ERFARENHET XIX: Seminariekoncept öppet möte 1 (våren 2010) och öppet möte 2 (hösten 2010) i "Projektet PUG" (Psykologer utan gränser). Av Sören Lander

Lördagen den 15 maj anordnade Vänsterpsykologerna en heldag som inleddes av H som presenterade Psykologer Utan Gränsers arbete på olika håll i Europa och i Sydamerika. Därefter diskuterades de frågor som väckts, bl.a. hur en likande organisation kan se ut och fungera i Sverige. Frågorna behandlades i en s.k. Operativ Grupp med hjälp av bl.a. Sören Landers kunskaper av sådant arbete. Mer om arbete med och i Operativ Grupp finns på Sörens hemsida.

De konkreta frågor som diskuterades var bl.a.

• vikten av att ständigt syna den egna psykologrollen för att i mesta möjliga mån frigöra sig från rådande ideologiska och politiska tankemönster,

• vilket typ av arbete Psykologer Utan Gränser bör ägna sig åt. Förslag på både internationellt och arbete inom Sverige lyftes fram. Både praktiskt psykologarbete och opinionsbildning,

• vikten av kollektiv samverkan och dialog framför arbete var och en för sig,

• hur den rådande ideologi och norm kan tänkas utöva tryck på den enskilde psykologen och hindrar denne från att tänka utanför ramarna,

• om och isf hur en politisk agenda kan tänkas se ut för Psykologer Utan Gränser i Sverige,

• hur det politiska klimatet ser ut i dagens Sverige; vad får man säga respektive inte säga, särskilt i ett yrke som den som psykolog? Finns det vänsterfrågor som alla vet är vänster men som inte får etiketteras? Fr.a., ska vi anpassa oss efter en sådan agenda?

Totalt deltog ett tjugotal, både psykologstudenter och verksamma psykologer, under dagens diskussioner. Bra uppslutning trots många återbud.

Mötet beslöt att träffas igen i september för ett nytt öppet möte. Förhoppningsvis kommer vi kunna bli ännu fler från andra delar av Sverige såsom Göteborg, Lund, Linköping etc.

Ovanstående öppna möte föregicks av följande diskussioner och planering:

Utkast till öppet möte 1.

H presenterar PUG: PUG är ett projekt som i viss mening är politiskt i och med att det vill förändra samhället i riktning mot att bli mer solidariskt och rättvist (och på så sätt är det också ett ”vänster”-projekt). Det fokuserar på

Socialt, ekonomiskt och kulturellt utsatta människor;

situationer av akut nöd- och katastrofkaraktär med såväl stöd till lokala hjäl­pinsatser som att direkt behandla akuta fall;

mänskliga rättigheter, att de följs och sprids i hela världen – men också att man söker hjälpa och stödja människor som blivit offer för brott mot dessa rättigheter (såväl längre tillbaka i tiden som mer nyligen): anhörighetsgrupp för regimens offer, bidra till forskning om psykologiska konsekvenser av ex vis diktaturer samt hur psykologisk kunskap använts i förtryckets tjänst;

att medvetandegöra allmänheten och arbeta förebyggande (utifrån psykolo­giska kunskaper);

att psykologisk kunskap rent konkret används för att förebygga psykisk ohälsa.

Ett exempel på en metod som kan användas vid såväl behandling, undervisning som profylax (förebyggande åtgärder) och spridning av kunskaper är den operativa gruppen. Den typen av grupp har ett speciellt sätt att arbeta på och syftar till att göra psykologiska, sociala etc kunskaper operativa (dvs möjliga att använda och anpassade till olika situationer). Via den operativa gruppen arbetar man fram ett ECRO (begreppsligt, referentiellt och operativt schema = gemensam referensram) som ska avgränsa den ”sektor” man önskar arbeta med och påverka. I det schema ett ECRO utgör söker man fastställa vilket område man är inriktad på, vilka teorier, begrepp eller termer man – i belysande syfte - kan använda sig av i arbetet samt i slutändan hur pass mycket dessa återspeglar verkligheten och är operativa (det blir ett ”sanningskriterium” för hur pass mycket vårt ECRO/”karta” återspeglar verkligheten).

Vad är det alltså för teorier, begrepp och termer vi rör oss med när vi tänker på PUG:s punkter härovan? Kan vi med utgångspunkt från vad den operativa gruppens diskus­sioner gradvis leder fram till få en tydligare bild av hur ett mer gemensamt ECRO avseende ett framtida PUG skulle kunna se ut? Hur kan man rent konkret beskriva olika insat­ser under de 5 punkterna härovan? Blir det möjligt att utifrån dessa diskussioner påbörja projektet att bygga ett PUG (s=sverige)? Hur skulle PUG:s målsättningar kunna förverkligas rent konkret i ett samhälle som det svenska – så att det förändras i rikt­ning mot att bli mer solidariskt och rättvist? Finns det explicita och implicita (kun­skapsmässiga och känslomässiga) hinder för detta och hur ser de i så fall ut? Med en samhällskritisk analys skulle de krafter, som såväl motverkar som är orsak till PUG:s målsättning, kunna synliggöras. Med användning av den operativa gruppens metodik kan den analysen gradvis fördjupas och utvecklas i form av de emergenter/insikter/reflektioner etc som produceras och byggs vidare på.

Något som troligtvis är centralt i planeringen av ett öppet möte är att söka fast­ställa hur den uppgift ser ut som mötet ska söka lösa (dvs vad är syftet med mötet och vart vill man nå?).

Mer konkreta planeringstankar

- Med en grupp på 15-20 personer kan man köra en mer ”normal” operativ­gruppmetodik med samordnare och observatörer. Återsamlingen då blir mer en fråga om att lämna tillbaka emergenter (alltså vad vi som samordnare och observatörer kan observera/tolka).

- Med en större grupp än 20 personer behöver vi nog dela upp storgruppen i främst två mindre grupper (högst 12 medlemmar i varje?). I dessa smågrup­per finns en (icke-deltagande) observatör (från oss arrangörer) vars uppgift är att registrera emergenter. Dessa diskuteras sedan med samordna­re (SL) och övriga gruppers observatörer för att vid emergentåterläm­ningen efter lunch redovisas för grupperna och därefter åter diskussion av dessa i smågrupperna. Uppgiften för SL och H blir då mer att gå runt till grupperna för samordningsinsatser (SL) och ev informationstill­försel (H och SL). D har ett mer övergripande arrangörsansvar, men sitter annars med i gruppen som vilken annan deltagare som helst (för att på så sätt få känna hur det känns att delta i en operativ grupp).

- Alternativet tre smågrupper eller fler blir aktuellt om deltagarantalet överstiger 25 personer (en s k mediangrupp). Men vi hanterar den situatio­nen i övrigt som på föregående punkt.

Egentligen är den springande (kritiska) punkten antalet deltagare. Med EN grupp (max 20 personer) är det möjligt att hålla i den med samordnare och observatörer (2) samt att H (PUG-introduktör) vid behov tillför mer information. Det här är det idealiska scenariot för att förmedla kunskap om såväl PUG som Operativ Grupp.

Med två grupper eller fler måste mer lämnas åt grupperna att själva sköta. Därför måste också själva proceduren framgå klarare (dvs att det handlar om två uppgifter: en explicit att diskutera PUG och Operativ Grupp; en implicit som handlar om att få kunskap via ”learning by doing” om Operativ Grupp som metod att fördjupa diskussioner – och samti­digt ett exempel på något som kommer från andra delar av världen än den anglo­saxiska sfären). Den implicita uppgiften är det samordnare och observatörers upp­gift att ”undervisa” om genom själva arbetssättet (det blir på så sätt också mer likt de steg 1-utbildningsgrupper SL samordnat tidigare). Här är det möjligen också viktigt att förtydliga att gruppobservatörernas iakttagelser tas upp till samordnare-obser­vatörsdiskussion efter den första gruppdiskussionen och att efter den ”processen” lämnas de åter till storgruppen efter lunch för senare fortsatt gruppdiskussion. Med det här upplägget vandrar SL och H runt i grupperna för dels den implicita uppgiften ”live” (SL), dels vid behov mer informationstillförsel utan vilken en diskussion kan bli mållös, tappa bort uppgiften (att diskutera PUG och Operativ Grupp) eller gå i stå. Kunskapsöverföringen sker på två nivåer:

- Innehållsmässigt via föreläsningar/diskussioner om PUG och Operativ Grupp.

- Form- eller metodmässigt via den praktiska tillämpningen av OG (”lear­ning by doing”) och en utforskning av hur ”praxis” ser ut.

Sammanfattande: Syfte med seminariet: Dels att presentera Psykologer utan Gränser (PUG), dels att med Operativ grupp (OG) ge exempel på ett sätt att arbeta med PUG-frågeställningar, psyko­logengagemang i internationella frågor samt introduktion i OG-metoden genom ”learning by doing”.

Deltagarantal: Maximalt 40-50 personer för ett upplägg som dels kan ge information/kunskap om Psykologer utan Gränser och om Den operativa grup­pen som metod, dels i form av praktisk användning (”learning by doing”) för att på så sätt ge kännedom om hur en variant av den operativa gruppen kan användas. Om det blir så mycket som 40-50 personer får man tänka i banor av flera smådiskussionsgrupper som strålar samman vid några tillfällen till storgrupp (se schemat här nedan) och med flexibel användning av funktionerna samordnare och observatör. Om det blir färre personer ger det hela sig mer natur­ligt.

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Möte 1:

Referat från öppet möte/seminarium våren 2010

Tid: 10.00 – 17.00.

Deltagarantal: ca 20 allt som allt.

Planerat tidsschema:

10.00-10.15: Inledning om dagen. Dagens schema presenteras.

10.15-10.45: Om Psykologer utan Gränser.

10.45-11.15: Om Den operativa gruppen. Om hur metoden används under det öppna mötet.

11.15-11.30: Paus

11.30-13.00: Gruppdiskussion.

13.00 – 14.30: Lunch.

14.30: Återlämning av emergenter (reflektioner) från samordnare/observatörer till gruppen. Fortsatt diskussion (med utgångspunkt bland annat i de emergenter som lämnats tillbaka).

16:00 Paus

16.15-17.00: Avslutande diskussion i storgrupp. Slutsatser. Reflektioner. Tankar att ta med sig.

Processen:

10.15: Presentation av vad dagen ska innehålla (se ovan). Därefter håller H halvtimmeslång föreläsning utifrån powerpointbilder om Psykologer Utan Gränser (PUG). Powerpointmaterialet ska skickas ut till mötesdeltagarna. SL och Observatör pratar om Operativ Grupp (OG). Föreläsningsmaterialet ska skickas ut till mötesdeltagarna.

11.45: Gruppdiskussion utifrån föreläsningarna. Diskussionen samordnas av SL med 2 observatörer. 4-5 åhörare från föreläsningarna har vid det här laget avvikit, men en person har tillkommit som inte var med tidigare. Gruppstorleken under diskussionen är 12 personer (inklusive samordnare och 2 observatörer). Tilläggas skall att en person inte kan vara med under hela eftermiddagen, utan måste gå vid ca 15.30.

Gruppen sitter med stolarna i cirkel. Merparten av gruppmedlemmarna är studenter från psykologprogrammet (kommit olika långt). 2 personer har utländsk psykologexamen och håller på att skaffa sig svensk psykologlegitimation, 2 personer har lång erfarenhet som yrkesverksam psykolog, 1 person (observatör) har erfarenhet av gruppoperativ utbildning sedan tidigare (i Argentina).

Iakttagelser och reflektioner från observatörer och samordnare:

Diskussionen inleds i ett ”makroperspektiv” – för att sedan landa i ”vad ska VI göra?”. Vad kan Psykologer Utan Gränser (PUG) göra? Vilka frågor behöver tas upp för att bilda PUG här i Sverige? Och är det något som bara berör psykologer eller … ?

Det finns barriärer i samhället … men också i gruppen?

Vem svarar man inför om man är med i PUG? Man kanske behöver göra sig av med vissa fördomar eller tänkesätt? Finns det en ”nyorienteringsfobi”? Att ifrågasätta den egna yrkesrollen och vad man själv håller på med?

Det är skönt med detta slags diskussionsforum!

Den organisation man finns inom versus det egna ansvaret.

Att behöva börja med ”babysteg” i den här lilla gruppen … från att ha inlett diskussionen med det internationella perspektivet.

Man får mer mod genom att kunna sitta i grupp och diskutera omkring dessa frågor … annars risk för att bli osynliggjord, ambivalent, exkluderad …

Vad ska DEN HÄR GRUPPENS konsensus vara? Hur kan dess ECRO (=referensram, världsåskådning) se ut?

Hur ta ställning? Rädd för att starta debatt? Att bli utsatt för attack? Att inte kunna ha kraft i en (annan) grupp?

Det bildades synteser under gruppens diskussion … personer som försökte ”sy ihop” …

Ett motsatsförhållande erfaren-oerfaren? Och kan man dra nytta av erfarenheter och kunskaper?

Vad ska PUG i Sverige göra? Vad är VÅRT mål? Att inte ”kasta bollen utanför” (Sveriges gränser) …

Men – gruppen jobbade sig samman också … allteftersom blev den mer koherent …

Det här med ”psykiska gränser” … och något som utspelar sig här … vad kan JAG utifrån MIN yrkesroll? Vad är den här gruppens vision och mål? Vad skulle den här gruppen konkret kunna göra? Att gruppen gradvis förmår formulera vad den håller på med … vad ÄR egentligen uppgiften?

…………………………………………………………………

Återlämning av observationer och reflektioner till en avrundande diskussion som nu är mer fri och där samordnare och observatörer deltar delvis befriade från sina roller.

Observatör inleder med att skriva ned några samlande begrepp från diskussionen: Dessa 6 begrepp är något att utgå från i den avslutande och avrundande diskussionen:

- Värderingar

- Normer

- Gemensam grund

- Visioner

- Praktiska frågor

- Allmänna idéer på projekt.

SL: Det är dessa saker som börjat ”fara runt” under diskussionen … som uppstod … folk antog en hållning … idéer och åsikter … Är det något som ni tänker omkring detta … när ni nu gått igenom den här erfarenheten?

Fråga till SL (som samordnare): Vilken emergent uppfattar du kom från gruppen (sett utifrån de 3 rädslorna i den dialektiska spiralen och vektorsmodellen)?

SL-svar: Rädsla för förvirring.

Resultat av möte våren 2010.

