Aning – Förening för Filosofi och Psykoanalys, presenterar, i sammarbete med Lunds Stadsbibliotek och Folkuniversitetet Vi vantrivs fortfarande i kulturen – Psykoanalys, Politik och din Pappa Det är som att vårt samhälle aldrig kan vara riktigt ”där”. Att det alltid är något eller några som stör den helhet och harmoni som väl ändå snart ska vara vår? Eller som en gång fanns i en mytisk guldålder? Det finns alltid något hinder som måste elimineras, alltid någon grupp som riskerar att exkluderas. Å andra sidan sägs det också att ideologierna är döda och att historien är slut. Allt som återstår är tekniska finjusteringar inom det rådande systemet. Psykoanalysen, en praktik sprungen ur det lilla rummet, har alltsedan sin tillkomst använts för att förstå även det stora rummets neuroser, försvar och omedvetna komplex.
Höstens föreläsningserie från Aning- Förening för Filosofi och Psykoanalys, söker ta hjälp av en skara föreläsare från såväl klinisk verksamhet, som sociologi, filosofi, psykologi, genusvetenskap, idéhistoria och kulturgeografi för att undersöka om psykoanalysen har en plats i dagens samhälle, samt om den kan användas för att formulera skarpare frågor och ge djupare analyser i relation till människans dans med kulturen.
Föreläsningar: 10/9 Sören Lander (leg psykolog, leg psykoterapeut med gruppanalytisk inriktning och översättare)
Titel: Från 60-talets radikala Argentina till 2010-talets vårdcentraler i Dalarna - Vad kan (grupp)operativ psykoanalys säga oss om dagens behandling av psykiskt lidande?
Beskrivning: Är ett "operativt" psykoanalytiskt/psykodynamiskt tänkande möjligt i dagens resultatinriktade behandlingsvärld där endast det mätbara tycks verkligt (ha evidens)? Föreläsaren Sören Lander utgår från den legendariske argentinske psykiatern, psykoanalytikern och socialpsykologen Enrique Pichon-Rivière samt egna kliniska primärvårdserfarenheter för att kritiskt reflektera omkring denna fråga. Föreläsningen rör sig mellan vårdpolitiska frågeställningar och den konkreta kliniska vardagens arbete med terapi, handledning och organisationspsykologi.
………………………………………………………………
Något om vad föreläsningen innehåller
A. Den kanske viktigaste aspekten (som finns implicit i ovanstående titel) är konceptet ”det omedvetna” och hur det på ett eller annat sätt måste hanteras som fenomen av terapeuten i mötet med patienten (vare sig det handlar om en psykodynamiskt/psykoanalytiskt eller beteendekognitivt inriktad behandlare);
B. 60-talets radikala Argentina med sina psykoanalytiska tillämpningar (och här rör det framförallt de vägar den argentinska psykoanalysens enfant terrible Pichon-Rivière slog in på med nya tankar om individuellt, gruppsligt, socialt, vad gäller behandlingsåtgärder och vikten av att få dessa att bli ”operativa”, dvs effektiva etc) och huruvida det finns något intressant att hämta därifrån (att betrakta dagens verklighet med det förflutnas teoretiska ”glasögon”) till vårt svenska 2000-tal (en konkret beskrivning återges här nedan i form av den korttidsterapi (”korrigerande process avgränsad i varaktighet och målsättning”) som lanserades i slutet av 60-talet av den argentinske psykoanalytikern Hernán Kesselman).
C. Den svenska primärvårdens samtalsbehandlingsmöjligheter idag som en möjlighet för fler medborgare än tidigare att få tidig hjälp med psykologisk problematik samt vikten av att det som erbjuds faktiskt fungerar (är operativt);
D. Ett eventuellt motsatsförhållande mellan begreppen ”operativ” och ”evidens” (som ju är dagens sätt att söka beskriva/synliggöra vad man uppfattar som effektiv behandling och som åtminstone hittills passat KBT:s behandlingskoncept bäst) kan föreligga utifrån att allt inte är möjligt att mäta.
Med tanke på tidsutrymmet kommer ingen av dessa frågor att få någon längre behandling, men förhoppningsvis blir det möjligt att någorlunda beskriva de bärande tankegångarna bakom det ”operativa” argentinska korttidsterapeutiska konceptet från 60-talet och även tänka omkring hur pass relevant det är idag i en helt annan kultur och tid.
…………………………………………………………………….
Har de psykoanalytiska/psykodynamiska teorierna blivit för komplexa alternativt alltför förutsägbara – eller till och med icke-operativa? Och därför växer behovet av en teori (läs KBT), som kan ge till synes operativa och enkla svar på komplicerade frågor. Idag ses emellertid också den psykoanalytiskt inspirerade IPT (interpersonell psykoterapi) som tillräckligt mycket beforskad för att vara likvärdiga med KBT åtminstone vad gäller behandling av depression. Som ett intressant kuriosum kan här tilläggas att såväl IPT som Pichon-RIvière har den amerikanske psykoanalytikern Harry Stack Sullivan som en av sina inspirationskällor.
