Fattigdomens psykopatologi

Av Angel Fiasché

Översättarens kommentar: Psykiatern och psykoanalytikern Angel Fiasché tillhörde kretsen omkring Pichon-Rivière och har förmedlat vidare sina erfarenheter till bland annat Göteborgs Psykoterapiinstitut (GPI) som han och hans fru, psykoanalytikern Dora Fiasché, bidrog till att starta i mitten av 70-talet. För att läsa mer om hur detta gick till kan man bland annat gå till psykoanalytikern Jurgen Reeders bok ”Psykoanalys i välfärdsstaten”. Jag citerar också från GPI:s hemsida :

”Angel Fiasché startade tillsammans med en grupp psykologistuderande (CMH-gruppen) den kliniska verksamheten vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, vilken kom att bli föregångaren till Göteborgs Psykoterapi Institut. Argentinsk psykoanalys har internationellt och främst i den latinska världen utvecklat och radikaliserat väsentliga delar av den psykoanalytiska teorin och praktiken. Den kännetecknas kanske främst av sin förmåga att vidareutveckla och sammanfatta tidigare tankegångar på ett fritt och odogmatiskt sätt och av ett socialt och politiskt engagemang” (www.gpsi.se).

Den text som här presenteras utgör introduktionskapitlet i en bok som gavs ut för några år sedan i den spansktalande världen. Boken heter ”Hacia una psicopatología de la pobreza” (Mot en fattigdomens psykopatologi) och är skriven av Angel Fiasché.

1. Introduktion

Ideologi. Psykiatri i allmänhet och psykiatriskt sjukhus i synnerhet. Dr Enrique Pichon Rivières Maestros. Psykoanalysens kulturalistiska fokus. Kulturens psykopatologi. Fattigdomens kultur.

Den konservativa ideologin utgör den kraft som bromsar och försenar en förändringsprocess i det institutionella skeendets själva strukturella bas. I detta fall har frågan att göra med psykiatrin i allmänhet och speciellt då mentalsjukhuset.

I den argentinska psykiatrins historia utgjorde Dr Pichon-Rivière kamp-paradigmet mot denna paralyserande strömning. Han tvingades kämpa mot antagonister på alla fronter och man kan förmoda att kampen bör ha varit ganska intensiv. Under alla sina faser kvarlämnade han dock ett ”sediment” av lärjungar.

Själv tillhör jag gruppen lärjungar från den första epoken. På grund av att jag 1967 for till USA under några år deltog jag inte i den sista. Därigenom var jag inte med under hans sjukdomsperiod och det som senare skedde i samband med hans Escuela de Psiquiatría Social tillsammans med Ana Quiroga. I min utbildning i psykoanalytisk psykiatri har emellertid hans sätt att tänka – förankrat i det kliniska och detta i sin tur i hans psykologiska teorier – varit av stor betydelse.

Pichon Rivières kunskapskällor

De första texter E. Pichon-Rivière skrev handlade om libidoteorin och då speciellt relaterat till schizofreni och epilepsi. Dessa texter hängde samman med den undervisning han fick av Angel Garma (spansk psykoanalytiker som tillsammans med bl a Pichon-Rivière var med om att skapa det argentinska psykoanalytikersällskapet/övers anm). Jag tror inte det är allom bekant att Garma var såväl hans psykoanalytiker som lärare under utbildningstiden.

I sina senare arbeten närmade han sig den amerikanska traditionen och man skulle kunna säga att han var den förste psykoanalytiker i Latinamerika att göra så. Denna inriktning kom att uttryckas i ett arbete om dermatologi. Här fortsätter han i Felix Deutschs (en forskare inom Bostontraditionen) fotspår. Wilhelm Stekel var ytterligare en teoretiker han respekterade och intresserade sig för. Denne hade dock knappast någon prestige i argentinska psykoanalytiska kretsar. En utomordentlig bok av Stekel – ”Brev till en mor” - spreds mycket under den här perioden. I den ger han värdefulla råd till mödrar. Men vad som inte är så känt är att han också efterlämnade en produktion på mer än femton band om klinisk psykoanalys omfattande ett mycket brett spektrum inom psykopatologin. Beklagligt nog skedde en brytning med Freud. Stekel marginaliserades och tog efter många år sitt eget liv. I vilket fall som helst drog Pichon-Rivière god nytta av Stekels kunskaper.

