Reflektioner omkring den argentinske psykoanalytikern José Blegers begrepp "Operativ psykoanalys" samt korttidspsykoterapi som en aspekt därav. Av Sören Lander

Den legendariske argentinske psykoanalytikern José Bleger (1922-1972), som också var en av Enrique Pichon-Rivières lärjungar, menade på 1960-talet att den operativa psykoanalysen kännetecknas av att vara ett slags ”tillämpad psykoanalys” - i och med att den utövas utanför den kontext som utgörs av den kliniska psykoanalysen. Vissa av dess drag särskiljer den dock från ”tillämpad psykoanalys". Dessa drag är följande:

- Den används i vanliga mänskliga vardagssituationer och i vad slags aktivitet, göromål eller institution där människor är verksamma (i konkreta situationer såsom undervisning, arbete, lek, fritid etc); vidare i de normala krissituationer som människan nödvändigtvis går igenom (förändring av boendeort, civilstånd, arbete, faders- eller moderskap; närståendes frånfälle; normala utvecklingskriser etc).

- Liksom vid ”tillämpad psykoanalys” utforskas omedveten psykologisk dynamik och drivkrafter, men man använder ovannämnda utforskning till att åstadkomma förändringar via en förståelse av ”vad?” som sker, ”hur?” och ”varför?”.

- Denna ”intervention” (operation) åstadkommes genom en mångfald åtgärder (vare sig tolkningarna nu rör sig om relationer, uppgifter, procedurer, organisation, institution, kommunikation etc) vilka syftar till att modifiera situationer, organisation eller interpersonella relationer med utgångspunkt i den utforskning som gjorts och de slutsatser som därvid dragits. När man verkställer modifikationen eller tolkningen görs detta i form av en ”hypotes” på så sätt att denna bekräftas eller korrigeras allteftersom man fortsätter att observera. Som man kan se så handlar det inte om en enda operation, utan om ett berikande upprepande av den ”sekvens” som utgörs av observation-intervention-observation.

Målsättningen är att människor ska kunna identifiera och tänka omkring vad som sker i ett visst givet ögonblick, att de ska kunna igenkänna drivkrafter och motiv, handla i överensstämmelse med denna kunskap - utan att direkt bli ångestfyllda eller tillgripa blockerande försvarsmekanismer.

- Den operativa psykoanalysen öppnar mycket viktiga perspektiv inom områdena mentalhygien och psykoprofylax; den gör det möjligt att använda psykoanalysen i en skala som inbegriper hela samhället. Men den är inte någon ny och annorlunda psykoanalys, utan en strategi som använder sig av psykoanalytiska kunskaper.

Vi rör oss alltså inom ett slags mental- och allmänhälsoområde där problemens mängd och variation är sådan att man ställs inför ett nästan oöverblickbart panorama. Det handlar inte bara om att hantera psykiska sjukdomar, utan även om antisociala beteenden och andra störningar av skiftande slag – och då sett inte endast utifrån ett terapeutiskt perspektiv, utan kanske snarare med ett psykoprofylaktiskt fokus.

Sammanfattningsvis kanske läget (enligt Bleger) kan beskrivas enligt följande:

- Ett behov av att förbättra och utvidga hjälpen till människor med psykiska eller psykologiska problem av något slag;

- Söka fokusera på tidig diagnosticering och behandling/rehabilitering;

- Behov av att agera i situationer där man – utan att det handlar om psykisk sjukdom etc – skulle kunna dra nytta av en psykoanalytikers, psykoterapeuts, psykologs, psykiatrikers eller samtalsterapeuts insatser.

- Stor brist i samhället på många åtgärder av främst terapeutisk – och inte preventiv – karaktär;

- Stor brist på många åtgärder av individuellt (eller gruppsligt) slag, men med vilka man endast kan behandla en liten mängd individer;

- Beroende på de känslomässiga störningarnas karaktär kräver det stora flertalet av dessa, profylaktiskt sett, inte att man söker efter och behandlar problem med en specifik orsak. Orsaksmässigt rör det sig snarare om en multifaktoriell, samhällsrelaterad och mångfacetterad störningsbild (utbildning, mor-barn-relation, arbete, föda, beroende etc) som gör att de problem man möter får en komplex karaktär.

- Inom psykoanalytikerkåren kan vissa föreställningar frodas och fungera som sannskyldiga fördomar. En av dessa fördomar handlar om att söka utbilda fler psykoanalytiker (men det är otvivelaktigt också så att det är psykoanalytikerna som har bäst förståelse för problematiken).