Då kunskapen om behandlingsmetoder och teoretiska ansatser utanför den anglosaxiska inflytandesfären är ganska liten i Sverige börjar jag med en kort resumé av psykoanalysens intåg i den argentinska världen (den delen redovisas inte i föreliggande text) och framförallt hur den pichonianska grenen av den utvecklades. Man skulle lite lekfullt kunna tala om “Freud på Pampas” med en anspelning på en intressant bok från 2002 om hur psykoanalysen slog rot i Argentina: Freud in the Pampas. The Emergence and Development of a Psychoanalytic Culture in Argentina skriven av Mariano Ben Plotkin. För den som vill informera sig mer om psykoanalysen i Argentina är den boken något att rekommendera.
Några centrala begrepp och föreställningar kommer även att presenteras som del av bakgrundskontexten till den korttidsterapimodell (Hernán Kesselmans) från slutet av 60-talet som jag kommer att beskriva (”en korrigerande process avgränsad i målsättning och varaktighet”).
Under framställningen kommer då och då psykoanalytiskt orienterat tänkande att ställas i relation till beteendekognitivt, men inte i antagonistiskt syfte utan mer för att försöka åskådliggöra vad den ”pichonianska” operativa psykoanalysen/korttidsterapin söker göra om den skulle tillämpas inom ett sådant behandlingsfält som den svenska primärvårdens psykosociala samtalsbehandlingar (den första linjens psykiatri).
Med begreppen ”epistemofiliska” (kunskapsmässiga) respektive ”epistemologiska” (känslomässiga) hinder kan man också söka beskriva de områden KBT respektive psykodynamisk terapi fokuserar på. KBT intar en tydligare pedagogisk roll och vill lära ut sådant som man uppfattar att patienten behöver lära sig. Psykodynamisk terapi söker göra dels detta, men även tydliggöra de mer epistemofiliska hinder som kan göra det svårt att ta till sig den information som erbjuds (det vill säga får svårt att använda sig av informationen så att den förvandlas till kunskap).
I den (argentinska) pichonianska operativa traditionen rör man sig med begreppet ECRO (enkelt översatt till “referensram”), vilket fritt översatt innebär att man söker förhålla sig till såväl teori/(begreppsvärld), realiteter (eller den ”råa verkligheten”) som till huruvida ens ”karta” är effektiv som ”verktyg för att såväl beskriva som påverka och/eller förändra de tillstånd eller situationer man fokuserar på.
……………………………………………………………
Ett centralt begrepp i den pichonianska tankevärlden är den ”dialektiska spiralen”, vilken utgör en grundläggande illustrativ resurs som Pichon-Rivière använde sig av för att kunna ”läsa” en individuell eller gruppslig process. Spiralen utgör en referenspunkt som kommer tillbaka med jämna mellanrum i denna föreläsning då den kan ge en illustrativ föreställning om “djupet” i de behandlingsteoretiska överväganden som såväl en psykodynamisk som en beteendekognitiv samtalsterapeut medvetet eller omedvetet måste förhålla sig till - och som också är något den psykoanalytiskt orienterade korttidsterapin måste ha med sig i sin analys av vart en kort terapi siktar (mer ingående om detta finns i redovisningen av Kesselmans korttidsterapimodell här nedan).
I denna spiral går man från den explicita ytan (det som är manifest, medvetet eller möjligt att tala om eller beskriva i processen) ned mot det implicita (det som inte är tydligt, som är diffust eller osynligt, omedvetet och därför svårt att benämna eftersom man inte har ord för det). ”Vägen ned” beskrivs som en spiral. Det är dock inte bara att gå raka vägen ned och avslöja det som är implicit, utan det kräver ett arbete som utförs mot något (motstånd). I detta arbete upptäcker man nya innehåll och innebörder och inte minst får man mer kännedom om vad det är som kan bromsa kunskapstillägnandet.
Den dialektiska spiralen … en referenspunkt som kommer tillbaka med jämna mellanrum … från den explicita ytan … ned mot det implicita … kräver ett arbete som utförs MOT något (motstånd).
Fokus på uppgiften, som alltid innehåller två grundkomponenter:
Fokus på uppgiften, som alltid innehåller två grundkomponenter: 1) att utveckla och genomföra målsättningen med behandlingen; 2) att bearbeta den ångest uppgiften väcker (dvs de basala ångestformerna (implicit uppgift) som förhindrar att individen arbetar konstruktivt med det han/hon föresatt sig att uppnå (explicit uppgift)). I generell mening är uppgiften den mängd handlingar som genomförs för att uppnå ett syfte eller mål. I särskild mening är uppgiften det moment som följer på förarbetet.
Uppgiften utgörs av tre moment: förarbete, uppgift och projekt. Dessa uppträder vanligtvis när en individ måste möta en förändringssituation.
Implicit (latent) uppgift utgörs av utforskning och upplösning av de konflikter som håller en individ kvar i förarbetets improduktiva fas.
Allteftersom dessa konflikter eller hinder avlägsnas kan individen ta itu med den explicita uppgift som består i att fullgöra de mål han/hon föresatt sig.
Denna etapp utmynnar – allteftersom den explicita uppgiften genomförs – i ett projekt, som genomsyrar individens här-och-nu (med terapimålets lösande blir det också lättare att göra upp en planering för framtiden).
Sekvensen ”förarbete-uppgift-projekt” preciseras egentligen bättre av sekvensen ”förarbete-implicit uppgift-explicit uppgift-projekt”. Dessa sekvenser a) går inte bara åt ett håll eftersom en individ som befinner sig i uppgiften i ett visst ögonblick kan återvända till förarbetsmomentet och vice versa; b) det finns inget abrupt ”brott” som skiljer dessa moment åt (det handlar snarast om en kontinuitet eller gradvis övergång).