Vikten av att ständigt syna den egna psykologrollen för att i mesta möjliga mån frigöra sig från rådande ideologiska tankemönster

Vilken typ av arbete bör Psykologer Utan Gränser ägna sig åt? Förslag på både internationellt och arbete inom Sverige lyftes fram. Både praktiskt psykologarbete och opinionsbildning   

Vikten av kollektiv samverkan och dialog framför enskilt arbete   

Hur en rådande ideologi och norm kan tänkas utöva tryck på den enskilde psykologen och hindra denne från att tänka utanför ramarna, både i det kliniska arbetet och i forskningssammanhang   

Om och i så fall hur en politisk agenda kan tänkas se ut för Psykologer Utan Gränser  

Hur ser det politiska klimatet ut i dagens Sverige; vad får man och vad får man inte säga, särskilt i egenskap av psykolog? Finns det vänsterfrågor som alla vet är ”vänster”, men som inte får etiketteras; framförallt ska vi anpassa oss efter en sådan agenda?

Det behövs mer definierade mål när vi träffas igen. Vilka? Vad är det PUG kan tillföra som inte redan finns? Ty PUG bör vara ”svar” på något, en ”brist”, en ”fråga” etc.

BESLUT: Nästa möte planeras till hösten och början av september … en lördag.

Till nästa gång tänkt igenom vad som är viktiga grunder. Vad mötet då ska gå ut på … hur det ska annonseras … diskutera syftet över mail under sommaren.

Föreläsningarna mailas ut.

…………………………………………………………………

Möte 2 (september 2010):

Vänsterpsykologerna arrangerar ett andra öppet möte som ett nästa steg i bildandet utav Psykologer utan gränser i Sverige. Vid förra mötet diskuterades frågor som rörde sig på alla nivåer; från ideologi till konkreta aktiviteter och dagsfrågor, t.ex. vad är psykologins och psykologens roll i ett kapitalistiskt samhälle och vad skulle den kunna vara?

Som bakgrund till diskussionen låg en presentation utav Psicología sin fronteras arbete i fr.a. Spanien. Dessa har en agenda med ledord såsom solidaritet och rättvisa. Vad vi vill att Psykologer utan gränser ska vara i Sverige är upp till oss.

Även ni som inte är psykologstudenter eller verksamma psykologer är välkomna.

Vi kommer att arbeta i en s.k. Operativ grupp med hjälp utav bl.a. Sören Lander som är verksam psykoterapeut med gruppanalytisk inriktning.

Lördagen 11 september

………………………………………………………………….

SL:s förberedande anteckningar inför mötet:

(-1): Tiden är lite knapp för att ge mer än en viss inblick i den me­tod (eller teknik) som kommer att användas vid dagens möte ”Be­hövs psykologer utan gränser i Sverige? Vad ska vi arbeta med och för?”. Metoden kallas ”operativ grupp”, kommer ursprungligen från Argentina och kan användas i såväl behandlings-, undervis­nings-, handlednings- som institutionsarbetessammanhang m m. Den kan också tillämpas på ett möte som dagens (något som vi gjorde vid det förra mötestillfället).

1: Kort om bakgrunden. Enrique Pichon-Rivière, Argentina från 40-talet och fram till åtminstone 70-talet, konceptet ”operativ grupp” börjar utvecklas. Tillämpas till en början i mental­sjukhusmiljö, utvecklas sedan och används i slutet av 50-talet ex vis för att ”analysera” skeendena i en hel argentinsk stad (Rosario). Rörelsen finns kvar framförallt i Sydamerika, men spred sig också till Europa i samband med den argentinska mili­tärdiktaturen som tvingade flera av metodens utövare att fly till Europa (Spanien, Italien, Frankrike, Schweiz). 2006 hölls en kon­ferens i Madrid under titeln ”Den operativa gruppens aktualitet”.

2: Definition av ”operativ grupp” (Bleger): ” ... en samling personer med ett gemensamt mål (en gemensam uppgift) som de söker lösa genom att fungera som ett 'team' ”. I det arbetet är det viktigt att inte bara förstå vad gruppens uppgift är – utan också att den ut­förs.

3: Det finns två aspekter i gruppens arbete – den explicita (ma­nifesta) och den implicita (latenta). Man utgår från det explicita för att upptäcka det mer implicita i en kontinuerlig spiralrörelse (från ytan mot djupet).

(-3): Under den explicita uppgift mötet har satt upp finns alltså en annan mer implicit. Den implicita uppgiften handlar främst om att söka bli klar över vilka hinder det finns för att lösa den explici­ta uppgiften. Dessa hinder kommer att visa sig på olika sätt i ar­betet med uppgiften.

4: Gruppen idag har således en explicit uppgift sammanfattad i två punkter: ”Behövs Psykologer Utan Gränser i Sverige?” och ”Vad ska vi arbeta med och för?”.

Det finns en föregående historia i form av mötet i maj 2010 (med den presentation som DÅ hölls om PUG och OG).

Vidare – vad var syftet med förra mötet och vad kom det fram till? Syftet då var, såvitt jag kommer ihåg, att dels presentera PUG, dels presentera Operativ Grupp som arbetsform.

5: En grupp som samordnas med gruppoperativ teknik har en uppgift eller ett mål.

Praktisk:

Göra kunskap om psykologi mer tillgänglig

Billigare och mer lättillgänglig terapi

Papperslösa och gömda flyktingar

Katastrofarbete

Teoretisk:

Ideologi och moral

Vad händer i terapirummet?

Finns det en objektiv psykologi?

Outtalade gränser i och utanför psykologrollen

Vad används psykologisk kunskap till?

6: I en diskussion som denna uppenbarar sig alltid hinder i en el­ler annan form. Dessa hinder har att göra med de olika referens­ramar eller världsåskådningar (ECRO:n på ”pichonianska”: begreppsligt, referentiellt och operativt schema) som var och en bär med sig till det här mötet.

Den referentiella aspekten i ett ECRO pekar mot det område av verk­ligheten (fenomenvärlden) man funderar över och vill påverka. Att schemat refererar till en viss bestämd sektor av verkligheten är något fundamentalt i och med att inget begreppsligt schema kan täcka in hela verkligheten. Det operationella kri­teriet (eller hand­lingskriteriet) representerar här det som i andra referentiella sche­man be­nämns san­ningskriterium, det vill säga vad i det tänkta - eller konceptuella (begreppsvärlden) - som motsvarar verkligheten.

Att schemat alltid refererar till en konkret situation samt att det används som ”handlingsguide” i den bestämda sektor av världen där vi ”opererar” fungerar också determinerande för att det alltid ska testas av mot verkligheten – vilket i sin tur befordrar en attityd av självkritik. Av betydelse är exempelvis inte bara hur pass ”sann” en tolkning är. Det är även viktigt hur pass adekvat den är i prak­tiken (det vill säga timing). I en operativ grupp är därmed effektivitet det enda kriterium som kan sägas gälla. Man kan göra liknelsen med ett fotbollslag; det avgörande för dess effektivitet är om det vinner sina matcher. På samma sätt är en operativ grupps effektivitet beroende av vad den uppnår för resultat, det vill säga hur pass effektivt den tar itu med sin uppgift.

7: (-7): För att hjälpa gruppen framåt mot sitt mål finns ett sam­ordnarteam med på mötet (samordnare + observatör). Dess upp­gift är att hjälpa gruppen identifiera och klargöra de hinder som uppstår allteftersom samt att peka på de öppningar som visar sig (i den mån inte gruppen själv förmår göra detta).

8: Det handlar alltså om en speciell lednings- eller samordningsmodell som på många sätt syftar till att skapa såväl reflektionsutrymme som hålla kvar väsentliga tankar och synpunkter vilka växer fram via gruppens arbete (s k emergenter). I varje grupp finns näm­ligen potentiellt rika idéer som kan bidra till annorlunda eller ökad förståelse av det ämne man diskuterar, den information eller kunskap man har tillgång till ... och därvid sätts ”ideologier” eller tänkesätt i rörelse. Ett viktigt tema inom ”pichonianismen” är kri­tik av vardagen, dvs att ifrågasätta och fundera över det som uppfattas som ”normalt” och ”självklart” i vardagen. Man uttryc­ker det till och med som att ”vardagslivet är kungsvägen till det samhälleligt omedvetna”.

Pichon-Rivières psykosociala filosofi baseras till stor del på kritik av vardagen i form av en kritisk ”läsning” av verkligheten (”analys av det vardagliga som kungsväg till det omedvetna”). Enligt detta synsätt innebär psykisk hälsa att man genom en sådan ”läsning” kan dra lärdomar av verkligheten för att på så sätt möta, hantera och lösa konflikter på ett integrerande sätt.

9: ”Den dialektiska spiralen” (se bl a ”Vad kännetecknar då en operativ grupp?” i Del 1) fungerar som illustration av den pro­cess som sker i ex vis en operativ grupp (men den kan likaväl illu­strera en individualterapis process).

10: Hinder uppenbarar sig, enligt det här synsättet, med jämna mellanrum och dessa kan vara av två slag: epistemologiska eller kunskapsmässiga hin­der (det finns helt enkelt kunskapsbrister) och epistemofiliska el­ler känslomässiga hinder (någon känslomässig laddning finns som hindrar en att närma sig och utforska ett visst kunskapsområde). Man lär sig alltid MOT något – och detta något är ens gamla kun­skaper, gamla tankemönster eller tankebanor.

11: I gruppens diskussionsprocess sedd som ”praxis” kan man översätta sistnämnda med reflektion över information och teori ... och därvid låter man gjorda erfarenheter korrigera teorin/hypo­teserna i en kontinuerlig cykel av ”varseblivning-reflektion-hand­ling-ny varseblivning etc”. Insatt i den dialektiska spiralen be­skrivs detta också som ”existerande/explicit-tolkning/intervention-emergent-nytt existerande etc” (grundläggande arbetsenhet).

12: Att vi valt att använda metoden ”operativ grupp” som diskus­sionsform eller -ram har att göra med att många av de svårigheter som uppenbarar sig i exempelvis en diskussionsgrupp har med uppgiftens fullgörande att göra. Genom att konstruera en ”triangel” (gruppen, uppgiften och samordnarteamet) möjliggör den gruppoperativa metoden att lättare varsebli, förstå och över­vinna hinder i arbetet med att fullgöra mötets uppgift (alltså cy­keln ”varsebli-reflektera-handla-varsebli etc” varvid nya emergen­ter/aha-upplevelser/insikter kontinuerligt växer fram).

13: (-13): En paus kommer att ske efter 2 timmars diskussion. Samordnarteamet drar sig då tillbaka för att bearbeta det som kommit fram i diskussionen – såväl det explicit uttryckta som det mer implicita som växer fram som resultat av gruppens diskussion (såväl tankar som det relationella samspelet, konflikter, låsningar, ”språkrör” etc). Därefter lämnar samordnarteamet tillbaka till gruppen vad man tycker sig se varpå en öppen diskussion inleds, vilken syftar till att komma fram till något slags konklusion och beslut avseende det som varit mötets uppgift eller mål.

………………………………………………………..

Dagordning

10.00: Presentation av det här och förra mötet

10.20: Presentation av ”Psicólogos Sin Fronteras” arbete. Vad har hänt sen sist?

10.40: Presentation av arbete med Operativ Grupp

11.00: Paus. Lunchfika

11.45: Arbete i gruppoperativ form - Skall vi starta Psykologer Utan Gränser? Hur skulle Psykologer Utan Gränser-Sverige kunna verka? Vad skulle det kunna arbeta med?

13.30: Paus. Samordnarteamet undersöker vilka emergenter som kommit fram ur diskussionen

14.00: Emergentåterlämning från samordnarteamet. Därefter öppen diskussion som avslutning där vi försöker komma fram till något sorts beslut

15.00: Slut

Deltagare: 12 personer + samordnare SL och observatör.

Tidsåtgång: 10.15 – 15.15

Inledning: På grund av problem med nycklar till lokalen kommer vi igång 15 minuter senare än planerat. D (arrangör) inleder med att dra dagordningen, något om förra mötet i maj och kopplingen praktik-teori under det här mötet. Därefter talar H om PUG, SL om operativa grupper och H ger aktuell information om PUG. När detta är färdigt tar vi paus för lunch.

Öppningsfas:

Hur tydlig kan man vara? Hur ideologisk får man vara?

Rädsla för förlust och för attack.

Svårt ta sig an uppgiften ... desorganisering, förvirring?

PUG i förhållande till andra grupper?

”Kan JAG tänka annorlunda i grupper?”

”Vilka färger ska vi ta?

Jag själv i relation till andra?”.

Tema-fokus: Diskussionen ”vajar” fram och tillbaka mellan ideologi och praktik … tydlighet och risk för att bli ”etiketterade” … ”ja” till ideologi, men ”nej” till parti. Att ”diagnosticera” behoven … att komma igång direkt eller arbeta fram en ”stadgegrund”? Hur att upprätthålla länkarna till andra orter? Att nästa öppna möte måste annonseras tidigare för att ge ”utsocknes” en chans att komma … Att hittills mycket som lagts på H, D och E som arrangörspersoner … Nästa gång bygger vidare på en struktur som håller? Hur snabbt? Vad är PUG:s ”affärsidé”? 5 år för att få ett nystartat företag att bära sig? Tidsperspektivet.

Mittfas:

Behövs nya kunskaper för att kunna göra något med PUG?

Finns bristande tillit till de egna kunskaperna?

Men i gruppen börjar man nu också tänka mer konkret – ”hur ska vi göra?

Men – vad gör andra? Vad kan JAG göra?”.

Rädsla att ta uppgiften till sig själv?

Pratar man i gruppen egentligen om sig själva?

”Hur mycket tid kan JAG lägga på detta?”.

Vad är PUG:s ”affärsidé”? Det brukar ta 5 år för ett nystartat företag att börja bära sig.

Vem ska ta ansvaret för att något händer? Behöver man få ett mandat först?

Avslutning: Om praktiska saker … hemsidesgrupp, värderingsgrundsgrupp … jobba fram ”kärngrupp” i Stockholm … svårt hitta datum för nästa stora möte, men Göteborg till hösten är föreslaget i samband med gruppmässa. Flera (däribland SL) som inte kan åka dit. Acceptans för att alla kan inte alltid …

SL: Att ta det steg för steg … nästa steg är ”värderingsgruppen” och att bygga förslag med utgångspunkt i Psicólogos sin Fronteras … och i ett nästa steg hemsida?

Först ”ja” till hemsidesföreslaget, men sedan beslut om att snabbt komma igång med den (för att få ett ”fönster” utåt). Först AS aktuell för den – men så kommer 2 olika hemsideskonstruktioner ”i konflikt” med varandra.

Laget runt med vad var och en praktiskt kan bidra med. SL fortsätter med sitt gruppoperativa koncept, erbjuder gruppkunskaper … men inget mer för närvarande i och med att mycket upptagen på annat håll. H nöjer sig också med sin tidigare uppgift (kontakten med Psicólogos sin Fronteras).

