Enrique Pichon-Rivière: Psykoanalys vid schizofreni

Föreläsning vid "Primer Congreso Interamericano de Medicina", Rio de Janeiro, september 1946. Revista de Psicoanálisis, oct.-nov.-dec. 1947, vol. V, no 2

När man inom psykiatrin söker utforma en allmän psykosteori är det nästan ob­ligatoriskt att ha schizofreni som utgångs­punkt.

Svårigheten att avgränsa de kliniska uttrycken samt de dela­spekter som därvid lyfts fram försvårar varje försök att bringa ordning. Många av de klassiska, formella och statiska upp­fattningarna har fallit efter det att man börjat använda sig av de nya chock- och sömnbehandlingarna. Vi har alla sett en psykos ta en oväntad vändning genom att "avklinga" på några få timmar. Psykotikern kan till exempel bli neuro­tisk och ka­tatonikern paranoid. Genom psykoanalys av schizofrena och epileptiker, samt stödd av observationer gjorda vid biologiska behandlingar, blev en central väl avgränsad psykotisk kärna uppenbar för mig. Alla de övriga strukturerna utgår därifrån som sätt eller försök att lösa ovannämnda grundläggande si­tuation, vilken består av element karaktäristiska för det de­pressiva eller melankoliska tillståndet med sina specifika konflikter och mekanismer. Vad jag här kommer att framlägga är en allmän psykosteori, vilken slutligen utmynnar i en teori om schizofreni. Vad jag kan förstå består schizofreni av en blandning av samtliga psykotiska mekanis­mer, där det enda specifika elementet utgörs av en jagregression till en bestämd ut­vecklingsfas.

Inledningsvis kommer jag således att framlägga de allmänna begreppen vad avser neurosens och psykosens etiologi och pa­togenes.

Som bekant betraktar psykoanalysen neurosens orsakssam­manhang som en etiolo­gisk ekvation sammansatt av olika element, vilka succesivt och utvecklingsmässigt påverkar va­randra. Freud benämnde detta komplementära serier. Den första av des­sa komplementära serier utgörs av hereditära - konstitutionella - faktorer och trau­matiska barndomsupple­velser. Dessa faktorer åstadkommer i ett ömsesidigt sam­spel en libidofixering knuten till ett visst utvecklingsstadium. Härvid betingas det som benämns libidons fixeringsdisposi­tion. Den andra komplementära serien ut­görs av ett därpå följande samspel mellan denna disponerande faktor och ak­tuella situ­ationer, något som generellt benämns aktuell kon­flikt. Sistnämnda faktor kan reduceras till situationer prä­glade av frustration eller misslyckande vad gäller drift­tillfredsställelse. Med utgångspunkt i denna frustrationssituation in­leds en regres­sionsprocess till de för varje neuros och psykos specifika sedan tidigare determine­rade disponerande punk­terna. Även den konstitutionella hereditära faktorn bör be­aktas utifrån perspektivet libidoutveckling. Från födseln finns hos varje in­divid en bestämd konstitutionell fixeringsbenä­genhet, det vill säga en viss förstärkning av vissa delerotismer. Konstitutionen i sin tur bör uppfattas som produkt av två fakto­rer: den - genotypiskt uppfattat - hereditära faktorn samt den påverkan på fostret som sker utifrån moderns upplevelser under graviditeten. I sin tur ger detta upphov till en tredje komplementär serie, vilken - kronologiskt sett - utgör den för­sta. Dessa begrepp som rör neurosens konstitution och dis­posi­tion är begrepp av biologisk ka­raktär och inverkar på de fakto­rer som nämnts i samband med individens utveck­ling i sin helhet.

Den aktuella konflikten - verkande kraft eller utlösare av neu­ros eller psykos - är ospecifik och sätter endast igång sjuk­domsprocessen. I den psykiatriska litteratur som beskriver och kritiserar den psykoanalytiska psykosteorin tar man - felaktigt - i beaktande endast denna sista faktor.

