. Det fanns där alltid ett skåp med farmaceutiska produkter eller en bokhylla eller en vän etc - det vill säga en fobisk kompanjon som hjälp för att kunna ”ta sig in i” och därefter ”ta sig ut ur” (patienten). Detta slags psykiatri, benämnd ”delegations-psykiatri”, avlägsnar sig gradvis från behandlingarna, vilka undan för undan utövas av skötarna eller (senare) till och med av de sjuka själva. Eller kan det vara så att psykiatrikern inte befinner sig i patientens närhet, utan har avlägsnat sig och detta i ännu högre grad om ”dödsmekanismer” används (i stil med insulinchock eller elchock, vilka i många fall är terapeutiskt verkningsfulla och med effekt på grund av sin ”dödsmekanism” och därpå följande återhämtning eller reparation).
Vårt referentiella schema innefattar alltså en didaktik, vilken (som sagt) utgörs av ett ackumulativt lärande och där ”formeln” utgörs av att lära sig att tänka och ”uppgiften” består i att bryta stereotypier; att bryta repetitiva beteendemönster, som har formen av olika neurotiska eller psykotiska strukturer, vilka synliggörs med hjälp av nosografin (”nosologi” är den medicinska disciplin vars syfte är att göra en uttömmande beskrivning av sjukdomar för att därigenom skilja dem från varandra och klassificera dem).
Dessa psykotiska, neurotiska, karaktärologiska, perversa etc strukturer är formationer, som konstruerats utifrån hur försvarsmekanismerna aktiveras när ångesten är som svårast.
Vad jag vill säga med detta är att neuroser, perversioner och karaktärsstörningar samtliga utgör försvar mot psykos. När de icke-neurotiska mekanismerna fallerar framträder sådana mer primära ångestformer som rädsla för objektsförlust och rädsla för attack mot jaget (med andra ord depressiv ångest och paranoid ångest). Dessa är de två främsta vektorerna och kommer att konfigurera varje slags sjukdom utifrån dess lokalisering i rummet.
Den rumsliga lokaliseringen av förbindelsen till ett gott gratifierande objekt alternativt ett ont frustrerande objekt berör tre områden, vilka är fenomenologiska i sådan mening att de var för sig innebär varsitt uttryckssätt (ett kopplat till psyket, ett till kroppen och ett till yttervärlden). I realiteten utgör de tre områdena en helhet och de är aktiva - samverkande och samexisterande - samtidigt. Detta är också något som gäller för de två rädslorna (rädsla för förlust och rädsla för attack), vilka aldrig närvarar var och en för sig, utan samexisterar och samverkar varvid de formar en helhet inom de tre områdena (psyke, kropp och yttervärld). Det är inom dessa tre områden som de förbindelser, vilka har att göra med goda och onda, gratifierande och frustrerande objekt är verksamma och tillämpas i praktiken.
Inom ECRO:t (dvs det begreppsliga, referentiella och operativa schemat) finns två rädslor (rädsla för förlust och rädsla för attack) och tre områden: 1) Psyke; 2) Kropp; 3) Yttervärld.
Och vi har två förbindelser: en god och en ond, vilka i sin tur är länkade till ett gott gratifierande objekt och ett ont frustrerande objekt. Dessa objekt placeras inom de olika områdena (psyke, kropp och yttervärld).
Genom de kombinationer som här uppstår kommer vi att ställas inför neurotiska strukturer, psykopatiska strukturer, karaktärsstörningsstrukturer etc, vilka kan identifieras via den psykiatriska nosografin - ”nosografi” i sådan mening att det rör sig om beskrivningar av hur de framträder, i vilken form de manifesteras och av hur omfattande störningen är. Själva innehållet bör dock utforskas på annat sätt och även om det existerar ett dialektiskt förhållande mellan innehåll och ”bärare” (av detta innehåll) kan man dock inte utifrån ”bäraren” (det vill säga patienten) sluta sig till innehållet.