SL (samordnare) och observatören går ifrån sina roller och deltar som de övriga i diskussionen. Inleds med emergentåterlämning och så fri diskussion som drar över 15 minuter.

Stängningsfas:

Är vi överens? Kan vi VARA det?

Den passiva psykologattityden är ett problem.

Hur bli mer operativ? Hur göra verklighet av PUG och uppgiften?

Ideologi och/eller praktik – finns det en spänning här?

”Rörelsen är allt, målet är intet?”.

Nyckelepisod: Att det ändå blev ytterligare ett litet steg … några aktiva personer verkar ha tillstött som drar i saker och ting. Att våga dra igång något som utmanar ”det tredje” (samhället, dagens strukturer etc).

Svårt nu i slutet att komma till tals med många som vill yttra sig … en ”gestaltning” av det som PUG står inför i samhället? Att mitt bland alla röster som hörs nå fram? Och hur mycket vågar man då säga, hur pass tydligt – och finns det en inneboende spänning mellan de som gärna vill komma igång med något praktiskt respektive de som inte vill glömma bort teorin/ideologin?

SL-interventioner: Kort föreläsning. Att det finns en rädsla för att förlora något om man är för tydlig – därför att man kan bli attackerade? Vilken ”brist” finns? Finns det plats för PUG? Gruppen på väg att bli mer operativ i och med att mer konkreta praktiska förslag? Heterogenitet viktig – flexibilitet? Rörelsen är allt, målet är intet? ”Den tredje” som samhället, överjaget … något hotande? Att nå ut och få säga sitt – hur kommer man till tals i den här gruppen?

………………………………………………………………………..

SL-reflektioner dagen efter: Teoretiskt uttryckt kan man säga att först kommer ”förarbetet” (där saker och ting inte är speciellt klara och gruppen i stort sett håller på att sortera och gå igenom olika tankegångar) och sedan börjar man ta sig an ”uppgiften” (alltså den explicita uppgift som utgör ”titel” på mötet). Och uppgiften arbetar man med för att komma fram till ett ”projekt” - alltså projektet ”PUG”. Sistnämnda sekvens kan i enlighet med gruppoperativ teori uttryckas på följande sätt:

I en grupp kan uppgiften sägas beskriva en cykel i vilken följande moment ingår:

- Förarbetet.

- Uppgiften, som kan delas in i a) dilemma-fasen; b) problem-fasen; c) besluts-fasen.

- Projektet.

Uppgiften utgörs således av tre moment: förarbete, uppgift och projekt. Dessa tre moment uppträder vanligtvis när en individ (subjekt) eller grupp måste möta en förändringssituation. Implicit uppgift (också benämnd ”latent uppgift”) utgörs av utforskning och upplösning av de konflikter som håller gruppen kvar i förarbetets improduktiva fas. Allteftersom dessa hinder avlägsnas kan gruppen ta itu med den explicita uppgift, som består i att fullgöra de mål gruppen blev till för (utöva terapi, studera, skapa en annonskampanj, göra en institutionsdiagnos, konstruera en maskin etc). Denna etapp utmynnar – allteftersom den explicita uppgiften genomförs – i ett PROJEKT som genomsyrar gruppens här-och-nu.

Sekvensen ”förarbete-uppgift-projekt” preciseras egentligen bättre av sekvensen ”förarbete-implicit uppgift-explicit uppgift-projekt”. Dessa sekvenser a) går inte bara åt ett håll eftersom en grupp, som befinner sig i uppgiften i ett visst ögonblick kan återvända till förarbetsmomentet och vice versa; och b) det finns inget abrupt ”brott” som skiljer dessa moment åt. Mellan förarbete och implicit uppgift, implicit uppgift och explicit uppgift, explicit uppgift och projekt finns en kontinuitet eller gradvis övergång.

Säkerligen kommer den här ”sekvensen” att upprepas i olika faser av processen att formera PUG.

När jag fortsätter att tänka mer teorianknutet dagen efter kan jag se att något, som finns inom den gruppoperativa (pichonianska) teorin, är närvarande under mötet. Det arbete som görs under den gruppoperativa diskussionen skulle, med en gruppoperativ vinkling, i mycket kunna sägas utgöra ett (nödvändigt) förarbete inför den avslutande mer öppna diskussion där vissa beslut tas - se här nedan D:s anteckningar från den diskussionen:

………………………………………………………………

Kommentar 140609: Efter några trevande försök att gå vidare från den här punkten kom PUG som idé att dö bort. Möjligen kan man se tendenser redan under det sista mötets diskussion att det skulle vara svårt att konkretisera de tankar och föreställningar man inledningsvis hade (och som ju åtminstone delvis inspirerades av det man påbörjat i Spanien som Psicólogos sin fronteras).

……………………………………………

Reflektioner 9 år senare

När jag nu 9 år senare (arbetet med att skapa ett ”Psykologer Utan Gränser” efter spanjorernas förebild skedde år 2010) blickar tillbaka på ”Projektet PUG” kan jag notera att det vid den tiden var ett mer tillfälligt ”utbrott” med sina rötter mer i vad som kan kallas ”vänster”. Det handlade då om att hitta vägar att kanalisera en energi, som hade sin upprinnelse i såväl psykologutbildning och de föreställningar som finns omkring ämnet ”psykologi” som om en frustration över världens tillstånd (och med önskan om att kunna bidra till någon sorts förändring).

När jag nu betraktar de teman som kom upp under de 2 träffarna under våren och hösten 2010 rör dessa sig huvudsakligen om ”världsförbättrartankar” eller funderingar om hur man som psykolog kan arbeta på ett sätt som inte är den vanliga ”psykologlunken” inom institutioner eller liknande. I viss mån fanns närvarande också ett slags allmänvänsterklyschor och ”mystisk” världsåskådning, som vuxit fram under de första åren av 2000-talet (genusfrågor, klimatapokalyptiska föreställningar, teknikfientlighet, en allmän moralisk upprördhet, postmodernism m m) och som i mycket skilde sig från vad en mer ”traditionell” vänster stått för med sina rötter i klassbegreppet, marxistisk ideologi, ett konkret nytt samhällsprojekt (framtidstro i enlighet med modernismen) och vänsterpartier som förkroppsligar detta slags åskådning.

Det är säkert symtomatiskt att diskussionerna på dessa PUG-möten till stor del kom att röra sig inom förstnämnda tema-områden – samt att det efter det andra mötet blir svårt att hitta en konkret fortsättning (som det uppenbarligen blev 2012, men i ett annat sammanhang).

Den gruppoperativa modellen användes som ”anordning” eller ”verktyg” för att föra samtal och dialog omkring bildandet av ett svenskt PUG. Att det inte DÅ blev något mer gör givetvis att man kan ställa frågor om det gruppoperativa konceptet kanske inte var det mest lämpliga sättet att konkretisera frågan. Den argentinska socialpsykologen Gladys Adamson berör detta tema lite i sin senast utkomna bok ”Coordinación e intervención en el grupo operativo” (2018). Hon ger där några exempel på är den operativa gruppen inte fungerar: där metodiken blir ”kidnappad” av uppdragsgivaren (det vill säga den som önskar en intervention i form av operativ grupp-metodik) för att kanalisera det som kommer fram ur det gruppoperativa arbetet in i något som inte var tänkt eller utsagt från början; där den operativa gruppens resultat och förändringsarbete resulterar i en ”krock” med den institution som önskat insatsen; där de värderingar det gruppoperativa konceptet står för (autonomi, kreativ praxis, framväxt av en konkret praktik och faktisk utveckling samt personlig växt, ett gemensamt projekt etc) kolliderar med exempelvis ett individualistiskt tävlingsinriktat tänkande där gruppen mer än som möjlighet ses som ett hot.

När det gäller PUG-mötena fanns två målsättningar: a) att informera om PUG och att eventuellt kunna skapa en svensk motsvarighet till det Psicólogos Sin Fronteras, som vid den tiden blivit en realitet i Spanien; b) genom att använda den gruppoperativa metodiken i arbetet med att undersöka möjligheterna att skapa ett svenskt Psykologer Utan Gränser också inkludera en arbetsmetod via en ”learning-by-doing”-procedur.

Så – vad hände egentligen med tanken om Psykologer Utan Gränser i såväl Spanien som Sverige? I Spanien finns projektet kvar och enligt dess hemsida http://www.psicologossinfronteras.net fortlever det med målsättningen:

”Att arbeta för en kritisk psykologi och med engagemang i kampen för en mer rättvis och solidarisk värld”.

Till min förvåning upptäckte jag också att ”Psykologer Utan Gränser” fick en fortsättning i Sverige (www.psykologerutangranser.se ) och att man konstituerade sig som förening år 2012 (därtill hjälpta av något som kallas ”Globalpsykologerna” - www.globalpsykologerna.se ). Det nya PUGs målsättning lyder enligt följande:

”PUG är en ideell förening för psykologer, psykologstudenter och andra som kan arbeta internationellt med psykologisk kunskap eller vill verka opinionsbildande”.

Intressant nog är detta tankegångar som fanns mycket uppe på bordet vid mötena 2010. Vad man vidare kan konstatera är att den ”vänsterkoppling” som fanns 2010 försvann när man skapade PUG 2012. Och tur var kanske det i och med att denna koppling sannolikt skulle ha verkat begränsande.

ERFARENHET XVIII: Psykoterapimässan 2010. Kort seminarieföreläsning. Av Sören Lander

Antal åhörare: 8 (6 kvinnor, 2 män).

Tid: 13.45-15.00.

Inledning: Det kommer 1 person mer än antalet anmälda (7) till föreläsningen. Jag hälsar välkommen och kastar direkt åhörarna in i en föreläsning om operativa grupper, Pichon-Rivière etc utan att först följa det föreläsningskoncept jag utarbetat. Gradvis följer jag dock detta alltmer och fram till föreläsningens slut. Åhörargruppen är tyst i stort sett hela tiden fram till kl 14.15.

Tema-fokus: En inte helt kronologisk genomgång av Pichon-Rivière och operativa grupper. Jag hoppar stundvis fram och tillbaka bland de olika tematana; använder mig främst av OH-bilderna ”dialektisk spiral” och ”vektorsmodellen” + ytterligare några OH-bilder. Jag nämner också om hur man skulle kunna arbeta gruppoperativt i åhörargruppen, exemplifierar ECRO-tanken med de ”världsåskådningar” åhörarna inledningsvis kommer till föreläsningen med samt att man är i ”anslutningsfasen” i vektorsschemat (ännu ej i tillhörighetsfasen).

Tubert-Oklanders bok på engelska om operativa grupper går runt i gruppen (en av de kvinnliga åhörarna ber om en liten paus medan hon tittar i den). Jag skickar också runt texter till gruppen att behålla om man hittar något som är intressant. I den här gruppen finns ingen som känner till konceptet ”operativ grupp” sedan tidigare.

Mina egna interventioner (förutom föreläsningen): Jag gör en uppenbarligen ”mystisk” föreläsning (går igång direkt utan några preludier – möjligtvis påverkad av hur man från Psykoterapimässan skapat en ganska opersonlig atmosfär i föreläsnings- och seminarielokalerna); använder exempel från primär-vårdssamtalsterapeuters situation (med vektorsmodellen som schema att åskådliggöra); vidare något om andra situationer där jag använt den gruppoperativa modellen och erfarenheter därifrån (institutionsarbete, handledning för lärare, utbildning, tillbakalämnande av föregående sessions emergenter till terapigrupp när denna får svårt hitta teman eller gå framåt; emergentåterlämningen blir här ett sätt att via ”tolkning”/emergenterna hålla kvar skeendet i gruppen), gruppobservatörerna som ”containers” av den process som pågår i en operativ grupp etc.

Nyckelepisod: Att det inte är speciellt mycket ”resonans” i gruppen … frågor ställs i och för sig, men det är svårt att utifrån dessa få en bild av hur mycket som gått fram. Leenden från en medlem i gruppen och något slags garderad neutralitet från en annan gruppmedlem, som också blir störd av ljudet (”bruset”) från OH-apparaten. En annan gruppmedlem är helt ”avkopplad” och bara sitter och lyssnar passivt. Jag gör ingen ”presentationsrunda” i gruppen utan kör bara igång direkt med föreläsningen (något som ju faktiskt innebär att föreläsningen sker under hög grad av “anonymitet”).

Avslutning: En av medlemmarna i gruppen pratar om vikten att någon kan se till att folk inte far illa vid organisationsförändringar (det är också den här gruppmedlemmen som mest formulerar sig och ställer stundtals lite svårbegripliga frågor i gruppen).

De sista 5 minuterna blir också tid för lite frågor. Några av gruppmedlemmarna önskar ytterligare exemplifieringar på hur man jobbar med det gruppoperativa konceptet.

…………………………………………………………………………….

Reflektioner 9 år efteråt: Denna seminarieföreläsning är egentligen ett bra exempel på hur svårt det är att få igång en process under de 75 minuter det handlade om. Formen för seminariet strider mot hela det gruppoperativa tänkandets idé. Själva kärnan i den gruppoperativa modellen handlar ju om a) föreläsning som “starter” för att sätta igång ett tänkande; b) därefter reflekterande i grupp med samordnare och observatör, varvid emergenter utvecklas; c) redovisning av emergenter från gruppdiskussionen; d) samordnare och observatör “processar” vad som kommit fram i form av gruppdiskussionens emergenter och e) lämnar sedan tillbaka sina tankar i form av nya emergenter, som är en form av tolkning. Därefter vidtar en ny diskussion där det är möjligt att antingen ta en förnyad gruppdiskussionsrunda, alternativt att samordningsteamets feedback-emergenter diskuteras i hela gruppen.

ERFARENHET XVII: Operativ grupp vs KBT-modellen. Uppgiftskonceptet. Några reflexioner. Av Sören Lander

Uppgiftskonceptet i den operativa gruppen hänger samman med

- praxis

- kreativitet

- lärande

och pekar på de teoretiska och praktiska moment gruppen – genom alltmer fördjupad kunskap – genomgår på sin väg från vardagsförståelse till mer vetenskaplig förståelse.

Och egentligen är benämningen ”erfarenhets- eller upplevelsegrupp” inadekvat (när man talar om ex vis fenomenet ”operativ grupp” eller ”terapeutisk grupp”). Bättre är att säga ”lärandegrupp”, ty i vilket fall som helst sker ett speciellt lärande i gruppen. Annars går möjligheten att inkludera kunskapsobjektet i situationen förlorad.