Den etiologiska ekvationen kan med sina tre komplementära serier - med fokus på ett dynamiskt utvecklingsperspektiv (vertikalt plan) - också uttryckas utifrån ett strukturellt per­spektiv (horisontellt plan) och då som interferensen mellan två stora serier av faktorer relaterade till drifterna å ena si­dan, jaget å den andra. Vare sig nå­gon faktor framkallar en höjning av driftspänningarna (oavsett om orsaken är endo­gen, biologisk eller exogen och reaktiv) eller om jaget försvagas be­roende på en skada i sin organiska struktur (exempelvis en toxisk faktor), så skapas en situation utifrån vilken sjuk­domsprocessen tar sin början. Om den uttrycks i termer av libido skulle man kunna säga att när det-laddningarna är alltför intensiva eller när jagets motladdningar försvagas, in­leds en patogen situation, vilken efter att regressionen skett omkastas och då med dominans av jagets motladdningar.

Dessa olika faktorers inverkan kan, uttryckt i allmänna ter­mer, betinga etiologiska ekvationer i vilka en viss faktors do­minans i förhållande till övriga leder till en viss ordningsföljd, där

1) den hereditära faktorn överväger;

2) den disponerande faktorn överväger;

3) de aktuella faktorerna överväger och kan hänföras till såväl driften som jaget.

De två första fallen ger upphov till så kallade endogena psyko­ser och det tredje till exogena eller reaktiva psykoser. En nog­grann undersökning av dessa typer av etio­logiska ekvationer röjer emellertid inverkan från samtliga faktorer och att det alltid är summan av deras påverkan som framkallar sjukdo­men. Endast på så sätt - säger Freud - undviker man de ste­rila antiteserna endogent och exogent, respektive kon­stitutionellt i individen i förhållande till vad som är knutet till den­nes öde.

Med de normer fastlagda, som styr neurosens och psykosens etiologi och pato­genes, ska vi nu se hur man på det psykolo­giska planet kan finna analogier mellan dessa två typer av strukturer, vilka - som A. Garma demonstrerat - är produkt av konflikten mellan detet (drifterna) å ena sidan, och jaget i överjagets tjänst å den andra. Med andra ord finns såväl i neuroserna som i psykoserna ett avvisande av driftlivet. Formmässiga och existerande strukturella skillnader mellan dessa två ty­per av känslotillstånd styrs, vad beträffar intensi­teten i avvisandet, av kvalitativa skillnader. Avvisandet (av driftlivet) ger alltid till resultat en psykisk situation som ka­raktäriseras av ett masochistiskt jag och ett strängt överjag samt en passivt-ma­sochistisk positions predominans till­sammans med intensifiering av den homosexu­ella libidon. Det bör även understrykas att bortträngningen inkluderar såväl drifter­na som jaget och verkligheten. Situationen har en in­tensivare karaktär i psykoserna än i neuroserna. Detta be­tingas enligt vad jag kan förstå av en till bortträngningen knuten process, vilken utgörs av drifternas dissociering. På ett normalt plan inver­kar drifterna på ett sammansatt sätt. Under regressiva förhållanden däremot frigörs aggressions­driften vid dissocieringen och kanaliseras inom överjaget, varvid detta blir grymt och sadistiskt. En annan del av ag­gressionsdriften kanaliseras inom sub­jektets eget jag och för­stärker på så sätt den primitiva och erogena masochismen samtidigt som betingelser skapas för att den feminina maso­chismen ska framträda. Aggressionsdriftens och den homo­sexuella libidons uppträdande dominerar psy­kotikerns driftliv. Utifrån min uppfattning att den homosexuella libidon utgörs av dödsdriftens energi möjliggörs därvid mellan ovannämnda två faktorer (det vill säga aggressionsdriften och den homo­sexuella libidon) en energetisk relation.

Den sålunda etablerade situationen med ett masochistiskt jag och ett sadistiskt över­jag - psykosens grundläggande situation och formad som melankolisk struktur - ut­gör den punkt där utvecklingen av andra situationer, som bildar övriga beskrivna kliniska typer, inleds. Allmänt uttryckt skulle man kunna säga att det rör sig om en enda sjukdom. Alla övriga struktu­rer utgörs av de försök jaget gör för att bli kvitt denna grund­läggande depressiva situation.