Clifford Scott var en annan teoretiker – också lite känd – som Pichon värderade mycket högt. Denne psykoanalytiker, som bodde i Canada, utvecklade konceptet om två områden i vilka konflikten äger rum. Detta koncept öppnade sedan vägen för Pichon att tänka tanken om att lägga till ett tredje område. Härur föddes de berömda tre områdena.

I Schilder, stor kliniker och dessutom neurolog, kan vi också finna en markant överensstämmelse med Pichon-Rivières psykoanalytiska psykiatriska ståndpunkt. Även Pichon innehade ju en ganska fullständig neurologisk utbildning. Därför sade Pichon att "Paul Schilder var min lärare inom det kliniska, inte i psykoanalys".

Det var lärdomarna från Freud och Melanie Klein som möjliggjorde för honom att förstå och integrera psykoanalysen. Pichon och hans hustru, Arminda Aberastury, introducerade Melanie Klein i Argentina. Arminda var psykopedagog och blev barnpsykoanalysens pionjär i såväl Argentina som resten av Latinamerika.

Man bör lägga märke till att den kleinianska teorin och tekniken från början hölls på en strikt vetenskaplig nivå. Efter de första decennierna började dock ett förvrängt kleinianskt tänkande att tillämpas i vårt land, vilket ledde till en ideologisering och fundamentalistisk attityd, som var accepterad av vare sig Klein eller hennes grupp. Britterna kände inte till termen "kleiniansk"; de hade heller ingen aning om att "kleinianismen" var så dominerande i vårt land. När så Melanie Klein vid ett tillfälle fick reda på vilken inriktning psykoanalysen i Argentina hade, sa hon: "Jag är ingen rörelse. Jag är psykoanalytiker. Jag gör mina erfarenheter och jag undervisar".

Det fanns ett mer djupliggande motiv till varför Pichon introducerade Melanie Klein: hon hade aldrig lämnat aldrig psykosens område. Följaktligen utgjorde den engelsk-österrikiska psykoanalytikerns teorier det enda svar (något som erkänts i hela England) Pichon kunde hitta för att komma vidare inom psykosens område. Vid mer än ett tillfälle har jag haft tillfälle att höra erkända psykoanalytiker inom den brittiska traditionen, som Winnicott och Guntrip, hävda att den grupp, som arbetade med utgångspunkt i Melanie Kleins forskning, var den enda psykoanalytiska inriktningen med intresse för forskning om psykosen.

Vi bör alltså ha klart för oss att dessa maestros teorier ursprungligen utövade en mycket viktig påverkan när det gäller Enrique Pichon Rivières utbildning och kreativitet; härvid såväl återskapades som berikades deras koncept. Man bör inte glömma bort de maestros som maestron själv hade.

Psykoanalysens kulturalistiska inriktning

E. Pichon-Rivière var uppenbarligen en kulturalist, något som till hälften var fördolt på grund av behovet att samexistera i en argentinsk psykoanalytisk institutionell miljö, som var markant antinordamerikansk. Han var en varm beundrare av Sullivan och introducerade såväl Erich Fromm som Frida von Reichman. Härigenom blev han - utan att därför framställa sig som sådan - Argentinas förste kulturalistiske psykoanalytiker.

När jag således började ägna mig åt fattigdomens psykopatologi tänkte jag att om Pichon-Rivière levt längre och tagit del av observationerna kring "kåkstädernas" tillväxt, förståelsen av de pojkar som ”vid fem års ålders är vuxna” samt många andra fenomen genererade av det samhälleliga sönderfallet, så skulle han utan tvivel ha kommit med mycket värdefulla bidrag till psykiatri och socialpsykologi vad gäller dessa fenomens konceptualisering.