Lärande (och de hinder som finns för ett sådant) har en grundläggande vikt i Enrique Pichon-Rivières gruppuppfattning. Lärandet inriktas på att bryta stereotypier, tillägna sig (kunskaps)objektet, aktivt deltagande i kunskapsprocessen från subjektets sida (varvid såväl subjekt som kunskapsobjekt omvandlas) och kreativitet.

Att lära sig att lära, att lära sig använda tänkandet för att förändra verkligheten samtidigt som man förändrar sig själv – är något väsentligt i den operativa gruppen.

Om vi så gör en paus i presentationen av det gruppoperativa uppgiftskonceptet och istället tittar på ”agendan” i exempelvis en sömnkurs av KBT-karaktär kan man notera följande:

- Även i KBT-modellen finns en betoning på att vara ”vetenskaplig”, att utföra ”empirisk forskning” i vardagen (genom täta registreringar av beteendet såväl dag som natt) för att härigenom få syn på samband (mellan kropp, tankar, känslor, beteenden) och mönster (som kanske blir synliga först efter en viss tids registreringar);

- Det finns en betoning på logiskt, förnuftsmässigt tänkande, vilket genom synliggörande av det explicita/manifesta ska möjliggöra en förändring;

- De erfarenheter, som utgör konsekvens av beteendeförändringar, ses som öppningar in till att se och förstå mer av de funktioner ett beteende haft och har (uppkomstfaktorer och vidmakthållandefaktorer) – och därigenom börjar man förändra sig själv genom sina egna handlingar;

- Det är via den ”alltmer fördjupade kunskapen” om hur man egentligen beter sig som man gradvis får verktyg att i sin egen ”praxis” förändra sig själv;

- ”Kunskapsobjektet” får i KBT-modellen en privilegierad (och troligtvis med alltför stor betoning på det explicit synligas) roll i form av fokusering på såväl delmål (konkreta om ex vis mål för sömnen) som lite mer långtgående mål (beteendeförändringar utöver det specifika sömnbeteendet);

Lärandet består i att ”bryta stereotyper” (”autopiloten” i KBT-termer), lära sig mer om ”problembeteendet” (vilket ju är ”kunskapsobjektet”), ett aktivt samarbete mellan patient och terapeut (varvid /förhoppningsvis/ bägge parter lär sig mer utifrån den praxis som utvecklas) samt kreativitet (hur kan man ”tänka nytt” omkring det invanda beteendet?).

Så här långt är det inga större svårigheter att förena KBT-perspektivet med det pichonianska uppgiftskonceptet. Vad som dock dyker upp som en komplikation, när man tillämpar ett KBT-perspektiv utan tillräckligt hänsynstagande till den implicita dimensionen i ett beteende, är de epistemofiliska hinder (epistemofili=driften att upptäcka nytt), som – till synes obegripligt – gör det svårt eller omöjligt för en patient att gripa sig an med ”uppgiften”, ta sig an ”kunskapsobjektet” och utveckla en kreativitet som syftar till att förändra såväl det egna beteendet som den omedelbara närmiljö man vistas och lever i. KBT-perspektivet lägger (med all rätt) stor betoning på de rent epistemologiska (kunskapsmässiga) hinder, som kan få en människa att utveckla och vidmakthålla en viss typ av beteenden (ex vis undvika det man inte förstår), vilka på kort sikt kan vara ”belönande”, men på lång sikt för med sig allt större svårigheter (i och med att man aldrig lär sig det man behöver kunna för att bättre hantera den föränderliga verkligheten). Inför de implicita, epistemofiliska, hinder som uppenbarar sig ”på vägen” saknar dock ofta KBT verktyg (man arbetar mer ”rakt fram” och försöker snarast ”gå genom berget snarare än vid sidan om”).

I den upp-och-nedvända konens ”dialektiska spiral” finns den process beskriven, som gradvis tar sig ned mot de hinder, vilka ofta begränsar eller hindrar ett tillägnande av kunskapsobjektet (när det gäller KBT-modellens sömnkurser ”sömnstörningen”). Det rör sig enligt pichoniansk teori om 3 rädslor:

- rädsla för förlust (av den dittillsvarande situation man levt i – oavsett om den varit behaglig eller obehaglig);

- rädsla för attack (i en förändrad situation, som innebär att lämna det invanda för att förflytta sig mot något nytt och okänt);

- rädsla för förvirring (att man till sist ska ha kvar vare sig den tidigare förmågan eller kunnat skaffa sig någon ny).

Den dialektiska spiralprocessen, som går från det explicit synliga mot det implicit osynliga, kan beskrivas som en operativ utforskning med fokus på den förelagda uppgiften och där teori och praktik går upp i varandra via den praxis som utvecklas när man i gruppens här-och-nu gradvis synliggör och löser de problem som uppstår. ”Metoden” utgörs således av den operativa utforskningen. Och syftet/målet för utforskningen i ex vis en operativ grupp består i att sätta i rörelse de stereotypiserade strukturer som förändringsångest framkallar.

I en operativ grupp, där bot överensstämmer med

- klargörande

- kommunikation

- lärande

- uppgiftslösning

skapas på så sätt ett nytt referentiellt schema (= en ny referensram).

Den operativa teknikens mål är att lösa upp de basala rädslor som varje förändring väcker. Detta sker (förutom genom att sätta stereotypiserade strukturer i rörelse) genom att ”äntra” de kommunikations-störningar som uppstår när en grupps medlemmar tar itu med att lösa en gemensam uppgift – vilken har förändring som yttersta mål.

Nå, kan man säga att detta stämmer överens med KBT-teknikens mål? Ja, även KBT-metodiken vill åstadkomma en förändring – och det sker genom att söka få bort ex vis det undvikande beteende, som gör att en problematik vidmakthålls. Man gör det genom hemuppgifter, beteenderegistreringar, exponering etc och söker ”transportera” problematiken/beteendets funktion till den explicita ytan för att göra den synlig, hanterlig och mindre skrämmande.

KBT-metoden kan nog sägas innehålla visst klargörande, lärande och uppgiftslösning (enligt ovan) – men genom att inte beakta skeendet i gruppen, dvs kommunikationen (KBT ägnar sig åt innehållsfokusering utan samtidig blick på grupprocess), blir det svårt att kunna samtala om eller synliggöra det motstånd eller de hinder som stoppar upp eller begränsar uppgiftens lösning. I en KBT-sömnkurs kommer man alltså att ”göra sin läxa”, ge alla de ”rätta svaren”, följa kursplanen och få syn på lite fler av de faktorer som ligger bakom sömnstörningen. Risken är dock att lärandet blir ytligt och snart glöms bort efter att en viss lindring av symtomen uppnåtts. Och då är återfallsrisken relativt stor – vilket man i KBT-modellen söker hantera genom återfallsprevention. I denna ingår följande:

I: Beteende- och funktionsanalys:

a) kartlägga beteendet (hur ofta, när, var?);

b) Vad vidmakthåller beteendet (vad vinner man?)?

II: Ny livsstil:

Träna sig i att uppmärksamma, undvika, hantera risksituationer (detta sista moment är svårast).

III: Skademinskning (om återfall):

Lära sig att begränsa återfall … om/när det ändå inträffar. Och att då lära sig något av det som inträffat!

Gruppen har ju ett gemensamt mål och det är att få lindring eller bot för sin sömnstörning. Men var och en har också sitt individuella såväl konkreta sömndelmål som lite vidare beteendeförändringsmål.

När var och en i gruppen berättar om sina svårigheter med insomning, uppvaknanden eller sömnlöshet blir detta indirekt en signal till att öppna sig … och här kan man möjligen prata om att ”fastlåsta strukturer” sätts i rörelse – och det sker genom att gruppen faktiskt börjar arbeta som ett ”team”.

Man kan fråga sig om det träder fram något ”språkrör” i en sömnkursgrupp. ”Språkrör” ska här uppfattas i betydelsen att genom sin speciella sömnproblematik bidra till att övriga gruppmedlemmars sömnproblematik blir tydligare och lättare att hantera. Och man kan tänka sig att en person med komplicerad sömnstörning – genom att beskriva den och sin kamp för att lösa den – också blir till förebild eller idékälla vad gäller hur övriga gruppmedlemmar kan lösa sina bekymmer.

Processen i KBT-gruppen kan beskrivas utifrån den gruppoperativa vektorsmodellens 6 olika aspekter:

Inledningsvis ansluter man sig till gruppen där den likartade problematiken skapar igenkännande och tillhörighet. Kommunikationen äger rum främst genom en-till-en-kommunikation mellan gruppledare och enskild gruppmedlem, alternativt att gruppledaren föreläser/delar ut information. Ett visst samarbete växer fram i kommentarer om igenkännande/likhet respektive icke-igenkännande. Sabotage kan förekomma genom att någon ”monopolist” utlåter sig för mycket eller att man helt enkelt inte producerar/gör sina hemuppgifter (och då kan det lärande, som är ett av gruppens syften bli lidande eller hämmas). Gruppledaren i KBT-gruppen har större möjligheter att – som del av SIN uppgift – hålla gruppen kvar vid det som är dess uppgift. Det innebär dels att terapeutens uppfattning om vad som är relevant/tillämpligt får större genomslag än i en mer traditionell operativ grupp (där terapeutens uppfattning är mer dold), dels att teman som kan ha ett potentiellt värde för vissa gruppmedlemmar skyms undan. Slutligen finns som en ”skugga” över sömnkursgruppen de hågkomster (positiva eller negativa) man har från andra skol- eller utbildningssituationer. Terapeutens interventioner kan komma att väcka gamla minnen till liv.

Något gemensamt för operativ grupp och KBT-grupp är den framåtsyftande karaktären. Det handlar om att ”gå igenom” eller ”träna” något i gruppen som sedan är tänkt att användas utanför gruppen i framtiden. En mer klassisk terapigrupp är mer ”inåtblickande” med större intresse för kartläggning bakåt i tiden för att på så sätt söka skapa förståelse för det som sker i nuet. Att blicka bakåt finns i och för sig också i operativ grupp (från nuets vuxenhet se tillbaka på vad i tidigare år som finns kvar i nuets fungerande) och KBT-gruppen (blicka tillbaka på inlärningshistorien) – men då just för att skapa ”avstampet” mot framtiden.

Vad kan man tänka sig sker under sömnkursens 5 gånger är att de mål man tänkte sig när sömnkursen blev aktuell allteftersom justeras för att mer passa det man verkligen förmår eller tycker är rimligt … eller så kan det bli så att man upptäcker att sömnstörningen inte är så allvarlig som man först befarade … och möjligen skapas rimligare proportioner genom det övriga i gruppen berättar om, vad de egna erfarenheterna (och slutsatser därav) visar samt den information gruppledarna kommer med.

En ganska tydlig upplevelse jag får av KBT-gruppen är ändå att gruppmedlemmarna kämpar rätt ensamma med sin problematik trots vissa igenkännanden. Och den korta tid gruppmedlemmarna har tillsammans är ju faktiskt bara 5 gånger à 1,5 timme. På den tiden hinner gruppen kanske inte längre än till ”smekmånadsstadiet” i en grupprocess. Det blir inte tillräckligt med tid för att fördjupa sig i exempelvis en sömnstörnings mer dunkla bakomliggande orsaker från längre tillbaka i tiden – och vilken funktion den hade DÅ!

Pichon-Rivière föreslår ”dialektiken” som teknik för att lösa de konflikter som genereras i en grupp. Utifrån det korta tidsperspektiv KBT-gruppen erbjuder är det kanske inte rimligt att vänta sig någon större gruppdynamik (gruppdialektik), utan det blir mer av en ”traditionell klassrumssituation” där ansvaret för processen framför allt finns hos gruppledarna. Och det är kanske just när man för in begreppet ”dialektik” i bilden som skillnaderna mellan KBT och operativ grupp blir iögonenfallande. Dialektiken innefattar i sig tes, antites och därpå följande syntes. I den operativa gruppen ges utrymme att nå fram till antites och syntes … i KBT-gruppen finns det troligtvis bara utrymme för tes – i och med att det är en mer traditionell pedagogik som ”delar ut” information avsedd att lära in och träna på. Ingen dialektisk spiralprocess mellan terapeut och gruppmedlemmar, gruppmedlemmarna och uppgift, terapeut och uppgift tillåts komma igång på allvar – och om detta ändå skulle ske ”hackar” terapeuten sönder den genom att ej tillåta ”möte” mellan tes och antites. Och utan ett sådant möte uppstår heller ingen syntes … eller att kvantitet tillåts slå över i kvalitet … och motsatsparet ”sömnstörning-god sömn” (där bägge motsatspolerna är något ganska normalt under perioder i livet) blir svårt att uppfatta i sin samtidigt logiska enhet och kamp.

ERFARENHET XVI. Reflektioner efter egen auskultation i mindfulnessgrupp MFN) inom primärvården. Av Sören Lander

Medveten närvaro eller mindfulness är ursprungligen ett buddhistiskt begrepp. Begreppet sägs ha sitt ursprung i det arbete som Buddhas efterföljare gjorde med att utveckla förtjänstfulla karaktärsdrag utifrån olika aspekter av den åttafaldiga vägen, särskilt att fokusera på sinnelag och rätt tänkande samt utveckla meditation. Idag används medveten närvaro i västerländsk psykoterapi (tredje vågens KBT) som en behandlingsmetod, och begreppet har ytterst lite med det ursprungliga buddhistiska begreppet och Buddhas egen redogörelse för begreppet "sati" att göra.

Medveten närvaro innebär enligt en definition att avsiktligt vara medveten om det som händer i nuet. Därutöver försöker man att inte värdera och döma det man upplever i nuet, utan bara observera och beskriva sin upplevelse.

Träning i medveten närvaro tränar koncentration och uppmärksamhet och tanken är att det ger oss större möjlighet att påverka det enda som vi faktiskt kan påverka -nuet. Medveten närvaro skiljer sig från att automatiskt reagera på det som händer oss och styras av tankar och känslor, benämnt som att gå på "autopilot". Träning i medveten närvaro används ofta i psykoterapi för personer som lider av t.ex. stress, ångest och nedstämdhet. När man är stressad och har ångest tänker man ofta på det som kommer hända i framtiden, man oroar sig för det som inte ännu har hänt istället för att vara i nuet. Vid nedstämdhet är det vanligt att man ältar det som redan har hänt och är heller inte i nuet (Citatet kommer från Wikipedia).