Vi ska nu söka bli klara över hur denna grundläggande de­pressiva situation uppstår. Varje såväl neuros som psykos in­leds på ett genitalt plan. Kastrationsångesten reaktiveras av den aktuella konflikten. Denna situation uppstår ganska lätt hos predisponerade personer i och med att de har liten mot­ståndskraft gentemot frustra­tioner som har med verkligheten att göra. Vid exempelvis schizofreni finner vi star­ka orala fix­eringar som betingar denna överkänslighet för frustration. Med kastra­tionsångesten reaktiverad inleder subjektet en re­gressionsprocess som försvar dä­remot och i det att dess möj­lighet (dvs kastrationen) förnekas reaktiveras på så sätt hela det infantila, perversa och polymorfa sexuallivet. I hysteriska och obsessiva neuroser når regressionen det falliska och se­kundära anal-sadistiska stadiet - just den gräns i regres­sionsprocessen där ännu bandet till objekten bevaras. Gränslinjen mellan neuros och psykos finns mellan den anala erotismens två faser; en regres­sion till det primära anal-sa­distiska stadiet intensifierar aggressionen och objektet är då förstört och övergivet. Inför denna situation av objektsförlust som ytterligare spär på ångesten - faran dyker återigen upp - framträder en ny försvarsmekanism, vilken söker återskapa den tidigare situationen med objektet. Beroende på att re­gressionen har fortsatt till den orala fasen är objektet inkor­porerat - psykiskt introjicerat - och jaget identifierar sig med det. Härigenom skapas melankolins specifika situation.

När den här situationen utvecklas inom den psykiska appara­ten - inom jagets grän­ser - formas en melankolisk struktur med sina specifika innehåll och mekanismer. Den situation som skapas innehåller ett masochistiskt jag och ett grymt sadistiskt överjag. En stark spänning uppstår då mellan dessa två psykiska instanser med känslor av skuld, ånger, straff- och sonandebehov, psykomotorisk hämning etc. Ja­get söker bli av med den uppkomna smärtsamma situationen genom att använda sig av en ny försvarsmekanism - projektion. Om den melankoliska situationen helt eller delvis elimineras från den psykiska apparaten och projiceras till kroppsorganen - inom kroppens gränser - bildas en andra struktur, vilken är den hy­pokondriska. Allt vad hypokondrikern säger om sina organ är en omflyttning av den tidigare situatio­nen. Man kan alltså säga att medan melankolikern är en person förföljd av sitt sam­vete, så är hypokondrikern förföljd av sina organ.

Om den hypokondriska strukturen utvecklas vidare av subjek­tets jag antar den ex­trema former såsom i Cotards delirium eller förnekandedelirier. Hypokondrikern, som lider av ångest, har förskjutit de med kastrationsångesten förknippade psykolo­giska innehållen till något organ inom sin (kropps)ekonomi och situationen blir återigen outhärdlig. Om subjektets jag utifrån sin disposition begåvats med större projektionsför­måga kommer situationen att projiceras till det yttre. Därvid formas en tredje struktur - den paranoida strukturen. Farorna förskjuts på så sätt till det ytt­re och jaget får lättare att för­svara sig mot dessa än mot de tidigare inre farorna. Till den redan nämnda formuleringen att melankolikern förföljs av sitt samvete och hy­pokondrikern av sina kroppsorgan kan nu läg­gas att paranoikern förföljs av sina ytt­re fiender. Dessa repre­senterar tidigare introjicerade objekt och är laddade med oral och analsadistisk aggressivitet riktad mot subjektet självt. Förföljelsens centrala idé - förfölja för att döda - bör i sin tur tolkas på de olika orala, anala och genitala nivåerna. Härvid tar olika former av förföljelse, och då relaterat till de oral-respi­ratoriska, oral-digestiva, anala och genitala faserna, form: tankar om att bli kvävd, förgiftad, attackerad bakifrån, mör­dad. Detta stratografiska beaktande av förföljel­sen bör också göras vad gäller de förföljande objekten i och med att dessa på varie­rande nivåer kan representera läkaren, fadern, modern etc, vilka framträder antingen i sin helhet eller som - från den orala inkorporeringsprocessen - frag­menterade.