Tolkningar vertikalt och horisontalt: Det innebär att individen med sin livshistoria (den vertikala aspekten) och den terapeutiska processen här-och-nu (den horisontala aspekten) tolkas.
Bearbetning av de depressiva (rädsla för förlust) och paranoida (rädsla för attack) ångestformerna: Pichon-Rivière tar detta från Melanie Klein. I förändringssituationer aktiveras de som rädsla för förlust (en diffus fruktan för att förlora en situation man redan är instrumenterad för) och rädsla för attack (en diffus fruktan för att bli utsatt för attack genom att man befinner sig i en ny okänd situation). En del av behandlingsuppgiften är att bearbeta dessa ångestformer så att individen på så sätt ska kunna gå framåt och uppnå förändring.
Att bryta upp stereotypier: Stereotypi innebär rörelse eller handling, som upprepas på samma sätt och också kan ge intryck av att vara något slags automatisk aktivitet (jmfr ex vis begreppet ”autopilot” från kognitiv terapi). Rädsla för förlust och för attack kan leda till uppkomsten av stereotypier som en form av ”obsessiv ritual”. En stereotypi kan sägas forma en sluten cirkel (som motsats till den öppenhet som kännetecknar den dialektiska spiralen).
I den (grupp)operativa teorin utgör begreppet emergent en viktig processaspekt (ordet ”emergent” finns faktiskt på svenska och betyder enligt Nationalencyklopedin: ”uppdykande”, ”oförutsedd”, av lat. emergo ”komma upp”, ”framträda”, som framträder eller ger sig till känna mer eller mindre oväntat eller oförutsägbart). Som terapeut väntar man alltid på vad som ska växa fram – vad detta än kan bestå av. Emergenterna öppnar möjligheter att göra upptäckter, som i sin tur genererar ”verktyg” för att upptäcka ytterligare nya emergenter. Pichon-Rivière lade alltid stor vikt vid de svar som gavs och en tolkning eller intervention sågs som en arbetshypotes. Terapeuten befinner sig exempelvis alltid i situationen ”här-och-nu” - lyssnande och sökande det annorlunda nya som kontinuerligt växer fram som ”svar” på just situationen.
Kommunikationen kan vara verbal eller preverbal (i form av gester). Vi noterar härvid inte endast budskapets innehåll, utan även dess utseende och avsändare (i en individualterapi är det två personer – men med begreppet ”det omedvetna” kompliceras situationen/se Lars Gustafsson-citat här nedan). Att öka förmågan att sända och ta emot budskap, vilka så lite som möjligt förvrängs av ”brus” är ett av syftena med den operativa tekniken (såväl individuellt som i grupp). Psykoanalys innebär exempelvis att något implicit eller omedvetet omvandlas till en situation präglad av explicitet och kommunikation.
Övervinnande av förändringsmotstånd: Motstånd mot förändring kännetecknar initialfasen i alla behandlingar. Med jämna mellanrum upprepas detta motstånd som i grund och botten handlar om de grundläggande rädslorna (rädsla för att förlora en stabil situation, rädsla för att utsättas för attack i en ny förändrad situation och rädsla för att bli förvirrad om man lämnar något gammalt välbekant). Man kan säga att individen organiserar sig på ett stereotypt sätt för att försvara sig mot den ångest en förändring väcker.
En individs klargörandeprocess tenderar att bli dialektisk när problematiska situationer (vilka kan beskrivas som förändringsblockerande situationer i och med att problem framläggs i form av dilemman och som ett val mellan ”ja” och ”nej” där det inte finns möjlighet till lösning) bryts upp. Dessa ”dilemma-situationer” utgör motsatsen till situationer med lösning (dialektiska situationer) i vilka man genom en samspelsprocess hanterar problemet fram till en lösning (en syntes), som i sin tur omvandlas till utgångspunkt för en ny dialektisk situation (vilken i sin tur sedan blir till tes och genererande en ”operation” eller handling på grund av att där växer fram nya motsatsförhållanden – alltså en antites).
I varje behandling möter vi som behandlare förändringsmotstånd som ett universellt fenomen. Detta motstånd kan dock visa sig på olika sätt: uttråkning, aggressivitet, ouppmärksamhet, skämtande etc.
Kritisk ”läsning” av verkligheten: Pichon-Rivières psykosociala filosofi baseras till stor del på kritik av vardagen i form av en kritisk ”läsning” av verkligheten (”analys av det vardagliga som kungsväg till det omedvetna”). Enligt detta synsätt innebär psykisk hälsa att man genom en sådan ”läsning” kan dra lärdomar av verkligheten för att på så sätt möta, hantera och lösa konflikter på ett konstruktivt och integrerande sätt.
Utformande av kriterier för aktiv realitetsanpassning: Om en individ (liksom en grupp) kan han/hon sägas ha uppnått aktiv realitetsanpassning när medvetenhet har uppnåtts om vissa aspekter rörande den egna strukturen och dynamiken samt när aspirationsnivån (dvs vad patienten söker uppnå) avpassas efter de faktiska förhållandena. ”Vårt begrepp 'aktiv anpassning' är dialektiskt i den meningen att på samma gång som individen förändras, så förändrar han även sin omgivning – men genom att förändra sin omgivning förändrar han även sig själv”.