Strukturen kan vara av hysterisk karaktär och innehållet kan ha att göra med patientens personliga historia. Med andra ord styr inte universalerna (* se definition ”universaler” efter texten) i detalj vad gäller igångsättningskrafternas fält, utan de finns mer som en yttersta orsak.
Vi har den manifesta aspekten, vilken kan yttra sig som hysteri, tvångsneuros, paranoia, mani, melankoli etc. Vad som orsakar detta slags strukturer är situationer som fungerar utlösande och handlar om de två rädslorna: rädsla för förlust och rädsla för attack.
Innebörden av detta är att vi inte använder oss av Freuds sätt att konceptualisera i form av begreppen ”livsdrift” och ”dödsdrift”. För oss är drifterna beteenden. Det rör sig om ett inlärt beteende i form av erfarenheter uppkomna i samspelet med omgivningen. Erfarenheten av ett gratifierande objekt ger upphov till ett mönster som, när det manifesteras (och i enlighet med Freud) kommer att benämnas ”livsdrift”. När relationen sker till ett frustrerande objekt på vilket man reagerar med ilska, fientlighet och destruktivitet kommer detta att konfigurera det Freud benämner ”dödsdrift”. Såväl livsdrift som dödsdrift utgör med andra ord strukturer, vilka förvärvats genom mycket tidiga erfarenheter och ett permanent samspel med omgivningen i termer av gratifikation och frustration. Det är utifrån detta perspektiv vi inte accepterar Freuds driftsuppfattning, vilken hävdar att ovannämnda två drifter är något individen föds med.
Det skulle således innebära ett motsatsförhållande för oss att söka modifiera eller rektifiera eller bota en patient med en patologi betingad av dessa två omodifierbara medfödda drifters inverkan. Vissa teoretiker har drivit den biologiska driftsuppfattningen till sin spets, medan Freud däremot i realiteten hade sina allvarliga tvivel, något som lätt kan konstateras i framförallt vissa av Freuds verk där hans driftsteori av honom själv benämns ”mytologi”. Det tyska ordet Trieb är dessutom inte ”drift” utan ”drivkraft” (som redan det är mindre än ”drift”, vilket bär med sig innebörden av att vara något fixt och mycket mer statiskt). Också ”det omedvetna”, som förvarare av våra tidigaste relationer, benämndes pulsorium - istället för ”det” - av den franske psykoanalytikern Eduard Pichon.
Vi kommer att se hur Socialpsykologin modiferar Freuds scheman vad gäller såväl drifter som personlighetsstruktur; modifieras vad avser ursprunget, men icke vad avser deras fenomenologiska vara. Det finns ett ”överjag”, det finns ett ”jag” och det finns ett ”det” – men deras ursprung baseras på konkreta verkliga erfarenheter. Säkerligen är ni bekanta med detta såsom ”Konkret psykologi”. Det existerar dock ingen psykologi som inte är konkret. Situationen är snarast att det finns psykologer som inte är konkreta! Det är dessa man kallar ”fåtöljpsykologer” och det är dessa ”fåtöljpsykologer” som socialpsykologen, psykologen ute på fältet, opponerar sig mot.
Det är också sistnämnde psykolog, som ägnar mycket tid åt att studera det psykoanalytiska referentiella schema som på det sättet skapas - ett referentiellt schema, som kan tillämpas i olika strukturer, inom olika fält, och där personlighetens tid-rum-skeende kan utvidgas eller inskränkas allt utifrån situationsberoende aspekter.
Med andra ord är människan ett subjekt som oundvikligen (jag säger inte ”dömd till”) är inkluderad eller nedsänkt i samhället. Därför framstår diskussionerna om individ versus samhälle som absurda i och med att personligheten konstruerats med utgångspunkt i konkreta reella erfarenheter. Internaliseringen av verkligheten formar patientens inre värld. Först under vårt århundrade (det vill säga 1900-talet/övers anm) har en inre värld beskrivits, som sedan (med Melanie Kleins ord) ”befolkats” av den omedvetna fantasin. Som vi kommer att se representerar denna (omedvetna fantasi) ett drama vars personer utgörs av yttre objekt internaliserade till den inre världen.