Jag var således under ett antal veckor med (lite i rollen som auskulterande medlem) i en mindfulness-grupp som erbjöds patienter inom primärvården. Det var på det hela taget en intressant och behaglig ”resa” för min del. Jag var, som sagt, ”deltagande medlem” utan något direkt ansvar för gruppen och den (”ansvarslösa”) rollen gav mig även en del utrymme att såväl observera gruppanordningens (det vill säga mindfulnessgruppens) sätt att fungera som att jämföra med de gruppanordningar jag själv använder mig av (gruppanalytisk gruppterapi, operativ grupp, psykoedukativ grupp, debriefinggrupp etc). Jag misstänker att de ”fenomen” som uppträder i mina grupper både liknar och skiljer sig från mindfulnessgruppen (MFN).

De förföreställningar jag främst hade med mig när jag satte mig i MFN-gruppen hade jag främst lånat från psykiatrikern och KPT-psykoterapeuten Jörgen Herlofssons) beskrivning av hur en kognitiv gruppanordning fungerar. Grundprincipen i en sådan är att förlita sig på en kombination av gruppens egen process och ledarens interventioner … gruppbehandling ses som en noggrant utarbetad beskrivning av hur man skapar förutsättningar för att upp­rätta en “färdplan” för att finna vägen tillbaka till en personlig stabil bas i livet. Vidare att förbättra stödet åt deltagarna i att dels fokusera egna behov, dels släppa taget om målstyrda, ofta omvärldsdiri-gerade, ak­tiviteter. I den här processen är det viktigt att finna en balans mellan å ena sidan utrymmet för målinriktade ambitioner och å andra sidan ut­rymmet för att bara vara i upplevelsen av nuet utan målstyrning och utan att till varje pris värdera upplevelsen ... Det är viktigt att låta gruppmedlemmarna få möta sig själva, sin egen historia och åte­rerövra ansvar och kontroll över sina egna liv så långt möjligt är. Hinder här är rädsla för att möta smärtsamma käns­lor.

För att mer redovisa min egen referensram (mitt ECRO) i mitt “observerande” vill jag dock först peka på några gruppspecifika faktorer, som gruppanalysens grundare S.H. Foulkes menade var verksamma i stort sett i varje slags grupp (säkerligen närvarade de även i MFN, men synliggjordes inte på grund av att det rent begreppsligt saknades ord för att söka efter eller beskriva dem):

- Spegelfenomenet; man får bilder och aspekter av sig själv i gruppen som i en ”spegelsal” (har med självuppfattningen att göra); det finns oändliga möjligheter till igenkännande av sig själv i andra; möj­ligheter att ge och ta emot; de andras berättelser, beteenden och problem kan bidra till ökad förståelse av en själv;

- Socialisation utgör en av de starkaste faktorerna i en grupp i form av tillhörighet och identitet (i en grupp med vuxna sker en ”omsocialisation”); genom att bli medlem i en grupp går man in i ge­menskap på lika villkor som andra – det är läkande i sig samtidigt som det är en del av tekniken;

- Utbyte av information, råd, tankar och idéer (man får exempelvis råd man aldrig skulle acceptera från ”föräldrar”, men väl från ”sys­kon”);

- Kedjefenomen, som en variant av kommunikation (någon säger nå­got och någon annan hakar på detta – en ”associationskedja” bildas);

- Resonans: något någon säger i gruppen ger ”återklang” hos andra gruppmedlemmar;

- Kondensationsfenomen: Gruppmedlemmarna har en stimulerande och ”upplösande” effekt på varandra. Genom att samla ihop associa­tioner i gruppen kan drömmars eller symtoms mening framstå klarare. Det är som om det gruppen har gemensamt genom dröm­mar och symtom plötsligt kan förstås med symbolen i rollen som ”kondensator” (i gruppen laddas olika känslor och erfarenheter upp; undertyckta saker väller fram genom berättande av dröm, känslo­utbrott etc).

- Gruppen som stöd: Tolkningar och kommentarer kommer från övriga gruppmedlemmar utifrån dessas erfarenheter.

- Kommunikation: Det finns en strävan mot alltmer artikulerad så­dan.

Med användning av dessa faktorer (som ”fönster” att titta in i en grupp genom) blir det också möjligt att ge en lite annorlunda ”reseberättelse”.

Vad som skiljer den gruppanalytiska gruppen (GA) från MFN-gruppen är att sistnämnda mer är en KURS där man på ett planerat och systematiskt sätt går igenom olika punkter … med ”hemläxor” mellan gångerna för att ytterligare befästa det som presenterats under gruppträffarna. Gruppledaren har också en tydlig roll som den som styr processen.

GA-ledaren (eller –samordnaren) har en (till det yttre) mer passiv roll och söker vid behov uppmuntra dynamiken gruppmedlemmarna emellan, dvs att gruppmedlemmarna själva ska komma med interventioner och kommentera det som växer fram i gruppen. I den mån man kan tala om en ”uppgift” i GA-gruppen så är det att via grupprocessen alltmer bli mogna ansvarskännande människor med alltmer växande förmåga att se sin egen del i de relationer som finns till andra människor samt att få större förståelse för sitt eget fungerande i olika sammanhang.

I den operativa gruppen (OG) finns det en mer tydlig explicit uppgift att arbeta med – men där det emellertid också finns en implicit uppgift som det är samordnarens ansvar att hjälpa gruppen att arbeta med (dvs att peka på HUR gruppen arbetar med sin uppgift samt vad som underlättar respektive försvårar det arbetet).

Det är intressant att jämföra dessa olika gruppanordningar när det gäller MFN-gruppens ”autopilot”-begrepp och GA-/OG-gruppernas föreställning om något omedvetet eller implicit som (just likt en autopilot) får människor att upprepa beteenden som de på sätt och vis vet eller känner inte är bra. I gruppen ges möjligheter att ”live” testa dessa föreställningar eller ”automatiska tankar” genom att försöka ta sig från ”där-och-då” (dit tankarna flyter iväg) till ”här-och-nu” (där saker händer i nuet och man behöver stanna upp).

Processen ser utan tvivel olika ut i en MFN-grupp och en GA-/OG-grupp. Utan att ha alltför mycket att jämföra med vad gäller MFN-grupper, så tycker jag ändå att den tydligt präglas av ett ”handlingsprogram” att genomföra, vilket också styr gruppledarens grad av aktivitet. Om man jämför med att följa en stig genom en skog, så håller sig MFN-gruppen mer till stigen och ger sig mindre ut i de omgivande buskagen än vad GA-/OG-grupperna gör.

Man kan också använda liknelsen med ”stenen i källan” (se nedan) för att fånga upp det resonemang jag uppfattar finns bakom MFN-gruppens ”autopilot”-liknelse (alltså att en yttre händelse och/eller inre händelse fungerar som en utlösande faktor, vilken får systemet att komma igång – antingen ”utan medvetenhet” eller med ”medvetenhet och systemet i perspektiv=mindfulness).

... att jämföra med vad som händer om en sten kas­tas i en damm med spegelblankt vatten: Stenen träffar ytan ... ringar sprider sig på vattnet ... samtidigt sjunker stenen mot botten och för undan vattenväxter på sin väg nedåt ... när stenen träffar dammens botten sätter den i rörelse bottenslammet, som i sin tur stiger upp mot ytan som ett slags ”damm” ... Man kan här tänka sig att det stundtals inte framstår som tydligt VEM som kastade stenen; inte heller NÄR, HUR eller VARFÖR. Det här ger också upphov till olika ”berättelser” ... som sprider sig – som ringar på vattnet.

Den här stenen som kastas i källan kan även illustreras i form av den ”upp-och-nedvända kon”, som den operativa gruppens grundare Enrique Pichon-Rivière, brukade använda sig av för att illustrera såväl individuella som gruppsliga processer.

Den ”upp-och-nedvända konen” (spiralfiguren) är ett sätt att illustrera förhållandet mellan ”det synliga” (explicita) och ”det osynliga” (implicita). Men den är också en ”karta”.

De begrepp jag speciellt vill fästa uppmärksamheten på är ”explicit” och ”implicit”. Som tankefigurer är det möjligt att här innefatta såväl kogni­tiva som psykodynamiska förklaringssätt.

Nyckelorden här är ”explicit” och ”implicit”.

Med olika betoning och innebörd kan de användas om de grupprocesser som äger rum såväl enligt psykodynamiskt som kognitivt tänkande.

MFN-gruppen kanske främst kan liknas vid att gruppmedlemmarna ”guidas” genom en checklista (något slags motsvarighet till den inledande ”kropps-scanningen”) för att bibringas ökad medvetenhet om sitt sätt att fungera.

I en kognitiv ”gruppanordning” finns en uppgift, plan eller manual som i varierande grad styr hur processen kommer att se ut. Gruppledarens explicita uppgift är att se till att den föreskrivna ”vägen” följs.

Men liksom en GA-/OG-grupp handlar MFN-gruppen mycket om att stanna upp i tillvaron och reflektera omkring sitt eget fungerande.

Själva målet i denna (stresshanterings)grupp är att ge deltagarna insik­ter, kunskaper och verktyg för att bättre kunna hantera påfrest­ningar i sina liv. Arbetet i gruppen handlar mycket om att ifrågasätta vanor, tan­kemönster och beteenden. Hemuppgifter ges mellan sessio­nerna för att deltagarna ska kunna undersöka vilka verktyg de har nyt­ta av i sin vardag.

Där dock ”verktyg” (som man sedan tar till sig efter eget tycke) via gruppledaren introduceras i MFN-gruppen, så ”upptäcker” GA-/OG-grupperna (själva eller via interventioner från gruppsamordnaren) gradvis VILKA verktyg som skulle kunna vara användbara. I GA-/OG-grupperna är det via processen som medlemmarna själva uppmuntras att skapa den ”checklista” man behöver arbeta med för att dra nytta av gruppen.

Något gemensamt i dessa former av grupptänkanden förefaller vara:

- att stanna upp och

- försöka få tag i det implicita automatiska som kan

- leda till negativa beteendekonsekvenser.

Fokus ligger – likt inom psykoanalysen – på att försöka synliggöra det som är omedvetet eller förmedvetet för att genom medvetet handlande mer kunna kontrollera det egna beteendet och dess (framtida) konsekvenser … ”Där det (automatiska och implicita) är skall jag (medvetet och explicit) vara (i form av ”medveten närvaro”) – för att nu tala ”psykoanalytiska” om ett fenomenområde de flesta psykologiska teorier uppehåller sig vid eller återvänder till.

ERFARENHET XV. Vektorsmodellen som referensram eller ”karta” över den gradvisa processen att ”installera” psykosociala samtalsterapeuter inom primärvården. Av Sören Lander

Något om hur den psykosociala kompetensen STG (samtalsterapeutgruppen) inom primärvården bör organisera sig

STG bör organisera sig så att man kan lösa uppgiften, uppnå viss effektivitet i sin lösning av uppgiften och på så sätt också motivera sin existens som grupp och sitt sätt att arbeta.

Från början har gruppen knappast varit maximalt effektiv; den behöver för att nå dit nå vissa överenskommelser om uppgiften (att den har ett mål för sina åtgärder) – annars händer det inte så mycket.

I processen att samarbeta för att lösa uppgiften lär gruppmedlemmarna känna varandra; varandras kunskaper, förutsättningar och karaktäristika. En ”strategi” utformas.

Vad är det för överenskommelser man behöver komma fram till? Vilka normer kommer att styra gruppens fungerande? Det behöver råda konsensus omkring detta och därvid kan man behöva förändra vissa saker. Normerna bör således vara flexibla, accepterade av gruppens egna medlemmar och ändringsbara i och med att det är STG-gruppens egna medlemmar som dikterat normerna.

Om ”Uppgiften” är det som definierar gruppen blir gruppen alltså ”ny” i takt med att uppgiften förändras. En omstrukturering av gruppen kan behöva ske – och den inverkar också på de ”gamla” rollerna. De normer, som fungerade i den ”gamla” situationen, behöver inte nödvändigtvis fungera i en ny och förändrad situation.

Det finns således ett behov av att hela tiden aktivt anpassa sig i förhållande till en föränderlig verklighet – för att på ett effektivt sätt kunna lösa det som är gruppens uppgift. Gruppens hela kreativitet krävs för att detta ska uppnås. Ty en grupp, som känner sig nyttig, kapabel, effektiv och med förmåga att lösa problem går inte in i ett ”burn out”-tillstånd.

Behov av bredare ”verktygslåda” (metodmässigt) och att flexibelt kunna använda STG. Att ”skräddarsy” metod efter patientens problematik.

STG som ”samtalsmottagning” eller att varje terapeut sitter själv … viktigt att vara öppen ut mot vårdcentralen.

”Stepped care”-modell: Att inte ge behandling eller vård utöver den nivå som är påkallad.

Vektorsmodellen (se nedan) som ett sätt att söka ”läsa” eller orientera sig i den egna processen som STG-grupp, individuell terapeut, platsen inom vårdcentralen?

…………………………………………………………………………………………

I början av min karriär inom primärvården 2010 (som samordnande psykolog för ett antal vårdcentraler) roade jag mig med att söka varsebli eller identifiera något av den process det skulle innebära att introducera samtalsterapeutkompetens på vårdcentraler (det som med ett annat ord benämns “första linjens psykiatri”). I den analysen undvek jag att göra någon skillnad mellan olika behandlingsmetoder (dvs huruvida KBT eller psykodynamisk behandling var att föredra).

Det analysverktyg jag använde var Enrique Pichon-Rivières “vektorsmodell” (se nedan) , som är en variant av “den upp-och-nedvända konen” (som utgör ett sätt att söka visualisera grupp- och individuella processer). En annan variant är “den dialektiska spiralen” (se nedan), som på ett lite enklare sätt illustrerar processen (individ och grupp) att gå från det medvetna (det explicita) mot det omedvetna (det implicita) i syfte att göra detta sistnämnda medvetet.

Den pichonska så kallade vektorsmodellen innehåller sex olika aspekter eller ”vektorer”, vilka i sin tur kan ge hjälp att avläsa olika slags (såväl individuella som gruppsliga) processer. De olika vektorerna ”berättar” om graden av intensitet eller relativ vikt en viss vektor har under en process’ olika faser. Genom att använda en viss vektor som ”dörr” kan man få syn på, ”läsa” och ”diagnosticera” (i betydelsen ”genomlysa”) hur en process utvecklas (eller stereotypiseras).

De sex vektorer det handlar om är: Anslutning/tillhörighet; Samarbete/sabotage; Relevans/tillämplighet; Kommunikation; Lärande; Télé.

Genom att i modellen även inkludera ”hinder” (som bromsar eller blockerar en process) kan man få möjlighet att reflektera över olika förklaringar till vad som sker. Hindren kan vara såväl rent kunskapsmässiga (att det saknas reella kunskaper) som känslomässiga (att man av någon anledning inte kan eller vill medverka till processens utveckling). Dessa sistnämnda hinder kan – starkt förenklat – vara av tre slag: rädsla för att förlora en relativ stabilitet eller trygghet; rädsla för att sakna ”verktyg” i en ny förändrad situation (att man inte ska klara av den och få kritik för detta); rädsla för förvirring (att gammalt och nytt ”rörs ihop” på ett sätt som gör att man inte längre fungerar så bra – eller inte alls - i sitt arbete).