När den melankoliska situationen bearbetas inom jaget och utvecklas på ett ka­raktäristiskt sätt, ges utrymme för den melankoliska struktur som tillhör den manodepressiva psyko­sen. Beroende på konstitutionella och disponerande faktorer kan en botmekanism från denna tidigare liggande situation - den maniska mekanismen - användas. Här inträffar en om­kastning av det som tidigare varit för handen; överjaget sam­mansmälter inom jaget och när det därigenom försvagas för­svinner de psykomotoriska hämningarna och euforin framträ­der med känslor av triumf liknande en fest efter en utdragen och smärtsam sorg. Den manodepressiva psykosens olika kli­niska former betingas av att dessa två mekanismer växlar och blandas.

Om den melankoliska konflikten projiceras till kroppsorganen kan situationen bear­betas där genom att den hypokondriska strukturen utvecklas; sker samma sak i förhållande till det yttre får vi den paranoida eller paranoiska strukturen, allt bero­ende på i vilken omfattning element härrörande från en mer omfattande jagregres­sion inverkar eller ej.

Innan jag tillämpar ovanstående generella idéer på schizofre­niteorin vill jag säga att dessa mekanismer och regressioner gäller det vakna jaget eller vakenhetens jag. Till denna typ av regression kan andra - som också framträder i ångestsituatio­ner - läg­gas, i vilka jaget i realiteten använder sig av andra, mer drömlika, flyktmekanismer såsom vid konfusionella till­stånd. De psykologiska innehåll, som uttrycks av dessa sjuka, liknar drömmens och omfattningen har att göra med sömn­processens grad av djup: sömnighet, drömsömn och djup sömn. Den enkla mentala förvirringen, dröm­lik förvirring (onirism) och den konfusionella stuporn korresponderar mot nyssnämnda tre grader av jagregression under sömnen. I de drömlika (oniroida) tillståndens psykologiska innehåll finner vi återigen teman relaterade till kastra­tionsångest, ett rigidt överjag och förföljelse.

Sammanfattningsvis kan generella psykotiska mekanismer be­skrivas, vilka är av melankolisk, manisk, hypokondrisk, para­noid, drömlik (oniroid) typ. Till dessa kan också läggas per­versa och kriminella mekanismer, som har att göra med tem­porär eller permanent försvagning av överjaget. Min teori om schizofreni kan sålunda ut­tryckas på följande sätt: Schizofreni är en struktur i vilken - som ovan visats - alla de tidigare nämnda och kronologiskt uppträ­dande mekanismerna blandas. Till den­na process läggs en an­nan för schizofrenin specifik mekanism. Den karaktäriseras av en jagregression, vilken tar sin början redan i de andra psykosformerna, men når djupare regressionsgrad beroende på specifika dispone­rande punkter - primär oral och prenatal fix­ering. Alla mel­lanliggande grader är möjliga. Därför kan också var­je noso­grafisk diskussion, som inte beaktar processens dy­namiska och evolutiva faktorer, betraktas som ofruktbar.

Jagregressionen ger upphov till en rad för schizofrenin karak­täristiska symtom, varav jagets klyvning är det viktigaste. Bleuler uppmärksammade detta fenomen och ansåg det vara en grundläggande mental störning. De av honom beskrivna primära symtomen, i stil med tankeassociationsstörningarna, har att göra med regressionen till ett desintegrerat, upplöst och infantilt jag. De härnedan följande benämningarna har uteslutande beaktat denna fenomenologiska aspekt av stör­ningen: intrapsykisk ataxi (Stransky), oöverensstämmelse (Chaslin), "orkester utan dirigent" (Kraepelin), koordinations­störning som del av paralogisk aktiveringsstör­ning (Kleist), förstörelse av det medvetna genom att angränsande associa­tionsbanor släpps fria (Otto Gross), brister i den psykiska ak­tiviteten (Berze) etc.

Detta regressiva jags tänkande styrs av prelogiska, magisk-animistiska och infantila tankelagar. Likheter med det oni­riska tänkandet uppkommer i och med att bearbet­ningen styrs av samma mekanismer som används i drömarbetet. Regressionen sker till etapp i vilken ännu ingen jagsyntes skett. I den strukturen samexisterar mer eller mindre au­tonoma kärnor, vilka - relaterade till olika identifikationer och med sym­tom som blockeringar, tankeekon, pseudohallu­cinationer - fungerar självständigt. Katatonins psykomoto­riska symtom hör ihop med samma process av jagregression och arkaiska mekanismer - ej längre under jagets kontroll - frigörs, varvid några av dessa uppnår viss grad av automatise­ring och rytm. Förlusten av jagets integrations­system ger ka­tatonikerns rörelser ett kaotiskt utseende och gör att de exci­terande och inhiberande systemen fungerar onormalt. Denna katatonikerns psykomotoriska aspekt existerar jämsides med en psykisk struktur i vilken samtliga det melan­koliska tän­kandets element kan återfinnas. Samtliga dess innehåll kret­sar kring en kärna formad av skuldkänslor.