Målet för individen genom behandlingen kan sägas vara: a) Aktiv realitetsanpassning; b) större flexibilitet och förmåga att ta nya roller; c) förmåga att ta större ansvar; d) övergivande av tidigare roller som är inadekvata i den aktuella situationen; e) när patienten känner trygghet och tillit i behandlingssituationen, har god samarbetsförmåga och fokuseringsförmåga (i behandlingen) blir han också mycket produktiv.
Utvärdering i termer av ”den upp-och-nedvända-konens” vektorer: En vektor är i det här sammanhanget främst ett diagnostiskt verktyg; en indikator som visar hur en individ (grupp) fungerar i ett visst ögonblick. Ursprungligen kommer vektorsbegreppet från matematiken och fysiken, och utgör där ett sätt att representera storhet, vilka besitter en viss intensitet, riktning och innebörd. En mer detaljerad genomgång av dessa vektorer görs i beskrivningen härnedan av Hernán Kesselmans korttidsterapimodell.
Enrique Pichon-Rivière använde sig av termen ”vektor” för att uttrycka ett visst slags gruppinteraktionsprocesser. Han gör det genom att låta vektorerna bilda ett schema som möjliggör en ”läsning” av gruppinteraktionen, att gruppens utvecklingsväg kan utvärderas och att man kan komma fram till en diagnostik mot bakgrund av gruppens tema. Som vi kommer att se i Kesselmans korttidsterapimodell kan detta schema användas även i individuell behandling (liksom i Balintgrupper som jag själv gjort).
Den ”upp-och-nedvända-konen” är en visuell resurs att använda för att bättre förstå hur (grupp)situationer systematiskt kan analyseras. ”Att analysera” betyder här att göra det implicita explicit. Uppgiften att göra det implicita explicit är vad som mer konkret benämns ”tolkning”.
Enhet i operationen (existerande-tolkning-emergent): Den grundläggande arbetsenheten utgörs av observation och utforskning av det individen säger (det existerande eller explicita). Detta tas upp till behandling via en intervention från terapeuten (tolkning, påpekande, understrykande etc), som tenderar att göra situationens implicita aspekter manifesta eller explicita (emergent). Arbetsenheten delas således upp i tre komponenter: a) Det existerande; b) tolkning; c) ny emergent.
Tids- och rumsram: Terapeut och patient utgör ”en avgränsad mängd personer” som (sammanbundna tids- och rumsmässigt genom sina ömsesidiga inre representationer) – implicit och/eller explicit – föresätter sig ett mål.
I och med att det implicita har med det förflutna att göra innebär tydliggörandet av det implicita att tydliggöra ”som om”. Att tolka är att belysa överföringskaraktären hos de innehåll, vilka manifesterar sig som inadekvata beteenden. Det innebär att konfrontera två tempus: det arkaiska i fantasierna och behandlingssitutionens ”här-och-nu”-presens.
I tidshänseende genomgår behandlingssessionen tre olika moment: öppning, utveckling och stängning.
Terapeutens roll är dels att visa patienten på vad som händer när denne ger sig i kast med att lösa sin uppgift (registrera data och indicier som möjliggör formulerande av hypoteser rörande patientens utvecklingsprocess, hans förhållande till sina mål samt de svårigheter som uppträder relaterade till uppgiften), dels att hjälpa patienten att tänka och ”äntra” det epistemofiliska hinder som skapas av den grundläggande ångesten (rädsla för förlust och rädsla för attack). Ett växelspel mellan terapeut och patient tar form där man faktiskt kan tala om en ömsesidig läroprocess, vilken har formen av en permanent spiral i vilken ut- och inlärningsprocesser hänger samman som en enhet av givande och tagande (feedback). I viss mening kan man även tala om terapeuten som patientens ”medtänkare”.
Pichon-Rivière formulerade det begreppsliga ”verktyget” ECRO/CROS (ECRO = Esquema conceptual referencial y operativo; CROS = Conceptual referential operative schema) eller konceptuellt, referentiellt och operativt schema, vilket kan ses som en flexibel ”tankeapparat för att tänka verkligheten”. I detta understryker han såväl de begreppsliga elementen (det ytstrukturella) som den egna ”livsresan” (det djupstrukturella). Den referentiella aspekten i ett ECRO pekar mot det område av verkligheten (fenomenvärlden) man funderar över och vill påverka. Att schemat refererar till en viss bestämd sektor av verkligheten är något fundamentalt i och med att inget begreppsligt schema kan täcka in hela verkligheten. Det operationella kriteriet (eller handlingskriteriet) representerar här det som i andra referentiella scheman benämns sanningskriterium, det vill säga vad i det tänkta - eller konceptuella (begreppsvärlden) - som motsvarar verkligheten.
………………………………………………………………………….
I föreläsningen finns flera ytterligare aspekter närvarande, men för mig som psykoanalytiskt orienterad behandlare har konceptet ”det omedvetna” gradvis blivit allt viktigare och intressantare genom att konceptualisera det som inte går att beskriva i ord i de mer beteendekognitiva ansatserna. Den kände svenske författaren Lars Gustafsson gör följande intressanta reflektion avseende “det omedvetna”:
Vad Sigmund Freud … gjorde i sina mest hermeneutiska arbeten “Drömtydning” och “Vardagslivets psykopatologi” var att göra oss till överraskade avlyssnare av oss själva.