Även om man kan ifrågasätta att det verkligen är så att de psykiska sjukdomarna har ökat är det ändå uppenbart att det rör sig om en enorm uppgift sett ur professionell psykologisk och psykoanalytisk synvinkel. Vare sig vi talar om en varaktig ökning av de psykiska sjukdomarna eller om att det som intresserar oss inte främst eller endast rör dessa utan de psykologiska förutsättningarna för att gynna hälsa och välstånd; eller om att dagens kunskaper om psykologiska och känslomässiga faktorers inverkan är mycket större än tidigare – så handlar det om en mycket omfattande uppgift. Mer koncist kan problemet uttryckas på nedanstående sätt:

- Vi besitter idag psykologiska kunskaper (huvudsakligen framtagna via psykoanalytisk forskning) som vi vet har goda möjligheter att förbättra människors liv, men;

- Hur tillämpa dessa kunskaper så att hela eller större delen av samhället kan dra nytta därav?

Som man kan notera handlar problemet inte längre om psykisk sjukdom, utan om att gynna hälsan: profylax på sin högsta nivå. Problemet består i att konstruera en adekvat strategi, som gör det möjligt att tillämpa och dra nytta av våra kunskaper på bredast möjliga sätt.

Här blir det av vikt att reflektera vidare över det som nämnts härovan: kan vi gå in i en ”tävling” med de psykiska sjukdomarna genom att i motsvarande proportion utöka antalet psykiatriker, psykoterapeuter och psykoanalytiker? Är det så man kan angripa problemet med psykisk sjukdom och mental hälsa?

Problemet består i att konstruera en adekvat strategi som gör det möjligt att tillämpa och dra nytta av våra kunskaper på bredast möjliga sätt.

I grunden finns likheter mellan klinisk psykoanalys och experimentell metodik i det att antalet variabler begränsas genom att man konstruerar en artificiell situation i vilken vi – genom viss schematisering av fenomenen – rigoröst observerar denna ”förenklade” situation.

Men även om psykoanalysen som utforskningsteknik skulle kunna breddas är det dock inte detta vi främst intresserar oss för här, menar Bleger. Man kan inte av någon vetenskaplig disciplin kräva att den ska lösa problem på samhällsnivå. Det enda man kan förvänta sig är att den bidrar med kunskaper på vilka man kan basera en vetenskaplig planering som når ut i samhället. Av psykoanalysen kan man således inte kräva att den på något sätt ska kunna lösa sjukdomens eller den psykiska hälsans problem. Psykoanalysens värde och samhällspåverkan utgörs av dess kunskapsbidrag i förhållande till vad den utforskar och de förutsättningar under vilka detta sker.

Ju mer den psykoanalytiska utforskningen uppehåller sig på överföringens område, desto mer överenstämmer den med den experimentella metodens kännetecken.

Den kliniska psykoanalysen är … en laboratoriemetod vars enorma effektivitet som utforskningsprocedur utgörs av kravet på rigorös systematisering av tekniken – vilken huvudsakligen är baserad på ramens fastställande.

Denna ram utgörs av en begränsning av antalet variabler (=fastställandet av konstanter) och en viss kontroll över de variabler som utövar påverkan i varje moment.

…………………………………………………………………………………….

Ovanstående framställning bygger främst på José Blegers bok Psicohigiene y psicología institucional (Psykohygien och institutionell psykologi) från 1966. I anslutning till Blegers resonemang i den boken bör även den argentinske psykoanalytikern (och psykodramatikern) Hernán Kesselmans korttidsterapeutiska modell från slutet av 60-talet, beröras. Dennes modell skulle kunna beskrivas som just en form av ”operativ psykoanalys”, vilken på ett korrekt sätt löser upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa. Kesselmans tankar föreligger i boken Psicoterapia breve (Korttidspsykoterapi), som kom ut 1969. För att avslutningsvis återknyta till José Bleger och dennes tankar om operativ psykoanalys (som skulle kunna sägas konkretiseras i begreppet “korrigerande processer” från Kesselmans bok) säger han följande i företalet till ovannämnda bok:

Med dagens kunskapsnivå inom psykologi, psykoanalys och psykopato­logi samt de krav och behov, som finns inom den psykiatriska vård­apparaten, ifrågasätter nog ingen det faktum att korttidsterapier är såväl nödvändiga som legitima. Fram tills nu har dock inte insikten om detta avsatt några avtryck inom vårt lands bokproduktion. Dr Kessel­man har dock tagit sig an uppgiften och denna bok utgör ett resultat av hans erfarenheter inom området. Han visar fram mycket av dess ut­veckling samt presenterar tankar, tekniker och metoder, vilka kan be­traktas från många olika synvinklar och utifrån olika motiv. Det viktiga är dock att korttidspsykoterapins fält tas upp utifrån sin legiti­mitet, vidsträckthet och implikationer.