”Anslutning” innebär helt enkelt att (i kött och blod) besätta de samtalsbehandlartjänster som finns med behöriga yrkesutövare (för att kunna få en funktion att fungera måste det finnas människor närvarande som utför den).

”Tillhörighet” är att gradvis bli till en del av teamet och börja omfatta en någorlunda likartad referensram (eller ”karta”).

”Samarbete” är att på ovanståendes grund sträva i riktning mot samma mål och att var och en därvid ”drar sitt strå till stacken”. ”Sabotage” – som motsats till samarbete – innebär att motarbeta strävandet mot ett gemensamt mål.

”Relevans” har att göra med att man faktiskt ägnar sig åt det som är ens uppgift (hur pass väl är den definierad för de psykosociala samtalsterapeuterna?), medan ”tillämplighet” handlar om hur pass lämpliga ”verktyg” man besitter (såväl rent bedömnings- och behandlingsmässigt som vad gäller en någorlunda gemensam ”karta”).

”Kommunikation” är en av de viktigaste vektorerna (tillsammans med ”lärande”) i och med att kommunikationen mer eller mindre är den ”räls” via vilken människor relaterar till varandra och lär av varandra. Om man inte kan kommunicera på ett någorlunda tydligt sätt kommer det att uppstå oförståelse, missförstånd, förvirring (”brus”) och konflikter (alltså hinder av såväl kunskapsmässig som känslomässig karaktär).

Och då sker heller inget ”lärande” (som är en viktig aspekt när man ska installera en sådan funktion som psykosociala samtalsterapeuter inom primärvården). Genom sitt agerande och sina kunskaper kan terapeuterna föra in ett nytt element i primärvårdens sätt att fungera och därigenom gradvis avlasta andra yrkesgrupper sådana uppgifter de egentligen inte är utbildade för. Dessutom kommer primärvårdens patienter att erbjudas mer relevanta behandlingsinsatser med troligtvis bättre psykisk hälsa som följd.

Den sjätte och sista vektorn ”télé” är den som närmast (med kognitiv terminologi) skulle kunna beskrivas som en ”dörr” in till att undersöka om systemet är ”on line” utan medvetenhet och med ”automatisk autopilot” vid spakarna (man styrs nästan reflexmässigt av tidigare erfarenheter som får utgöra en ”karta” över hur man styr i nutid) eller ej. Här skulle kanske samtalsterapeuternas uppgift kunna bli att skapa större medvetenhet om att tidigare, negativa, händelser eller erfarenheter inte behöver vara detsamma som den förändring de psykosociala samtalsterapeuternas ”installerande” inom primärvården kommer att innebära (i ”systemet-on-line” aktiveras såväl beteende, minnen, tankar, förnimmelser som känslor som egentligen tillhör en ”annan tid”).

Vektorerna kan användas såväl till att uppmärksamma vad som fungerar i en process som att försöka upptäcka och diagnosticera vad som inte fungerar. Om man exempelvis tänker sig att relevans/tillämplighetsvektorn verkar ”halta”, dvs att det finns oklarheter om ens arbetsuppgifter eller att man tycker sig få svårt att tillämpa de ”verktyg” man har, kan man pröva att gå upp till nästa vektor, dvs samarbetsvektorn, för att undersöka om det finns något med samarbetet (i förhållande till övriga) som inte fungerar. Och om det inte fungerar kan man på samma sätt gå vidare upp till anslutning/tillhörighetsvektorn för att se om något brister där. Man kan exempelvis vara ”ansluten” till ett team eller en verksamhet, men egentligen inte känna sig tillhörig eller hemma där. Och det i sin tur kan påverka såväl samarbete som utförandet av ens arbetsuppgifter.

Om vi tittar på den andra sidan av figuren och börjar från ”´télé” – att det finns mycket av ”autopilotfungerande” inom en enhet och att förändringar är svåra att åstadkomma (man utgår från gamla ”kartor” och det finns ett motstånd mot att introducera nyheter därför att man varit med om sådana introduktioner tidigare och de har inte fungerat bra) – så kan man gå upp till nästa vektor, ”lärande”, och undersöka om det finns någon läroprocess. Om det brister även där går man vidare upp till vektorn ”kommunikation” för att undersöka på vilket sätt man kommunicerar, om det finns missförstånd eller bristande förståelse och hur man överhuvudtaget hanterar sin kommunikation. Ger man varandra ”feedback” exempelvis? Kommunicerar man på ett klart och tydligt sätt? Använder man samma ”kodböcker” eller pratar man ”olika språk”? Och genom vilka kanaler kommunicerar man?

Samtalsterapeuterna inom primärvården måste kanske se sig själva som ”utlösande faktorer” eller ”yttre händelser” (”förändringsagenter”?) som sätter igång reaktioner (positiva eller negativa) i övriga delar av primärvården … att introducerandet av psykosocial samtalsterapeutkompetens (som en egen ”specialitet” inom primärvården) sätter igång en process som kan uppfattas som både hot och löfte – men också som något okänt som man ännu så länge vet ganska lite om. Därför är kunskapsaspekten (lärandevektorn) viktig; kunskaper måste få ta tid att utvecklas i sitt eget tempo och på sätt som varje vårdcentral (med sin speciella ”kultur”) kan ”assimilera” utan alltför stora komplikationer.

Vad gäller själva den psykosociala gruppens medlemmar kan nog processen inledningsvis sägas bestå av att definiera sig tydligare, gradvis skapa sig mer utrymme och sprida kunskap om sin tänkta uppgift (det är i sin egen praxis man visar vad man gör). Man kommer säkerligen att mötas av såväl oförståelse, missförstånd, misstänksamhet etc – men också av idealiserande förväntningar om vad som kan göras som psykosocial samtalsterapeut. När det väl blivit tydligare vad uppgiften är kommer det också att bli lättare att fungera i den tänkta rollen; även andra yrkesgrupper lär sig vad som är relevant att ”remittera”. En lärandeprocess sker här alltså. Detsamma kan sägas om psykiatrin som gradvis ser och förstår vad den psykosociala samtalsterapeutgruppen kan – och inte kan – göra för något i sin funktion inom primärvården.

Möjligen är det också så att den psykosociala samtalskompetensen – som funktion inom primärvården – kommer att gradvis förändras … att uppgiften så småningom får ett annorlunda utseende. Ty psykosocial samtalskompetens står för den första linjens psykiatri som ska finnas närmare medborgarna än den tidigare vanliga psykiatrin gjort … och att man på ett tidigare och mer relevant sätt ska kunna hantera problematik som annars – utan hjälpinsatser – i ett senare skede skulle kunna bli till tyngre psykiatri (psykosociala samtalsbehandlingar som profylax?).

I processens slutända kan man tänka sig att den psykosociala gruppen arbetar med det som är tänkt att den ska hålla på med samt att det finns större kunskap om gruppens funktion och därmed mindre oro för vad den kan innebära.

………………………………………………………………………………………

Tillägg som en reflektion över det faktiska fungerandet (som det kom att utveckla sig vad gäller behandling)

Korta samtalskontakter (3-7-10-20 ggr) som en form av korttidsterapi omkring ett specifikt fokus.

Väg in till primärvård/samtalsterapeut: När blir man som samtalsterapeut an­svarig för det som riktas till en som ärende eller remiss?

Bedömningsfas: kartläggning, bedömningssamtal, skattningar/psyko­logtestning. Bedömningssamtal 1-3 st. Därefter någon form av vård-/behandlings­planering.

Åtgärdsförslag: avsluta direkt, fortsätta samtalskontakten i primärvården, Vuxenpsykiatri, Barn och ungdomspsykia­tri, Habilitering, ev annat;

Behandlingsfas 3-7-10-20 samtal: individuell behandling, gruppbe­handling, rådgivning och stöd, familj-nätverk, ev annat;

Utvärdering: samtal, skattning etc, avstämning;

Avslutning: avsluta, ny överenskommelse/kontrakt, remiss till annan.

Sammanfattningsvis: identifiera huvudproblemet; prata om detta; ge verktyg för att bättre hantera problemet och livet; och som avslutning en vänlig knuff ut i livet och ”adjö”. Patienten får söka igen vid behov.

……………………………………………………………………………..

Vad är målet? När är det ”färdigt”? Var ”lägga ribban”? Ska pat bli ”lycklig” efter avslutad behandling? Fri från ångest? Få ”verktyg” till självhjälp? Vad är det patienten egentligen vill ha hjälp med? Kan vi hjälpa patienten förstå sig själv lite bättre? Och vad innebär det för patienten att förstå sig själv bättre?

Kan GAF-skalan (Global Assessmen of Function) från DSM-systemet (diagnosmanualerna DSM IV och DSM V) hjälpa oss ”mäta” patientens mående och funktion initialt och vid avslutning – som ett slags utvärdering om ”efficiency”? Ty ”evidence” är svår att åstadkomma i den reguljära verksamheten i STG!

Patienten kommer med inre eller yttre konflikt (men har en någorlunda trygg bas att stå på sedan tidigare). Att patienten får hjälp att gå från ”dilemma” till problembeskrivning och i en kort behandling (delvis psykopedagogisk?) ges hjälp och ”verktyg”.

Patienten ger terapeuten mycket information som måste ”kodas in” enkelt för att vid nästa möte tas fram och användas som ”karta” i den fortsatta kontakten.

Terapeuten bör vara medveten om sitt eget ECRO (egenhändigt konstruerat) för att arbeta effektivt. Vilket område handlar pats problematik om? Vilka begrepp har terapeuten för att återspegla/referera till (och behandla) inom det området? Hur avläser terapeuten att konceptualisering och behandlingsåtgärder varit operativa?

Varje terapeut har en tendens att uppfatta, koda och tolka information på sitt eget typiska/personliga sätt (utifrån det egna ECRO:t med ytstruktur, djupstruktur och världsåskådning) – vilket delvis fungerar orienterande/organiserande för det terapeuten uppfattar och sedan föreslår som åtgärd.

Vårt ECRO (dvs referensram): Vilka frågor möjliggör det för mig att ställa? Vilka svar blir därför relevanta eller kan förväntas? Hur kan man utforska och pröva de begrepp man använder?

Att ”koda in” (anteckna) på 5-10 minuter efter varje samtal: Start- och sluttid för sessionen; tema vid sessionens inledning och avslutning; nyckelepisod (centralt tema); övriga teman/fokus; terapeutens interventioner; parataxisk distorsion (vem blir terapeuten för patienten?).

Att ibland använda sig föregående sessions ”inkodningsanteckningar” för att överbrygga vägen in till nästa session (såväl vid individuell som gruppbehandling).

……………………………………………………………………………………

KBT-perspektiv relaterat till psykodynamiskt/psykoanalytiskt perspektiv

På vilka sätt skiljer sig då beteendekognitiva och psykodynamiska referensramar åt? Är KBT mer inriktat på direkta snabba effekter och ”lös­ningar”? Är KBT mer synbart ”operativt” (”vinner sina matcher trots tråkigt spel”) än det psykody­namiska angreppssättet genom att man snabbt åstadkommer beteende-, tanke- och relationsföränd­ringar?

Eller är det så att det psykodynamiska sättet att arbeta åstadkommer mer djupliggande förändringar? Är det så att man helt enkelt gör oli­ka saker? Och vad är ett nöjaktigt resultat? Är skill­naden mellan ”att lära sig att hantera” (KBT) och ”att mer långsiktigt förebygga” (psykoanalys/psykodynamiskt) något centralt som skiljer ovanstående två referensramar åt?

KBT är, enligt min mening och utifrån mina erfarenheter hittills (såväl själv som utifrån KBT-inriktade kolleger) ett utmärkt – och ofta effektivt – verktyg att använda … så länge patienten ifråga kan tillgodogöra sig det ”språk” och den syn på problematiken och dess uppkomst-/vidmakthållandebetingelser som KBT-konceptet inrymmer/tillhandahåller.

KBT handlar mycket om ett psykopedagogiskt angreppssätt (med fokus primärt på kunskapsmässiga hinder) medan psykodynamisk/psykoanalytisk terapi handlar om ett närmande till det svårgripbara dilemma (med fokus på känslomässiga hinder) som plågar patienten och att få hjälp till ett klargörande härvidlag. Och det är just när det stannar vid dilemma-stadiet (alltså de känslomässiga hindren) och att något ej kan formuleras som ett ”problem” som KBT kommer till korta (och man som terapeut tvingas lära sig patientens ”språk” för att kunna komma vidare).

Man skulle kunna uttrycka det som att kunskapsprocessen stannat upp på ett stadium där KBT-teorin saknar begrepp och föreställningar om skeenden som den egna teorin ej tar upp eller bekräftar … och en konsekvens härav blir att behandlingsprocessen hamnar i en ”sluten cirkel” där det blir svårt att generera nya hypoteser. Mer komplicerade patienter ses som alltför svåra att behandla eller att de ”ej vill bli friska” varför de antingen avslutas (=lämnas), erbjuds mediciner (vilket delvis är samma sak) eller remitteras till psykiatrin (som tenderar att remittera tillbaka eftersom dessa medelsvåra tillstånd av ångest och depression ej utgör specialistpsykiatrins domäner … de blir ”gråzonspatienter” med oklarhet om vem som ska erbjuda hjälp).

Där KBT, enligt mina erfarenheter, inte räcker till med sin problembeskrivning och sin terminologiska apparat är när patienten helt enkelt är omedveten om vad som orsakar symtomatologin eller problematiken. Man kan här tala om att det finns en mer ”implicit” problematik som inte synliggörs vare sig direkt i pats explicita beskrivning eller via KBT:s förståelsemodell (det blir m a o svårt att konceptualisera det pat uttrycker … även om man kan ANA närvaron av något som ej synliggjorts). HÄR finns en plats för psykoanalytiskt tänkande … det vill säga det tänkande som går från det explicita och på ytan existerande mot det implicita/dolda och endast gradvis synliga.

Vad är det alltså för budskap som patientens ”omedvetna” skickar till de medvetna nivåerna? Det är givetvis något av det mest centrala inom psykoanalysen (eller det psykodynamiska perspektivet) vi talar om här – det omedvetna! Detta omedvetna framstår som icke-existerande i den begreppsliga värld som KBT återspeglar … och om man inte har ord för att benämna det kan man heller inte tala om det. Den svenske författaren Lars Gustafsson uttryckte detta förhållande på ett träffande sätt i en essä:

Vad Sigmund Freud … gjorde

i sina mest hermeneutiska arbeten

“Drömtydning” och

“Vardagslivets psykopatologi”

var att göra oss

till överraskade avlyssnare

av oss själva.