Det språk vi talar, verbalt och genom våra handlingar, har inte bara avsändarmening, det har en för oss själva inte omedelbart uppenbar mottagarmening. Det omedvetna inte bara talar, det vill någonting, dess yttringar är ändamålsenliga. Det finns en avsändare till. Ett namn för denne andre avsändare är “det omedvetna” …
Det är svårt att arbeta effektivt psykoterapeutiskt utan att ha med sig något slags föreställning om något omedvetet, något inte direkt grip- eller fattbart, i sin referensram (sitt ECRO på ”pichonianska). Paradoxalt nog har fokuseringen på KBT gjort behovet av ett synliggörande av det ”frånvarande” allt viktigare – och därmed träder åter ”det omedvetna” (som på Freuds tid) in på scenen. Ty vart vänder man sig som behandlare när en patients problematik inte låter sig konceptualiseras eller synliggöras tillräckligt effektivt med den terminologi man har att röra sig med?
Vi befinner oss idag dessutom i den något unika situationen att för första gången lyfts psykologiska behandlingsmetoder fram som förstahandsval (eller åtminstone likvärdigt med medicinering) vid behandling av psykisk ohälsa. Det innebär att man faktiskt på ett tidigare stadium har möjlighet att hjälpa människor som kanske i ett senare stadium annars skulle sluta som patienter inom sluten- eller öppenvårdspsykiatrin (och kanske med en livslång fortsatt komplikation och psykofarmakologisk behandling). En dörr för psykologisk behandling har öppnats och det är rimligt att tänka sig att olika terapeutiska tillämpningar kan gå in genom denna dörr: psykoanalytiskt orienterade, beteendekognitiva, systemiska, gruppsliga etc.
Finns det ett motsatsförhållande mellan konceptet ”operativ” och ”evidens”? Möjligen är det så. ”Evidens” pekar på det vi utifrån mätningar kan sägas få effekter. ”Operativt” är mer ospicifikt och talar om att något är effektivt (kanske det är detsamma som beskrivs som skillnaden mellan ”efficiency” och ”evidens”?). Som behandlare vet vi att terapier kan få högst märkbara förändringseffekter – utan att detta kan mätas säkert eller att vi vet vad som givit effekt (det kan ju finnas förändringsorsaker utanför själva terapin … men som samtidigt kanske är en indirekt effekt av terapin – ex vis att man går in i ett förhållande därför att en effekt av terapin är att man vågar mer än tidigare eller ser sig själv på ett annat sätt). Det kanske främst är relationen terapeut-patient(er) som haft den botande effekten (vilken modern forskning ser som något gemensamt för olika terapiinriktningar) – att man som patient blivit lyssnad på, ”sedd” och därigenom ”identifierad” både som människa och i sin problematik … och att med den tillitsbasen ett ”operativt” behandlingsarbete (med förändring som mål) kunnat inledas.
Gränslinjerna mellan den specialiserade och den första linjens psykiatri är dock viktiga att tydliggöra för att avskilja den ”ram” inom vilket ett operativt psykologiskt behandlingsarbete kan bedrivas. ”Behandlingskontexten” är viktig att definiera och detta är kanske en av de större utmaningarna för den psykologiska behandling som idag ska ge medborgarna den hjälp vid psykisk ohälsa som tidigare (i en senare fas och ett sämre mående) erbjudits av specialistpsykiatrin. Några intressanta reflektioner omkring denna gränslinje har psykoanalytikern Jurgen Reeder lagt fram i en text från 2010 (“Det tystade samtalet”):
Första linjens psykiari på primärvårdsnivå? Livsproblemen är bara till liten del medicinska frågor – så varför inte befria sig från den medicinska modellen? En autonom sektor fri från psykiatrin, men parallellt med den somatiska primärvården. Baserad på humanistiska, psykologiska och samhällsvetenskapliga utgångspunkter och endast till mindre del på medicinska. Psykologisk behandling som fokuserade icke-medicinska metoder för att åstadkomma symtomreduktion vid avgränsade psykiatriska diagnoser. Psykoterapi (traditionell) syftar till att genom insikt hjälpa människor med ett psykiskt lidande som oftare har sin grund i livsproblem än i ett diagnosticerbart sjukdomstillstånd. Denna autonoma sektor samarbetar med såväl somatisk som psykiatrisk sjukvård. Samverkan framöver mellan psykoanalytiskt orienterade behandlingsmetoder och KBT-rörelsen borde vara möjligt.
Kunskap om patientens historia är, enligt KBT-perspektivet, viktig i och med att den hjälper terapeut och patient att förstå såväl hur besvären en gång kan ha uppstått som hur de vidmakthålls (hållit i sig) fram till den dag som är. På sätt och vis kan man säga att det är patentens inlärningshistoria som är viktig här … hur patientens beteenden, tankar och känslor genom livet formats i relation till hennes liv. Och detta låter bekant ty – säger inte psykoanalysen något liknande?
Med mer diagnosspecifika behandlingar ritas nog den psykoterapeutiska kartan om. En flora av teoretiska och metodologiska tillämpningar som orienteras mot specifika diagnoser och med symtomreduktion som mål (en mer varierad ”verktygslåda”). Ett mer flexibelt samarbete mellan offentliga institutioner och privatmottagningar framöver kan göra psykoterapi mer ekonomiskt åtkomligt (psykoteapi som ”hushållsnära tjänst” och därmed skattereduktion för terapeuten) för den som föredrar psykoterapi framför psykologisk behandling för sina livsproblem (Ibid).
…………………………………………………………………….