Om man uttrycker det med fotbollens terminologi så finns det en ”inre spelplan” och en ”yttre spelplan”. Matchen inom område 1 spelas på den inre spelplanen eller psyket. Inom område 2 och 3 spelar man i kroppen (hypokondri) och i beteendet (vilka utgör den yttre spelplanen).
Kulturellt sett är det område 2 som används mest på grund av att hypokondrikern inte betraktats som psykiskt sjuk och att dennes sjukdom liknar eller är besläktad med organisk sjukdom så pass mycket att det psykotiska inte uppmärksammas. Molières ”inbillade sjuke” framträder inte som psykotiker, utan som en ”inbillad sjuk” – men inbillningen avser kroppen, inte psyket. Om ”det inbillade” tillhör område 1 uppträder förvirring och samma sak gäller om område 3 är inblandat. Detta innebär att med kulturens utveckling har de förföljande objekt, som orsakar psykotisk störning, undan för undan tagit sin tillflykt till område 2 genom att omvandlas till hypokondri och denna i sin tur till psykosomatisk sjukdom.
Härav kommer det sig att vår kultur ofta kännetecknas av psykosomatiska sjukdomar, vilka (egentligen) är psykoser som flyttat från område 1 till område 2 varvid de ofta inte uppfattas eller diagnosticeras som psykos. På så sätt blir hypokondri ett socialt skydd för individen eftersom ingen skulle sätta stämpeln ”psykiskt sjuk” på denne (utom i extrema fall). Samtidigt upptar hypokondrikern, så som han eller hon beskrivits här, 80 % av läkarnas och sjukhusens tid. Ni kan då föreställa Er hypokondrins mångfacetterade karaktär.
Men – varför ta sin tillflykt till kroppen? Kulturellt sett har denna tillflykt underlättats genom klädedräktens uppkomst eller, annorlunda uttryckt, ”det artificiella höljet”. Vid studiet av hypokondri kommer vi att lägga märke till en form, som befinner sig mellan det yttre artificiella höljet (klädedräkten) och det verkliga höljet (som är huden). Detta mellanliggande rum, som jag studerat mycket noggrannt framförallt vid hudsjukdomar, är en plats att ta sin tillflykt till även när det gäller den patogenetiska situation där de sjukdomsorsakande objekten döljer sig.
Vad gäller det yttre höljet, kläderna och renlighetsvanor säger vi därför att det finns en hel neuros, en hel psykos och en hel kulturföreställning, som hänger samman med hypokondriska rädslor. Att tvätta händerna tio gånger är en fobi för orenlighet medan att tvätta sig en gång är en handling som hänger samman med god uppfostran. Vår kultur är full av element tillhöriga neurotiska strukturer (framförallt tvångsneurosen), karaktäriserade av ordning, renlighet, snålhet, sparsamhet och alla de element som hänger samman med en god uppfostran. Samma sak gäller för melankoli, känslan av skuld, vilket är en naturlig känsla – men som när den överdrivs skapar en oproportionerlig skuld i förhållande till den skada man föreställer sig ha åsamkat. Situationen är sådan att många präster (utifrån vad de får höra under bikten) ställer diagnosen ”neurotiska skuldkänslor” och skickar personen ifråga till en psykoterapeut. Det kan röra sig om självanklagelser när man upplever sig vara skyldig till att ha tillfogat skada; och sorg när man inser att det är på grund av omnipotens som man velat ställa till med stor skada.
Föreställningarna om skadans storlek baseras på en grundläggande omnipotens där man tror sig vara ansvarig för skador, olägenheter, pest, krig etc - något som sker genom ett slags förvirring kallad delirio centrífugo (ung ”centrifugal förvirring/övers anm); den riktas utåt genom att man tror sig smitta ned världen. Att exempelvis gå till polisen och erkänna ett brott – eller att göra det indirekt – skapar en så hög grad av ambiguitet (mångtydighet eller tvetydighet) att sådana personer betraktas som misstänkta ända fram tills den verkligt skyldige uppenbaras. Med andra ord är hypokondrikern en viktig personlighet, kapabel att igångsätta en mängd situationer, något som ofta kan observeras hos ledare.