Det språk vi talar,

verbalt

och genom våra handlingar,

har inte bara avsändarmening,

det har en för oss själva

inte omedelbart

uppenbar

mottagarmening.

Det omedvetna

inte bara talar,

det vill någonting,

dess yttringar

är ändamålsenliga.

Det finns en avsändare till.

Ett namn för denne andre

avsändare

är “det omedvetna'“ …

Men - är det ”operativt” (dvs verkningsfullt) att tala om det omedvetna? På vilka sätt kan en problematik bearbetas genom att detta begrepp finns med i behandlarens ”verktygslåda”?

Med mer komplicerad problematik, som ej går så bra att behandla enligt KBT-konceptet (med sin ”begränsande” terminologi, se ovan) erbjuder psykodynamiskt inriktade samtal, som ej är bundna till ett visst koncept eller en manual, en väg att söka sig från ”ytan” (det explicita) mot det mer underliggande/dolda (det implicita). Ett sätt att illustrera detta resonemang är via nedanstående figur “den dialektiska spiralen”.

Det är viktigt att som samtalsterapeut inse att ett visst beteende inte startar här och nu, utan att det har inletts längre tillbaka i en människas liv ... att det har en historia med sina (inre) objekt som inver­kar i varierande grad ... lite annorlunda uttryckt skulle man i god beha­vioristisk anda kunna säga att vår historia är fylld av olika stimuli där vissa av dessa skapar direkta responser ... andra responser är fördröjda och kan uppträda långt fram i tiden ... och slutligen kan vissa stimuli skapa mer eller mindre permanenta (och omedvetna) beteendemönster. Man skulle kunna kalla dessa indirekta responser för ”inskjutna variab­ler”, vars inverkan blir komplicerad att förklara utan att ta in begrepp som har mer med psykoanalytisk eller annan psykologisk teoribildning att göra. Att söka modifiera ett beteende utan att ta hänsyn till dessa (historiska och inre) variabler av kanske främst känslomässig karaktär ter sig som ett komplicerat företag (och i sin förlängning dömt att vara ofruktbart och leda till misslyckanden).

Jag menar att psykoanalytisk/psykodynamisk teknik och tänkande lämpar sig bättre för att arbeta med problematik, där fortsatta KBT-interventioner ofta tenderar att stanna vid en ”sluten cirkel”, där man upprepar, men inte går framåt alternativt remitterar pat någon annanstans eller sätter in medicin då inget annat hjälper (varvid pats problematik ”fryses ned” och i och för sig kan hanteras i vardagen, men en lösning skjutes på framtiden eller ses som omöjlig). Det psykodynamiska tänkandet innehåller däremot en terminologisk arsenal som tillåter att man spekulerar vidare över framförallt de epistemofiliska hindren och vad som utgör drivkraft för dessa. Återigen betonas här vikten av att beakta det omedvetna.

Paradoxalt nog har fokuseringen på KBT gjort behovet av ett synliggörande av det ”frånvarande” allt viktigare – och därmed träder åter ”det omedvetna” (som på Freuds tid) in på scenen.

Ty vart vänder man sig som behandlare när en patients problematik inte låter sig konceptualiseras eller synliggöras tillräckligt effektivt med den terminologi man har att röra sig med?

Vi befinner oss idag dessutom i den något unika situationen att för första gången lyfts psykologiska behandlingsmetoder fram som förstahandsval (eller åtminstone likvärdigt med medicinering) vid behandling av psykisk ohälsa. Det innebär att man faktiskt på ett tidigare stadium har möjlighet att hjälpa människor som kanske i ett senare stadium annars skulle sluta som patienter inom sluten- eller öppenvårdspsykiatrin (och kanske med en livslång fortsatt komplikation och psykofarmakologisk behandling).

En dörr för psykologisk behandling har öppnats och det är rimligt att tänka sig att olika terapeutiska tillämpningar kan gå in genom denna dörr: psykoanalytiskt orienterade, beteendekognitiva, systemiska, gruppsliga etc.

Finns det ett motsatsförhållande mellan konceptet ”operativ” och ”evidens”? Möjligen är det så. ”Evidens” pekar på det vi utifrån mätningar kan sägas få effekter. ”Operativt” är mer ospicifikt och talar om att något är effektivt (kanske det är detsamma som beskrivs som skillnaden mellan ”efficiency” och ”evidens”?). Som behandlare vet vi att terapier kan få högst märkbara förändringseffekter – utan att detta kan mätas säkert eller att vi vet vad som givit effekt (det kan ju finnas förändringsorsaker utanför själva terapin … men som samtidigt kanske är en indirekt effekt av terapin – ex vis att man går in i ett förhållande därför att en effekt av terapin är att man vågar mer än tidigare eller ser sig själv på ett annat sätt). Det kanske främst är relationen terapeut-patient(er) som haft den botande effekten (vilken modern forskning ser som något gemensamt för olika terapiinriktningar) – att man som patient blivit lyssnad på, ”sedd” och därigenom ”identifierad” både som människa och i sin problematik … och att med den tillitsbasen ett ”operativt” behandlingsarbete (med förändring som mål) kunnat inledas.

Gränslinjerna mellan den specialiserade och den första linjens psykiatri är dock viktiga att tydliggöra för att avskilja den ”ram” inom vilket ett operativt psykologiskt behandlingsarbete kan bedrivas. ”Behandlingskontexten” är viktig att definiera och detta är kanske en av de större utmaningarna för den psykologiska behandling som idag ska ge medborgarna den hjälp vid psykisk ohälsa som tidigare (i en senare fas och ett sämre mående) erbjudits av specialistpsykiatrin.

Ö h t är det nog så att KBT fångar upp mycket av sådant som tidigare inte ens övervägdes vara något man skulle söka för. Och man har varit skickliga på detta! På samma sätt som dom byggt upp sitt rykte genom att i privat verksamhet tidigare möta och behandla "lättare" patienter, forska omkring detta och sedan presentera siffror som visar "god evidens".

Jag misstänker att fokus inom "psykvård och psykisk hälsa" rört sig från de svårare tillstånden mot de lättare; eller, ungefär som i somatisk vård: De som med det fria vårdvalet har kunnat använda sig av de nya möjligheterna har varit friskare människor som kunnat tala för sig och kräva. Det är troligtvis så att även inom området psykisk hälsa har det öppnats vägar till "bot" för människor med lindrigare tillstånd - och det har också funnits förhållandevis effektiva metoder att snabbt "bota" - men det har också haft ett pris.

………………………………………………………………………….

Hernán Kesselmans korttidsterapimodell som exempel på vad en “operativ” psykoanalytiskt besläktad behandlingsansats (med terapin sedd som “korrigerande process”) inom primärvård skulle kunna innebära:

Vad som under dessa år blivit allt tydligare är att det är en betydande skillnad mellan vad som bör erbjudas samtalsterapeutiskt inom primärvården jämfört med vuxenpsykiatrin (och sannolikt också privata samtalsmottagningar oavsett teoretisk inriktning). Resonemanget kan här föras ungefär som den argentinske psykoanalytikern Hernán Kesselman 1969 beskriver i boken”Korttidspsykoterapi” (han talar där bl a om ”korrigerande process”). Det handlar här om en jämförelse mellan mer ren psykoanalys och den psykoanalytiskt orienterade korttidsterapi Kesselman ser som en väg att kunna möta fler än de ekonomiskt välsituerades behov av psykologisk behandling.

Tidsåtgång: Vid psykoanalys sker arbetet gradvis (”genomarbetning”) och undan för undan i en process som utvecklas under flera års tid.

Korttidsterapi bör däremot vara begränsad till veckor eller månader. Ett alternativ annars är planerade terapier av kort eller lång varaktighet.

Lidandetolerans: Vid psykoanalys bör patienten kunna släppa fram sin personlighets mest smärtsamma, bortträngda och förnekade sidor, hålla kvar dem i medvetandet och därvid kunna hålla isär den del av sig själv, som uthärdar lidandet och den del som kan tänka omkring det egna lidandet; vidare krävs insikt i de egna drivkrafternas djupgående natur och dess samband med det egna beteendets alla delar.

I korttidsterapin kan såväl för lite som för mycket ångest bromsa tillfrisknandeprocessen där ångesten är drivkraft och sporre till lärande. Onödigt hög ångest kan minskas med hjälp av annat stöd, andra tekniker, psykofarmaka.

Förbindelsen terapeut-patient: Psykoanalys är en sluten tvåpersons-sfär där analytikern svarar på de budskap, som patienten på ett direkt eller vardagligt sätt avsänder, genom verbala tolkningar avseende budskapens indirekta eller symboliska innebörder.

Korttidsterapin behöver finna mer omedelbara lösningar genom att användas vid mer akuta konflikter: lösa upp krispunkter och skapa trygghet omkring behandlingen; ibland ta sig an hela familjen, paret (den patologiska gruppkonstellationen där pat är ”språkrör” för den gemensamma problematiken).

Behandlingskostnad: Vid psykoanalys är arvodet till analytikern tecken på den respekt patienten känner inför sin egen behandling. Arvodet storlek hänger samman med allmänna utbuds- och efterfrågelagar och betingas av psykoanalytikerns professionella prestige.

I korttidsterapi bör kostnaden utgöra en avvägning mellan patientens möjligheter och terapeutens ersättningsbehov.

Ett av psykoanalysens mest revolutionerande bidrag bestod i att eli­minera den faderliga eller styrande rådgivarfunktion den traditio­nelle psykoterapeuten använde sig av i behandlingen. Den ersattes av en ”öp­pen väg”, de fria associationerna, felhandlingar och patientens dröm­mar, vilka förvandlades till en ”kungsväg” till det omedvetna. Här ut­formades en ej på förhand planerad psykoterapeu­tisk utforskningsbana och därmed en väg utan tematiska gränser eller tidsbegränsning. Varje patient har på så sätt ”sin” tid och ”sina” sär­skilda behandlingsmål, vil­ka inte på förhand kan förutsägas ef­tersom man inte ens är helt med­veten om dem på förhand.

Korttidsterapin karaktäriseras av ”Fri”, och inte styrd, utforskning. Att planera en strategi (början, utveckling och slut med uppföljning och periodvis utvärdering av behandlingsprocessen) kan kombineras med psykoanalytisk teori och teknik: Friheten till utforskning bör hållas inom vissa fåror och gränser och sträva mot balans mellan behov och möjligheter hos terapeut (institution), patienter och den situation terapeut-patient-relationen utspelas inom. Planerad psykoterapi av kort, medellång eller lång varaktighet uformas beroende på vad det handlar om.

Den korrigerande processen är en uppgift i vilken den korrigerande agenten (terapeuten) i en bestämd situation – med hjälp av ett instrumentellt schema – psykologiskt hjälper den individ (patienten) som är föremål för korrigeringen. ”Korrigering” innebär förändring och denna består i att under behandlingsprocessens gång lära sig nya sätt att möta psykiska konflikter som dittills fungerat begränsande för patientens förmåga.

………………………………………………………………

Kan man säga att det finns något som kan sägas vara Samtalsterapeutgruppens (STG) främsta upp­gift?

Skrivet utifrån handledning med Mats Mogren vid Göteborgs Psykoterapi Institut.

Man kan inom gruppen arbeta fram det system som är operationellt mest lämpligt utifrån personalens sammansättning och uti­från att all personal har åt­minstone steg 1-kompetens (vare sig den är psykodynamisk eller KBT). Det är dock viktigt att ha ett flexibelt sy­stem som är öppet för förändringar.

Fördela ärenden sinsemellan i grupp eller remittera vidare? Vad finns det för ”nät­verk” omkring? Vilka åtgärder kan rekommenderas mot bak­grund av den tjänst man innehar? Hur lång tid anser man sig ha tid att arbeta med olika patienter? För­delningen inom vars och ens arbetsupp­gifter? Behöver man ta hänsyn till någon an­nan?

När man träffar en patient blir detta i sig till en intervention! Först in­tervju(er) för att skaffa information (och kartlägga om en person är lämplig för samtalsbehand­ling i någon form), därefter (i förekommande fall) fallkonferens och då diskutera fram lämplig behandlare.

Den som sedan blir behandlare behöver inte vara samma person som träffat patienten i bedömningsintervjuerna. Vi kan i en bedömning komma fram till att en viss behandlingsform kanske är den lämpligaste – men då måste man också byta behandlare. Och finns inte behand­lingsformen ifråga bör vi infor­mera om detta.

När det handlar om en samtalsserie behöver en ny behandlare ofta göra om in­tervjun: ”Eftersom du och jag (patient och terapeut) ska arbeta ihop måste jag göra om intervjun med dig”. Och varför är det så? Jo, det är MIN bild som tera­peut jag jobbar med ... det är viktigt att skaffa en egen bild av patienten i och med att varje terapeut ”utlöser” en unik berättelse hos patienten.

I gruppen finns skiftande yrkesbakgrund, utbildningar, ålder, livser­farenheter etc. Skapar denna ”polarisering” eller olikhet i gruppen nå­got av ett möte när ärende­dragningar sker på fall- eller remisskonferen­ser? Och bör var och en i detta möte vara medveten om sin ”specialitet” (liksom sina styrkor och svaghe­ter)? Det är vik­tigt med respekt för varandras (yrkes- och kunskaps)-områden, så att man inte (utan att vara medveten om det) låter sig utnyttjas i patientens ”inre drama”. Därför är det också viktigt i gruppen med ett visst känslomässigt klimat och yrkeskompetens. Alla ”institutioner” är egentligen uppbyggda för att hantera och härbärgera ångest genom rutiner och standards man följer i sitt arbete. Och detta gäller såväl mellan behandlare och patient som mellan behandlare och behandlare. Kan inte gruppen härbärgera den egna ångesten får den också svårt att härbärgera patientens ångest.

Inom ett team eller en grupp ligger mycket under ytan i form av idéer, person­liga motsättningar, vetenskapliga uppfattningar m m. Vad är det för ”under­text” som driver olika situationer? Olika tolkningsmodeller kan ge upphov till starka konflik­ter. Och först efter något eller några års arbete med gruppen kan man börja urskilja svårigheter och möj­ligheter; och börja se kritiskt och självkritiskt på såväl egna som andras kunskaper. Det är väsentligt att varje behandlarkategoris kunskaps­område kommer till sin rätt och att det kan an­vändas i förhållande till ett kliniskt material. Här kommer också gruppen ihop vilket utgör en god utgångspunkt för att gå vidare och tydliggöra varför olika personer tycker olika. Vilket kliniskt synsätt i en viss situation kommer man längst med? Vad kan vi alltså erbjuda?