Härifrån går vi direkt in på en kortfattad presentation av Hernán Kesselmans korttidsmodell och några av de resonemang han där för:
Inledningsvis drar han upp skiljelinjer mellan vad en mer ortodox psykoanalys syftar till och på vilket sätt en sådan skiljer sig från den korttidsmodell som här presenteras.
Tidsåtgång: Vid psykoanalys sker arbetet gradvis (”genomarbetning”) och undan för undan i en process som utvecklas under flera års tid. Korttidsterapi bör vara begränsad till veckor eller månader. Ett alternativ annars är planerade terapier av kort eller lång varaktighet.
Lidandetolerans: Vid psykoanalys bör patienten kunna släppa fram sin personlighets mest smärtsamma, bortträngda och förnekade sidor, hålla kvar dem i medvetandet och därvid kunna hålla isär den del av sig själv, som uthärdar lidandet och den del som kan tänka omkring det egna lidandet; vidare krävs insikt i de egna drivkrafternas djupgående natur och dess samband med det egna beteendets alla delar. I korttidsterapin kan såväl för lite som för mycket ångest bromsa tillfrisknandeprocessen där ångesten är drivkraft och sporre till lärande. Onödigt hög ångest kan minskas med hjälp av annat stöd, andra tekniker, psykofarmaka.
Förbindelsen terapeut-patient: Psykoanalys är en sluten tvåpersons-sfär där analytikern svarar på de budskap, som patienten på ett direkt eller vardagligt sätt avsänder, genom verbala tolkningar avseende budskapens indirekta eller symboliska innebörder. Korttidsterapin behöver finna mer omedelbara lösningar genom att användas vid mer akuta konflikter: lösa upp krispunkter och skapa trygghet omkring behandlingen; ibland ta sig an hela familjen, paret (den patologiska gruppkonstellationen där pat är ”språkrör” för den gemensamma problematiken).
Behandlingskostnad: Vid psykoanalys är arvodet till analytikern tecken på den respekt patienten känner inför sin egen behandling. Arvodet storlek hänger samman med allmänna utbuds- och efterfrågelagar och betingas av psykoanalytikerns professionella prestige. I korttidsterapi bör kostnaden utgöra en avvägning mellan patientens möjligheter och terapeutens ersättningsbehov.
Ett av psykoanalysens mest revolutionerande bidrag bestod i att eliminera den faderliga eller styrande rådgivarfunktion den traditionelle psykoterapeuten använde sig av i behandlingen. Den ersattes av en ”öppen väg”, de fria associationerna, felhandlingar och patientens drömmar, vilka förvandlades till en ”kungsväg” till det omedvetna. Här utformades en ej på förhand planerad psykoterapeutisk utforskningsbana och därmed en väg utan tematiska gränser eller tidsbegränsning. Varje patient har på så sätt ”sin” tid och ”sina” särskilda behandlingsmål, vilka inte på förhand kan förutsägas eftersom man inte ens är helt medveten om dem på förhand.
Korttidsterapin karaktäriseras av ”Fri”, och inte styrd, utforskning. Att planera en strategi (början, utveckling och slut med uppföljning och periodvis utvärdering av behandlingsprocessen) kan kombineras med psykoanalytisk teori och teknik: Friheten till utforskning bör hållas inom vissa fåror och gränser och sträva mot balans mellan behov och möjligheter hos terapeut (institution), patienter och den situation terapeut-patient-relationen utspelas inom. Planerad psykoterapi av kort, medellång eller lång varaktighet uformas beroende på vad det handlar om.
Den korrigerande processen är en uppgift i vilken den korrigerande agenten (terapeuten) i en bestämd situation – med hjälp av ett instrumentellt schema – psykologiskt hjälper den individ (patienten) som är föremål för korrigeringen. ”Korrigering” innebär förändring och denna består i att under behandlingsprocessens gång lära sig nya sätt att möta psykiska konflikter som dittills fungerat begränsande för patientens förmåga.
Uppgiften utvecklas inom en referens- eller arbetsram.
Referensramen utgörs av det begreppsschema den korrigerande agenten använder sig av för att genomföra ett givet fälts omvandling: ECRO (begreppsligt, referentiellt och operativt schema).
ECRO:t hos terapeuten innehåller ytstruktur, djupstruktur och världsåskådning (inklusive inställning till förändring).
ECRO:t hos den korrigerande agenten innehåller dels en ytstruktur (superstruktur) bestående av det begreppsskelett han eller hon införlivat under sin vetenskapliga utvecklingsbana, dels en djupstruktur (infrastruktur) huvudsakligen bestående av de psykologiska drivkrafter, som läggningsmässigt kommit att styra honom eller henne i riktning mot den här typen av verksamhet, samt slutligen hans eller hennes ideologi (världsåskådning, inställning till förändring och samhället överhuvudtaget).
Arbetsramen innefattar relationsområdet mellan patient och terapeut (korrigerande agent). Området är de avvikande beteendenas område.
Den korrigerande processen anpassar sin modell efter situationer; dess meningsfullhet framgår av om den är funktionellt och socialt verkningsfull, dvs operativ.
Varje korrigerande process innehåller 6 konstanter: Tillhörighet, samarbete, tillämplighet/relevans, kommunikation, lärande, télé. Dessa gör det möjligt att spåra en avvikelses natur och planera en korrigerande process.
Tillhörighet: Hur mycket identifierar sig patienten med den korrigerande uppgiften? Hur mycket ansvar tas för att utföra den?