Hypokondri ligger också bakom allt ”kosmetiskt beteende”, vilket hos kvinnan tar sig vissa speciella uttryck. Via en undersökning av bakomliggande drivkrafter inom ett område beläget långt ifrån det medicinska (men dock inte så avlägset som det kosmetiska) gjorde vi följande upptäckt - att det hos alla kvinnor existerar en inre känsla av fulhet oavsett hur mycket deras yttre utseende visar något annat. Det kosmetiska beteendet betingas av just denna känsla varvid det i sådan mening ”terapeutiska” tenderar att skapa ”en annan kvinna” - som (dock) är offer för denna inre omedvetna känsla av fulhet, vilken sedan projiceras i en rädsla för att föda vanskapta eller sjuka barn, alternativt tar sig formen av en hel psykosomatisk patologi inom det urogenitala systemet såsom penetrationsfobi, sterilitet, abort etc. Allt detta är tekniker som syftar till att undvika skada. Inom dessa kvinnor kan det finnas en omedveten känsla av att kroppen är förstörd och i bitar - och här rör det sig om vad Freud benämner ”kvinnans kastrationskomplex”, vilket upplevs som att kroppen tillfogats en skada och blivit berövad det maskulina könsorganet. Det är härur den maskulina protesten uppstår i form av ett mansliknande beteende.
Det vill säga att område 2, kroppen (som dessutom är förvarare av alla psykosomatiska sjukdomar), skapar ett preverbalt kommunikationssystem (kroppsligt, med gester) som är lika viktigt - och ibland viktigare - än det verbala och att det ständigt är i funktion.
Om man söker göra en uppskattning av vad folk säger, hur de säger det och hur det sagda åtföljs av gester, kan man notera att den preverbala kommunikationen upptar största delen, nästan 80 %, jämfört med den verbala. Dessutom är det preverbala beteendet mer autentiskt och mindre förvrängt. Det finns ju skäl till att folk fokuserar sin uppmärksamhet på det preverbala beteendet! Det är som om ordet hade uppfunnits för att förvränga den sanning som kroppen gör explicit. Av det skälet kan man i en psykoterapi eller gruppbehandling upptäcka en situations kriskaraktär genom att observera patientens eller gruppens attityder.
Via de tre områdena - och i enlighet med hur de goda och onda objekten där placeras ut - kommer vi att täcka in alla kända strukturer. I vårt sammanhang här kommer vi att använda oss av exemplet fobier. Fobierna kännetecknas av det fobigena objektets (i grund och botten förföljande) närvaro inom område 3 (agorafobi) och inom område 2 eller kroppen (där det kan finnas klaustrofobi).
Hos varje fobiker finns ett ”följeslagar-objekt” - ett gott objekt, som rör sig inom samma område 3, men som då gynnar den essentiella fobiska mekanism, som utgörs av undvikande. Följeslagarobjeket kan vara något levande, något livlöst eller något som fungerar som fetisch. För att kunna gå ut på gatan eller till någon instängd plats går personen ifråga dit åtföljd av detta objekt som till exempel kan vara en hund. Allt detta finns som något grundläggande i mekanismen ”fobiskt undvikande” och hindrar onda och goda objekt att smitta varandra. Härur kommer fobikerns all oro och osäkerhet avseende kontakt i och med att varje psykos eller neuros syftar till att kontrollera eller bevara det onda objektet. Detta är en situation vi kommer att möta i varje sjukdom.