Ett sätt att lösa detta med olika uppfattningar och tolkningsmodeller är att jobba med konkret material ... och då kanske vi bland annat kan se när vi blir ”auktoritä­ra” och inte längre lyssnar på patienten utan mer på våra egna fö­reställningar och teoretiska modeller. Bästa möjligheten för patienten är näm­ligen det som FÖ­RENAR oss behandlare ... att man försöker göra bästa möj­liga – men att vi också har olika tolkningar om hur man kan göra detta. Det är viktigt att i gruppen ha möj­lighet att beröra detta – ty annars kommer den underliggande konflikten att gå GENOM patienten (patientarbetet dras alltså in i ”undertexten” - patienten är den som är känsligast och mest beroende i en sådan situa­tion och det är där det hela landar till slut).

Det är därför också klokt att arbeta konkret med falldragningar. Det blir ett led i att kartlägga ”det inre dramat” hos patienten – och för att därutifrån se vilken interven­tion som kan vara den optimalt mest lämp­liga. Vid behov kan man då också stanna upp och visa utifrån vilka ana­lysinstrument man strukturerar upp materialet patienten kommer med. Vid patientfalldrag­ningarna bidrar var och en med sin egen ”analys” och sina synpunkter. Huvud­uppgiften här blir att söka ”identifiera” proble­matiken och via ”genomlysning” (innebörden av ”att diagnosticera” är egentligen ”att genomlysa”) göra den mer synlig. Genom att beskriva sö­ker man låta ett ”feno­men”, en problematik, framträda ”i sitt eget vara”. Det man sedan gör är att söka förstå eller tolka fenomenet utifrån sin egen begrepps- och referensram (kunskap­shorisont eller ”världsåskåd­ning”). Man söker med andra ord förstå problematiken utifrån oli­ka be­handlingsmodeller eller -perspektiv (gestaltpsykologiskt, systemiskt, be­teendekognitivt, interrelationellt, grupp, psykodynamiskt etc etc). Hur yttrar sig problematiken psykologiskt och/eller kroppsligt och skiljer sig detta åt be­roende på olika situationer.

Ett syfte med bedömningen är således att försöka klargöra personens ”drama” ... och inte glömma att bedömningsintervju är något annat än behand­ling! Det är där­för av vikt att i mötet med patienten få höra den­nes egen berättelse oavsett om det finns tidigare journalanteckningar eller remiss(er) med mer eller mindre tydliga frågeställningar (remisser kan ju röra sig allt ifrån en - ur remisskrivarens synvinkel - otydlig”di­lemmabeskrivning” till en klar och tydlig frågeställning som blir möjlig att besvara ganska enkelt). Den enda källan till information är egent­ligen personen själv plus den yrkeskun­skap man själv har. Är den kun­skapen applicerbar svarar också patienten på den.

Vad kan man då säga om ”diagnos” och diagnossättning? När jag söker komma fram till en diagnos söker jag ”genomlysa” ett fenomen eller en problematik. Ut­tryckt lite annorlunda söker jag beskriva vad jag kan iaktta med mina kun­skaper (mina ”verktyg”). Att diagnosticera är att beskriva MIN uppfattning om saken! Hur hjälper mig mina kunskaper att SE så mycket som möjligt av per­sonen med sin berättelse?

Ett sätt att diagnosticera är via DSM-systemet, ett annat ICD. Vad som idag är på väg in (via datajournalen Take Care) är ICF-systemet, som lägger sin tyngdpunkt på ”funktion”. Men oavsett skilda diagnosmodel­ler så handlar dia­gnos om VILKET system som används. Och DSM-sy­stemet (som, trots ICD, är det dominerande i Sverige) sägs fungera bra ihop med forskning.

Vad som vidare kan sägas är att man bör vara något försiktig med (dia­gnos)be­greppen eller (diagnos)benämningarna. Begreppen är egentligen mest till för de som professionellt använder sig av dem och då med syftet att överföra kun­skaper och in­formation professionella emellan (i form av ett ”förkortat språk”; jämför hur latinska begrepp används inom medicinen). Att en patient har ”ångest” är som en UPPLEVANDE MÄNNISKA. Att JAG betecknar detta tillstånd som exempelvis ”fobi” tillhör mitt beteende som professionell. Det är viktigt att dra en skiljelinje mellan symtomet och diagnosen. Risken är annars att patienten tar diagnosen på sig för att ”beteckna” sig själv, sätta en etikett på sig och eventuellt vinna en ”identitet” därigenom (jag är ”asperger”, ”adhd”, ”borderline” etc).

Varje diagnos man ställer ska ha till syfte att bättre förstå den person som sö­ker hjälp. Istället för att ”objektivera” denne (i form av en ”etikett”) ska diagno­sen ge utgångspunkter för en bättre förståelse av den andre med sin proble­matik. Förutsättningen för att få till en behandlingsrelation (eller ”arbetsalli­ans”) är att som terapeut vara villig att dela den andres värld. Har vi teorier eller begrepp som hjälper den hjälpsökande att berätta? Eller försöker vi via våra begrepp tvinga på den andre ”sanningar”?

När man alltså drar ett patientärende ska man först söka låta patienten fram­träda själv som han eller hon framträder i rummet ... försöka beskriva patienten nästan ”fotografiskt” (jämför med falldragning i Balintgruppen) ... klädsel, frisyr, rörel­semönster, gester, speciella attribut etc. Man kan kanske därigenom också så små­ningom se hur patientgestalten förändras via ex vis nya kläder, frisyr etc.

Först därefter kommer terapeutens subjektiva uppfattning om mötet fram: känslor, hur man uppfattar att pat relaterar etc.

Och vill falldragningar är det en normal process att tankar väcks hos såväl den fall­dragande som åhörarna. Vid första infall man får (utifrån dragningen) väcks egent­ligen en hypotes hos en som åhörare – och man kan då börja söka information som antingen fördjupar hypotesen eller öppnar för ex vis en diffe­rentialdiagnos. Söker ex vis patienten själv eller blev han remitterad? Hur såg ursprungsfrågeställningen ut? Hur pass motiverad är patienten, dvs hur pass mycket känslomässigt involverad i sin problematik? Och finns förmågan att lära av egna erfarenheter? Vem är det som ”pratar” i patienten? Är det en blandning av andras synpunkter (”diagnoser”) på patienten (att alltså komma med andras synpunkter på sig själv) och patientens egen syn på sig själv? Och hur känner man sig som terapeut med patienten? Ovanstående är exempel på olika frågor man kan ställa sig under en falldragning.

Vad man benämner ”klinisk intuition” (beprövad erfarenhet?) består egent­ligen av en blandning av erfarenheter och kunskaper. Det är något som gradvis byggs upp allteftersom man arbetar som terapeut (man skulle också kunna ut­trycka det som att ”information” allteftersom blir till ”kunskap” i och med att den görs till ett ”ope­rativt verktyg” i behandlarens arsenal).

För att gå tillbaka till diagnosticeringsförfarandet – all hantverksskicklighet beror på noggrann observation av materialet. Det är bland annat detta som är professio­nalitet!

Vidare finns det inget självklart samband mellan diagnos och prognos (dvs att ju allvarligare diagnos, desto sämre prognos) - även om det ofta är så. Det kan också vara så att om en patient (trots en svår diagnos) lämnar behandlings­rummet mindre ångestfylld - så är detta en god prognos och vice versa.

Vad är den förskrivna eller ålagda uppgiften för samtalsterapeuterna i STG? Hur mycket kan man som terapeut välja behandlingstidslängd eller frekvens etc när man jobbar inom olika grenar av offentlig sektor? Primärvård eller psykiatri?

Som terapeut kan man ställa krav vad gäller den behandling man erbjuder; något i stil med att ”detta krävs för att en viss behandling ska fungera”. Man behöver inte frånkänna sig sin professionalitet. Är det så att patienten (eller för den del den in­stitution inom vilken man arbetar) inte kan ställa upp på det som krävs för att be­handlingen ska fungera kanske något annat behövs eller att patienten söker någon annanstans. Det är här viktigt att patienten tar an­svar för sitt val ... och också att man inte ”förför” någon in i en samtalsbehand­ling. Finns det tveksamhet bör man fundera över det hela, diskutera det på konferens eller i handledning. Ty en samtals­behandling kräver sina förutsätt­ningar i såväl tid som rum – och ibland kan detta vara svårt att se klart när det dessutom finns press utifrån på såväl kvalitet som kvantitet i arbetet.

………………………………………………………………..

Efterskrift: Reflektioner 2019 efter 9 års verksamhet som psykolog/samtalsbehandlare inom primärvården.

Nåväl, vad har då hänt under dessa år och har mina erfarenheter på något sätt gjort att jag idag har ett åtminstone delvis annorlunda perspektiv? Ja, något har hänt och det är främst att jag blivit alltmer tveksam till om de psykodynamiskt inriktade terapeuterna idag får en sådan utbildning att de sedan kan använda sina kunskaper på ett operativt sätt inom exempelvis primärvård (men även specialistpsykiatri). En lite paradoxal slutsats är att dagens KBT-terapeuter troligtvis är betydligt mer operativa i sina insatser inom primärvården, inte minst därför att de är fokuserade på att ge sina patienter “verktyg” att ganska omgående tillämpa i sin vardag. De utgår från en ganska begränsad teoretisk horisont, men får igång sina patienter på ett sätt som gör att dessa faktiskt ofta påbörjar ett förändringsarbete. Om jag jämför med vad jag sett av psykodynamiskt inriktade terapeuter så händer det inte så mycket under den begränsade behandlingstid det ofta rör sig om - och sannolikt därför att psykodynamikerna (medvetet eller omedvetet) rör sig med ett annat tidsperspektiv och ett annat syftningsdjup.

Det är ju sällan behandlingarna inom primärvården går under den ”explicita ytan” (se ovan “den dialektiska spiralen”) något som också innebär att det som mest är förmedvetet material som tas upp. Samtalsterapeuter (psykodynamiska) verkar ofta inte förstå att man i första hand behöver ha med ett par enkla frågor vid det första bedömningssamtalet för att på så sätt enkelt kunna fokusera på vad pat faktiskt kommer med för problematik: Dessa frågor är:

a) Försök att kort ringa in det största problemet just nu eller ”varför sitter du här?”;

b) Vad tror du själv du behöver för slags hjälp eller vad skulle vara en lösning på din problematik?

De psykodynamiskt inriktade terapeuterna verkar tyvärr ofta försöka komma längre ned i ”den dialektiska spiralen/den upp och nedvända konen” och söka efter de mer omedvetna (implicta) determinanterna bakom en persons mående eller problematik. Om pat inte är införstådd med denna terapeutens målsättning eller till och med motsätter sig att någon ”gräver” i hans/hennes livshistoria kommer det dock att uppstå missförstånd med ”drop outs” eller önskan om terapeutbyte som följd. Pat blir här också i onödan ”bränd” av vårdens behandlingsinsatser och en ”yatrogen” skada (alltså att pat åsamkas skada genom de åtgärder vården erbjuder) kan uppstå. KBT-metoderna, som håller sig närmare den ”explicita ytan” i den upp-och-ned-vända konen, är därför ofta istället ett utmärkt instrument att hantera problematik där de mer implicita aspekterna inte behöver utforskas eller åtgärdas (man kan dra liknelsen med när man kommer med sin bil till verkstaden och ett avgasrör som behöver bytas ut – som kund skulle man bli undrande eller upprörd om bilmekanikern inte bara lagade avgasröret utan även gick in på alla de olika – inte akuta - defekter bilen har som man inte önskar åtgärda just vid det tillfället).

Att öka medvetenheten om den egna livssituationen och stärka de egna resurserna för att få en bättre livskvalitet skulle kunna beskrivas som en mer övergripande målsättning för samtalskontakterna inom primärvården (här ligger också betoningen mer på psykisk hälsa än på psykisk ohälsa). Med särskild
teknik och metoder stöttas patienten under denna process. Det handlar om kortare samtalsbehandling vid tillstånd som bedöms som lindriga till medelsvåra. Den ”verktygslåda” primärvårdsterapeuter bör röra sig med är mestadels korttidsbehandlingar/korttidsperspektiv (ofta inte mer än 1-5 samtal och i regel inte fler än 10-12). Vidare bör det finnas ett spelrum vad beträffar samtalsfrekvensen (varje vecka, varannan vecka, var tredje vecka, en gång i månaden – men knappast mer sällan än så om man menar en mer genomtänkt fokuserad samtalsbehandling). I ”gråzonen” (medelsvåra till svåra, svårdefinierbart) mellan primärvård och specialistpsykiatri finns ett antal patienter som hamnar hos primärvården och där samtalsbehandlingarna tenderar att bli lite längre. Det är dock ovanligt att de går utöver 20 samtal. Därefter blir det avslutning eller vidareremiss till (främst) vuxenpsykiatrin. Sammanfattande är dock antalet samtal per patient lågt (kanske i snitt 5 samtal) och detta innebär att de ”samtalsverktyg” man lär sig på terapeututbildningar sällan kan tillämpas fullt ut (man får som terapeut inte använda ”sin cape och sitt svärd” och kan därför bli frustrerad i sin yrkesroll). Ett vanligt misstag, som ofta sker från framförallt psykodynamiskt skolade terapeuter är att syfta för djupt i såväl sina bedömningar som behandlingsplaneringar (samtalsterapeuten vill något annat än pat).

Allt detta har gjort att jag alltmer börjat ifrågasätta psykodynamikernas så trosvissa förställningar att deras metod i alla sammanhang är den riktiga och att om den bara kunde bli rättvist bedömd av forskningen så skulle det vara en metod att föredra (i alla sammanhang). Mina erfarenheter av faktiskt verksamma psykodynamiker i primärvården pekar snarast åt motsatt håll – de har ofta svårt att snabbt greppa den primära problematiken; de föreställer sig att problematiken kräver lång tid och omsorgsfull behandling för att åtgärdas och de syftar alltför djupt i den upp-och-nedvända konen (se här ovan Kesselmans jämförelse mellan ren psykoanalys och korttidsterapi). De psykodynamiska terapeuterna blir heller inte speciellt operativa, i synnerhet vid jämförelse med vad KBT kan erbjuda i sin mångfald av metoder för att åtgärda lindrig och medelsvår problematik. När det gäller”gråzonspatienterna” däremot är de psykodynamiska kunskaperna guld värt – och detta är också något som jag misstänker att KBT-kollegerna alltmer börjar upptäcka.