Samarbete: Hur pass effektivt bidrar patienten i realiteten till att uppgiften utförs eller misslyckas? Reell effektivitet utvärderas inte genom patientens medvetna intentionsstyrda utsagor, utan genom de faktiska beteendeeffekter som växer fram som en följd av arbetet med uppgiften.
Tillämplighet/relevans: Hurdan är förmågan att fokusera på den föreskrivna uppgiften (att hålla kvar processens verkliga innebörd i uppgiftsfokus)?
Kommunikation: Här är det lättast att upptäcka och synliggöra relationsstörningar. ”Avsändare”, ”mottagare” och ”budskap” avgränsar en ”kommunikationskrets” i vilken vi söker identifiera ”kortslutningar” (missförstånd).
Lärande: Att tillägna sig förmåga till alternativa beteenden för att kunna ta itu med hinder; lära sig tänka omkring känslor, handlingar och tankar och sätta det egna beteendet i relation till andra. Här inbegrips utvärdering, vilket skulle innebära förmåga till rekonstruktion av livshistoriska händelser i syfte att förstå nuet och - med utgångspunkt i vad man uppfattat - konstruera ett framtidsprojekt.
Télé: De basala rädslorna gör att man omedvetet närmar sig (+) respektive intar distans (-) till vissa personer, situationer eller objekt. Det handlar egentligen om ”möten” i den yttre världen som blir till ”återseenden” med arkaiska objekt i den inre världen.
De tekniska verktyg den korrigerande agenten (terapeuten) använder sig av (tolkning, konfrontation, klargörande etc) syftar till att patienten på ett adekvat sätt ska kunna hantera och minska sina basala rädslor – och i grund och botten sin rädsla för förändring.
Fokus i den korrigerande verksamheten ligger på: minskning av de basala rädslorna; flexibilitet mellan introjektion och projektion; göra det implicita explicit; gynna rollföränderlighet; gynna återskapande av ideologier (världsåskådning).
Vektorsmodellens vektorer utgör referenspunkter för att dels planera en uppgift, utvärdera behandlingsprocessens bana och tänka omkring hur att gå vidare.
”Korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning” kan utvecklas med såväl personer som egentligen inte kan räknas som ”psykiskt sjuka” (hälsans område) och med personer som är psykiskt sjuka (sjukdomens område).
Fyra grundläggande principer för planering och genomförande av den korrigerande uppgiften: logistik, strategi, taktik och teknik.
”Logistik” är ett utforskande närmande till arbetsområdet och syftar till att ordna och systematisera relevanta data från detta för att därefter använda sig av dessa för att genomföra operationer vilka skapar gynnsammast möjliga förutsättningar för att patienten ska få en användbar erfarenhet. Terapeuten bör söka värdera möjligheterna till framgång och ge patienten och arbetsområdet bästa möjliga förutsättningar för att man med minsta möjliga energi ska nå bästa möjliga resultat.
Erfarenheter från grupper (fotbollslag, terapeutiska team, ”kommando”-grupper i krig etc) ledde tanken in på ... att man kan se kampen mot psykisk sjukdom i termer liknande de som används när man talar om att konfrontera en fiende eller rival på slagfältet. Den korrigerande agenten ses då som en soldat i kamp mot en fiende – sjukdomen. Här bör den korrigerande agenten söka bli klar över möjligheterna till framgång samt sträva efter att ge sitt studieobjekt (patienten), och det område inom vilket arbetet sker (den terapeutiska relationen), bästa möjliga förutsättningar för att kampen (mot sjukdomen) ska bli så fruktbar och lite frustrerande som möjligt. Det innebär också att använda sig av minsta möjliga energi för att nå bästa möjliga resultat. För att så ska kunna ske bör den korrigerande agenten dock först utföra ett inledande observationsarbete där han eller hon söker ordna och systematisera relevanta data från det aktuella området ifråga; vidare utvärdera möjligheten att använda sig av dessa data eller genomföra operationer, vilka syftar till modifiering av det som utgjorde utgångsdata. Allt detta benämner jag logistik …
”Strategi”: En handlingsplansbeskrivning över vägen fram till det slutliga målet. Vad bör vi göra? Hur pass länge? Vart att nå? Vi har här hjälp av data från den logistiska (utforskande) etappen.
När väl detta område och studieobjekt utforskats kan vi utforma ett sätt att attackera, ”äntra” och bli bekanta med studieobjektet; utveckla en form som indikerar vad vi bör göra, hur pass länge och vart att nå – det vill säga till vilket mål och genom vilka etapper. Denna ”design” har inte skapats utifrån ett på förhand uppgjort schema eller en i förväg utformad fantasi i den korrigerande agentens huvud, utan utifrån de reella möjligheter, som vuxit fram ur den inledande logistiska åtgärden. Det här benämns strategi.
”Taktik”: Terapeutens känsla för ”timing” indikerar när, var och hur handlingplanen ska sättas i verket.
Hur handlingsplanen kommer att användas, tidpunkten för när vi sätter den i verket eller ändrar den, ögonblicket när vi utvecklar den helt eller delvis etc – allt detta indikerar hur pass mycket ”känslighet” den korrigerande agenten besitter. I vardagslag säger man att det krävs viss timing för att göra eller säga saker vid rätt tidpunkt eller plats; att man exempelvis kan göra mycket goda tolkningar, men att de måste göras på ett taktfullt sätt gentemot personer och under omständigheter som är rimliga. Just denna suntförnuftsbaserade förståelse, genom vilken en handlingsplan sätts i verket vid lämplig tidpunkt och plats, är vad vi kallar taktik.