Enligt min mening ligger en av bokens stora värden i att den söker ta bort en viss blyg­samhet som vidlåter och styr korttidsterapins praktik. Det är som om korttidsterapi vore något ”onaturligt” eller otillåtet; nå­got man utövar i hemlighet eller med dåligt samvete; att man slösar bort tiden eller erbjuder substitut för något man borde göra istället. Kort­tidsterapin är mer än någonsin i behov av att dess utövare berättar om sina erfarenheter, tekniker och teorier. Det är enda sättet att ta sig ur sin nuvarande ”låsning” och det klimat av heterodoxi eller kätteri som finns omkring den. Därför tror jag – liksom bokens för­fattare Dr Kesselman – att man också (utan att förtröttas) bör klargöra att man inte praktiserar eller ”tillämpar” psykoanalys. Däremot an­vänder man kunskaper från psykoanalysen, men på ett sådant sätt att samman­blandning undviks, även beträffande teknik och begrepp.

Ytterligare en aspekt, som denna bok speciellt framhåller, är att kort­tidsterapin är ka­pabel att utforma en egen referensram och teori om per­sonlighet, sjuk­dom och bot samt kategorier för diagnostik och utvär­dering. Varje in­strument ”avgränsar” eller skapar sin egen mängd feno­men, sitt eget perspektiv och sin egen problematik.

Vi befinner oss mycket långt från att fullständiga vad man kan kräva av korttidspsykoterapin. Det är dock något man bör försöka ta itu med. Inom det vetenskapliga fältet händer det ofta att vissa vägar inte leder någon vart - men tills vi prövat dem vet vi inte om de verkligen är ofar­bara eller antyder en lo­vande utveckling. De vägar vi måste ge oss in på, oaktat det slutliga resultatet, utgör emellertid alltid - utifrån ett kun­skapsperspektiv - framgångsrika försök, alltså oavsett om svaren blir negativa eller posi­tiva. Om man dessutom mer noggrant överväger pro­blemet kan man se att svaren brukar vara vare sig kategoriskt bekräf­tande eller falsifie­rande, utan snarast en blandning av bäggedera, något som får till följd ett slags hållningarnas samexistens som endast kan försonas eller lösas upp genom nya hållningar eller frågeställningar. Uttryckt på annat sätt kan man säga att falskt och sant brukar samexistera; och detta kan inte lösas upp annat än genom nya frågeställningar som förnyar problembe­skrivningen, fast på en annan nivå.

Ett inte mindre komplext problem att ta itu med är hur man ska utbilda psykoterapeuter i korttidsterapi. Och det är i denna mening jag funde­rar över min egen bana och position i förhållande till korttidspsykotera­pin.

Det är nu länge sedan jag lämnade korttidspsykoterapin ... fast jag var redan då medveten om att jag gjorde det inte på grund av att den inte var framgångsrik. Tvärtom – jag fick resultat som jag idag inte vet om jag skulle kunna åstadkomma med samma medel. I grund och botten kände jag mig dock mycket missnöjd med något som tycktes sty­ras av en grovhuggen och blind empirism där man inte visste vad som botade patienten eller vad som händer under terapiprocessen. Ställd in­för detta valde jag psykoanalysen och psykoanalytisk terapi. Den väg Dr Kessel­man gått är på sätt och vis tvärtom. Han börjar med kort­tidsterapi först efter att ha utbildat sig till psykoanalytiker och ett antal år ha arbetat som sådan.

Jag undrar om det är möjligt att systematisera den väg Dr Kesselman följt så att den kan bli till utbildningsväg för psy­koterapeuter som hål­ler på med korttidstekniker ... i och med att dessa då med flexibilitet och vetenskaplig stringens kan pröva olika vägar ef­ter att en (väg för dem dessförinnan/övers. anm.) redan formats och sta­biliserats. Jag vet inte vem som vid något tillfälle - av­seende psykotera­pi - sagt att för att framföra en bil i hög hastighet måste man först ha lärt sig att köra den mycket bra vid låga has­tigheter. Men jag vet inte om det är korrekt att uppfatta korttidspsykoterapi som psykoanalys ”i hög hastighet” eller om det är något annat och inte bara en kvantitets­mässig variation. Vad man dock inte bör betvivla är att en solid psyko­analytisk skolning utgör en stor tillgång. Och när jag här säger ”solid psykoanalytisk skolning” inkluderas däri också själva den psykoanaly­tiska behandlingen. För närvarande, och inom överskådlig framtid, kan jag inte se att sistnämn­da förutsättning kan undvaras om man vill få fram en effektiv behand­lare och rigorös forskare. Vad gäller dessa två sistnämnda förutsätt­ningar anser jag dem omöjliga att uppfylla såvitt inte den föregående uppfyllts. Om så inte skulle vara fallet kommer korttidspsykoterapeuten att befinna sig i samma situation som jag själv befann mig i innan min psykoanalytiska utbildning.