I enlighet med denna tankegång söker jag skissartat formulera frågeställningen om en psykopatologi utifrån kulturen. Det innebär att förstå och förklara på vilket sätt kulturen spelar en viktig roll i de psykopatologiska mekanismer vi disponerar i vårt inre och som vi ofta inte kan avstå ifrån utan att hamna i en ”kontrakultur”. Och detta är något som skulle implicera att bryta en institutionell referensram (vilken har med anpassningsprocessen att göra) med påföljande risker för såväl ens inre värld som för ens förståelse av det som kommer från den yttre världen

Motkulturen har två aspekter och dess farlighet kan i grunden sökas här. Den ena aspekten utgörs av den kreativa processen, annorlunda uttryckt omvandlingens process. Piaget sammanfattade detta som att människan modifierar världen och världen modifierar människan. Bakom förändringsprocessen finns med andra ord - som ”motor” - en konstant kontrakulturell omvandling. Men genom motkulturen och vad den syftar till (och här kommer den andra aspekten in) finns också möjligheten att komma in i en process av förfall och marginalisering. Vägarna kan med andra ord vara mycket såväl fruktbara som självdestruktiva i sina två ”potentialiteter”. I sin tur medför detta att det ibland inte är så lätt att bli klar över om det handlar om att röra sig mot kreativiteten eller mot en självdestruktiv marginalisering.

När vi således möter en tonåring - eftersom det vanligtvis är tonåringar som i vardagen iscensätter den motkulturella omvandlingen - kan vi inte vara säkra på huruvida denne blir till förändringsagent eller ej; om han besitter de nödvändiga skyddsmekanismer som krävs för att ej hamna i inre eller yttre destruktivitet. Detta är ett element som är värdefullt för oss vid behandling av psykopati.

Ty det nödvändigt att inse att tonåringen går in på handlingens område; att han börjar forma exo-gruppen - som är hans tillhörighetsgrupp - och att detta implicerar att uppleva horisontalitet, vilket föräldrar inte kan ge, men väl jämnåriga. Det är här motkulturen sätts på spel i varje grupp.

Tonåringen är en central drivkraft i samhällsomvandlingen. Detta är dock beroende av hans ”strävans” inriktning och inte dess innehåll; huruvida den riktas mot kreativitet eller destruktivitet. Vårt arbete består i att analysera den riktning han ”strävar” mot. I sådan mening kan utvecklingen implicit bära med sig risken för den stora sjukdomen.

Denna situation hjälper oss att förstå att man ej kan betrakta psykopatologi ideologiskt; vi bör inte försöka få fram våra förslag, utan snarare vara ”beskyddare” av tonåringarnas egna ”strävanden” för att härigenom undvika att de hamnar i sjukdom.

Hur göra för att inte bromsa? Hur göra för att inte undvika eller begränsa de motkulturella ”strävandena” och ändå se till att tonåringen inte hamnar inom det självdestruktivas område?

Vi bör med andra ord inse att som en självfallen följd av de kliniska omständigheterna – vilka utgörs av det terapeutiska utövandet – bör vi främja sådant som är psykiskt sunt hos tonåringen; men också förstå vilka riskerna är för att hamna i ett sjukdomstillstånd.

Detta slags fokus – med utgångspunkt i kulturen – på psykopatologin betonar återigen vikten av att barnets pedagogiska process inte endast äger rum inom den institutionella läroprocessens ram, utan att det också hela tiden ges möjligheter till ”inpassning” och deltagande i grupp, som i sin tur är relaterat till erfarenheter från den egna närmiljön vare sig det handlar om gatuerfarenheter eller med jämnåriga etc; vidare att barnet får tillgång till moment som relateras till den information som kommer från samhällskommunikationens medier, TV, press etc – situationer som dock inte alltid metaboliseras på ett adekvat sätt. Tonåringen bör alltså leva utifrån sina egna erfarenheter och med vardagskunskapen som kulturell bas.

Vad beträffar skolan har man nu under några decennier framfört åsikter som går isär.

Vi har alla mottagit kulturen från den institutionella ram som skolan är; därifrån kommer ”förslag” som är mycket värdefulla för läroprocessen. Men det hävdas också att man borde sluta med skolor i och med att barnet har sin egen läropotential som utvecklas i vardagslivet samt att denna förmåga till lärande permanent begränsas genom de institutionella scheman som åläggs barnet.