Teknik: Man kan tänka sig en repertoar av olika instrument respektive ETT instrument att använda på olika sätt. Exempel: Användning av ord, kroppen och gester via dramatisering, symboliska förmedlingar i form av figurer, illustrationer, teckningar etc. Ordet kan användas på olika sätt som tolkning, förslag, fråga, instruktion, hinder etc. De olika sätt instrumenten används på inom arbetsområdet – en systematisering av olika vägar för att uppnå samma mål eller syfte – benämns just ”teknik”.
När väl ett visst bestämt område utforskats, en handlingsplan (tänkt att inverka på detta) utformats och vi blivit klara över de omständigheter under vilka det är lämpligt att sätta planen i verket, kommer vi att hitta många sätt att använda den på. Vi kan tänka oss antingen en repertoar av sinsemellan olika instrument alternativt ett instrument, som kan användas på olika sätt. Vid psykoterapi kan de olika tekniska resurserna innefatta en verktygsrepertoar som den korrigerande agenten har tillgång till i sina operationer: användning av ord, av kroppen och gester via framställningar eller dramatiseringar, av symboliska förmedlingar i stil med teckningar, målningar eller bearbetning av olika arbetsobjekt såsom lera etc. Man kan också inkludera hanterandet av ett och samma instrument, men på olika sätt och i olika syften, exempelvis användning av ord: som tolkning, som förslag eller fråga, som instruktion eller hinder etc. Man kan alltså med ett och samma instrument – i detta fall ordet – verka på olika sätt. De olika sätt instrumenten används på inom arbetsområdet – alltså en systematisering av olika vägar för att uppnå samma mål eller syfte – benämns teknik.
Om uppgiften inte kan genomföras bör terapeuten systematiskt gå igenom i vilken av dessa 4 principer (som inte behöver följa på varandra) en störning inträffat och en justering behöver göras.
Det är utifrån dessa 4 principer man som terapeut tar sig an den – i varaktighet och målsättning avgränsade – korrigerande uppgiften!
De korrigerande processerna kan, beroende på varaktighet och målsättning, delas in i avgränsade och icke-avgränsade. Korrigerande processer avgränsade i varaktighet och målsättning kan även delas in i sådana som utvecklas med personer, vilka söker psykologisk hjälp (syftande till större effektivitet och kunskap) men där de av varken sig själva eller den korrigerande agenten betraktas som sjuka (hälsans område); vidare sådana korrigerande processer som utvecklas med personer, vilka söker psykologisk hjälp (för att bli friska) och därvid av den korrigerande agenten (vilken söker göra dem friska) betraktas som sjuka (sjukdomens område). Inom detta område bedriver den korrigerande agenten psykoterapi ...
Begreppet ”beteeendeavvikelse” hänger samman med olika varianter av vad som kan kallas ”det normalas rättesnöre” - vilket inte kan vara en fast och universell norm (då man i så fall skulle riskera att förvandla korrigering till ett instrument för passiv anpassning och social underkastelse). Utgående från sitt ECRO beaktar den korrigerande agenten tids- och rumssituation, roll och social status, ålder, kön etc avseende den eller de individer som är föremål för korrigering.
Något kännetecknande för den korrigerande processen är därför att den inte använder sig av fixa, utan situationsbundna modeller; och vidare att korrigeringens meningsfullhet framgår av om den är funktionellt och socialt verkningsfull (operativ).
………………………………………………………………………….
Mitt eget ECRO (dvs referensram): Ovanstående empiriskt baserade reflektioner kommer från mina egna primärvårdserfarenheter i egenskap av behandlare, handledare och samordnare för samtalsterapeuter samt Balintgruppledare (för dels en vårdcentral, dels ST-läkare vid vårdcentraler).
Som ytterligare ”bakgrundsscen” att referera till tjänar min verksamhet som samtalsterapeut inom företagshälsovård samt tidigare erfarenhet inom St Lukas (den moderna affärsinriktade varianten) och många år inom såväl sluten som öppenvårdspsykiatri.
Tilläggas skall att jag sedan mitten av 90-talet hållit på med översättningar från den ”pichonianska” tendensen inom argentinsk psykoanalytiskt orienterad behandling (såväl individuell som grupp).
Allt detta sammantaget utmynnar således i titeln på dagens föreläsning: ”Från 60-talets radikala Argentina till 2000-talets vårdcentraler i Dalarna – vad kan (grupp)operativ psykoanalys säga oss om dagens behandling av psykiskt lidande?”.
Inom den pichonianska traditionen talar vi om ”emergenter” (något slags ”aha-upplevelse”) som uppkommer som konsekvens av att nya samband synliggjorts, att något öppnats och att tidigare ej insedda företeelser etc kommer upp till ytan (se här den dialektiska spiralen där man från det existerande/explicita går ned mot det implicita och via bearbetning/interventioner nya innehåll skapas som sedan stiger upp mot det explicita och blir till del av det existerande).
Förhoppningsvis har den här föreläsningen varit en ”intervention” hos er åhörare och att vissa tankar (emergenter) väckts. Den sista delen ikväll kan därför (som del av en gruppoperativ metodik) med fördel fokuseras på att få syn på och diskutera sådana eventuella emergenter.