Som något kompletterande i förhållande till alla de frågeställningar läs­ningen av Dr Kesselmans bok aktualiserar, bör också påpekas att många av oss som genomgått en psykoanalytisk utbildning vid dess slut upplever stort motstånd och svårigheter att tillämpa korttidstekniker, vilka vi även – med eller utan skäl – i viss utsträckning ser som under- eller sidoordnade det som ”är huvudsaken”. Jag personligen har sett en mer löftesrik väg i det jag kallat ”operativ psykoanalys” och användning av psykoanalytiska kunskaper för att arbeta mentalhygieniskt inom primärpreventionens område. Jag bortser dock inte från att nya genera­tioner psykoanalytiker ser på och förhåller sig annorlunda till dessa pro­blem. Dr Kesselman och hans bok kan ses som representant för en ny strömning av psykoanalytiker, vilka frestats att pröva dessa (nya) vägar utifrån de kunskaper de besitter.

De olika vägar, alternativ och relationer, som finns mellan psykoanalys, psykoanalytiker och korttidstera­pier i vårt land, är egentligen ännu mer komplexa än vad som hittills framkommit i och med att en stor del av de korttidsterapier, vilka spridits och konsoliderats i såväl praktik som teo­ri, fått sin inspira­tion från psykoanalytiker eller ... psykoanalysen. Vi bör med andra ord känna oss stolta över gruppsykoterapi, operativ in­tervjuteknik etc. Ett paradoxalt faktum ... är dock att en stor del av oss psykoana­lytiker, som här varit verksamma, avstått från att fortsätta inom de fält som öppnats ... I detta avseende formulerar Dr Kesselman pro­blemet på ett mycket bra sätt när han understryker att ansvaret för korttidsterapins framtid inte vilar på psykoanalysen i sig, utan mer handlar om hur vi förmår ”använda oss” av psykoanalysen. Denna an­vändning av psykoanalysen ser jag som sammanlänkad med psykotera­peuternas ”användning” i sådan mening att förstnämnda är beroende av dessa senares vetenskapliga utbildning och teknik.

Även om jag här talar om korttidspsykoterapi kan jag inte bortse från att Dr Kesselman refererar till den som endast en del av vad han benämner ”korrigerande processer”. Och jag vill poängtera denna skill­nad eftersom jag tror den är viktig. En annan benämning kan göra det lättare att förhålla sig och konceptualisera annorlunda även om det in­skränker sig till endast en föresats. Jag tror nämligen att allt, som kan lyfta psykologi och mentalhygien bort från det ensidiga fokuserandet på den sjuka människan eller människans sjuka delar, måste vara av godo. ”Korrigerande processer” är för mig ett imponerande försök att fokusera på de människor som eventuellt inte är sjuka. Det är också i denna me­ning Dr Kesselman använder benämningen, vilken jag uppfattar som helt korrekt i förhållande till sitt syfte samt vad psykologi och mentalhygien idag behöver.

Bokens innehåll stämmer verkligen med ”korrigerande processer”: jag kommer ihåg de böcker vi ”lärde oss” psykoterapi ur och där det aldrig saknades kapitel om suggestion och övertalning. Dessa (kapitel) saknas här och jag tolkar denna frånvaro som tecken på den väg för­fattaren till­ryggalagt och om vilken vi då inte hade den blekaste aning.

Dr Kesselman sammanställer de nödvändiga förutsättningarna för att pröva dessa nya vägar: solid psykiatrisk och psykoanalytisk utbildning, psykologiska och psykosociala kunskaper, stor känslighet för sociala problem samt stor pliktkänsla avseende professionellt och intellektuellt ansvar ...

I detta sammanhang bör också lyftas fram hur Enrique Pichon-Rivière tänkte i denna fråga. Den argentinske socialpsykologen Fernando Fabris diskuterar i sin biografiska framställning över Pichon-Rivières utveckling fram till slutet av 50-talet (Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos, 2007/Pichon-Rivière, en resenär genom tusen världar) i termer av att denne gradvis höll på att förändra vissa saker i den psykoanalys han dittills tillämpat – samt att hans tankar därefter kom att vidareutvecklas och få konkret form i den bok om korttidsterapi som ovannämnde Hernán Kesselman (med José Blegers goda minne) skrev i slutet av 60-talet:

… betoningen läggs (hos Pichon) på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”. Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.