Om man söker hitta ett motsatt system kan man säkert lägga fram intressanta förslag i stil med detta sistnämnda; utan tvivel kan man säga att en institution är iatrogen ur många aspekter eftersom barnet får en lärarinna det inte själv valt eller tycker om; ingen kommer heller att bry sig om de överföringar som blir till interferenser i läroprocessen.

De teoretiska scheman, som vill ta bort skolan, kan vara mycket attraktiva, men det är också av fundamental vikt att beakta vilken typ av samhälle man vill införa en sådan modell i.

Jag tror exempelvis inte att den kan fungera i koloniala länder med hög andel analfabeter. Barnet från kåkstaden, som lever i en destruktiv miljö och får sin förmåga till lärande störd, tenderar att assimilera den omgivande förstörelsen; den internaliseras i destruktiva beteenden som omvandlas till självdestruktivitet. Här utgör skolan då en välstrukturerad organisation som tillförsäkrar barnet möjligheten att inkorporera kunskaper på ett metodiskt och styrt sätt; det får därigenom också tillgång till en mer differentierad etisk och estetisk miljö.

Teorin om att ta bort skolan skulle således kunna fungera i ett samhälle på hög socioekonomisk nivå (i vilket barnet kan tillförsäkras en god intellektuell och professionell utveckling) i och med att dagens skolsystem hos vissa psyken skulle kunna generera en broms för barnets fria föreställningsförmåga – drivkraft för kreativiteten - och därmed också för ett berikande av lärandet. Däremot tror jag inte att en sådan teori gäller för ett marginaliserat samhällsskikt som - förutom strukturell fattigdom genererad av sitt koloniala tillstånd - varit tvingad att genomleva en process av inre och yttre migration.

Här bör man notera att på denna ekonomiska och kulturella bristnivå skulle frånvaro av strukturerad utbildningsorganisation – skolan - innebära en utarmning av läroprocessen. Ty skolmodellens systematisering och stränghet gynnar processer som tenderar att kanalisera och konsolidera metodiskt tillägnande och metodisk bearbetning av kunskaperna. Utifrån ett sådant perspektiv blir det åter uppenbart att kriterierna för hälsa och sjukdom skiljer sig åt mellan olika samhällsklasser.

Ytterligare en aspekt härvidlag finner man i fattiga länder där yttre fattigdom återspeglas i individens inre fattigdom, vilken utgör dess konsekvens. Uppmuntran är nödvändig och oundgänglig; men när denna stimulans utgörs av plåtskjul, sopor, vattenbrist, fördärvad yttre miljö etc och där man befinner sig på misärens gräns blir också erfarenheterna utarmade och anti-estetiska, varvid möjligheterna att utveckla den nödvändiga inre organisationen skadas. I mer utvecklade samhällen däremot ges förutsättningar - beroende på en rik miljö av yttre stimuli - för att barnen ska få en god såväl psykomotorisk, perceptiv som sensoriell uppväxt, vilket tryggar deras intellektuella utveckling och också gör att de kan gå framåt på det socioekonomiska området.

Utifrån perspektivet fattigdomens patologi kan vi således se att fattigdomens kultur är den mest oskyddade och minst tänkta.

I enlighet med Pichon-Rivières schema om de tre områdena kan det anses som fastslaget att det centrala i en grundläggande hälsoutveckling är kroppen, psykomotorisk rörlighet, matsmältningsapparaten, utvecklande av inre kroppsligt välbefinnande - en hel rad element. När man ser gatubarnen - hur de rör sig och hanterar sina uppgifter - noterar man också att de har hela den schizoidí som är typisk för människor, vilka tvingats kväva sin känslomässiga utveckling till förmån för en brådmogen inlärning av överlevnadsstrategier. Barnets reaktion på att bli övergiven speglas mycket väl i en vacker gammal rysk film, "Mitt namn är Ivan" (Mi nombre es Ivan), som utspelas under andra världskriget. Den handlar om en sjuårig pojke, som blir fullständigt övergiven efter en bombning; han söker sig då till skyttegravarnas soldater och dör där som en stor hjälte.

I fattigdomens system händer samma sak. Strategier för att överleva övergivanden och brister av alla slag kan endast lösas genom att hantera dem så gott det går eller genom att inte känna dem. Och de faser man inte känner lever kvar med detta kännetecken; de är etapper som tenderar att undvika erfarandet av konflikter.