Schizofreni skulle således utgöra summan av samtliga be­skrivna - och i en viss kro­nologisk följd uppträdande - psyko­tiska mekanismer plus jagregression. Regressio­nen eller någon viss mekanisms dominans betingas av denna psykos' olika kliniska former. Dessutom bör tre faser i dess utveckling note­ras:

1) Förlust och återfinnande av objektet.

2) Objektets utstötning.

3) Återställande eller försök att återskapa relationen till verk­ligheten. Parafrenisk fas.

De moderna behandlingsmetoderna vid schizofreni verkar just på den grundläg­gande - primära - depressiva situationen. Psykotikern laddar ur sig sina driftspän­ningar - framförallt den aggressiva - genom koma- och kramptillstånd. Därvid till­fredsställs även jagets masochistiska och överjagets sadis­tiska tendenser. Med andra ord modifieras endast den kvanti­tativa aspekten i driftspänningarna, vilket möj­liggör för jaget att uppnå en ny syntes genom ångestminskningen. Men de patolo­giska innehållen - som undertryckts genom urladd­ningen - finns fortfarande kvar i det omedvetna och redo att åter sättas i rörelse under inverkan av någon yttre situa­tion. Det enda som uppnåtts är att förvandla psykotikern till neu­rotiker. Psykiatern överger den sjuke i just det ögonblick denne - nu i ett tillstånd där fullständig sjuk­domsinsikt är möjlig - är kapabel att etablera en överföringsrelation som möjliggör en djupanalys av hans patogena situationer.

Sammanfattning

Utifrån erfarenheter vunna vid analys och biologisk behand­ling av schizofrena häv­dar jag som generell princip att alla psykoser utgår från en grundläggande depressiv struktur. Med utgångspunkt i den situationen och på grund av tidigare dis­position formas psykoserna, vilka uppträder som mekanismer syftande till lösning av den­samma. Övriga principer är att så­väl psykoser som neuroser är produkt av en konf­likt mellan detet och jaget i överjagets tjänst. Strukturella skillnader mellan dessa två typer av sjukdom har att göra med kvantita­tiva skillnader mellan bortträng­ningen och regressionen. Avvisandet av driftlivet ger upphov till en psykologisk si­tuation kännetecknad av ett masochistiskt jag och ett sadistiskt överjag, varvid en passiv-feminin position överväger hos man­nen och en position med omvända för­tecken hos kvinnan. Detta åtföljs av en intensifiering av den homosexuella libidon. Under regressionsprocessen dissocieras drifterna; aggressions­driften kanaliseras via såväl jaget som överjaget och den situ­ationen verkar determinerande för jagets masochistiska och överjagets sadistiska attityd. Spänningen mellan de två instanser­na ger upphov till ångest, skuldkänslor och straffbe­hov, som åtgärdas genom chock­terapier - den viktigaste bot­mekanismen. Den sålunda formade depressiva situatio­nen kan bearbetas inom den psykiska apparaten (melankolisk struktur) eller pro­jiceras till ett organ (hypokondrisk struktur) eller projiceras till det yttre (paranoid struktur). Förutom dessa mekanismer uppträder andra: maniska, oniroida, kriminel­la, perversa etc. Det enda för schizofrenin särskiljande skulle vara det splittrade ja­gets regression till en infantil fas med psykomotoriska mekanismer (se härvidlag "Contribución a la teoría psicoanalítica de la esquizofrenia", Revista de Psicoanáli­sis, 1946, vol. IV, No 1, sidor 6-22). Schizofreni skulle kunna definieras som en blandning av alla ovan­nämnda mekanismer samt en specifik jagregression. Sjukdo­men inleds alltid på ett genitalt plan med förlust av objektet på primär anal-sadistisk nivå. Därvid tar den grund­läggande depressionen och de därpå följande försöken att bli kvitt den sin början.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 071211