I den utsträckning en sådan undvikandemekanism fungerar (det vill säga att de onda och goda objekten ej smittar varandra) förflyttar sig fobikern till en neurotisk nivå. Om undvikandemekanismen misslyckas uppträder psykotisk ångest genom det faktum att den fruktade platsen, exempelvis gatan man inte kan korsa, representerar den plats där det onda förföljande objektet huserar - och hos patienten framträder detta som en fantasi om våld, död etc. Om således förflyttningen av objektet till den plats där det hör hemma misslyckas står vi inför en paranoid psykos - och i det ögonblicket börjar fobikern iaktta hur andra observerar honom eller henne samt att det finns någon bakomliggande avsikt avseende det som händer på gatan. Att det blir så har att göra med att det fobiska undvikandet misslyckats och att det onda objektet kunnat växa fram.
Här ser vi således hur en hysterisk neuros omvandlas till en paranoid psykos. Men innan övergången till en psykos äger rum finns en mellanliggande struktur, som skulle kunna sägas utgöra ett mer operativt försvar, nämligen tvångsneurosen. En person, som börjar undvika en situation i syfte att undvika att gott och ont kommer i kontakt med varandra, ”byråkratiserar” försvaret genom att förvandla det till ett ceremoniellt tvång, en individens ”privata religion”, som använder sig av vissa bestämda manövrer för att undvika att åsamka skada. Det är när tvångsneurosen misslyckas som man går in i psykosen.
I psykiatriböckerna uppfattas hysteri som den sjukdom som har bäst prognos. Ur nosografisk synvinkel utgör den också den första neurosen. Den ligger närmast det normala, men ur försvarssynpunkt sett är detta försvar mest operativt mot underliggande psykos. Om vi sedan tänker oss tvångsneurosen i sin förlängning hamnar vi vid perversionerna – och i synnerhet homosexualitet, som är så spridd i vår kultur.
I den utsträckning det finns en ökning av rädslan (och rädsla då framkallad av verkliga faror i vår aktuella vardag i stil med rädsla för atombomben eller liknande) ökar också försvaren. Och de mest operativa försvaren är exempelvis homosexualitet, som övervinner ångesten för förlust genom identifikation med objektet. Om det handlar om en man utgörs förlusten av modersobjektet. Och om han står i begrepp att förlora något, så inkorporeras och assimileras detta varvid han förvandlas till modern.
Den paranoida ångest, som har med fadern att göra i den triangulära situationen, löses upp i den homosexuella relationen genom sexuell underkastelse i förhållande till fadern – med målet att trötta ut och kastrera denne. Med andra ord försvarar man sig mot de två rädslorna genom perversionen (förvandlar sig till kvinna); och via den homosexuella relationen söks i första hand ett ”förblindande” av förföljaren, i andra hand fantasin om att kunna kastrera och därigenom få tillgång till faderns potens.
Homosexualitet, som en sjukdom karaktäristisk för alla kulturer i ett dekadent skede, har en tendens att institutionalisera sig och bilda en minoritet. I Förenta Staterna har man hemställt om samhällslagstiftning för att därigenom kunna bli betraktade som en minoritet och att människors avståndstagande i förhållande till homosexualitet ska ses ha sitt ursprung i en fördom på samma sätt som fördomar mot svarta har (det vill säga att det är ett kulturellt diskrimineringsproblem framkallat av den rädsla, otrygghet och osäkerhet, som inverkar i och är ingrediens i all vår vardagstillvaro).
(*)
Dessa universaler består av:
a) De grundläggande rädslorna: 1) rädsla för förlust av den hittills uppnådda strukturen och 2) rädsla för attack i den nya situation som ska struktureras.
b) Inför en situation av förändring gestaltas "den negativa terapeutiska situationen" i: 1) rädsla för förändring; 2) motstånd mot förändring.
c) En grundläggande osäkerhetskänsla (som kan uttryckas "hellre en fågel i handen än tio i skogen").
d) Läro- och kommunikationsprocesserna: Båda dessa aspekter bildar en enhet och är ömsesidigt beroende av varandra. Kommunikationen är läroprocessens "räls".
e) De grundläggande fantasierna: 1) om sjukdom; 2) om behandling; 3) om tillfrisknande.
Översättning: Sören Lander (2020)