Ty det man förlorar är ett av de grundläggande elementen - betraktat som strukturell bas för psykisk hälsa - nämligen förmågan till symbolisering, skapande av metaforer, ”metaforisering” som under vissa villkor möjliggör sublimerande tendenser.

Även om dessa barn må gå i skolan kommer många av dem inte att uppnå metaforiskt tänkande på grund av att de inte kan lämna det konkret pragmatiska tänkande som kan vara mycket användbart för dem i kampen mot yttervärlden. Det är således inte möjligt för dem att njuta av kunskap motsvarande metaforens intellektuella nivå.

Ett mycket intressant exempel på detta utgörs av en argentinsk patient jag hade i USA. När han började berätta om sitt liv fick jag veta att han kunde José Hernández' bok om gauchon Martín Fierro utantill; allt han tänkte tog han därifrån. Den här patienten var född i ett mycket isolerat område - i en hydda vid Paranáflodens stränder (i provinsen Entre Rios). Hans mor hade fått elva barn med olika fäder. Från fem års ålder arbetade den här patienten; först i ett bageri för ett kilo bröd, sedan vid nio års ålder som "lilldräng" för mat och husrum.

Åren gick. Den här mannen flyttade till USA och blev framgångsrik. Hans barn studerade på universitet, men själv kunde han bara tala genom att upprepa Martín Fierros sentenser. Han kunde inte säga något som han själv tänkt och som kom från honom själv, utan allt kom från "den andre"; "den andre" som givetvis var Martín Fierro. Allt han uppnått i form av barn, ekonomisk framgång etc hjälpte honom bara att leva mycket gott materiellt, men inte att återvinna sitt eget psyke, sin egen identitet med dess existentiella innehåll i och med att den delen av hans ”jag” fanns i en del av psyket som helt identifierats och fusionerats med gauchon Martín Fierros ”jag” och psyke - en idealiserad gestalt med vilken han genomfört en massiv introjektiv identifikation varvid ett Idealjag konstituerats som representant för den frånvarande fader han aldrig lärt känna.

Således kan man se att fattigdomen genererar en typ av patologi som dagens psykopatologiinriktade vård inte når fram till i och med att denna inte kan urskilja de reella patologiska element som genereras av fattigdomen.

Jag säger inte att fattigdomen i sig själv skapar sjukdom - det är fattigdomens kultur som skapar sjukdom. Och än värre är, som sagt, den misärens kultur som är följd av dess grundläggande miljöelement: boendet, kåkstaden, analfabetismen, promiskuiteten och alkoholismen.

Man kan alltså hävda att fattigdomens psykopatologi inte kan ses i termer av hälso- och sjukdomskriterier utifrån det anpassningssystem som däremot fungerar i det borgerliga samhället. Jag anser således att dessa anpassningskriterier inte löser de negativa - i fattigdomen inneboende – element som omöjliggör att man fullt ut kan njuta av hälsa.

Winnicott var en stor försvarare av teorin om Jagets operativa omvandling - och detta i motsats till teorin om personlighetens anpassning (i sin överdrivna bemärkelse). Han relaterar den till den psykiska apparatens förmåga och den utvecklingsmöjlighet den inre världen har vid en sådan omvandling. Winnicott uppfattade psykoanalysens adaptiva teoretiska utformning - så som Hartmann rekommenderade den i Jagpsykologin - som ett auktoritärt antidialektiskt betingande system, vilket inte accepterar konflikten som grund för ett berikande.

Sammanfattningsvis utgör utforskandet av konfliktfyllda erfarenheter ett i grunden kreativt psykiskt fenomen. Men när individen lever marginaliserad - och utsatt för överlevnadsångest - är ett sådant medvetandegörande inte nåbart i och med att den i misär nedsänkta personen kommer att uppleva konflikten i ett tillstånd av våld som ofta kanaliseras i kriminalitet. I ett sådant fall kan ingen omvandling ske i och med att personen ifråga inte kan undvika att falla in i ett epileptoidt mönster.

Översättning: Sören Lander